Cesación del tabaquismo

Presentación del tema: "Cesación del tabaquismo"— Transcripción de la presentación:

1 Cesación del tabaquismo
Luz Helena Alba T. Profesora asociada Departamento de Medicina Preventiva y social Pontificia Universidad Javeriana

2 Contenido Tabaquismo: carga de enfermedad Cesación del tabaquismo:
Para los pacientes que desean dejar de fumar: Intervenciones comportamentales Intervenciones farmacológicas Para los pacientes no motivados Intervenciones sin eficacia probada

3 Tabaquismo: una enfermedad
Enfermedad crónica causada por la adicción al tabaco (CIE-10) La nicotina produce dependencia física y psicológica en el organismo Genera un consumo compulsivo y efectos psicoactivos su consumo compulsivo pese al deseo y a los repetidos intentos para dejar de fumar, los efectos psicoactivos debido a la acción de la sustancia en el encéfalo y el comportamiento motivado por los efectos “de refuerzo” de la nicotina. •“The pharmacologic and behavioral processes that determine tobacco addiction are similar to those that determine addiction to drugs such as heroin and cocaine.” (1988 SG, The Health Consequences of Smoking: Nicotine Addiction.) All tobacco products are addictive with a high potential for abuse, physical dependence, and withdrawal (WHO, 2006) “… Cigarette companies “researched, developed, and implemented many different methods and processes to control the delivery and absorption of the optimum amount of nicotine which would create and sustain smokers’ addiction.” (Federal District Judge Gladys Kessler, August 2006). Banco Mundial y OPS. La epidemia de tabaquismo. Washington D.C: OPS; 2000.

4 Efectos de la nicotina a nivel cerebral
La nicotina ejerce su acción sobre receptores acetil-colinérgicos situados en las membranas de neuronas del área tegmental ventral del mesencéfalo. Actúa sobre estos receptores y puede activarlos o bloquearlos de manera más eficiente que acetil-colina. Los receptores nicotínicos están constituidos por cinco cadenas polipeptídicas. Los más numerosos están formados por dos cadenas alfa4 y tres cadenas beta2 . Hoy día se sabe que la estimulación de estos receptores por parte de la nicotina conduce a un incremento de la liberación de dopamina en el núcleo accumbens. Esta respuesta es la causante de la sensación de recompensa que tienen los fumadores cuando utilizan esta droga y explica su auto-administración. Cuando un fumador después de un corto periodo de abstinencia, la debida al descanso nocturno por ejemplo, da una calada a un cigarrillo, inhala una cantidad de nicotina que ocupa el 50% de los receptores nicotínicos presentes en sus neuronas. Esto supone que los fumadores tienen muchos de sus receptores nicotínicos cubiertos, después del consumo de los primeros cigarrillos del día. La presencia de nicotina, aún y cuando muchos receptores nicotínicos están ocupados, conduce al incremento de receptores en las neuronas del fumador, fenómeno conocido con el nombre de “up-regulation”, que produce: dependencia, tolerancia y síndrome de abstinencia. El área mesolímbica está asociada con la modulación de las respuestas de la conducta frente a estímulos de gratificación emocional y motivación, es decir, es el mecanismo cerebral que media la recompensa.2 La dopamina, precursor en la síntesis de noradrenalina y adrenalina, es el neurotransmisor predominante en el sistema mesolímbico. Se puede concluir que la administración de nicotina mediante el consumo del cigarrillo produce lesiones orgánicas en las neuronas del área tegmental ventral del mesencéfalo: incremento en el número y función de los receptores nicotínicos alfa4 y beta2. Estas lesiones convierten al fumador en dependiente de la nicotina y esta dependencia produce alteraciones físicas y psíquicas en el fumador (síndrome de abstinencia). El cerebro está compuesto por miles de millones de células nerviosas. Éstas se comunican entre sí al liberar mensajeros químicos llamados neurotransmisores. Cada neurotransmisor es como una llave que encaja en una "cerradura" especial, llamada receptor, que está localizada en la superficie de las células nerviosas. Cuando un neurotransmisor encuentra a su receptor, activa la célula nerviosa que corresponde a ese receptor. La molécula de la nicotina tiene la forma de un neurotransmisor llamado acetilcolina. La acetilcolina y sus receptores están involucrados en muchas funciones, incluyendo el movimiento muscular, la respiración, la frecuencia cardiaca, el aprendizaje y la memoria. También pueden hacer que se liberen otros neurotransmisores y hormonas que afectan el estado de ánimo, apetito, memoria y otras cosas más. Cuando la nicotina penetra en el cerebro, se adhiere a los receptores de la acetilcolina e imita sus acciones. La nicotina también activa áreas del cerebro involucradas en la producción de sensaciones de placer y de gratificación. Hace poco, los científicos descubrieron que la nicotina eleva los niveles de un neurotransmisor llamado dopamina en las partes del cerebro que producen estas sensaciones de placer y de gratificación. La dopamina, a veces conocida como la molécula del placer, es el mismo neurotransmisor involucrado en la adicción a otras drogas como la cocaína y la heroína. Los investigadores ahora creen que este cambio en la dopamina juega un papel clave en todas las adicciones. Esto ayudaría a explicar por qué es tan difícil dejar de fumar. ‹ La respuesta del cerebro a la nicotinaup

5 Efectos de la nicotina en el organismo
La unión con su receptor  permite que el canal iónico se abra y la entrada iónica permita la activación de las vías de transducción que en última instancia llevan a la liberación de diferentes neurotrasmisores que se han relacionado con los efectos farmacodinámicos de la nicotina. Entre los neurotrasmisores liberados por la acción de la nicotina  y sus acciones se incluyen:  la dopamina  y su efecto relacionado con placer y supresión de apetito, la serotonina implicada en la modulación del ánimo y supresión del apetito, la noradrenalina relacionada  también con la supresión del apetito y el despertar,  la Acetil colina implicada en el despertar y el aumento de las funciones cognoscitivas, la vasopresina y la asociación con el mejor desempeño de la memoria, el glutamato que al parecer esta asociado con un efecto positivo e el aprendizaje, la gama endorfina relacionada con la  modulación del afecto y dolor y el acido amino butírico,  cuya acción no esta totalmente establecida. Se cree que la dopamina es el neurotransmisor dominante en el mantenimiento de la conducta de consumo del cigarrillo. La inhibición o estimulación de otros neurotrasmisores pude estar relacionado con la generación de dependencia. Además, la nicotina estimulación de la liberación de noradrenalina a nivel supraadrenal  lo que resulta en la liberación de glucosa, aumento de la tensión arterial  e incremento en la frecuencia cardiaca y respiratoria. Otro efecto de la nicotina sobre los receptores es la regulación positiva, ya que al parecer esta incrementa la expresión de los receptores en diferentes órganos. Se ha demostrado en modelos animales que la administración de nicotina aumenta la expresión de receptores nicotínicos a nivel cerebral  y en humanos se ha encontrado que los fumadores tienen más sitios de unión a la nicotina en el hipocampo y la corteza que los no fumadores.

