COLANGIOCARCINOMA. TUMOR DE KLATSKIN.

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1 COLANGIOCARCINOMA. TUMOR DE KLATSKIN.
SYMPOSIUM: COLANGIOCARCINOMA. TUMOR DE KLATSKIN. Buenos días. En primer lugar quiero agradecer a la Junta de la Sociedad Valenciana de Cirugía el haber invitado a nuestro grupo a participar en este symposio sobre el tumor de Klatskin.

2 CLASIFICACIÓN ANATÓMICA.
COLANGIOCARCINOMA. CLASIFICACIÓN ANATÓMICA. Colangiocarcinoma Hiliar Distal Extrahepático Intrahepático Medio El colangiocarcinoma es un tumor maligno epitelial originado en los conductos biliares a partir de los colangiocitos. Desde el punto de vista anatómico y siguiendo la clasificación de la Sociedad Japonesa de Cirugía biliar, el colangiocarcinoma se divide en intrahepático y extrahepático, dividiéndose a su vez este último en hiliar cuando asienta en la bifurcación, medio cuando asienta distal a la bifurcación y hasta el borde superior del pancreas, y distal cuando asienta en la VB intrapancreática. Y esto tiene su importancia en tanto que durante años ha existido confusión terminológica considerando en algunas series al colangiocarcinoma hiliar un colangiocarcinoma intrahepático, mientras que en la actualidad se considera un subtipo de colangiocarcinoma extrahepático. Japanese Society of Biliary Surgery. Classification of biliary tract carcinoma. Second English edition. Tokyo: Kanehara; 2004.

3 FRECUENCIA DE PRESENTACIÓN
COLANGIOCARCINOMA. FRECUENCIA DE PRESENTACIÓN El colangiocarcinoma hiliar, conocido como tumor de Klatskin por la primera intervención reportada para el mismo por Klatskin en 1965, es el que tiene una mayor frecuencia de presentación suponiendo de un 60 a un 70 % de los colangiocarcinomas.

4 TUMOR DE KLATSKIN Tratamiento difícil por su localización
La particularidad del tumor de Klatskin, que se desarrolla en el área de unos 2 cm a nivel de la confluencia, es que su tratamiento, que es quirúrgico, es difícil debido a su localización central en el hilio hepático con su íntima relación con el parénquima hepático adyacente, la vena porta y la arteria hepática. Por otra parte, durante las anteriores dos décadas, el resultado del tratamiento quirúrgico ha mejorado considerablemente, principalmente debido a la aplicación de resecciones más amplias, lo que ha conllevado un aumento de la cifra de resecciones con márgenes libres microscópicos de tumor. Por lo tanto, al mismo tiempo que una aproximación quirúrgica más agresiva ha aumentado la tasa de resecciones curativas, ha aumentado la demanda de procedimientos diagnósticos y sistemas de estadificación. Tratamiento difícil por su localización Mejores resultados del tto quirúrgico con > amplitud de la resección ↑Resecciones R0. ↑Demanda de procedimientos diagnósticos y de estadificación

5 TIPOS MORFOLÓGICOS Nodular o mass forming: Escleroso o infiltrativo:
20 % Pobre diferenciación celular Bordes bien definidos, ondulados o lobulados Puede tener fibrosis y necrosis central Escleroso o infiltrativo: 70 % Engrosamiento concéntrico pared conducto biliar En estadios tardíos aparenta como estrellado Habitualmente muy diferenciado Papilar o intraductal < 5 % Tumor dentro de la luz del conducto. Como rugosidades mucosas Mas del 90 % de los CC son adenocarcinomas con distintos grados de diferenciación. Morfológicamente se distinguen tres tipos de CC que es importante diferenciar y tener en cuenta por cuanto que ello tiene su implicación tanto a nivel diagnostico como terapéutico y pronóstico. Así existe la forma nodular o mass forming que supone un 20 % de los CC, que suele tener poca diferenciación celular, presenta unos bordes bien definidos, lobulados u ondulados y puede tener fibrosis y necrosis central; el tipo escleroso o infiltrativo es el más frecuente, suponiendo el 70 % de los CC, comporta un engrosamiento concéntrico de la pared del conducto biliar, hitualmente es muy diferenciado y en estadios tardíos aparenta como estrellado; y el tipo papilar o intraductal que supone < 5 % de los CC que es un tumor que se desarrolla dentro de la luz de los conductos biliares aparentando como rugosidades de la mucosa.

