Objetivos del tratamiento hipolipemiante

Presentación del tema: "Objetivos del tratamiento hipolipemiante"— Transcripción de la presentación:

1 Objetivos del tratamiento hipolipemiante
Identificación de los sujetos en riesgo Diagnóstico Tratamiento Pronóstico Reducción de la concentración de las lipoproteinas aterogénicas A quien? Metas del tratamiento? Intensidad del tratamiento? Instrumentos? El objetivo final del tratamiento de las dislipidemias es prevenir la aparición o la recurrencia de eventos cardiovasculares. La reducción de los lípidos séricos es sólo una meta intermedia. Para alcanzar el fin último, todos los factores de riesgo modificables (hipertensión arterial, diabetes y consumo de tabaco) deben ser detectados y tratados. El tratamiento de las dislipidemias comparte muchas características con el tratamiento de la diabetes, la obesidad y otras enfermedades crónicas. Se basa en la adquisición permanente de un estilo de vida saludable. Depende de la modificación de la alimentación, de la realización de una actividad física suficiente, del manejo adecuado del apetito, de la suspensión del consumo de tabaco y de un consumo moderado de alcohol. A lo anterior se une la eliminación de medicamentos que tengan un efecto adverso sobre los lípidos sanguíneos y el tratamiento de las hiperlipidemias secundarias. Sólo en aquellos casos en que las medidas no farmacológicas no sean suficientes para alcanzar las metas de tratamiento, el empleo de medicamentos es una opción que se agrega a las intervenciones antes mencionadas. Los fármacos hipolipemiantes deben ser considerados desde la primera consulta en casos con hiperlipidemias primarias o en aquellos que por la gravedad de la dislipidemia no será posible alcanzar la meta terapéutica mediante el tratamiento no farmacológico (por ejemplo, la diferencia porcentual entre la meta de colesterol LDL y el valor actual es mayor a 30%). La primera consulta es de crucial importancia. El paciente debe ser informado sobre los objetivos del tratamiento; se deben estratificar a corto (por ejemplo, modificación de hábitos alimenticios), mediano (normalización de los lípidos sanguíneos, pérdida de peso) y largo plazo (alcanzar y mantener un peso saludable y la prevención de complicaciones cardiovasculares). La duración de cada una de las acciones propuestas debe ser claramente descrita. El paciente deberá ser informado sobre la magnitud de su riesgo cardiovascular y los factores de riesgo que puede modificar. Las metas a alcanzar en las concentraciones de colesterol, triglicéridos, colesterol HDL y apoB deben ser conocidas por el paciente. Es útil entregar esta información por escrito. Lo mismo es aplicable para el tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular (por ejemplo, presión arterial, tabaquismo, obesidad abdominal). Las limitantes para la adherencia deben ser identificadas y se deben plantear posibles soluciones. La periodicidad de las visitas debe ser acordada. El médico debe informarle que sus molestias no serán modificadas por el tratamiento y que requerirá de un esfuerzo importante para cambiar su estilo de vida. Los miembros de la familia deben ser evaluados (cuando se considere en el diagnóstico diferencial a una hiperlipidemia primaria) y su participación en la modificación de hábitos es indispensable. El médico deberá dar toda la información necesaria para que el paciente pueda conceptualizar su enfermedad, manejar las herramientas que le permitirán alcanzar las metas de tratamiento y garantizar una adherencia a largo plazo. Prevención de eventos cardiovasculares

2 Historia de las recomendaciones del Programa Nacional de Educación en Colesterol
ATP I 1988 ATP II 1993 ATP III 2001 ATP III Actualizacion 2004 AHA/ACC 2006 Framingham MRFIT LRC-CPPT CPT Helsinki CLAS Estudios angiográficos (FATS y otros) Meta-análisis 4S WOSCOPS CARE LIPID AFCAPS/ TexCAPSx HPS PROVE-IT ASCOT PROSPER ALLHAT TNT IDEAL

3  -------- Version preliminar Revision federal Revisión por expertos
Revisión por consejo de consulta Revisón por el Depto de Salud de EUA Creación de alianzas Publicación conjunta ATP IV  En proceso JNC8 Obesidad 2 Estilo de vida Evaluación del riesgo

