REGISTRO DE PRESTACIONES SIS

Presentación del tema: "REGISTRO DE PRESTACIONES SIS"— Transcripción de la presentación:

1 REGISTRO DE PRESTACIONES SIS
REUNIÓN NACIONAL: “PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“ REGISTRO DE PRESTACIONES SIS

2 CONTENIDO El SIS en el Aseguramiento Universal en Salud
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“ CONTENIDO I. El SIS en el Aseguramiento Universal en Salud II. Planes de Beneficios SIS III. Condiciones PEAS relacionadas a Salud Bucal IV. Condiciones del PC relacionadas a Salud Bucal V. Sobre las exclusiones específicas AUS VI. Sobre las prestaciones de Salud Bucal reconocidas en el Tarifario VII. Sobre el proceso de validación de las prestaciones VIII. Conclusiones INFOSALUD (Línea gratuita)

3 LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - AUS
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“ 1. EL SIS en el AUS LEY Nº 29344 LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - AUS Artículo 3º: Del aseguramiento Universal en Salud. Proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad sobre la base del PEAS. Artículo 7º de esta Ley, considera al SIS como una IAFAS INFOSALUD (Línea gratuita)

4 2. Planes de Beneficios SIS
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“ 2. Planes de Beneficios SIS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. Plan Complementario. Plan de Cobertura Extraordinaria. Plan del Semicontributivo INFOSALUD (Línea gratuita)

5 LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - AUS
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“ 2. Planes de Beneficios SIS LEY Nº 29344 LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - AUS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS): Lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo serán financiadas a todos los asegurados por las IAFAS, sean éstas públicas, privadas o mixtas y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios. Referencia: D.S. Nº SA INFOSALUD (Línea gratuita)

6 Listado de Condiciones Asegurables del PEAS
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“ 2. Planes de Beneficios SIS Listado de Condiciones Asegurables del PEAS DS Nº SA Población sana: 5 Condiciones obstétricas: 28 Condiciones ginecológicas: 5 Condiciones pediátricas: 23 Condiciones tumorales: 7 Condiciones transmisibles: 31 Condiciones no transmisibles: 41 Total: 140 condiciones. INFOSALUD (Línea gratuita)

7 2. Planes de Beneficios SIS
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“ 2. Planes de Beneficios SIS RJ N° /SIS Aprueba la Directiva Nº SIS/GO “Directiva que regula la Cobertura Prestacional del Régimen de Financiamiento Subsidiado en el marco del Aseguramiento Universal en Salud, el Plan Complementario al PEAS y las Exclusiones Específicas”. RJ N° /SIS Aprueba la Directiva Nº SIS/J, “Directiva que establece disposiciones sobre el Plan Complementario al PEAS, denominado Cobertura Extraordinaria de Enfermedades para el Régimen Subsidiado del Seguro Integral de Salud en el ámbito del Aseguramiento Universal en Salud y sus Anexos”. INFOSALUD (Línea gratuita)

8 RJ Nº 014-2011/SIS modificada x RJ Nº 060-2011/SIS
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“ 2. Planes de Beneficios SIS RJ Nº /SIS modificada x RJ Nº /SIS Aprueba la Directiva N° SIS/GO “Directiva que regula el Proceso de Afiliación al Régimen de Financiamiento Semicontributivo del Seguro Integral de Salud – Ley N° 29344” y sus Anexos, que incluye el Formato de Contrato de Seguro de Salud y sus dos (02) Anexos. INFOSALUD (Línea gratuita)

