Nuevo México, Estados Unidos

Presentación del tema: "Nuevo México, Estados Unidos"— Transcripción de la presentación:

1 Nuevo México, Estados Unidos
Status Epiléptico Brian D. Hoerneman Residente Medico Nuevo México, Estados Unidos

2 ¿Cuál es el status epileptico?

3 ¿Cual es el status epiléptico o SE?
Definición En 1981, La Liga Internacional contra la epilepsia definió SE como una convulsión que “persiste por un tiempo largo o con repetidas frecuencias que hace que el recobro de ataque a ataque no ocurra”. “por un tiempo largo” es una vaga declaración

4 Estudios en animales revelan un daño significante al cerebro después de 30 minutos de actividad convulsiva aún con control de presión sanguínea, respiración, y temperatura corporal. Estos estudios nos llevan a la decisión de 30 minutos como punto de tiempo específico para definir SE Pero, la mayoría de las convulsiones terminan en solo unos minutos

5 Si las convulsiones continúan mas de unos minutos, los médicos necesitan empezar tratamiento.
Definición operativa: convulsiones con duración de al menos 5 minutos, o 2 o mas convulsiones y entre cada convulsión habrá recuperación incompleta del conocimiento

6 EPIDEMIOLOGIA DE SE En Los Estados Unidos 100,000-150,00 casos por año
50,000 muertes anualmente De 12% a 30% de adultos con un nuevo diagnosticó de epilepsia se presentan con SE. Pacientes con primer episodio de SE están en peligro de riesgo crónico de epilepsia.

7 FISIOPATOLOGIA En general, SE ocurre a causa del fracaso de los mecanismos inhibitorios o excitación excesiva del cerebro. Involucra el eco de la actividad de la convulsión en partes diferentes del cerebro, especialmente hipocampal y parahipocampal. Durante los 30 a 45 minutos de actividad de convulsiones continuas, daño celular ocurre, especialmente en áreas como el hipocampus. Hipertermia, hipoxia y hipotensión empeoran la extensión de células muertas.

8 Etiologías Tabla 2 Tabla 1
Data en la etiología de SE en un hospital y comunidad Etiología por ciento de casos Medicamento anticonvulsivo no conforme Ataque cerebral 23 Sintomáticos remotos 19 Relacionado con alcohol 15 Anormalidades metabólicas 13 Hipoxia 12 Infección sistema central nervio 8 Tumores 5 Anoxia 4 Trauma 3 Hemorragia 2 Intoxicación por drogas 2 Idiopático 4 Algunos pacientes tuvieron mas de un etiología. Data adaptada de Churchill Livingstone Tabla 1 Data en la etiología de SE en un hospital urbano. Etiología por ciento de casos Medicamento anticonvulsivo no conforme 26 Relacionado con alcohol 24 Intoxicación por drogas 10 Infección sistema central nervio Tumores 6 Trauma 5 No responde a las drogas anti epilépticas 5 Ataque cerebral 4 Anormalidades metabólicas Paro cardiaco 4 Idiopático 5

9 Etiologías Procesos metabólicos (disturbios de electrólitos, fracaso renal y sepsis), infecciones del sistema nervioso central, ataque cerebral, trauma a la cabeza, intoxicación de drogas, e hipoxia son difíciles de controlar y tienen una alta mortalidad. Procesos crónicos generalmente responden bien al tratamiento. Se ven casos de alta mortalidad en SE por hipoxia y SE que ocurre en pacientes viejos.

10 Presentación Clínica Los pacientes generalmente no responden y tienen convulsiones obvias como movimientos de las extremidades tónico-clónico. Así que después de un tiempo disminuye a pequeños movimientos bruscos o ningún movimiento. Aunque los movimientos disminuyan completamente, un EEG (electroencefalograma) puede demostrar actividad ocurrente de convulsiones

11 Presentación Clínica El tipo mas común de SE es actividad generalizada de convulsión con movimiento tónico-clónico. No obstante, existe una variedad de SE no convulsiva (NCSE). Los pacientes pueden exhibir una gran variedad de manifestaciones clínicas. coma, confusión, somnolencia, afecto alterado, estados de fuga, afasia anormal, síntomas autonómico vegetativo, delirios, alucinaciones y paranoia. frecuentemente requieren una EEG para un diagnosis definitivo. también requiere tratamiento agresivo para prevenir daño neuronal.

12 Manejo El manejo de un paciente con SE sigue los principios de un cuidado de un paciente con una enfermedad aguda Una evaluación del camino de aire. Una evaluación del respiración Una evaluación del circulación

13 Manejo Una evaluación del camino de aire y respiración.
La mayoría de los pacientes en SE respiran suficientemente Aun así, todos los pacientes deberán tener 100% de oxigeno y la saturación de oxigeno a la sangre debe ser monitoreada. Si el paciente no puede mantener el camino de aire abierto o si no pueden mantener suficiente saturación de oxigeno entonces es necesario entubarlo y ventilarlo mecánicamente. Si se entuba, medicamentos de acción corta (succinicolina, vecuronion) deben de usarse para permitir el regreso de los signos clínicos (actividad motor) de convulsiones. De otra forma, un monitor de EEG debe usarse para seguir la actividad convulsiva y daños neuronales subsecuentes.