6 FORMAS DE PROPAGACIÓN Nodular o mass forming:
Crece hacia afuera de la luz Invade el parénquima hepático a través del plexo venoso peribiliar Son frecuentes las metástasis hepáticas en estadios avanzados Escleroso o infiltrativo: Invade la pared del conducto biliar Se extiende longitudinalmente a lo largo del eje de los conductos biliares. Papilar o intraductal Se extiende superficialmente a lo largo de la superficie mucosa La descamación celular del tumor puede iniciar tumores secundarios También puede darse la invasión intraductal Y estos tres tipos morfológicos de CC tiene distintas formas de propagación que es lo que determina su importancia a nivel diagnóstico, terapéutico y pronóstico. El tipo nodular crece hacia fuera de la luz del conducto biliar, invadiendo el parénquima hepático a través del plexo venoso peribiliar, con importante propagación radial, siendo frecuentes en ellos las metástasis hepáticas en estadios avanzados. El tipo escleroso invade la pared del conducto biliar extendiéndose longitudinalmente a lo largo del eje de los conductos biliares. El tipo papilar se extiende superficialmente a la lo largo de la mucosa con importante extensión longitudinal pero sin extensión radial; la descamación celular de este tipo tumoral puede iniciar tumores secundarios y también puede darse la invasión intraductal.

7 FACTORES DE RIESGO DE COLANGIOCARCINOMA
Factores de riesgo general Infecciones parasitarias Edad > 65 años Opisthorchis Viverini Fumador Clonorchis Sinensis Obesidad Congénitas Diabetes Quiste de colédoco Postquirúrgicos Enfermedad de Caroli Anastomosis bilio-entérica Fibrosis hepática congénita Enfermedad inflamatoria crónica Agentes químicos Colangitis esclerosante primaria Torotrast Hepatolitiasis (colangiohepatitis oriental) Dioxina Hepatitis C Nitrosaminas Hepatitis B Asbestos VIH Medicamentos Cirrosis hepática Anticonceptivos orales Isoniazida Si bien hay que hacer notar que se han descrito múltiples factores de riesgo de desarrollo de un CC, en la mayoría de los casos en nuestro medio los CC se presentan sin mostrar ninguno de estos factores de riesgo, salvo la edad. Así en el mundo occidental los factores de riesgo asociados con el CC más importantes son la edad mayor de 65 años y la colangitis esclerosante primaria.

8 TUMOR DE KLATSKIN. CLINICA
SINTOMAS % Ictericia 84 Pérdida de peso 35 Malestar abdominal 30 Nauseas y vómitos 10 Fiebre Desde el punto de vista clínico la mayor parte de los tumores de Klatskin se presentan con una ictericia generalmente progresiva, persistente e indolora.

