Prevención de Infecciones Relacionadas al Uso de Accesos Vasculares

Presentación del tema: "Prevención de Infecciones Relacionadas al Uso de Accesos Vasculares"— Transcripción de la presentación:

1 Prevención de Infecciones Relacionadas al Uso de Accesos Vasculares

2 Actualmente los catéteres vasculares son un componente fundamental de toda práctica en la medicina, especialmente en las áreas de cuidados intensivos. En 1945 los catéteres plásticos revolucionaron la terapéutica intravenosa ya que por su intermedio fue posible prolongar los períodos de utilización de los accesos vasculares. Con el uso de estos catéteres para la administración de fluidos intravenosos comenzaron a aparecer complicaciones locales y sistémicas relacionadas a su uso tales como flebitis, tromboflebitis, infecciones asociadas a catéter (IAC) y bacteriemia(1). Las primeras recomendaciones para el uso y cuidados de los catéteres intravenosos fueron publicadas en 1981 por el Centers for Desease Control and Prevention (CDC) de EE.UU. .(2) Entre estas recomendaciones destinadas a reducir el número de infecciones y bacteriemias relacionadas a catéter se encontraban: la reducción del tiempo de cateterización, el uso de nuevos materiales para los catéteres, tipo y tiempo de recambio de las curaciones, y la educación de los trabajadores de la salud. En agosto de 2002 el CDC (Centers for Disease Control and Prevention) y HICPAC (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) publicaron las Guías Para la Prevención de Infecciones Relacionadas a Accesos vasculares en respuesta a los avances tecnológicos y del conocimiento científico a través del que se ha logrado conocer con un poco mas de certeza la eficacia o no de ciertas prácticas para la prevención de IAC

3 Complicaciones Flebitis Infecciones locales Bacteriemia
Los catéteres vasculares son indispensables en la práctica de la medicina moderna tanto de baja como de alta complejidad y se los utiliza para administrar fluidos intravenosos, medicación, productos de la sangre, nutrición parenteral y para monitorear el estado hemodinámico de pacientes críticamente enfermos. Su uso puede producir una variedad de complicaciones entre las que se encuentran la tromboflebitis séptica, endocarditis, bacteriemias e infecciones metastásicas como osteomielitis, endoftalmitis y artritis, resultantes de la diseminación hematógena a otro sitio del cuerpo a través de un catéter colonizado. Los catéteres venosos periféricos son los mas frecuentemente usados y tienen baja incidencia de infecciones locales y bacteriemia. Las complicaciones infecciosas serias en estos catéteres producen una considerable morbilidad debido al importante volumen de uso. La mayor parte de las infecciones serias están relacionadas a los catéteres venosos centrales (CVC) y especialmente en los usados en las unidades de cuidados intensivos. En los pacientes críticos por lo general los CVC permanecen colocados por períodos prolongados y la manipulación es excesiva y muchas veces deben ser colocados en situaciones de emergencia en las que es casi imposible cumplir con las medidas de prevención necesarias. Todas estas situaciones hacen que el riesgo de contaminación e infección se vea incrementado. LAS COMPLICACIONES ASOCIADAS AL USO DE CATÉTERES SON PREVENIBLES

4 IMPACTO DE LAS BACTERIEMIAS PRIMARIAS
TASA DE MORTALIDAD CRUDA ENTRE 10% Y 40% MORTALIDAD ATRIBUIBLE ENTRE 2% Y 15% PROLONGACIÓN DE LA INTERNACIÓN ENTRE 5 Y 20 DÍAS COSTO ATRIBUIBLE ENTRE U$S Y U$S BAC Wey y col : Arch INtern Med 1988; Voss y col Infection 1997; Pelz y col J Int Care Med 2000; Blot y col Am Journ Med 2002

5 BIOFILME: ¿fomenta las infecciones resistentes a antimicrobianos?
(adaptado de cdc.gov) Microfotografía electrónica de barrido.