6 Carga de la enfermedad Principal causa de muerte prevenible a nivel mundial Existen 1350 millones de fumadores en el mundo (1 de cada 5 individuos) 50% de ellos morirán como consecuencia de su adicción al tabaco Tendencia al aumento en el consumo en los más pobres, personas jóvenes y mujeres OMS, 2010

7

8 OMS: Atlas Mundial de tabaco. 2012

9 Carga de enfermedad en Colombia
72 personas mueren por día 15,9% de las todas las muertes son debidas al tabaquismo Prevalencia en adultos 12,8% ( 19,5% H, 7,4% M) Prevalencia en Jóvenes 27,6% con inicio del consumo a los 11,9 años La expectativa de vida es 5 años menor en los fumadores. IECS, IETS,INC. Carga de enfermedad atribuible al tabaquismo en Colombia. 2013

10 Muertes en Colombia Cánceres de tracto digestivo, respiratorio, páncreas, riñón, leucemia, vejiga. IECS, IETS,INC. Carga de enfermedad atribuible al tabaquismo en Colombia. 2013

11 Otras enfermedades relacionadas
Tracto digestivo: úlcera péptica, cirrosis hepática Embarazo: abortos espontáneos, parto pretérmino, RCIU, bajo peso al nacer Exposición ambiental: Niños: asma, otitis media, infecciones respiratorias, síndrome de muerte súbita del neonato. Población adulta: Enfermedades cardiovasculares y neoplasias. Doll, Peto, Wheatley et al. JAMA 1994

12 Beneficios de la cesación
Riesgo de enfermedad cardiovascular similar a los nunca fumadores Reducción entre 30-50% del riesgo de cáncer pulmonar 5-15 años después de cesar el riesgo de ACV retorna al nivel basal Reducción del 50% en el riesgo de enfermedad coronaria La función pulmonar mejora 3 meses 10 años 15 años 1 año 5 años TIEMPO DE CESACIÓN CDC. Surgeon General Report 2004:

13 Muchos fumadores quieren parar… pocos lo logran
70% de los fumadores en Norte América quieren dejar de fumar 40% lo intentan 5% lo logran El tratamiento formal duplica la probabilidad de éxito, sin embargo pocos pacientes buscan ayuda médica y pocos médico ofrecen tratamiento Augustson EM, National Cancer Institute, Department of Health and Human Services

14 Cesación del tabaquismo

15 Intervenciones en cesación
Cortas o breves Intensivas Tamización Consejería corta Consejería intensiva Tratamiento farmacológico

16 Definiciones de fumador
Quien ha fumado diariamente cualquier cantidad de tabaco en el último mes. Ha consumido tabaco, en cualquier cantidad, en la última semana Quién responde afirmativamente a la pregunta ¿Usted fuma? Fumador actual: persona que ha fumado durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos y ha consumido más de 100 cigarrillos en la vida. One of the difficulties encountered in identifying smokers by self report is that there are many different ideas of what constitutes smoking behavior. For example, when asked about their smoking status, light or intermittent smokers will often classify themselves as nonsmokers. In order to maintain consistency in the use of various terms while gathering data on smoking behavior, the US Centers for Disease Control and Prevention have developed and updated the following definitions: (1) • Never Smokers – Adults who have never smoked a cigarette or who smoked fewer than 100 cigarettes in their entire lifetime. • Former (antecedente de) Smokers – Adults who have smoked at least 100 cigarettes in their lifetime, but say they currently do not smoke. • Nonsmokers – Adults who currently do not smoke cigarettes, including both former smokers and never smokers. • Current Smokers – Adults who have smoked 100 cigarettes in their lifetime and currently smoke cigarettes every day (daily) or some days (nondaily). Organización Mundial de la Salud (OMS); Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

17 Identificación sistemática del fumador (tamización)
Se debe preguntar a todos los pacientes que asisten a un encuentro clínico si fuman y registrar su respuesta en la historia clínica. La tamización clínica (considerar el estatus de fumador como un signo vital), incrementa significativamente las tasas de intervención clínica (27%). Grado de recomendación fuerte. (Adaptado Fiore MC et al, 2008). Se recomienda preguntar a todos los pacientes que asisten a un encuentro clínico si fuman y registrar su respuesta en la historia clínica. Considerar el estatus de fumador como un signo vital incrementa significativamente las tasas de intervención.10 Esta información se debe actualizar al menos una vez al año y de acuerdo con la situación del fumador se debe planear una intervención apropiada.14 Con esta medida se estima que serán identificados más del 80 % de las personas que fuman. Fiore MC, Jorenby DE, Schensky AE, Smith SS, Bauer RR, Baker TB. Smoking status as the new vital sign: effect on assessment and intervention in patients who smoke. Mayo Clin Proc 1995;70: Alba LH et al. Recomendaciones para la cesación de la adicción al tabaco en Colombia: Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Biomédica 2013;33(2):

18 Eficacia de la tamización para la cesación
La tamización de fumadores en todos los encuentros con pacientes independiente de su motivo de consulta incrementa las tasas de intervención sobre pacientes fumadores (27,1%; OR 3,1 IC95% 2,2-4,2), pero no tiene efecto sobre la tasa de abandono del tabaquismo (OR 2,0 IC95% 0,8-4,8) (13). Fiore MC et al, 2008

19 Intervención inicial tras la identificación del fumador

20 Consejería corta Consejería corta o breve: intervención inicial una vez identificada la adicción, se realiza en menos de 10 minutos y generalmente en episodio único (oportunidad) una actividad comunicativa entre el profesional de la salud y el paciente que promueve el diálogo y el desarrollo de capacidades para dejar de fumar Alba LH, et al. Intervenciones de consejería para la cesación de la adicción al tabaco: revisión sistemática de la literatura. Rev. Salud Pública Mex. 2012;55(2):

21 Consejería Actividad comunicativa entre profesional de la salud y el paciente que promueve el diálogo y el desarrollo de capacidades para dejar de fumar La consejería se ha definido como el intercambio de información y mensajes verbales, o como toda intervención comportamental para la cesación del tabaco (cuadro II:1,4,6) En el presente artículo se asume como una actividad comunicativa entre profesional de la salud y paciente que promueve el desarrollo de capacidades para dejar de fumar. En algunas guías de práctica clínica a la consejería se le denomina intervención comportamental (Fiore, N. Zelandia, Holanda)