9 TUMOR DE KLATSKIN. MARCADORES TUMORALES
Sin sensibilidad para cribado diagnóstico. Nivel de corte: > 100 U/mL Sensibilidad: 53 % Valor predictivo negativo: 76 – 92 % Correlación con estadio: S 33 % resecables S 72 % irresecables En relación con los marcadores tumorales séricos, si bien la elevación del Ca 19.9 soporta el diagnóstico de CC no es sensible para poder usarse con el propósito de screning diagnóstico. La mayor parte de los grupos utilizan un nivel de corte de Ca 19.9 mayor de 100 U/mL; con este nivel de corte la sensibilidad reportada del Ca 19.9 para el diagnóstico de CC es baja, de un 53 %, con un valor predictivo negativo que varía entre el 76 y el 92 %. Lo que si parece es que los niveles de Ca 19.9 se correlacionan con el estadio de la enfermedad, de forma que niveles séricos de Ca 19.9 > 100 U/mL han demostrado que tienen un 33 % de sensibilidad para detectar tumores resecables comparado con un 72 % de sensibilidad para tumores irresecables. Blechacz B et Gores GJ. Cholangiocarcinoma: Advances in patogénesis, diagnosis and treatment. Hepatology 2008;48(1):

10 TUMOR DE KLATSKIN. FUTUROS MARCADORES TUMORALES
MMP-7 Metaloproteinasa de matriz 7 Sensibilidad: 63 % Especificidad: 72 % Leelawat K, Sakchinabut S, Narong S et Wannaprasert J Detection of serum MMP-7 and MMP-9 in cholangiocarcinoma patients: evaluation of diagnostic accuracy. BMC Gastroenterology 2009;9(30):1-8 MUC5AC Subtipos A y C de la mucina humana 5 Sensibilidad: 71 % Especificidad: 90 % Con el objetivo de mejorar las cifras de sensibilidad y especificidad, muchos nuevos marcadores tumorales séricos y biliares están siendo investigados en la actualidad. De entre ellos las metaloproteinasas de matriz; de ellas la que se ha mostrado más sensible y específica para el CC ha sido la 7 con una sensibilidad del 63 % y una especificidad del 72 %. Otro marcador tumoral investigado es la mucina humana 5 con los subtipos A y C que parece el más prometedor para su futuro uso clínico con una sensibilidad y especificidad para el CC del 71 y del 90 % respectivamente. Bamrungphon W et al. A new mucin antibody/enzime –linked lectin-sandwich assay of serum MUC5AC mucin for the diagnosis of Cholagiocarcinoma. Cancer Lett. 2007;247:301-8

11 TUMOR DE KLATSKIN. PRUEBAS DE IMAGEN
Objetivo: Diagnóstico Diagnóstico diferencial Identificar a los pacientes potencialmente resecables Si bien ahora luego el radiólogo nos mostrará exhaustivamente el importante papel de las técnicas de imagen en el diagnóstico y manejo del tumor de Klatskin yo ahora, como cirujano quiero hacer unas breves consideraciones respecto a las técnicas diagnósticas de imagen. El objetivo de las mismas es establecer el diagnóstico de tumor de Klatskin, ayudar al diagnóstico diferencial en la medida de lo posible y, lo fundamental para nosotros y, sobre todo para el paciente, identificar a los pacientes con tumor de Klatskin que sean potencialmente resecables con margen R0 y por tanto se puedan beneficiar de la cirugía. Existe una amplia variedad de técnicas de imagen diagnósticas tales como la ecografía abdominal complamentada con el eco-doppler color, la tomografía computada con la colangiografía por TC, la resonancia magnética con la colangiopancreatografía por RM, la ecoendoscopia, la ecografía intraductal, el PET y el PET_TAC, la CPRE, la CPTH, la colangioscopia peroral o percutánea y la tomografía de coherencia óptica.