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8 Como seleccionar los niveles optimos de LDL-C?
Juicio clínico Tratamiento intensivo - 22% Tratamiento habitual La evidencia incluída en láminas previas demuestra que la selección de la meta de colesterol LDL solo puede ser basada en resultados de estudios controlados que evalúen la eficacia de diversas intensidades del tratamiento hipolipemiante en un grupo homogéneo de casos. Las recomendaciones del Programa Nacional de Educación en Colesterol de Estados Unidos 2001 fueron actualizadas en 2004 con la información arriba descrita. Los principios que guiaron las recomendaciones del 2001 se mantuvieron intactos; es decir, el colesterol LDL es la meta primaria de tratamiento y las concentraciones a alcanzar se estratifican con base en el riesgo cardiovascular. Se analizaron en forma crítica las aportaciones de los nuevos estudios y se enfatizó que no existe información suficiente para proponer una concentración de colesterol LDL óptima (es decir, aquella a la que se obtiene el beneficio máximo en reducción de eventos cardiovasculares). Se puntualizó que la meta de 100 mg/dL es el mínimo aceptable para una persona de alto riesgo; por ello, valores menores deberán ser la meta en este grupo. Consideraron optativa la reducción a menos de 70 mg/dL; su implementación podrá ser considerada en un grupo que llamaron de “muy alto riesgo”. Este fue definido por la existencia de enfermedad cardiovascular más alguno de los siguientes: varios factores mayores de riesgo cardiovascular (por ejemplo, diabetes), condiciones graves en que el tratamiento no hubiese sido eficaz (por ejemplo, tabaquismo), el síndrome metabólico y poco tiempo después de un evento coronario agudo. Los autores consideraron que se requiere de estudios adicionales para incorporar esta recomendación al tratamiento de todos los casos de alto riesgo. Las limitantes para su implementación son la falta de datos de seguridad a largo plazo y la factibilidad de alcanzar esta meta en la mayoría de los casos con los medicamentos disponibles. La actualización del NCEP considera que la reducción porcentual del colesterol LDL es otro parámetro de eficacia a tomar en cuenta. Por cada 1% de reducción de colesterol LDL disminuye 1% el riesgo relativo de sufrir un evento cardiovascular; esta relación es válida aun si los valores de colesterol LDL inicial son menores de 100 mg/dL. Con las dosis promedio de las estatinas disponibles (atorvastatina 10 mg/d, pravastatina 40 mg/d, simvastatina 20 a 40 mg/d, fluvastatina 40 a 80 mg/d y rosuvastatina 5 a 10 mg/d) se obtiene una reducción porcentual de 30 a 40%. El documento no recomienda una reducción porcentual mínima a alcanzar; sin embargo, postula que las estatinas deben ser empleadas en las dosis promedio arriba mencionadas. Por otra parte, no recomienda el empleo sistemático de estatinas en todo caso de alto riesgo ya que considera que resultaría en el empleo de dosis subóptimas en la mayoría de los casos. Tampoco recomendó alcanzar las dosis máximas de estatinas con el fin de lograr el valor de 70 mg/dL en pacientes que reciben dosis convencionales y se encuentran cerca de la meta de 100 mg/dL (pese a que los resultados del estudio PROVE-IT fueron obtenidos con 80 mg/d de atorvastatina). Debido a que la nueva evidencia para los casos sin enfermedad cardiovascular se limitaba al estudio ASCOT, los autores hicieron modificaciones mínimas a las acciones recomendadas en el año En el estudio ASCOT, el tratamiento hipolipemiante redujo el número de eventos cardiovasculares en casos con riesgo absoluto de 10 a 20% a 10 años que tengan un colesterol LDL basal entre 100 y 129 mg/dL. La actualización del consenso consideró opcional alcanzar un valor de 100 mg/dL para este grupo de la población (la meta de tratamiento aceptada es 130 mg/dL). El empleo de fármacos hipolipemiantes para alcanzar el valor de 100 mg/dL debe ser considerado para aquellos con factores de riesgo graves, historia familiar de cardiopatía isquémica, hipertrigliceridemia con colesterol no HDL ≥ 160 mg/dL, colesterol HDL bajo, síndrome metabólico o con factores de riesgo “emergentes” (por ejemplo, proteína C reactiva mayor de 3 mg/L o un contenido de calcio coronario arriba de la percentila 75 para su edad y género). % Placebo