22 Eficacia de la consejería en la cesación del hábito de fumar
Tamización Las diferentes guías revisadas incluyen este aspecto de la tamización, excepto la guía desarrolla por Reis I et al (Portugal). El grupo NICE establece que los profesionales de cuidado primario, las autoridades sanitarias y personas en los servicios de cesación comisionadas para esto deben determinar las características locales de los fumadores y establecer la prevalencia de tabaquismo en la población local. La guía del Ministerio de Salud de Nueva Zelandia recomienda que se actualice esta información al menos una vez al año y sugieren que se usen sistemas de recordación para facilitar la tamización. Fiore MC et al. sustentan su recomendación en el incremento en las tasas de intervención sobre pacientes fumadores por parte de los profesionales de la salud, a pesar de que no se ha observado un aumento en la tasa de abandono del tabaquismo como producto de esta intervención. El primer desenlace se estudió en un metaanálisis que incluyó 9 estudios y en el que la tasa de intervención tuvo un incremento de 27,1% en el grupo tamizado (OR 3,1 IC95% 2,2-4,2). Por otro lado, la tasa de abandono fue valorada en un metaanálisis que incluyó tres estudios sin hallar diferencias significativas entre los grupos tamizado y no tamizado (OR 2,0 IC95% 0,8-4,8). Consejería breve Ashenden R. et al en 1997, encontraron que el consejo único tuvo un efecto positivo equivalente a una diferencia absoluta entre la intervención y la no intervención o el cuidado habitual de 2,1% (OR 1,27 IC95% 1,1-1,4). En la intervención de soporte breve el efecto fue equivalente a una diferencia absoluta de 4,4% (OR 1,96 IC95% 1,2-1,8). Silagy et al, mostraron que el consejo único y la intervención de soporte breve tuvieron una reducción absoluta de 2,5% sobre la cesación (OR 1,69 IC95% 1,4-2,0). Los estudios incluidos, predominantemente procedentes de centros de cuidado primario, presentaban heterogeneidad importante. En la práctica general en Holanda la estrategia de intervención mínima ha tenido un efecto positivo comparado con el cuidado habitual con una diferencia absoluta de 5,1% (OR 3,04 IC95% 1,7-5,6) (Pieterse ME et al, 2001). Fiore MC et al. respaldan su recomendación en un metaanálisis realizado con información publicada al año Este metaanálisis valora diferentes tiempos de duración de una sesión de consejería comparándolo con la no intervención y utilizando como desenlace las tasas de cesación a seis meses. El estudio encuentra que intervenciones menores a 3 minutos no incrementan las tasas de abstinencia significativamente (OR 1,3 IC95% 1,01-1,6) y las intervenciones de baja intensidad (3 a 10 minutos) incrementan las tasas de abstinencia en 5,1% (OR 1,6 IC)%% 1,2-2,0). Por otro lado, intervenciones con tiempos totales de contacto entre 4 y 30 minutos mejoraron las tasas de cesación en 7,8% (OR 1,9 IC95% 1,5-2,3), y esta mejoría es progresiva en la medida en que el tiempo de contacto total aumenta hasta los 300 minutos. Consejería intensiva Reis I et al plantean que la consejería individual debe ser ofrecida por profesionales entrenados y se debe realizar fuera del ambiente de la práctica clínica habitual. Una revisión sistemática que consideró 30 estudios con 7000 personas Lancaster et al 2002, encontró en 22 estudios que compararon la consejería individual con una intervención comportamental mínima que la primera fue más efectiva para la cesación (RR 1,39 IC95% 1,2-1,6). La guía del Dutch Institute for Health Care recomienda realizar la consejería intensiva en al menos cuatro sesiones con duración al menos de 10 minutos. En este sentido, Fiore MC et al encuentran en un metaanálisis que solo las intervenciones mayores a 10 minutos producen tasas de cesación significativamente mayores que la consejería breve (22,1% y 13,4% respectivamente con IC95% 19,4-24,7 y 10,9-16,1): 8,7% de diferencia. En otro metanálisis, Fiore MC et al valoraron el efecto del tiempo total de contacto calculado como el número de sesiones que se llevaron a cabo multiplicadas por la duración de las mismas; se construyeron seis grupos de análisis de acuerdo a los minutos totales de contacto (1-3, 4-30, 31-90, y más de 300 minutos) y se encontró que las tasas de cesación se incrementan progresivamente hasta en un 17,4% de acuerdo con el tiempo total de los encuentros, encontrando su nivel máximo hacia los 300 minutos, luego de lo cual no hay mas incremento (OR con la no intervención como referente 1,4; 1,9; 3,0; 3,2 y 2,8 respectivamente. En todos los casos hubo significancia estadística). En relación con el número de sesiones, un metanálisis de Fiore MC et al analiza cuatro grupos (0-1, 2-3, 4-8 y mas de 8 sesiones), observando una relación dosis respuesta con incremento hasta de 12,3% en las tasas de cesación (OR con 0-1 sesiones como referencia 1,4; 1,9 y 2,3 respectivamente e IC95% 1,1-1,7; 1,6-2,2; 2,1-3,0). Abstinencia 6 meses Fiore MC et al, 2008, Nice, 2008

23 Consejería corta Modelo ABC new Zelandia Holanda: único contacto y soporte breve: 2 consultas entre 3 y 10 minutos muestra un incremento de 5,1% Alba LH et al. Recomendaciones para la cesación de la adicción al tabaco en Colombia: Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Biomédica 2013;33(2):

24 Modelo de las 5 Aes Fuente: Fiore MC et al. 2008
“5 aes”: Averiguar por el uso de tabaco, Aconsejar dejar de fumar, Analizar la disposición para dejar de fumar en el corto plazo, Apoyar al paciente en el intento de cesación y Acordar el seguimiento (13). El modelo está diseñado para ser aplicado en 3 minutos; no obstante, su duración podría ser mayor pues el apoyo al paciente (A4), que puede implicar la prescripción de medicamento, y la decisión sobre sesiones adicionales Averiguar: tamizar con todos los pacientes y en todas las visitas Aconsejar dejar de fumar: animar de manera clara, contundente, personalizado (síntomas, daño a terceros) a los pacientes para dejar de fumar. Analizar la motivación: las estrategias 1 a 3 se deben llevar a cabo con todos los pacientes independiente de su motivación. Ayude al paciente en el intento de cesar (1.prescribir medicación a menos que esté contraindicado o en poblaciones específicas derivarlo para más consejería u otra intervención) y considerar encuentros futuros). 2. Fijar una fecha 3. Hable con familiares 4. Anticípese a los problemas 5. Elimine del entorno todas las referencias al tabaco. En los no motivados intervenga con estrategias B1 y B2 Acordar el seguimiento: idealmente a la semana de la fecha establecida y luego al cumplir el primer mes. No motivados: Modelo 5 Rs Entrevista motivacional Relevancia Riesgo Recompensas Resistencia Repetición Los que ya lo han dejado: Estrategia C1: felicitarlo Estrategia C2: Comentar problemas que afectan a los exfumadores Otras aproximaciones: Entrevista motivacional: Holanda sin evidencia concluyente Estadios de cambio: Nice y Portugal, evidencia no concluyente. Intervenciones multicomponente: evidencia insuficiente (Nice) Fuente: Fiore MC et al. 2008