12 ESTADIFICACION TNM DEL COLANGIOCARCINOMA EXTRAHEPÁTICO
Tumor primario (T) Tis carcinoma in situ. T1 tumor confinado histológicamente al conducto biliar. T2 tumor que invade más allá del conducto biliar. T3 tumor que invade el hígado, vesícula, pancreas y/o ramas ipsilaterales de la vena porta (dcha o izqda) o arteria hepática (dcha o izqda). T4 tumor que invade cualquiera de los siguientes: vena porta principal o sus ramas bilateralmente, arteria hepática común, u otras estructuras adyacentes, tales como el colon, estómago, duodeno o pared abdominal. Ganglios linfáticos regionales (N) N0 Ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales. N1 Metástasis en los ganglios linfáticos regionales. Metástasis a distancia (M) M0 Ausencia de metástasis a distancia. M1 Metástasis a distancia ESTADIO TUMOR GANGLIOS METASTASIS Tis N0 M0 IA T1 IB T2 IIA T3 IIB T1 – T3 N1 III T4 Cualquier N IV Cualquier T M1 Para poder valorar e identificar a los pacientes potencialmente resecables tenemos que establecer unos sistemas de estadificación del tumor de Klatskin consensuados con radiólogos y endoscopistas. El sistema de estadificación ampliamente utilizado y validado es la clasificación TNM de la AJCC del CC extrahepático. Este es un sistema de estadificación basado en hechos patológicos y con claro significado pronóstico, pero que no da información de la potencial resecabilidad. Por tanto utilizamos para el tumor de Klatskin otros sistemas de estadificación que puedan predecir la resecabilidad y valorar la extensión de la resección. AJCC Cancer Staging Manual. 6th edition. New York, NY: Springuer-Verlag; 2002

13 CLASIFICACIÓN DE BISMUTH-CORLETTE DEL TUMOR DE KLATSKIN.
Tipo I Confinado al hepático común. Tipo II Afecta a la bifurcación del hepático común. Tipo IIIa Afecta a la bifurcación y a hepáticos derechos. Tipo IIIb Afecta a la bifurcación y a hepáticos izquierdos. Tipo IVa Localizado en la confluencia y afectando tanto hepáticos derechos como izquierdos. Tipo IVb Distribución multifocal bilateral. De ellos la clasificación ampliamente utilizada en el tumor de Klatskin es la clasificación de Bismuth-Corlette que estratifica a los pacientes basándose en la extensión longitudinal de la invasión biliar por el tumor. Así el tipo I es el tumor de la confluencia confinado al hepático común; el tipo II es el que afecta a la bifurcación del hepático; el tipo IIIa afecta a la bifurcación y a conductos seccionales derechos; el IIIb afecta a la bifurcación y a conductos seccionales izquierdos y el tipo IV afecta a la confluencia y a los hepaticos bilateralmente, habiéndose añadido últimamente una subdivisión del tipo IV en Ivb cuando hay una distribución multifocal bilateral. Aljiffry M and cols. Evidence-based approach to cholangiocarcinoma: A systematic review of the current literature. J Am Coll Surg. 2009;208(1):

14 SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN CLINICA T DE JARNAGIN-BLUMGART
DEL TUMOR DE KLATSKIN. Pero la clasificación de Bismuth-Corlette no contempla la extensión transversal del tumor de Klatskin. Por ello se ha propuesto y se utiliza el sistema de estadificación clínico preoperatorio propuesto por Jarnagin y Blumgart que define tanto la extensión radial como longitudinal del CCH que son los factores críticos en la determinación de la resecabilidad. Este sistema de estadificación del Memorial Sloan Katering Cancer Center incorpora tres factores basados en estudios preoperatorios de imagen: (1) la localización y extensión de la invasión ductal; (2) la presencia o ausencia de invasión de la vena porta y; (3) la presencia o ausencia de atrofia hepática lobar. El T1 afecta al hilio con o sin afectación unilateral de los conductos seccionales, sin invasión portal y sin atrofia lobar. El tipo II afecta al hilio con o sin afectación de conductos seccionales unilaterales, con afectación portal homolateral y con o sin atrofia lobar homolateral. El tipo 3 supone cuatro variantes que comportan irresecabilidad del tumor y que son: afectación del hilio y de conductos seccionales bilateralmente, con o sin invasión portal y con o sin atrofia lobar; o bien, afectación del hilio y de conductos seccionales unilaterales con invasión portal contralateral y con o sin atrofia lobar; o bien, afectación de hilio y de conductos seccionales unilaterales con o sin invasión portal pero con atrofia lobar contralateral; y finalmente, afectación del hilio y de conductos seccionales unilateralmente con invasión portal bilateral, con o sin atrofia lobar. Ito F, Cho CS, Rikkers LF and Weber SM. Hilar cholangiocarcinoma: Current management. Ann Surg. 2009; 250(2):