9 Como seleccionar los niveles optimos de LDL-C?
Resultado de estudios controlados TNT study Estudio Treatment to New Targets (TNT). es un ensayo clínico, aleatorizado, doble ciego para determinar la eficacia del tratamiento intensivo (80 mg de atorvastatina) en comparación con el tratamiento convencional (atorvastatina10 mg) para reducir eventos cardiovasculares mayores en sujetos con enfermedad coronaria previa estable. El estudio aportó información complementaria a la del estudio PROVE-IT ya que extendió los resultados a casos con enfermedad coronaria estable y comparó dos intensidades de tratamiento, usando la misma estatina para ello (eliminando la posibilidad que el efecto fuese debido al tipo de estatina). Los pacientes que recibieron 80 mg de atorvastatina durante 4.9 años tuvieron una concentración de C-LDL de 77 mg/dL contra los que recibieron 10 mg de atorvastatina que fue 101 mg/dL. La tasa del primer evento cardiovascular fue menor en los que recibieron el tratamiento intensivo en comparación con los que recibieron el tratamiento convencional. Aunque la tasa de elevación persistente de transaminasas fue mayor en los pacientes que recibieron 80 mg de atorvastatina (1.2% comparado con 0.2 en los que recibieron 10 mg de atorvastatina), las causas de mortalidad no fueron distintas en ambos grupos. Sin embargo, el número de muertes de origen no cardiovascular fue mayor en el grupo con tratamiento intensivo. Se han publicado informes adicionales que analizan el subgrupo de pacientes con diabetes y/o síndrome metabólico. Estos datos aportaron evidencia del riesgo cardiovascular al que se asocia el síndrome metabólico (aun al excluir los casos con diabetes) ya que el número de eventos coronarios aumentó en paralelo al número de componentes presentes. El beneficio del tratamiento intensivo fue mayor en los casos con tres o más componentes. La morbilidad cardiovascular de los casos con síndrome metabólico fue intermedia entre la encontrada en sujetos con diabetes (con o sin síndrome metabólico) y las personas sin diabetes y síndrome metabólico. Existieron 28 muertes no-cardiovasculares adicionales en el grupo de 80 mg NEJM 2005;352

10 No existe evidencia para seleccionar una meta de tratamiento
AHA 2013 No existe evidencia para seleccionar una meta de tratamiento

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12 Estudio GREACE Resultados
Atorvastatin Usual Care Baseline LDL-C (mg) Treatment LDL-C (mg) Percent reduction

13 Estudio GREACE Resultados
Total mortality reduced 43% ( p ) CV mortality reduced 47% (p ) Nonfatal MI reduced 59% ( p ) Unstable angina reduced 52% ( p ) PTCA/CABG reduced % ( p ) CHF reduced % ( p ) Stroke reduced % ( p ) Atorvastatin death or event reduction >>> RR .49

14 No existe evidencia para seleccionar una meta de tratamiento?

15 AHA 2013 Existe una forma suficientemente precisa para estimar el riesgo cardiovascular ?

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17 Adaptaciones regionales de las escalas predictivas

18 Escalas de estimación del riesgo cardiovascular
Método Desenlace Predicción (años) Framingham Anderson Infarto del miocardio/ 4 – 12 (Consenso Australiano) Muerte cardiovascular Wilson 1998 (NCEP-ATPIII) Enfermedad cardiovascular 10 PROCAM Enfermedad cardiovascular 10 SCORE Muerte cardiovascular UKPDS Infarto fatal/muerte súbita en DM 20 Cuore Enfermedad cardiovascular 10 QRISK Enfermedad cardiovascular 10 BMJ 2007 July 21; 335(7611): 136 Cur Opinion Lipidol 2006; 17:

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20 Nueva herramienta: Framingham más: ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) Cardiovascular Health Study CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) Aporta información sobre: 11,240 mujeres caucásicas (902 eventos cardiovasculares), 9,098 hombres caucásicos (1,259 eventos cardiovasculares), 2,641 Afro-Americanas (290 eventos cardiovasculares), 1,647 Afro-Americanos (238 eventos cardiovasculares)

21 Nueva herramienta para estimar riesgo cardiovascular

22 Nueva herramienta para estimar riesgo cardiovascular

23 Estimación del riesgo cardiovascular
Obtener la misma incidencia en poblaciones con características similares Calibración Exactitud (medido por el valor C o área bajo la curva ROC) Discriminar

24 Nueva herramienta para estimar riesgo cardiovascular
La herramienta tiene un valor de C mínimo de (hombres Afro-Américanos) y máximo de (mujeres Afro-Américanas). La calibración (usando chi cuadrada) tiene un valor mínimo de 4.86 (hombres caucásicos) y máximo de 7.25 (mujeres Afro-Américanas). Los autores reconocen que la herramienta sobre-estima el riesgo en casos de riesgo bajo. Por ello, seleccionaron el punto de corte de 7.5% para identificar casos de riesgo alto.