6 USO DE LOS CONECTORES CON VALVULAS MECÁNICAS)
REDUCE EL USO DE AGUJAS REDUCE LA OCLUSIÓN DEL CATÉTER SE CAMBIA CON EL SISTEMA DE INFUSIÓN TIENE PRESIÓN POSITIVA, (reduce la colonización del catéter) (LUER VALVES) Estos conectores de última generación, son los que tienen presión positiva al desconectar la jeringa por lo que no ingresan organismos al sistema. Los anteriores, fabricados hasta el año 2004 demostraron aumentar las bacteriemias, porque tenían presión negativa. El hospital universitario de Virginia (EEUU) publicó en que junio de 2002 habían aumentado las bacteriemias un 61%, Los gérmenes aislados eran organismos comunes de piel. En el congreso de la Asociación de profesionales de control de infecciones (APIC) EEUU se publicaron 7 trabajos de 7 hospitales con el aumento de bacteriemias al usar los tapones con válvula con presión negativa.Los fabricantes se reunieron y se cambiaron por las marcas que hoy están en el mercado. CLAVE (ICU MEDICAL) SAFESITE (B Braun) Clearlink (Baxter) Posi-flow (BD)

7 CONECTORES CON VALVULA MECÁNICA: ¿SON SEGUROS?
NO FUERON INVENTADOS PARA REDUCIR LAS BACTERIEMIAS (INJURIAS, OCLUSIÓN) NO SE DEBE USAR SIN INFORMACIÓN PREVIA EL AUMENTO DE BACTERIEMIAS PUEDE SER EL RESULTADO DEL MAL USO SE DEBEN DESINFECTAR LOS TAPONES ANTES DEL USO SE DEBE REALIZAR VIGILANCIA DE BAC Altas tasas de bacteriemias se han reportado cuando los conectores se usan sin previo conocimiento. Un estudio publicado por Manyhay y Maki en ICHE: 2006:27;23;27 encontró que la no desinfección de la cabeza de los tapones contaminados experimentalmente, resultó de su mal uso al no tener la información necesaria.

8 Patogénesis de las Infecciones Asociadas a Catéteres
La patogénesis de las infecciones relacionadas a catéter es compleja y multifactorial. Las bacterias pueden llegar al torrente sanguíneo por dos vías principales: Migración desde la piel en la interfase del catéter hasta el extremo de éste. Pueden ingresar a la luz interna del catéter a través del conector. En ambos casos los microorganismos llegan al extremo del catéter donde se replican sobre la capa de fibrina que lo recubre y eventualmente se dispersan al torrente sanguíneo. Maki enfatiza que la superficie externa del catéter es la principal vía de infección. Entre los más importantes factores determinantes de las IAC se han identificado los siguientes: Colonización de la piel. Colonización del conector del catéter, considerado como el acceso inicial para la contaminación de la luz interna del catéter, ya que las bacterias pueden migrar desde la conexión y llegar al extremo del mismo ayudados por mecanismos de defensa del huésped. Contaminación de los líquidos de infusión y/o transductores (extrínseca, intrínseca). Dispersión hematógena de microorganismos desde un sitio alejado. Colonización de la piel provocada por la dispersión de microorganismos desde otro sitio infectado. Material de los catéteres: los de PVC parecen tener el mayor índice de adherencia de microorganismos en comparación con los de Teflón®, silicona o poliuretano. Las propiedades intrínsecas de los microorganismos hacen que algunos tengan mas facilidad para adherirse a los catéteres como por ejemplo, el Staphylococcus coagulasa negativo (SCN), Acinetobacter calcoaceticus y Pseudomonas aeruginosa. Tiempo de permanencia del catéter Aproximadamente el 65% de las IAC se originan en la piel, 30% por contaminación del sitio de conexión y un 5% por otras vías. Teniendo en cuenta esta distribución, podríamos decir que se correlaciona con la duración de la cateterización. Fallas en la aplicación de la técnica adecuada para la inserción y cuidados posteriores que favorecen el ingreso de microorganismos a las diferentes partes del sistema de infusión y al catéter. Manos del personal. En general son una de las principales vías de transmisión de infecciones dentro de las instituciones de salud y si bien la mayor parte de los profesionales lo sabe, aun no se ha podido lograr la “concientización” de esta práctica. Fuente: ADECI. Asociación Argentina de Enfermeros de Control de Infecciones. Normas para el uso de la terapéutica venosa continua. Nro. 17. Vol 4.