25 Evaluación del paciente que desea dejar de fumar

26 Evaluación clínica integral
Historia clínica: Historia de consumo; intensidad actual Intentos de abandono previos Evaluación psicosocial Antecedentes patológicos La elección del medicamento y la dosis adecuada para cada paciente, debe considerar las preferencias de la persona (uso oral, aplicación tópica, chicles, etc.), la historia clínica médica y neuropsiquiátrica para evaluar posibles contraindicaciones, los efectos adversos de cada sustancia y consideraciones como el grado de dependencia a la nicotina, experiencias previas de cesación y costo del producto entre otros (13,45). La eficacia de la mayoría de medicamentos ha sido probada a 3 y 6 meses (13-17); sin embargo, en algunos fumadores la persistencia de los síntomas de abstinencia, la historia de recaídas o el deseo de recibir el fármaco por más tiempo justificarían extender el tratamiento farmacológico (13). Antecedentes patológicos: Contraindicaciones o interacciones farmacológicas Antecedentes de tabaquismo: se debe preguntar sobre la edad de inicio en el consumo de tabaco, analizar la variación en el número de cigarrillos consumidos desde el inicio del consumo hasta la actualidad, conocer el hábito tabáquico de los padres y resto de convivientes: pareja, amigos, tabaquismo en el medio laboral. Características de tabaquismo actual: interesa conocer el número de cigarrillos que el paciente consume, así como, el tiempo que el paciente lleva fumando; estos datos se engloban en el concepto número de paquetes/año que se calcula multiplicando el número de cigarrillos consumidos al día por el número de años que lleva fumando y el resultado se divide por 20. Este dato nos da información acerca de la posibilidad de desarrollar enfermedad relacionada con el consumo de tabaco y de las posibilidades de éxito o fracaso en un intento de abandono del consumo de tabaco; cuanto mayor sea el número de paquetes/año consumido mayor dificultad tendrán los pacientes en dejar de fumar(13). También hay que preguntar al fumador sobre la cantidad de nicotina que contienen los cigarrillos que fuma y analizar cuál es su patrón de consumo: si inhala el humo o no, cuánto tiempo transcurre entre un cigarrillo y otro, el número de inhalaciones que da a cada cigarrillo y si se despierta por la noche para fumar. – Intentos de abandono de tabaquismo: es importante conocer cuántos intentos serios de abandono ha realizado el paciente, cuál ha sido el periodo de tiempo más largo que ha permanecido abstinente, qué tratamientos ha utilizado en los intentos previos, si ha presentado efectos adversos con dichos tratamientos y, finalmente, conocer cuáles han sido las razones para volver a fumar; saber si la recaída se debió a razones sociales, síndrome de abstinencia, a la preocupación por la ganancia de peso, etc., puede ayudarnos a prevenir de forma efectiva las recaídas en posteriores intentos. Medición de CO: cantidad de monóxido de carbono espirado: Vida media de 2 a 5 horas. Valor límite entre fumadores y no fumadores 10 ppm. Usos: como marcador de la exposición al tabaco o a otras fuentes de CO. Para validar la afirmación verbal de abstinencia. Como factor motivados o de refuerzo positivo al cmprobar el descenso de la concentración CO en aire espirado. Para conocer el riesgo de desarrollo de ciertas enfermedades. Valoración: Niveles de 10 o más ppm de CO en el aire espirado corresponden a sujetos fumadores. Niveles de 6 a 10 ppm a individuos fumadores esporádicos y cifras por debajo de 6 ppm a personas no fumadoras21-23. En cuanto a su grado de tabaquismo. Los fumadores con un índice de 5 paquetes/año o menos y que tienen menos de 15 ppm de CO en su aire espirado, pueden considerarse como fumadores con un grado leve de tabaquismo. Los fumadores con un índice de más de 5 paquetes/año y menos de 15 paquetes/año y que tienen más de 15 ppm de CO en su aire espirado, pero menos de 25 ppm deben considerarse como fumadores con un grado moderado de tabaquismo. Los fumadores de más de 15 paquetes/año y 25 o más ppm de CO en su aire espirado deben considerarse como con un grado intenso de tabaquismo. Conviene especificar que el parámetro CO en aire espirado es más potente que el número de paquetes/año para encuadrar al fumador en una de estas categorías. Díaz-Maroto JL et al. Recomendaciones de buena práctica clínica en tabaquismo. SEMERGEN. 2009