9 31. Caries, pulpitis y gingivitis
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“ 3. Condiciones del PEAS relacionadas con Salud Bucal 31. Caries, pulpitis y gingivitis V. CONDICIONES TRANSMISIBLES Dx. CIE-10 comprendidos: K02.0 Caries limitada al esmalte. K02.1 Caries de la dentina. K02.2 Caries del cemento. K02.3 Caries dentaria detenida. K02.8 Otras caries dentales K02.9 Caries dental no especificada K04 Enfermedades de la pulpa y de los tejidos periapicales K05 Gingivitis y enfermedades periodontales Manejo clínico específico: Según la GPC estomatológica, aprobada con R.M. Nº /MINSA. Prestaciones a financiar: Las IAFAS (público o privado) cubrirán financieramente las siguientes intervenciones: 1. Diagnóstico 2. Tratamiento 3. Seguimiento INFOSALUD (Línea gratuita)

10 II. CONDICIONES OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“ I. POBLACIÓN SANA 2. NIÑA/NIÑO SANO Z00.1 Control de salud de rutina del niño 3. ADOLESCENTE SANO Z00.3 Examen del Estado de Desarrollo del Adolescente 4. JOVEN Y ADULTO SANO Z00.0 Examen médico general 5. ADULTO MAYOR SANO II. CONDICIONES OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS 3. EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO NORMAL Z32.1 Embarazo confirmado. Z34.0 Supervisión del primer embarazo normal. Z34.8 Supervisión de otros embarazos normales. Z34.9 Supervisión de embarazo normal. O80.0 Parto Único espontáneo, presentación cefálica de vértice. O80.9 Parto Único espontáneo, sin otra especificación. Z39.0 Atención y examen una vez después del parto. Z39.2 Seguimiento post parto. INFOSALUD (Línea gratuita)

11 Afecciones odontoestomatológicas:
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“ 4. Condiciones del Plan Complementario del Régimen Subsidiado relacionadas con Salud Bucal IV. CONDICIONES NO TRANSMISIBLES Condiciones crónicas Afecciones odontoestomatológicas: K006; K007 Alteraciones en la erupción dentaria. K083 Raíz dental retenida. K088 Afecciones especificadas de los dientes y de sus estructuras de sostén. K120 - K122 Estomatitis. INFOSALUD (Línea gratuita)

12 5. Exclusiones específicas en el marco del AUS
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“ 5. Exclusiones específicas en el marco del AUS 1. Cirugía profiláctica, estética o cosmética o procedimientos para propósitos que no sean mejorar el estado de salud. 2. Atenciones con otro financiamiento: SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto Costo FISSAL. 3. Atención fuera del territorio nacional. INFOSALUD (Línea gratuita)

13 DISPOSICIÓN TRANSITORIA DIRECTIVA Nº 05-2010-SIS/GO (AUS)
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“ DISPOSICIÓN TRANSITORIA DIRECTIVA Nº SIS/GO (AUS) En tanto los EESS no cuenten con los medios necesarios para brindar las atenciones PEAS, aquellas prestaciones a financiar para las que se ha determinado como nivel resolutivo a los EESS del I y II nivel, podrán ser otorgadas por cualquier EESS mediante REFERENCIA. INFOSALUD (Línea gratuita)

14 “PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
6. Sobre las prestaciones de Salud Bucal reconocidas en el Tarifario RM N° 226 LPIS CÓDIGO PRESTACIÓN PREVENTIVO 020 Salud Bucal 021 Prevención de caries RECUPERATIVO* 057 Restauración dental simple 058 Restauración dental compuesta 059 Extracción Dental (exodoncia) 070 Atención Odontológica Especializada *También incluye las consultas externas realizadas por odontólogo. INFOSALUD (Línea gratuita)

15 “PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
6. Sobre las prestaciones de Salud Bucal reconocidas en el Tarifario RM N° 226 Salud Bucal (Código 020) Atención Odontológica Básica: 02 atenciones al año que constan de: Examen Estomatológico Fisioterapia Bucal: a) Detección y eliminación de placa bacteriana. b) Enseñanza de técnica de higiene oral y entrega de kit de higiene oral (1 cepillo y crema dental 02 veces al año. c) Orientación Nutricional. Aplica para todas las etapas de vida. INFOSALUD (Línea gratuita)