15 TUMOR DE KLATSKIN. TÉCNICAS DE IMAGEN
Ecografía abdominal. Eco-doppler color. TC y colangiografía por TC RM colangiopancreatografía por RM Ecografía endoscópica Ecografía intraductal PET y PET-TC Tomografía de coherencia óptica CPRE CPTH Colangioscopia peroral o percutánea

16 TUMOR DE KLATSKIN. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
No hay ninguna modalidad de técnica de imagen que pueda diferenciar con total precisión entre estenosis benignas y malignas. La PAAF tiene una sensibilidad muy baja (30 %). La citología por cepillado por CPRE tiene una sensibilidad 50 – 60 %. Muchos pacientes se operan sin confirmación diagnóstica. 5. Hasta un 15 % de los resecados tienen finalmente un diagnóstico histopatológico de benignidad. Como hemos visto la mayor parte de los pacientes con un tumor de Klatskin se presentan clínicamente con ictericia. No obstante, hasta 1 de cada 4 pacientes con ictericia y estenosis hiliar pueden tener estenosis biliares benignas u otras malignas que obstruyen la confluencia de los hepáticos. El dd de las estenosis hiliares incluyen estenosis benignas (lesión biliar postoperatoria, CEP, colangiopatía VIH, síndrome de Mirizzi) y otras estenosis malignas tales como cáncer de vesícula o metástasis ganglionares hiliares de otros cánceres primarios. Aquí hay que señalar que no hay modalidades de técnicas de imagen que puedan realmente diferenciar entre estenosis benignas y malignas; que la biopsia aspiración con aguja fina tiene una sensibilidad baja (aproximadamente un 30 %) y no debe fomentarse por el riesgo de diseminación. La citología por cepillado obtenida mediante CPRE o CPTH tiener una sensibilidad limitada del % e incluso se reportan falsos positivos, especialmente en pacientes portadores de un stent biliar de drenaje de forma prolongada, por la dificultad para el patólogo de distinguir entre células inflamatorias y tumorales. Por todo ello muchos de los pacientes se operan sin confirmación diagnóstica y, en la actualidad, hasta un 15 % de los tumores resecados tienen finalmente un diagnóstico en el examen histopatológico de benignidad, habitualmente lesiones inflamatorias.

17 LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACIÓN
TUMOR DE KLATSKIN. LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACIÓN 40-50 % de los pacientes potencialmente resecables no lo son definitivamente en la laparotomía. Laparoscopia de estadificación Rendimiento: % Precisión: % Con ecolaparoscopia: ↑ rendimiento hasta en un 17 % Indicación: tumores T2 y T3 En qué momento*: antes de la preparación preoperatoria A pesar de todo este armamentario de pruebas diagnósticas de imagen, de los pacientes con tumor de Klatskin que por técnicas de imagen son potencialmente resecables y por tanto son sometidos a exploración quirúrgica, un 40 a un 50 % no lo son definitivamente, siendo sometidos a laparotomías innecesarias. Para minimizar este problema y disminuir las laparotomías innecesarias es por lo que tiene papel la laparoscopia de estadificación en el tumor de Klastkin para la identificación de metástasis hepáticas y/o peritoneales no visibles en las pruebas de imagen. No obstante hay que tener en cuenta que su rendimiento es bajo, de un 25 a un 42 % de los casos y que su precisión no es elevada (de un 42 a un 53 %). Esta precisión diagnóstica de la laparoscopia de estadificación se aumenta con la asociación de la ecolaparoscopia que incrementa el rendimiento diagnóstico hasta en un 17 %. Con esa precisión diagnóstica no está indicada en todos los pacientes y se considera indicada solo en los pacientes con tumores T2 y T3 de la clasificación de Jarnagin-Blumgart ya que en ellos un 36 % tienen metástasis ocultas detectadas en la laparoscopia versus solo un 9 % en tumores T1. En cuanto al momento de realizar la laparoscopia de estadificación se aconseja realizarla antes de hacer cualquier gesto invasivo de preparación preoperatoria del paciente con la finalidad de disminuir la estancia hospitalaria del paciente y tratar a los pacientes en los que se descubren en la laparoscopia metástasis ocultas más rápida y eficientemente con stents metálicos. Ito F, Cho CS, Rikkers LF and Weber SM. Hilar cholangiocarcinoma: Current management. Ann Surg. 2009; 250(2): * Belghiti J et Ogata S. Preoperative optimization of the liver for resection in patients with hilar cholangiocarcinoma. HPB 2005;7:252-3