27 Evaluación del grado de dependencia a la nicotina
No es requisito para brindar el tratamiento No está estandarizado el instrumento a utilizar Test Fageström Cigarette dependence questionnaire Test for nicotine dependence Wisconsin Inventory of smoling dependence Podría orientar al clínico respecto al uso del tratamiento adecuado Intervenciones más intensivas en pacientes con dependencia mayor Evaluación de la dependencia considera la evaluación de la intensidad del consumo y los síntomas de abstinencia Paquetes-año = N.o de cigarrillos día × N.o de años de fumador / 20 El número de paquetes-año nos da una progresión mucho mejor que simplemente el número de cigarrillos que se fuma al día. A más paquetes-año, mayor probabilidad de contraer enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco. La evaluación inicial del grado de dependencia a la nicotina no es un requisito para empezar el tratamiento de cesación, 10,13,16 sin embargo, algunos estudios han encontrado que un alto nivel de dependencia a la nicotina se asocia a un mayor riesgo de recaídas;10,16,, por tanto, aunque no existe acuerdo respecto a una única forma de medir esta variable (Test de Fagerström, Cigarette dependence questionnaire, Test for nicotine dependence, Wisconsin Inventory of smoking dependence motives, considerar la intensidad de consumo y el tiempo que pasa entre el despertar y el primer cigarrillo, etc.), su consideración es importante para orientar al clínico respecto al plan terapéutico más apropiado para cada paciente (considerar intervenciones más intensivas en aquellos con una dependencia mayor).14,15 Además, debido a que la adicción al tabaco es una enfermedad crónica, frecuentemente en las personas más dependientes, va a ser necesario el realizar múltiples intentos antes de que el sujeto pueda dejar de fumar. 10 Judge K, Bauld L, Chesterman J, Ferguson J. The English smoking treatment services: short-term outcomes. Addiction 2005;100(Supl 2):46-58. Bauld L, Judge K, Platt S. Assessing the impact of smoking cessation services on reducing health inequalities in England: observational study. Tob Control 2007;16: Meneses-Gaya IC, Zuardi AW, Loureiro SR, Crippa JA. Psychometric properties of the Fagerström Test for Nicotine Dependence. J Bras Pneumol. 2009;35(1):73-82 Piper ME, McCarthy DE, Baker TB. Assessing tobacco dependence: a guide to measure evaluation and selection. Nicotine Tob Res. 2006;8(3): Evalúa la dependencia física: Fagestron: puntuación entre 0-10, 0-3 baja, 4 a 6 moderada y alta 7 a preguntas de las cuales la más sensible para determinar la severeridad de la dependencia es el tiempo que pasa entre despertase y fumar el primer cigarillo. Se sabe que basta con preguntar al paciente sobre el número de cigarrillos que consume al día, el tiempo que transcurre desde que se levanta hasta que consume el primer cigarrillo y cual es el cigarrillo que más necesita consumir. Si las respuestas a estas preguntas son que consume 20 o más cigarrillos diarios, que consume el primer cigarrillo en la primera media hora de después de levantarse y que es ese cigarrillo el que más necesita, el fumador debe ser diagnosticado de moderado-intenso grado de dependencia por la nicotina14,15 Alba LH et al. Recomendaciones para la cesación de la adicción al tabaco en Colombia: Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Biomédica 2013;33(2):

28 Test de Fagerström

29 Intervenciones eficaces en el fumador motivado

30 Intervenciones intensivas
Consejería intensiva Tratamiento farmacológico

31 Consejería intensiva Se debe ofrecer consejería intensiva a todos los pacientes fumadores que quieran dejar de fumar. Existe una relación dosis-respuesta entre la duración de la sesión de contacto directo y su efectividad. (mayores a 10 minutos en cuatro o más sesiones). Grado de recomendación fuerte. (Adaptado Fiore MC et al, 2008 y Grupo Nice, 2008). Se debe ofrecer consejería para la resolución de problemas y la generación de habilidades en el fumador. Grado de recomendación débil (Adaptado, Fiore et al, 2008).   Aunque existen diferentes alternativas para la realización de esta intervención, la modalidad con mejor evidencia y la más utilizada es la resolución de problemas y la generación de habilidades en el fumador, con tasas de cesación que alcanzan el 16,2% (OR 1,5 IC95% 1,3-1,8) (13). La idea de esta intervención es entrenar a los fumadores para identificar las situaciones que incrementan la probabilidad de fumar (consumo de licor, compartir con amigos fumadores, eventos estresantes, etc.) y desarrollar habilidades para afrontarlas Magnitud del efecto 11,3% Reconocer situaciones de riesgo: Identificar acontecimientos, estados internos o actividades que incrementan el riego de fumar o recaída. Por ejemplo: Disforia y estrés, Estar con otros fumadores, Beber alcohol, Experimentar deseos de fumar, Facilitadores del consumo y disponibilidad de cigarrillos. Desarrollar habilidades de afrontamiento: Identificar y practicar habilidades de afrontamiento o de resolución de problemas. Típicamente, estas habilidades se dirigen a hacer frente a situaciones de riesgo. Por ejemplo: Aprender a anticiparse y evitar tentaciones y situaciones desencadenantes • Aprender estrategias cognitivas que reduciran un estado de animo negativo • Lograr cambios del estilo de vida que reducen el estrés, mejoran la calidad de vida y reducen la exposición a los facilitadores del consumo • Aprender actividades cognitivas y conductuales para hacer frente a los deseos de fumar (p. ej., distraer la atención, cambiar las rutinas). Dar información básica sobre el tabaquismo y éxito en el abandono: El hecho de fumar algo (incluso una única calada) incrementa la posibilidad de recaída total • Los síntomas de abstinencia típicamente alcanzan su máximo entre 1 y 2 semanas después de abandonar el tabaco, y pueden persistir varios meses. Los sintomas incluyen estado de animo negativo, deseo de fumar y dificultad de concentración • La naturaleza adictiva de fumar Alba LH et al. Recomendaciones para la cesación de la adicción al tabaco en Colombia: Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Biomédica 2013;33(2):

32 Intervenciones de consejería con eficacia demostrada
Intensiva: La valoración del tiempo total de contacto: hasta en 17,4%, con nivel máximo hacia los 300 minutos La consejería individual (cara a cara) mayor de 10 minutos tiene mayor eficacia que la intervención mínima (RR 1,4 IC95% 1,2-1,6) sin diferencias por grados de intensidad después de 10 minutos (Anexo: 15). La consejería grupal muestra mayor efecto que la no intervención y que el material de autoayuda, y no tiene diferencias con la consejería individual. Algunos datos sugieren que la consejería grupal podría ser más efectiva que la realizada individualmente. el consejo telefónico proactivo (con seguimiento), es mas efectivo que el material de autoayuda o el apoyo mínimo (OR 1,3 IC95% 1,2-1,5), y la adición de consejería telefónica a la consejería cara a cara tiene mayor eficacia que esta última sola . La consejería telefónica proactiva tiene efecto aditivo en combinación con consejería corta más no con intensiva ni con tratamiento farmacológico de cualquier índole. El material de autoayuda (consejería no presencial y sin ayuda profesional) solo tiene eficacia comparado con ninguna intervención (OR 1,4 IC95% 1,3-1,7) y cuando se combina con consejería (OR 2,5 IC95% 1,1-5,4) (Anexo: 16). El material personalizado no tiene ventajas frente al estándar cuando se ajusta por número de contactos en pacientes que no reciben consejería. Adicionalmente, agregar más material impreso o complementar con video no mejora la cesación. los materiales de autoayuda tienen efecto aditivo con la consejería intensiva solo cuando son personalizados Formatos Fiore MC et al comparan el uso de 1, 2 ó 3-4 formatos, encontrando que la abstinencia se incrementa progresivamente a mayor número de formatos (OR 1,5; 1,9; y 2,5 respectivamente); no obstante, no ajustan por el número de contactos y no es clara la combinación de formatos, exceptuando la mención de que no se incluyeron líneas de ayuda telefónica reactiva (Ta Alba LH, et al. Intervenciones de consejería para la cesación de la adicción al tabaco: revisión sistemática de la literatura. Sometido Rev. Salud Pública Mex. mayo 2012