14 Manejo El acceso intravenoso debe establecerse rápidamente.
dosis de medicamentos intravenosas son mas rápidas y mas dependientes. medicamentos como fenitoina solo pueden ser vía intravenosa con acceso bien asegurado.

15 Manejo Se debe poner al paciente un monitor cardiaco y los signos vitales temperatura, presión de la sangre, pulso, respiraciones, y oximetría necesitan ser evaluados continuamente.

16 Un examen e historial deben hacerse rápidamente.
Preguntas como si el paciente tiene Un desorden convulsivo u otra enfermedad un trauma reciente cualquier signo focal neurológica cualquier señal de enfermedades como infección enfermedad hepática o renal abuso de substancias toxicas

17 Los Estudios de Laboratorio
química sanguínea glucosa de la sangre niveles anti convulsivos toxicología de sangre y orina biometria hematica análisis urinarios en caso de evidencia de infección. Mas exámenes podrían ser necesarios basados en historia y evaluación. (Tomografía, punción lumbar,etc.)

18 El tratamiento de SE no debe demorarse mientras estos exámenes nos dan los resultados

19 Hipertermia Muchos pacientes con SE serán hipertermicos y la temperatura debe bajarse para prevenir mas daños con el mecanismo de enfriamiento usando ventilación y rociar con agua.

20 Terapia con Medicamentos
Debe iniciarse sin demora. Entre mas dure la convulsión se hace mas difícil de parar y habrá mas daño. Debe administrarse glucosa con tiamina en pacientes alcohólicos o desnutridos

21 Terapia con medicamento
Hay tres categorías de medicamentos antiepilépticos preferidos para terapia de SE benzodiazepinas fenitoina barbitúricos

22 Benzodiazepinas (diazepam, lorazepam, midazolam y clonazepam)
potentes y de acción rápida contra convulsiones diazepam y lorazepam particularmente son preferidos como terapia inicial. Diazepam tiene una duración mas corta de acción que lorazepam Tienen efectos negativos respiratorios y hipotensión.

23 Dosis de Benzodiazepinas
Diazepam debe darse como lento bolos de mg. Lorazepam se da en incrementos de 2 mg cada 3 min hasta 8 mg y entonces cambiamos a otro medicamento si SE continua.

24 Fenitoina fenitoina, aunque actúa mas despacio que benzodiazepinas, ayuda cuando las benzodiazepinas no funcionan o como terapia inicial.

25 Dosis de Fenitoina La dosis es 20 mg/kg
Deberá administrarse un maximo de 50mg/min. Altos niveles de infusión son asociados con hipertensión y arritmia cardiaca.

26 Reacciones de tejido suave por fenitoina
También, fenitoina tiene efectos secundarios como flebitis y extravación que lleva a daño de tejido suave. Reacciones de tejido suave por fenitoina

27 Barbitúricos También son efectivos en el tratamiento de SE
Pero causan depresión significante en la respiración, depresión en el nivel de conciencia y hipotensión especialmente cuando se usan con benzodiazepinas. Así que es necesario frecuentemente entubar y ventilar al paciente cuando se requieren barbitúricos. También se requiere soporte de la presión de la sangre con estos medicamentos. Asi que esos medicamentos son terceros en la lista.

28 Dosis de Barbitúricos Fenobarbital es de 20mg/kg, como fenitoina.
Pentobarbital puede darse de 5-12 mg/kg seguido de 1-10 mg/kg/hora para inducir coma.

29 Convulciones Refractario
Si estos medicamentos no funcionan, infusiones continuas de midazolam(0.2mg/kg de bajo bolos entonces 0.75 a 10 ug/kg/min) propofol (1-2mg/kg bolos entonces 2-10mg/kg/hr) barbitúricos Si no se ha hecho ahora, el paciente requiere soporte de ventilación y transferirse a terapia intensiva. Otra vez, los barbitúricos son menos deseables ya que causan hipotensión y son de extrema larga duración de acción requiriendo soporte prolongado de ventilación.

30 Atencíon Prehospitalaria
Los medicamentos como benzodiazepinas pueden darse por paramédicos, intravenoso o rectal. Estas intervenciones han demostrado cortar la duración de SE. fenitoina no es un medicamento prehospitalario ideal largo tiempo de infusión y efector efectos secundarios como arritmia cardiaca y extravación lleva a daño del tejido suave.

31 Conclusión SE es una emergencia verdadera medica neurológica con una mortalidad del 20%. Los pacientes necesitan asesorarse rápidamente y administrárseles terapia medica pronto.

32 Terapia con medicamento
Benzodiazepinas Diazepam debe darse como lento bolos de mg. Fenitoina 20 mg/kg Debera administrarse un maximo de 50mg/min. Barbitúricos Fenobarbital es de 20mg/kg Midazolam (0.2mg/kg de bajo bolos entonces 0.75 a 10 ug/kg/min) o Propofol (1-2mg/kg bolos entonces 2-10mg/kg/hr) o Infusión de barbitúricos

33 Gracias