9 EVOLUCIÓN DE MICROBIOLOGÍA LAS IACS
ORGANISMOS % Staphylococcus coagulasa neg. 27 37 Staphylococcus aureus 16 13 Bacilos gram (-) 19 14 Cándida 8 Otros 30 28 El sistema NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance System de los EEUU) (sistema nacional de vigilancia de los EEUU) ha recolectado datos sobre la etiología de las infecciones hospitalarias incluyendo bacteriemias asociadas a catéter central de alrededor de 300 hospitales de EE.UU. De acuerdo al reporte del NNISS las tasas varían considerablemente por tipo de hospital, tamaño y tipo de catéter. En el período reportó tasas de bacteriemia asociada a catéter central en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) entre 2.9 (Cardiotorácica), y 10.8 ( neonatología < 1000 gr) por 1000 días de utilización de catéter central. Los organismos causantes de tales infecciones son cerca del 50% germenes de piel y los restantes bacilos gram negativos y candida. El Enteroco pasó de un 8% en el primer período al un 13 % en el último período reportado-. El sistema NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance System) ha recolectado datos sobre la etiología de las infecciones hospitalarias incluyendo bacteriemias asociadas a catéter central de alrededor de 300 hospitales de EE.UU. De acuerdo al reporte del NNISS las tasas varían considerablemente por tipo de hospital, tamaño y tipo de catéter. En el período reportó tasas de bacteriemia asociada a catéter central en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) entre 2.9 (Cardiotorácica), y 10.8 ( neonatología < 1000 gr) por 1000 días de utilización de catéter central.

10 BACTERIEMIAS PRIMARIAS EN NEONATOLOGÍA Período 2002-2004
Peso del RN (G) Nº DE UCIN DIAS DE MEDIA CVC ‰ <1OOO 104 204, O 98 5, 97 79, >2500 94 97, NNIS Report

11 BACTERIEMIAS PRIMARIAS EN UCIa-UCIp Período 2002-2004
Tipo de Unidad No. de UCI DÍAS DE CVC MEDIA ‰ Coronaria 60 3.5 CCV 48 182,407 2.7 Medica Quirúrgica Residencias 100 430,979 4.0 otras 109 3.2 Pediátricas 54 161,314 6.6 Burn 14 43,002 7.0 NNIS Report

12 Centros participantes
Convocados n= 154 Centros Confirmados n= 128 (83%) Centros Participantes n= 107 (84%) EL PROYECTO VALIDAR ES UN ESTUDIO MULTICENTRICO QUE SE REALIZÓ EN ARGENTINA DURANTE EL AÑO (describir centros convocados, confirmados y participantes que son los que finalmente aportaron datos al sistema)

13 UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS PARTICIPANTES
Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs): 120 Coronaria Cardiotoráxica Medico-quirúrgica Neuroquirúrgica Pediátrica Unidades neonatales: 31

14 BACTERIEMIAS PRIMARIAS Proyecto VALIDAR AÑO 2004
Tipo de infección Peso del RN Nº Unidad Nº INF Días CVC Media ‰ BAC Primaria < 1000 >2500 26 24 31 27 85 111 116 80 3570 4966 6083 5214 23.8 22.4 19.1 15.3 Coronaria Medico Quirúrgica Residencia Otras 13 47 17 263 73 5768 45118 15808 2.9 5.8 4.6 Describir bacteriemias en neonatos y adultos. Hacer mención de la diferencia de medias en EEUU y este estudio.

15 Bologna R; Andión E, Paganini H y col Análisis del costo-beneficio de
COSTO DE LAS IAC VARIABLE EN COSTOS CASOS ($ A) CONTROL ($ B) EXCESO ($ A-B) P DIAS EN CIM 6975.5 1564.2 5411.2 NS DIAS EN UCI 21.780 8.132 13.648 0.03 CATÉTER 201.9 148.7 53.2 ATB 416.7 144.3 272.4 0.04 TOTAL 29.374 9.989 19.385 0.01 En este estudio, realizado con la metodología de la OMS para saber cuanto cuesta una Bacteriemia, leer el exceso de costo (A-B) y relacionar la P Bologna R; Andión E, Paganini H y col Análisis del costo-beneficio de la prevención de BAC relacionadas a IAC: MEDICINA INFANTIL 2006;XIII:5-10

16 ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES RELACIONADAS A CATÉTER
En agosto de 2002 El CDC (Centers for Disease Control and Prevention) y HICPAC (Healthcare Infection Control Practices Advisory Comité) publicaron las Guías para la Prevención de Infecciones Relacionadas a Catéteres en las que se encuentran sumarizadas las principales recomendaciones basadas en la evidencia surgida en los últimos años en relación a este tema.