25 Nueva herramienta para estimar riesgo cardiovascular
Sin embargo, la etnicidad y el género tiene un efecto mayor sobre los resultados. Asumiendo los mismos parámetros de los lipidos sanguineos, presión arterial y edad, el valor estimado puede variar desde 2.1% para mujeres caucásicas, 3.0% para mujeres Afro-Americanas, 5.3% para hombres Caucásicos y 6.1% para hombres Afro-Americanos. No es posible asegurar su precisión en otros etarios o de otra etnicidad por no existir evidencia suficiente para generar o adaptar las ecuaciones.

26 Las tablas de Framingham y sus limitaciones
Mortalidad coronaria Riesgo a 10 a RR Se infraestima el riesgo en: Edad > 70 años Presión arterial >180/105 en menores de 65 años o > 160/100 en mayores de 65 años Colesterol total > 300 mg/dl Fibrilación auricular Prevención secundaria Hipercolesterolemia familiar Poblaciones indígenas Nefropatias Sindrome metabólico Consenso australiano para el manejo de las dislipidemias

27 La escala de Framingham en Mexicanos
La escala de Framingham (versión Wilson 1998) sobrestima la incidencia de eventos cardiovasculares en la población del Estudio de la Ciudad de México. La imprecisión es mayor en hombres menores de 55 años Ratio P/O: Eventos esperados/observados

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31 Riesgo a la expectativa de vida
Escalas predictivas de riesgo cardiovascular: AHA2013 Hombre con diabetes, caucásico, colesterol 190 mg/dl, colesterol HDL 40 mg/dl, presión sistólica 110 mmHg, no fumador Edad Riesgo a 10 años Riesgo a la expectativa de vida 40 2.0 50 45 3.6 6.0 53 7.8 Tratamiento con estatina de alta intensidad

32 Riesgo a la expectativa de vida
Escalas predictivas de riesgo cardiovascular: AHA2013 Hombre con diabetes, caucásico de 40 años, colesterol HDL 40 mg/dl, presión sistólica 110 mmHg, no fumador Colesterol (mg/dl) Riesgo a 10 años Riesgo a la expectativa de vida 200 2.3 50 220 2.7 240 3.3 70 260 3.8 280 4.4 300 5.1 320 5.8 Tratamiento con estatina de baja intensidad

33 Paradojas resultantes: AHA2013
Se recomienda estatinas a dosis altas

34 Paradojas resultantes: AHA2013
Se recomienda estatinas a dosis moderadas

35 Paradojas resultantes: AHA2013
No se recomienda tratamiento farmacológico

36 AHA 2013 No existe evidencia para recomendar otro tratamiento farmacológico distinto a las estatinas

37 Se incluyeron 25,673 casos que toleraron el medicamento
51,968 pacientes en prevención secundaria, de años, seguidos a 3.9 años tratados con simvastatina 40 mg/d. Se incluyeron 25,673 casos que toleraron el medicamento Desenlace: Índice compuesto de eventos cardiovasculares (3400 eventos a 4 años, poder para detectar una diferencia de 10% intergrupo) Limitantes: Tasa alta de suspensiones del tratamiento por efectos adversos

38 Eficacia: Niacina/laropiprant resultó en un decremento de colesterol LDL 10mg/dl, triglicéridos 33 mg/dl y aumento del colesterol HDL 6 mg/dl (13%). Después de 3500 eventos y 4 años de seguimiento, la incidencia del desenlace primario fue igual entre los grupos (placebo 15%, niacina/laropiprant 14.5%, OR 0.96 (IC 95% 0.90–1.03, p=0.29). Seguridad: Suspensiones prematuras por eventos adversos (25% of niacina/laropiprant vs 17% placebo).