33 Tratamiento farmacológico

34 Medicamentos de primera línea para la cesación del tabaquismo
Sustitutos de nicotina Proveen nicotina al cerebro La farmacocinética varía según forma farmacéutica Todas ellas producen niveles plasmáticos de nicotina más bajos que los cigarrillos. El parche es el único sustituto que genera tolerancia de los receptores nicotínicos y es el único que no genera dependencia. El parche es el sustituto nicotínico de mayor tolerancia y adherencia (menos efectos adversos) El spray nasal es el que genera mayor dependencia por su cinética símil pitadas de cigarrillos. Se define la TSN como la administración de nicotina por una vía diferente a la del consumo del cigarrillo, y en una cantidad que fuera sufi ciente para disminuir los síntomas del síndrome de abstinencia, pero que fuera insufi ciente para crear dependencia. La administración se hace por vía oral, si se trata de chicles de nicotina, inhalador bucal, caramelos de nicotina, tabletas sublinguales, por vía transdérmica si se utilizan los parches de nicotina, y por vía nasal si se utiliza el spray nasal 1,15. En cual quiera de las formas de TSN, la concentración plasmática de nicotina nunca alcanza a los niveles que se obtienen cuando se fuma un cigarrillo. Utilizando chicles de nicotina se obtienen niveles medios de nicotinemia que superan los 5 ng/ml Bupropion No se conoce con exactitud cual es el mecanismo de acción de este fármaco, aunque se sabe que actúa a nivel del núcleo accumbens inhibiendo la recaptación neuronal de dopamina; este efecto explicaría la reducción del craving que los fumadores experimentan cuando lo utilizan. Se ha encontrado que este efecto es signifi cativamente mayor en fumadores con un especial genotipo: DRD2-taql1 A2/A2 37. También inhibe la recaptación neuronal de noradrenalina en el núcleo ceruleus consiguiendo con ello una reducción significativa de la intensidad de los síntomas del síndrome de abstinencia a la nicotina37.Recientes estudios in vitro han detectado que bupropion es un inhibidor funcional no competitivo de los receptores nicotínicos de acetil -colina. Esta actividad anti-nicotínica puede contribuir a su efi cacia en el tratamiento de la dependencia nicotínica. Vareniclina actúa como agonista parcial selectivo de los receptores nicotínicos de las neuronas del área tegmental ventral del mesencéfalo. Al ser agonista parcial cumple características de los agonistas y de los antagonistas. Por ser un agonista tiene la capacidad de estimular el receptor nicotínico y por ello es capaz de controlar el craving y el síndrome de abstinencia. Pero, por ser un antagonista, es capaz de bloquear los efectos que la nicotina produce sobre el receptor. Por ello su utilización en un fumador que esta dejando de fumar, facilita que las recaídas que pueda padecer no se acompañen de sensación placentera y recompensa, y por ello este fármaco ayuda a evitar que una recaída se convierta en fracaso. Otra de sus características es que se elimina casi en su totalidad a través de la orina sin metabolización hepática, ello hace que no presente problemas de interacción con otros medicamentos4 Nortriptilina Se inhibe la recaptación de norepinefrina y, en menor grado, la serotonina con efectos insignificantes sobre la recaptación de dopamina. Nortriptilina también tiene efectos antagonistas en una variedad de receptores: Strong: H1 Moderada: 5-HT2, a1-adrenérgico, Mach Débil: 5-HT1 Estos cuenta los efectos para algunas acciones terapéuticas, así como para la mayoría de los efectos secundarios tales como sedación, hipotensión, efectos anticolinérgicos, etc Nortriptilina también puede tener un efecto de mejora de sueño-debido a su afinidad por los receptores 5HT2A y histaminérgicos. En el corto plazo, sin embargo, nortriptilina puede perturbar el sueño, debido a su efecto activador. Cañas A, Alba LH, et al. Eficacia y seguridad del uso de medicamentos para la cesación Del tabaquismo. Sometido 2013, Revista de Salud Pública.

35 Cañas A, Alba LH, et al. Eficacia de los medicamentos para la cesación
Cañas A, Alba LH, et al . Eficacia de los medicamentos para la cesación. Revista de Salud Pública Sometido