18 TUMOR DE KLATSKIN. LAVADO PERITONEAL
No ha demostrado que puede predecir metástasis ocultas En relación con el lavado peritoneal laparoscópico y su estudio citológico no ha demostrado ninguna eficacia en la predicción de metástasis ocultas. Martin RC et al. Peritoneal washings are not predictive occult peritoneal disease inpatients with hilar cholangiocarcinoma. J Am Coll Surg 2001;193:620-5.

19 PREPARACIÓN PREOPERATORIA
TUMOR DE KLATSKIN. PREPARACIÓN PREOPERATORIA 1. Drenaje biliar. 2. Embolización portal.

20 DRENAJE BILIAR PREOPERATORIO
TUMOR DE KLATSKIN. DRENAJE BILIAR PREOPERATORIO Objetivo: Prevenir la insuficiencia hepática postoperatoria. A que pacientes: Colangitis. Malnutrición. Potencial resección hepática mayor. Vía: Percutánea. Tipo: Drenaje externo sin atravesar el tumor. Que drenar: El potencial remanente hepático. Duración: 2-4 semanas (bilirrubina 2 a 5 mg/dL).

21 EMBOLIZACIÓN PORTAL PREOPERATORIA
TUMOR DE KLATSKIN. EMBOLIZACIÓN PORTAL PREOPERATORIA Objetivo: Inducir la hipertrofia del potencial remanente hepático. Inducir la atrofia del hígado afecto por el tumor. Indicación*: Ante potencial resección hepática con remanente hepático < 40 % del volumen. Valoración**: TC ó RM. No indicación: Infiltración de la rama portal por el tumor. En pacientes que requieren hepatectomía central. Vía: Percutánea transhepática. * Nivel de evidencia: IV. Grado recomendación C1. ** Nivel de evidencia: III. Grado de recomendación B. Kondo S et al. Guidelines for the management of biliary tract and ampullary carcinomas: surgical treatment. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008;15:41-54.

22 TUMOR DE KLATSKIN. MANEJO
LA DECISIÓN DE EXPLORAR QUIRÚRGICAMENTE O TRATAR DE OTRO MODO A LOS PACIENTES CON UN TUMOR DE KLATSKIN LA DEBE REALIZAR UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO CONSTITUIDO POR EXPERTOS CIRUJANOS HEPATOBILIARES, ENDOSCOPISTAS Y RADIOLOGOS. Por todo ello y, como comentario final de mi exposición, quiero llamar la atención en que en el tumor de Klatskin la decisión de explorar quirúrgicamente al paciente o bien tratarlo de otro modo la debe realizar un equipo multidisciplinario constituido por expertos cirujanos hepatobiliares, endoscopistas y radiólogos, siendo los cirujanos quienes tenemos la responsabilidad de combinar los esfuerzos para que estos pacientes con tumores no muy frecuentes y difíciles sean valorados y tratados en centros especializados.