17 Medidas Generales de Control
Educación y entrenamiento del personal. Sistema de vigilancia epidemiológica. Lavado de manos. Implementar medidas destinadas a evitar la transmisión de microorganismos. Educar y entrenar a médicos y enfermeros sobre las indicaciones para el uso de los catéteres vasculares, procedimiento de inserción y mantenimiento. Las medidas de control de infecciones deben ser conocidas en detalle por todo el equipo de salud a los efectos de prevenir las infecciones relacionadas a catéter Desarrollar un sistema de vigilancia de IRC para determinar las tasas de infección específica asociadas a ese procedimiento. Las tasas se expresan como el número de IRC por 1000 días/catéter en pacientes adultos y pediátricos y en neonatología se estratifican por peso de nacimiento para facilitar la comparación con datos internacionales El lavado de manos antes y después de palpar, insertar o curar un acceso vascular usando jabón antiséptico o gel alcohólico. El uso de guantes no elimina la necesidad de lavarse las manos. Es una de las principales medidas de control de infecciones para evitar la transmisión cruzada de microorganismos.

18 Catéter Venoso Periférico Pacientes Adultos y Pediátricos
Colocar utilizando técnica aséptica. Evaluar diariamente el sitio de punción. Adultos: rotar el sitio de punción cada hs. Pediátricos: rotar el sitio de colocación “Solo en caso de complicaciones” (flebitis, infiltración) Recambiar los sets de administración cada 72 hs. Evaluar el sitio de inserción diariamente. Si se utiliza curación transparente palpar a través de la misma en busca de signos de dolor o inflamación. Las curaciones oclusivas se deben remover si el paciente presenta dolor local o signos clínicos de infección, para efectuar inspección visual. Cambiar el CVP cuando el paciente presente signos de flebitis( dolor, enrojecimiento, calor o cordón venoso palpable). En pacientes adultos recambiar los CVP cada hs con el fin de reducir el riesgo de flebitis. En pacientes con dificultad para los nuevos accesos y que no presentan signos ni síntomas, el catéter se podrá dejar por mas tiempo con estricto control del sitio de inserción. En pacientes pediátricos los catéteres podrán permanecer colocados hasta finalizar la terapia IV, a menos que surja algún tipo de complicación (flebitis, infiltración, signos de infección).

19 Catéter Arterial Periférico Pacientes Adultos y Pediátricos
Utilizar técnica aséptica para la inserción. No efectuar recambio rutinario. Reemplazar transductores, tubuladuras y la solución heparinizada de irrigación cada 4 días. Utilizar sistemas cerrados para medición de presiones. Usar técnica estéril para la colocación de estos catéteres que incluye camisolín estéril, guantes estériles, gorro, barbijo que cubra boca y nariz y amplios campos estériles. A esto se llama máxima barrera de prevención. Usar funda estéril para proteger el catéteres de Swan-Ganz durante la colocación. No efectuar recambio rutinario de los catéteres arteriales periféricos para evitar infecciones asociadas al catéter. Reemplazar los trasductores descartables o reusables cada cuatro días incluyendo todos los componentes del sistema como guías de infusión y soluciones de heparinización al mismo tiempo. Mantener estériles todos los componentes del sistema del monitoreo de presión. Minimizar el número de manipulaciones y aperturas al sistema de monitoreo, usando un sistema de medición de presiones cerrado (Ej. Flush continuo) en lugar de sistemas abiertos manejarlos con técnica aséptica.

20 Medidas Generales Evitar la manipulación y aperturas “no necesarias” del sistema. NO utilizar el sistema para otros fines. NO realizar extracciones de sangre que no requieran “sangre aterial”. Realizar desinfección de los tapones antes de acceder al sistema. Utilizar transductores estériles con cada paciente. Evitar toda manipulación no necesaria ya que con cada apertura del sistema aumenta el riesgo de contaminación. Utilizar el catéter exclusivamente para el fin que se coloco. Efectuar desinfección con alcohol al 70% o iodopovidona solución de los tapones de goma y llaves de 3 vías antes de acceder al sistema de medición de presiones. Lo ideal es usar trasductores descartables. Si esto no es posible, esterilizar los trasductores reusables entre diferentes pacientes.