36 Eficacia y tasas de abstinencia en comparación con parche de nicotina luego de 6 meses de cesación
La prescripción de medicamentos para dejar de fumar debe considerar las preferencias del paciente y el perfil de seguridad de cada producto. Cuatro medicamentos que han probado ser eficaces (en promedio duplicando las tasas de abstinencia a 6 meses) se encuentran disponibles en Colombia: terapia de reemplazo de nicotina (TRN), bupropion, vareniclina y clonidina.10,13,14,15,16 Este último fármaco, aunque es el único disponible en el Plan Obligatorio de Salud, se considera un fármaco de segunda línea en razón a su perfil de seguridad.10 La nortriptilina ha demostrado en diferentes estudios eficacia similar a las moléculas consideradas de primera línea (TRN, bupropion y vareniclina), sin embargo no ha sido comercializada en nuestro país.14,15,16 La terapia de reemplazo de nicotina libera esta sustancia estimulante del sistema nervioso central con receptor colinérgico específico, reemplazando parcialmente, la que se obtiene de los cigarrillos; de esta forma reduce la intensidad de los síntomas del síndrome de abstinencia sin causar dependencia. Las presentaciones disponibles son chicle, tabletas sublinguales, inhalador bucal, atomizador nasal y parche, no obstante solo las dos primeras opciones se encuentran actualmente disponibles en nuestro medio. Ninguna de las formas de terapia de reemplazo ha demostrado superioridad sobre las otras; la guía de Fiore MC et al realizó un metaanálisis en el 2008 (83 estudios) encontrando tasas de abstinencia a 6 meses entre 19% y 26,7% e incrementos absolutos con respecto al placebo del 13% (OR95% entre 16,5-32,7).11 Otras revisiones sistemáticas han respaldado la recomendación de usar la TRN como primera línea de tratamiento realizada por las guías analizadas11,14,15,16,17 con incrementos de la probabilidad de cesación entre 1.5 y 2 veces en comparación con placebo. placebo.23,, El Bupropion de liberación prolongada (SR) fue la primera medicación no nicotínica que demostró eficacia en el tratamiento de la adicción a la nicotina. Es un antidepresivo atípico que inhibe de forma selectiva la recaptación neuronal de dopamina, noradrenalina y serotonina, lo cual reduce los síntomas de abstinencia. Se considera también un antagonista de los receptores nicotínicos de acetilcolina. Las cinco guías revisadas coinciden en recomendarlo como medicamento de primera línea para la cesación y estas recomendaciones están basadas en la evaluación de su eficacia en diversos estudios. Un metaanálisis de Cochrane actualizado en 2007 (36 estudios con personas) compara bupropion SR con placebo mostrando que las tasas de abstinencia a 6 meses se duplican con bupropion SR (17% vs 9%. RR 1,69 IC95% 1,53-1,85). Otro metaanálisis realizado por Wu P y colaboradores también halló diferencias significativas en las tasas de cesación a 12 meses comparando bupropion SR con placebo (OR: 1.56 IC 95% 1,10- 2,21). En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el bupropion SR ha sido asociado con una alta tasa de abstinencia a los 6 meses (16% comparado con 9% en el grupo placebo p<0,05). El metaanálisis realizado por Fiore MC y colaboradores (24 estudios) mostró aumento significativo de 10,4% en la probabilidad de abstinencia tabáquica a 6 meses en comparación con el placebo (24.2% vs 13,8% OR 2 IC95% 1,8-2,2).10 Por otra parte, las tasas de abandono con bupropion SR han demostrado ser similares a otros fármacos de primera línea.,, La vareniclina, es otro medicamento aprobado para uso en terapia de cesación. Es un agonista nicotínico parcial y a su vez antagonista que se une al subtipo α4β2 de los receptores nicotínicos neuronales de la acetilcolina (estimulándolos en un nivel inferior que el producido por la nicotina), favoreciendo la liberación sostenida de dopamina en dosis moderadas. Por su actividad agonista se une al receptor y, simultáneamente, impide la unión de la nicotina a este sitio. En consecuencia, la vareniclina produce alivio del deseo de fumar y de los síntomas abstinencia, reduciendo también los efectos gratificantes del cigarrillo.26 La guía del Deutch Institute for Health Care CBO16 es la única guía que no revisa esta sustancia pero las demás guías la recomiendan como fármaco de primera línea.10,13,14,15 Fiore MC et al presentan un metaanálisis en donde se valoran las tasas de abstinencia a 6 meses usando vareniclina 2 mg al día (5 estudios) y 1 mg al día (3 estudios) comparada con placebo. Las tasas de abstinencia usando 1mg al día duplican aquellas obtenidas con el placebo (25,4% vs 13,8% OR 2,1 IC95% 1,5-3,0). Los resultados tienden a ser mejores con la dosis de 2 mg al día (33,2% vs 13,8% OR 3,1 IC95% 2,5-3,8); sin embargo, las diferencias entre las dos dosis no son estadísticamente significativas,10 hallazgo corroborado en una revisión sistemática reciente (OR 1,25 IC 1,0-1,55). El uso de una dosis menor se traduce en el beneficio de reducir la incidencia de efectos adversos. En este sentido, debido al reporte de casos en los que se documentaron efectos neuropsiquiátricos y cardiovasculares relacionados con la toma de esta medicación ( incremento del riesgo de eventos cardiovasculares en personas con enfermedad de base estable de 0,24%; OR 1,72 IC95% 1,09-2,71), se recomienda documentar la historia tanto de salud mental como cardiovascular en los pacientes a los que se les piensa prescribir y usar la mínima dosis efectiva de acuerdo a la respuesta clínica de cada sujeto., El consenso de expertos recomendó iniciar con 0.5 mg/día, titulando esta dosis de acuerdo a la respuesta del paciente. Nortriptilina es un antidepresivo tricíclico que ha sido evaluado como una alternativa farmacológica para dejar de fumar. Las guías del Ministerio de Salud de Nueva Zelandia, la guía desarrollada por Reis I et al y la del Deutch Institute for Health Care CBO recomiendan usarla como terapia de primera línea.14,15,16. Esta recomendación está sustentada en estudios que han probado su eficacia con tasas de abstinencia a 6 meses similares a otros medicamentos ampliamente utilizados (22,5% vs 10% con placebo OR 1,8 IC95% 1,3-2,6).10, Un metanálisis realizado por Hughes JR et al (4 estudios) también corroboró que las tasas de cesación duplican aquellas obtenidas con placebo (OR 2,34 IC95% 1,61-3,4). Aunque la nortriptilina tiene el potencial de producir efectos adversos, en los estudios realizados hasta el momento ha demostrado ser bien tolerada y segura lo cual, aunado al hecho de su bajo costo la colocan como una alternativa deseable para países en vías de desarrollo. 27,36 Clonidina, un fármaco comúnmente usado como antihipertensivo, ha sido también estudiada para aliviar los síntomas de abstinencia en fumadores que están intentando abandonar. Fiore MC et al, el Ministerio de Salud de Nueva Zelandia y Reis I et al recomiendan su uso como alternativa de segunda línea dado que ha demostrado ser eficaz (abstinencia a 6 meses comparada con placebo 25% vs 13,8% (OR 2,1IC95% 1,2-3,7)11 pero, en razón a su perfil de seguridad (hipertensión de rebote y cefalea) se debe usar bajo supervisión médica, siempre y cuando no esté contraindicado. 14,15, Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation (Cochrane review). The Cochrane library. Issue 4 Oxford: update software, 2002. Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev.2004;(3):CD Silagy C, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1): CD Becerra NA, Cañón M, Vivas JM. Terapia farmacológica para el abandono del tabaquismo. Univ. Méd. 2010;51(2): Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub3. Wu P, Wilson K, Dimoulas P, Mills EJ. Effectiveness of smoking cessation therapies: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2006; 6: 300. Wagena EJ, Van der Meer RM, Ostelo RJ, Jacobs JE, Van Schayck CP. The efficacy of smoking cessation strategies in people with chronic obstructive pulmonary disease: results from a systematic review. Respir Med 2004;98(9): Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA. Efficacy of varenicline and α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs. placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomizaed controlled trial. JAMA 2006;296(1):56-63. Gonzalez K, Rennard SI, Nides M. Varenicline an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist vs. sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. JAMA 2006;296(1)47-55. Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation (review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; Issue 2. Art. No.: CD Kotz D, Fidler JA, West R. Did the introduction of Varenicline in England substituted for or add to the use of other smoking cessation medication. Nicotine Tob Res Sep;13(9):793-9. Singh S, Loke YK, Spangler JG, Furberg CD. Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2011;183: Wagena EJ, Knipschild P, Zeegers MPA. Should nortriptyline be used as a first-line aid to help smokers quit? Results from a systematic review and meta-analysis. Addiction 2005;100(3): Cahill K, Stead L, Lancaster T. A Preliminary Benefit-Risk Assessment of Varenicline in Smoking Cessation. Drug Safety 2009;12(2): Gourlay SG, Stead LF, Benowitz N. Clonidine for smoking cessation (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD A pesar de que diversas combinaciones de medicamentos han sido estudiadas (13-17), hasta el momento solo el uso de parches de nicotina (usados por más de 14 semanas) con chicle o atomizador nasal ha demostrado ser superior al uso del parche como monoterapia (OR 1,9 IC95% 1,3-2,7) (13). Esta combinación debe usarse en personas con un alto nivel de dependencia a la nicotina o que han tenido falla terapéutica con el uso de monoterapia (13,14). La evidencia es insuficiente para recomendar el uso combinado de otros medicamentos para la cesación (13-17). Combinaciones Fiore et al, meta-análisis.2008 (83 estudios)