39 ¿Es la población correcta para el estudio?
62.3 mg/dl 43.3 mg/dl 127.3 mg/dl Concentración basal Cambio absoluto (mmol/L) Cambio porcentual (%) Triglicéridos ¿Es la población correcta para el estudio? La indicación de la niacina es el tratamiento de la hipertrigliceridemia y la hipoalfalipoproteinemia

40 Niacina Placebo * * p<0.05 ¿La ausencia de beneficio se debe a la mayor incidencia de eventos adversos asociados a la niacina? El número de desenlaces relacionados a la diabetes no parece ser la explicación

41 HPS es la mejor evaluación disponible sobre los efectos adversos de la terapia combinada con una estatina Niacina Placebo

42 Estudio ACCORD NEJM 2010

43 Estudio ACCORD NEJM 2010

44 Estudio ACCORD Los autores cometieron el grave error de no incluir un límite inferior en la concentración de triglicéridos en los criterios de inclusión. Como resultado, pacientes sin hipertrigliceridemia participaron en el estudio. La concentración promedio de triglicéridos en la visita inicial fue 189 mg/dl. 1830 de los 5518 participantes tuvieron valores menores de 128 mg/dl. Solo 1822 casos tuvieron valores mayores de 204 mg/dl. NEJM 2010

45 Sub-análisis por poblaciones: la solución?

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50 Hipercolesterolemia aislada
Dieta, perdida de peso, reducción del consumo de alcohol, control glucémico, eliminación de medicamentos hiperlipemiantes Colesterol LDL > 190 mg/dl Normalización del Perfil de lípidos Colesterol LDL > 100 mg/dl en casos prioritarios Descartar hipotiroidismo antes del uso de estatinas. Iniciar con dosis moderadas de estatinas La posición sobre el manejo de las dislipidemias de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología propone un esquema de flujo para el manejo de la hipercolesterolemia aislada. Se basa en la incorporación de un abordaje integral sumando la adopción de un estilo de vida saludable, alcanzar el peso ideal, la reducción del consumo de alcohol y la eliminación de factores que contribuyen a la existencia de hipercolesterolemia (como la hiperglucemia o fármacos). Hace énfasis en utilizar una visión de largo plazo para el tratamiento. Para aquellos casos de riesgo intermedio o alto (descritos en láminas previas), la meta de tratamiento es alcanzar una concentración de colesterol LDL menor de 100 mg/dl. De no alcanzarse el objetivo después de un periodo máximo de 3 meses con el empleo de la terapia no farmacológica, se recomienda el uso de una estatina a dosis convencional, seguido de un nuevo perfil de lípidos 6 semanas después. De no alcanzarse la concentración de colesterol LDL deseada se deberá duplicar la dosis de la estatina o considerar la combinación con ezetimibe. Se hacen tantos ajustes como sean necesarios hasta alcanzar la meta de tratamiento o la dosis máxima de la estatina en combinación con ezetimibe. Para los casos que tienen un colesterol LDL basal mayor de 190 mg/dl se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico con la dosis intermedia (ej. Simvastatina 40 mg, atorvastatina mg) ya que las dosis convencionales no serán suficientes para lograr el objetivo. Debido a que el hipotiroidismo es la causa más frecuente de hipercolesterolemia severa, se recomienda medir la concentración de hormonas tiroideas antes del inicio de la estatina, ya que el hipotiroidismo es una condición de riesgo para tener miopatía asociada a las estatinas. Otros cursos orientados al desarrollo de competencias que encontrará en esta misma pagina de internet tienen por objetivo revisar la implementación de un programa de alimentación y de actividad física. Vigilancia a largo plazo Estatinas Aumentar la dosis de la estatina o agregar ezetimibe. La dosis se titula hasta alcanzar la meta de tratamiento Colesterol LDL < 100 mg/dl 50