21 Catéteres Venosos Centrales, PICC, Hemodiálisis y Swan-Ganz Pacientes Adultos y Pediátricos
Colocar usando “Estricta Técnica Aséptica”. No realizar rotación del sitio de punción en forma rutinaria. Restringir el número de lúmenes. Personal entrenado para la colocación. Efectuar recambio con guía solo en caso de mal funcionamiento. Usar técnica estéril para la colocación de éstos catéteres que incluye camisolín estéril, guantes estériles, gorro, barbijo que cubra boca y nariz y amplios campos estériles. A esto se llama máxima barrera de prevención. Usar funda estéril para proteger el catéteres de Swan-Ganz durante la colocación. No cambiar los catéteres venosos centrales, PICCs, de hemodiálisis o de arteria pulmonar rutinariamente para prevenir las infecciones asociadas al catéter. No retirar los CVCs o PICCs solo ante la presencia de fiebre. Utilizar criterios clínicos para establecer la necesidad de retirar el catéter en caso de evidencias de infección o si se sospecha que la causa de fiebre es no infecciosa. No realizar en forma rutinaria el recambio con guía en los catéteres no tunelizados para disminuir el riesgo de infección. Usar guía de alambre para el cambio de los catéteres no tunelizados con mal funcionamiento, siempre que no haya evidencia de infección. Colocarse un nuevo par de guantes estériles antes de manipular el nuevo catéter al efectuar el cambio con guía. Usar catéteres de simple luz, a menos que sea indispensable uno de múltiples luces, para el tratamiento del paciente. Designar personal con entrenamiento y competencia en la técnica de inserción de catéteres para supervisar el procedimiento.

22 Cuidados Generales Recambiar los sets de administración cada 72 hs.
Swan Ganz: Recambiar transductor y sistema de medición de presiones cada 96 hs. Usar sistema cerrado de medición de presiones. Usar catéteres con funda estéril. Reemplazar los trasductores descartables o reusables cada cuatro días incluyendo todos los componentes del sistema como guías de infusión y soluciones de heparinización al mismo tiempo. Mantener estériles todos los componentes del sistema del monitoreo de presión. Minimizar el número de manipulaciones y aperturas al sistema de monitoreo, usando un sistema de medición de presiones cerrado (ej. Flush continuo) en lugar de sistemas abiertos manejarlos con técnica aséptica. Efectuar desinfección con alcohol al 70% o iodopovidona solución de los tapones de goma y llaves de 3 vías antes de acceder al sistema de medición de presiones. Esterilizar los trasductores reusables entre diferentes pacientes si no es factible el uso de descartables.

23 Recambio de curaciones
Estará en relación con el tipo de curación aplicada y las necesidades del paciente: Apósito transparente: cada 7 días. Gasa y tela adhesiva: cada 2 días y siempre que sea necesario observar el sitio de punción. SIEMPRE que se encuentre sucia, húmeda o despegada. Excepción: pacientes pediátricos con alto riesgo de perder el acceso. Reemplazar la curación cuando se observa sucia, mojada o despegada y cuando se requiere observar el sitio de inserción. En los CVC de corta permanencia efectuar el recambio de curación cada 2 días si utiliza gasa y por lo menos cada 7 días si utiliza apósito transparente. En pacientes pediátricos evaluar si es mayor el riesgo de perder el acceso venoso que el beneficio de cambiar la curación. En los catéteres tunelizados o implantables, recambiar la curación una vez por semana hasta la cicatrización. No usar para la curación apósitos embebidos con gluconato de clorhexidina en neonatos < 7días o de edad gestacional < 26 semanas. Rotular con fecha, hora y nombre del responsable

24 Medidas de Control Catéteres Vasculares
Excepciones para el recambio de sets de administración: Reemplazarlos dentro de las 24 horas de iniciada la infusión luego de administrar sangre, hemoderivados o lípidos. Cambiar las guías usadas para infundir Propofol cada 6 o 12 hs, de acuerdo a lo recomendado por el laboratorio. En estos casos especiales es necesario el recambio de los sets de administración con una frecuencia diferente debido a que las soluciones que se infunden tienen alto riesgo de contaminarse.

25 IMPORTANTE!!! NO OLVIDE colocar la fecha a curaciones y tubuladuras, es la única forma de controlar los tiempos y su realización. Antes de acceder a cualquier parte del sistema DEBE: Lavarse las manos. Desinfectar los tapones de goma y llaves de tres vías con alcohol o yodopovidona. Es importante resaltar algunos aspectos importantes del manejo habitual de todos los accesos vasculares, en los que se debe poner especial énfasis para la prevención.

26 IMPORTANTE EXTREMAR EL CUIDADO DE LAS LLAVES DE TRES VÍAS:
controlar que los orificios estén con sus tapones. No contaminar los tapones. No recolocar tapones si no está seguro de las condiciones en que se manipuló. Utilice la llave de tres vías para medicación en bolo o coloque un conector con válvula.

27 Muchas Gracias!!