37 Efectos adversos de los medicamentos
TRN: cicle y tableta: dispepsia, dolor mandibular, hipo, irritación en boca y faringe Bupropion SR: insomnio, boca seca, convulsiones (1 en 1000 casos). Varenicilina: nauseas. Efectos neuropsiquiátricos Efectos cardiovasculares en personas con enfermedad de base 0,24%; OR 1,72 IC95% 1,1-2,7) Titulación de la dosis a partir de 0,5mg Bupropion: contraindicado en pacientes con trastorno convulsivo, tto alcoholismo, trastornos de la alimentación, enfermedad bipolar, cirrosis hepática. Vareniclina: se recomienda documentar la historia tanto de salud mental como cardiovascular en los pacientes a los que se les piensa prescribir y usar la mínima dosis efectiva de acuerdo a la respuesta clínica de cada sujeto (35). El consenso de expertos recomendó iniciar el uso de vareniclina con 0.5 mg/día, titulando progresivamente esta dosis de acuerdo a la respuesta del paciente y sin exceder de 2 mg/día. Singh S et al. Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2011;183: Cahill K et al.. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation (review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011

38 Eficacia y tasas de abstinencia para la combinación de consejería y medicación
Por otro lado, el uso combinado de consejería (breve o intensiva) asociada a la medicación es más efectivo que el uso de medicación o de consejería de forma aislada. 10,13,14,15,16 Existe una relación dosis respuesta entre las tasas de abstinencia y el número de sesiones de consejería realizadas en combinación con el uso de medicación. Fiore MC et al encontraron que el uso combinado de estas dos opciones produce tasas de cesación de 27,6% (OR 1,4 IC95% 1,2-1,6) lo cual comparado con el uso de medicamentos solos (21,7%) resulta más eficaz.10 Fiore et al, metaanálisis 2008 (9 estudios) Guías Fiore et al, NICE, N. Zelanda, Portugal, Holanda

39 ¿Qué hacer con el paciente no motivado?

40 Paciente no motivado Entrevista motivacional
Intervención centrada en el paciente Colaborativa Encaminada a aumentar la motivación y fortalecer su compromiso con una meta Revisión sistemática 2010: eficacia 12,8 % vs 9,1% (OR 1,3 IC95% 1,1-1,4) Tres metanálisis evalúan la entrevista motivacional para la cesación del tabaquismo. Hettema JE et al incluyen estudios no aleatorizados, 74% de estos utilizaron la entrevista motivacional combinada con otras intervenciones y solo 4 se realizaron en fumadores adultos sin condición especial.10 Heckman CJ et al no encuentran efecto de la entrevista motivacional en adultos fumadores sin condición especial (OR 1,4 IC95% 1,0-2,0); nuevamente, 74% de los estudios combinan estrategias (entrevista motivacional con farmacoterapia, desarrollo de habilidades y material de autoayuda).11 Lai DT et al evalúan 14 ensayos en adultos de servicios rutinarios corroborando características de la entrevista motivacional, uso de intervenciones breves como control y utilización de farmacoterapia en ambos brazos del estudio en caso de estar incluida; las tasas de cesación fueron 12,8% y 9,1% en intervención y control respectivamente (OR 1,3 IC95% 1,1-1,4).12: incremento del 3,7% Lai DT, Cahill K, Qin Y, Tang JL. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2010

41 ¿Qué estrategias no funcionan?

42 Recomendaciones en terapias alternativas
Becerra, NA et al. Recomendaciones sobre el uso de terapias alternativas para la cesación de la adicción al tabaco. Sometido Gac Méd Méx. Mayo 2012.

43 Cigarrillo electrónico
Usos: Dejar de fumar o reducir el consumo de cigarrillos No molestar a los no fumadores y poder fumar en espacios cerrados Contienen sustancias carcinógena: Nitrosaminas Químicos como Dietilenglicol Compuestos del tabaco: Anabasine, cotinina, myosmine, beta-nicotyrine y nicotina No está aprobado como tratamiento para dejar de fumar In particular, the origin of the nicotine itself is uncertain, as pesticide-grade nicotine rather than pharmacological grade nicotine may be used in ecigarettes. In addition, the refill bottles may be dangerous as they contain up to one gram of nicotine, whereas the fatal dose of nicotine is estimated to be 30 to 60 mg for adults and 10 mg for children. Only three studies have examined the contents of the aerosol produced by e-cigarettes. One , done by the Food and Drug Administration (FDA), reached the conclusion that e-cigarettes contain carcinogens, albeit at lower levels than conventional cigarettes ( Westenberger, 2009 ). Perhaps more disturbing, in a sampling of a relatively small number of cartridges, the FDA found that one cartridge contained 1% diethylene glycol, a known toxicant that has been involved in prior mass poisonings ( Ballentine, 1981 ; Westenberger). The second analytic study, funded by a leading e-cigarettes manufacturer, concluded that e-cigarettes were safer than conventional brands, mainly because the levels of carcinogens in e-cigarettes are reduced ( Laugesen, 2008 ). The third study did not find measurable levels of polycyclic aromatic hydrocarbons in e-cigarette aerosol ( Leondiadis, 2009 ). The lack of consensus among these studies combined with the paucity of work on e-cigarettes demonstrates that we have insufficient data to evaluate the health effects associated with e-cigarette usage and that further research on e-cigarettes is urgently needed. FDA: los cigarrillos electrónicos no son elaborados con los mismos estándares de calidad de los medicamentos estos pueden tener impurezas nocivas para los consumidores (nicotina). Nueva Zelanda: Ruyan contiene mercurio y acetaldehído OMS: Las compañías productoras no deben promocionarlo con fines terapéuticos pues no existe evidencia de su efectividad. Etter JF. BMC Public Health 2010 Tobacco Control 2009;18( 2) Trtchounian A. Nicotine Tob Res ;12(9):

44 Pacientes que contactan el cuidado primario
Tamización de oportunidad No fumador y exfumador Consejería breve Consejería intensiva Desea dejar de fumar Intervención motivacional Tratamiento farmacológico Fumador Consejería para mantener abstinencia No desea dejar de fumar

45 Gracias