51 Triglicéridos mg/dl + Colesterol < 200 mg/dl Triglicéridos mg/dl + Colesterol > 200 mg/dl Triglicéridos > 1000 mg/dl Hipertrigliceridemia aislada Hiperlipidemia mixta Riesgo de pancreatitis Ayuno: en casos con historia previa de pancreatitis o con hepatomegalia dolorosa. Dieta, perdida de peso, reducción del consumo de alcohol, control glucémico, eliminación de medicamentos hiperlipemiantes Normalización del Perfil de lípidos Normalización del Perfil de lípidos Trigliceridos > 150 en casos prioritarios Colesterol noHDL> 130 en casos prioritarios El esquema de flujo propuesto por la SMNE para el manejo de la hipertrigliceridemia se divide en tres grupos: hipertrigliceridemia aislada, hiperlipidemia mixta e hipertrigliceridemia severa. En los tres casos aplica el manejo multidisciplinario para la adopción de un estilo saludable (revisado en detalle en otros cursos de esta serie). Mientras que la meta de tratamiento es la corrección de la hipertrigliceridemia en los casos con hipertrigliceridemia aislada, la disminución del colesterol no HDL a menos de 130 mg/dl es el objetivo del tratamiento en la hiperlipidemia mixta. Tales recomendaciones se basan en el riesgo cardiovascular presente en la hiperlipidemia mixta, el cual generalmente es bajo en la hipertrigliceridemia aislada. En contraste, el objetivo terapéutico en la hipertrigliceridemia severa es la prevención de la pancreatitis, lo cual se logra al disminuir la concentración de triglicéridos por debajo de 500 mg/dl. Para los casos con hipertrigliceridemia aislada en que este justificado el tratamiento farmacológico, los fármacos de primera elección son los fibratos. De no alcanzarse un valor menor de 150 mg/dl se puede combinar el tratamiento con ácidos grasos omega 3 (3-9 gramos/día). Una alternativa es el uso del ácido nicotínico, sin embargo, su forma disponible en México (de liberación inmediata) de asocia a una tasa alta de efectos adversos (flushing). La causa más frecuente de fracaso terapéutico es el consumo excesivo de calorías, azúcares simples y/o grasas (saturadas o poliinsaturadas). Por ello, antes de decidir la adición de otro fármaco es indispensable revisar la composición de la dieta. En forma intencionada se debe interrogar el consumo de alimentos de alta densidad calórica (ej. Refrescos, jugos, atoles, mole, etc) o con un alto contenido de azúcares simples (pan, cereales, cítricos, golosinas, maiz, etc). Otro factor a investigar es el consumo de alcohol. No se recomienda el consumo de más de 10 raciones a la semana. La hiperlipidemia mixta es el fenotipo lipídico asociado al mayor riesgo cardiovascular. Generalmente coexiste con otros factores de riesgo cardiovascular, los cuales deben ser investigados de rutina (ej. Los componentes del síndrome metabólico, hiperuricemia, diabetes). El colesterol no HDL es el mejor indicador de la concentración de las lipoproteinas aterogénicas y por ello fue seleccionado como una meta terapéutica. La corrección de la concentración de triglicéridos no es suficiente si el valor de colesterol no HDL permanece por arriba de las metas. Los fármacos de primera elección son las estatinas; pocas veces es suficiente un fibrato para alcanzar la meta del colesterol no HDL. En los casos en que no se alcance el objetivo del tratamiento es conveniente la combinación con un fibrato. Una alternativo es la adición del ácido nicotínico. En los casos con hipertrigliceridemia severa (> 1000 mg/dl), la mejor opción es el ayuno por 24 a 48 horas. El ayuno evita la producción hepática e intestinal de las lipoproteínas ricas en triglicéridos. Se pueden administrar líquidos no azucarados durante este periodo. Se recomienda la hospitalización en pacientes con diabetes o que tengan datos asociados a alto riesgo de pancreatitis (como un evento previo de pancreatitis o que tengan hepatomegalia dolorosa). Fibratos Estatinas Normalización del Perfil de lípidos Trigliceridos > 150 Normalización del Perfil de lípidos Combinación con omega 3 o ácido nicotinico. La causa más frecuente es poco apego a los cambios de estilo de vida Coelsterol noHDL > 130 Vigilancia a largo plazo Combinación estatina + fibrato 51

52 Alternativas ¨nuevas¨ en el tratamiento dietético
Recomendar el consumo de alimentos saludables en vez de prohibir Estimular el consumo de fibra, vegetales, fruta, cereales, esteroles/estanoles, pollo, pescado sustituyendo la ingesta de alimentos ricos en grasa saturada o azucares simples. Limitar el consumo de acidos grasos trans New options to lower LDL-C This slide shows additional options that can lower LDL-C in addition to a diet low in dietary cholesterol and saturated fatty acids. Reference: Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285: Expert Panel. JAMA 2001;285:

53 Hipertensión arterial
Pérdida de peso Lípidos séricos Glucemia Hipertensión arterial

54 Estimular el consumo de alimentos ricos en fibra

55 Limitar el consumo de alimentos ricos en azucares simples

56 Adherencia al tratamiento a un año: pacientes post infarto
LDL Pre-CHAMP 1992–93 Post-CHAMP 1994–95 <100 mg/dl 6% 58% 100–130 mg/dl 15% 16% 130–160 mg/dl 18% 4% >160 mg/dl 14% 0% Sin seguimiento 48% 22% El manejo de las dislipidemias es un proceso a largo plazo que confronta múltiples retos. El paciente debe modificar su alimentación, perder peso, aumentar la actividad física, suspender el consumo de tabaco y tomar uno o más medicamentos a largo plazo. Por ello diversos grupos han diseñado estrategias multidisciplinarias para alcanzar una adherencia satisfactoria. El mejor ejemplo es el estudio CHAMP realizado en la Universidad de California en los Ángeles, en que se duplicó el porcentaje de casos que alcanzaron la meta de colesterol LDL a un año de inicio del tratamiento. La estrategia está basada en la educación del paciente y el uso óptimo del tiempo y de la información. Fonarow GC et al. Am J Cardiol 2001;87:

57 Manejo multidisciplinario
Elementos clave a identificar: -Conciencia de enfermedad Conocer la historia natural de la enfermedad -Tratamientos previos -Horarios y sitios donde consume sus alimentos -Determinantes del apetito -Barreras para implementar el programa de modificaciones del estilo de vida -Hábitos de la familia -Dinámica familiar La mayor probabilidad de éxito ocurre cuando el tratamiento es implementado por un equipo multisiciplinario. El médico deberá identificar si el paciente se encuentra en la fase de precontemplación (no acepta el padecimiento ni considera acciones para tratarlo), contemplación (se sabe afectado, pero no ha tomado acciones correctivas), acción (se sabe afectado e inició el tratamiento), mantenimiento o recaída. A continuación deberá identificar los factores que jugarán un papel negativo en el proceso. Ejemplo de ello son la depresión, la existencia de trastornos de la conducta alimentaria (bulimia o trastorno por atracón), alcoholismo o adicción a drogas, enfermedades neurológicas graves, condiciones que limitan la actividad física o que modifican el apetito (por ejemplo, empleo de glucocorticoides, sulfonilureas, antidepresivos). Algunos de ellos requerirán la intervención de otros especialistas; se deberá facilitar su participación. El médico deberá explorar los hábitos del paciente ya que estilos de vida poco estructurados, con horarios irregulares e impredecibles se asocian con una tasa elevada de fracasos. Trastornos de la dinámica familiar, viajes frecuentes, problemas para preparar o seleccionar sus alimentos son factores a identificar; el médico deberá proponer acciones concretas que permitan incorporar la dieta, el ejercicio y los fármacos (si son necesarios) en la rutina del paciente, pese al ambiente adverso que confronta. Deberá buscar las causas de fracasos a intentos previos de tratamiento; las más frecuentes son expectativas erróneas, falta de comunicación con el médico, problemas económicos y efectos colaterales del tratamiento. La información le permitirá evitar errores o estrategias inefectivas para el caso. Cada obstáculo deberá ser confrontado con una o más acciones las cuales deberán se acordadas en conjunto con el paciente. Es indispensable que el paciente identifique las metas a corto, mediano y largo plazo. Ejemplo de ello es sustituir el consumo de alimentos con densidad calórica elevada (por ejemplo, refrescos, jugos, pan de dulce) por alternativas más saludables (agua natural o de sabor, cereales), lo que resultará en menor aporte de calorías y la reducción de peso a mediano plazo. De alcanzarse, disminuirán la concentración de los lípidos sanguíneos. De mantenerse a largo plazo tal reducción, se disminuirá su probabilidad de sufrir un evento cardiovascular. 57

58 Adherencia a un año con distintos hipolipemiantes
Fármaco Estudios Prescripción clínicos abierta (%) (%) Estatinas Fibratos Resinas Niacina

59 Estrategias para aumentar la adherencia al tratamiento
Relación médico-paciente: Anticipar la aparición de posibles efectos colaterales Evitar recomendaciones como: “Deje de fumar” sin explicarle como hacerlo

60 Tratamiento de las dislipidemias
Educación + Dieta + Ejercicio + Suspensión del tabaquismo y/o alcoholismo + Eliminar medicamentos con efectos adversos en los lípidos séricos Fármacos hipolipemiantes Médico Nutriologo Paciente El tratamiento exitoso de las dislipidemias depende de la aplicación simultanea de varias estrategias que tienen por objetivo la adopción de un estilo de vida saludable y de ser necesario el empleo del menor número de fármacos posibles. Como en toda enfermedad crónica la educación sobre la enfermedad es un requisito indispensable. El paciente debe conocer los riesgos asociados al padecimiento y los beneficios que obtendra del tratamiento. El médico deberá enfatizar que el manejo reducirá su riesgo de sufrir desenlaces cardiovasculares; tal beneficio dificilmente podrá ser percibido por el paciente sin la ayuda del médico. El tratamiento depende de la modificación de la alimentación, de la realización de una actividad física suficiente, del manejo adecuado del apetito, de la suspensión del consumo de tabaco y de un consumo moderado de alcohol. A lo anterior se une la eliminación de medicamentos que tengan un efecto adverso sobre los lípidos sanguíneos y el tratamiento de las hiperlipidemias secundarias. Sólo en aquellos casos en que las medidas no farmacológicas no sean suficientes para alcanzar las metas de tratamiento, el empleo de medicamentos es una opción que se agrega a las intervenciones antes mencionadas. Los fármacos hipolipemiantes deben ser considerados desde la primera consulta en casos con hiperlipidemias primarias o en aquellos que por la gravedad de la dislipidemia no será posible alcanzar la meta terapéutica mediante el tratamiento no farmacológico (por ejemplo, la diferencia porcentual entre la meta de colesterol LDL y el valor actual es mayor a 30%). Uno de los mayores retos es lograr una adherencia a largo plazo. Los limitantes para alcanzar la adherencia pueden ser debidos al paciente, al médico, al tratamiento y al sistema de atención. El médico tratante de pacientes con dislipidemias deberá enfrentar los siguientes retos: -          Comprensión de la enfermedad, sus riesgos y del tratamiento -          Limitantes de tiempo en cada consulta -          Problemas para tener acceso a los medicamentos y a las consultas -          Costos Factores que pronostican una mala adherencia son: edad menor de 47 años, ocurrencia de efectos adversos, ausencia repetida a consultas, tabaquismo y el uso de múltiples fármacos. Por el contrario, los factores que se asocian con una mejor adherencia son el tiempo que toma el médico para explicar el padecimiento y su tratamiento, comprensión del beneficio obtenido de cada fármaco y la inclusión de la toma del medicamento en la rutina habitual. Por ello, el médico debe buscar objetivos concretos a corto plazo y seleccionar esquemas terapéuticos sencillos. Debe desarrollar habilidades para saber transmitir los mensajes claves, con la mayor claridad en el menor tiempo posible. Diversos programas han sido estructurados con este fin; toma en promedio 8 a 10 minutos la descripción de la información. Su implementación aumenta el porcentaje de casos que alcanzan las metas de tratamiento. El médico puede centrar su atención en la modificación de la dieta en las consultas iniciales; una vez que se alcanzaron los cambios mínimos en el patrón de alimentación, se hace énfasis en modificar la actividad física. Los fármacos deben ser seleccionados con base en las posibilidades económicas del paciente y con una visión de largo plazo. El médico y/o los sistemas de salud deben crear herramientas que favorezcan la adherencia. Ejemplo de ellos son recordatorios de citas por teléfono o correo electrónico, gráficas que muestren los cambios obtenidos con el tratamiento en parámetros clínicos (peso, consumo de azúcares simples) o de laboratorio. Además se deberán incorporar herramientas que permitan medir la adherencia entre las visitas al médico; ejemplo de ello son diarios para el registro de la alimentación, de la actividad física y de la toma del medicamento que pueden ser enviados regularmente o evaluados en cada consulta. Por todo lo anterior es ideal que se formen grupos multidisciplinarios para el manejo de las dislipidemias. La incorporación de un educador, un licenciado en Nutrición y/o en Psicología permiten identificar y resolver las barreras para alcanzar la adherencia terapéutica. Es muy útil incorporar a la familia al tratamiento, ya que su integración facilitará que el paciente se apegue a la dieta y realice ejercicio. La elaboración de folletos en que se explique la naturaleza de su enfermedad y recomendaciones prácticas sobre el ejercicio y la dieta son métodos útiles para reforzar las indicaciones del médico. La creación de clubes y la incorporación de los medios electrónicos han sido utilizadas con éxito en el manejo de los sujetos con dislipidemias graves. Educador Enfermera Familia 60