16 Prevención de Caries (Código 021)
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“ 6. Sobre las prestaciones de Salud Bucal reconocidas en el Tarifario RM N° 226 Prevención de Caries (Código 021) 02 Profilaxis 03 Aplicación de barniz fluorado 02 Destartraje 04 Inactivación con ionómero 02 Aplicación de Flúor Gel 04 Aplicaciones de Sellantes 04 Práctica de restauración atraumática INFOSALUD (Línea gratuita)

17 Atención Estomatológica Recuperativa Básica (Código 057, 058 y 059)
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“ Atención Estomatológica Recuperativa Básica (Código 057, 058 y 059) Exodoncia dental Restauraciones dentales Simple Restauración Dental Compuesta *No se establecen topes para estas prestaciones. Atención Odontológica Especializada (Código 070) Pulpotomía, Pulpectomía, Apertura cameral, recubrimiento pulpar directo e indirecto, fijación o ferulización de la pieza dental con composite, Gingivectomía localizada, extracción de pieza retenida, enucleación o marsupialización. Se realiza 3 atenciones odontológicas al año por asegurado. INFOSALUD (Línea gratuita)

18 7. Sobre el proceso de validación de prestaciones
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“ 7. Sobre el proceso de validación de prestaciones

19 INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“ INFOSALUD (Línea gratuita)

20 INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“ INFOSALUD (Línea gratuita)

21 Nº de Regla de Consistencia
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“ Nº de Regla de Consistencia Denominación RC1 Prestaciones según etapa de vida, rangos de edad, sexo, hospitalización y si es gestante o puérpera. RC2 Prestaciones según componente o régimen de financiamiento RC3 Prestación según concepto prestacional RC4 Prestación según destino del asegurado RC5 Servicios Materno - infantiles RC6 Topes por unidad de medida de Medicamentos RC7 Topes monetarios para las prestaciones de sepelios RC8 Tipos de Responsable de atención RC9 Prestaciones que permiten oxígeno y accesorios de bombas de infusión RC10 Segunda especialidad RC11 Cobertura prestacional y/o Cobertura de pago RC12 Prestaciones con medicamentos y/o apoyo al diagnóstico RC13 Tope de atención por prestación por asegurado RC14 Registro, topes, actividades y procedimientos en prestaciones preventivas. RC15 Procedimientos de prestaciones preventivas RC16 Prestaciones según nivel y tipo de atención RC17 FUAS Duplicadas INFOSALUD (Línea gratuita)

22 Denominación RV1 Prestaciones Extemporáneas RV3
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“ N° de Regla de Validación Denominación RV1 Prestaciones Extemporáneas RV3 Exclusiones específicas RV4 SME – Cobertura Prestacional y/o Cobertura de Pago según marco normativo RV8 FUAS por nivel de atención, día y personal RV9 Tope de atención por prestación por asegurado RV11 Registro, topes, actividades y procedimientos de prestaciones preventivas RV12 Medicamentos y procedimientos de prestaciones preventivas RV13 SME – Prestación versus diagnóstico RV14 SME – A (Errores y omisiones en FUA) RV15 SME – B (Discordancias por categoría en FUA) INFOSALUD (Línea gratuita)

23 Regla de Consistencia N° 01
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“ Regla de Consistencia N° 01 LÓGICA DE LA RC 1 AL 5. Habilita campos. Permite el registro. No obliga al llenado. INFOSALUD (Línea gratuita)

24 LÓGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 06
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“ LÓGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 06 Establece la cantidad máxima de medicamentos a ser indicada en una sola FUA. Funciona para cada medicamento y por presentación. LÓGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 08 Es un “maestro” de tipos de responsable de atención. Señala la necesidad de contar con colegiatura y especialidad para el llenado de la FUA en caso de marcar algún tipo de responsable en particular. INFOSALUD (Línea gratuita)

25 LÓGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 12
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“ LÓGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 12 Si falta: No deja grabar si falta el ítem marcado con "X". Si faltan ambos: Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la presencia de por lo menos un componente. Si falta alguno: Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la presencia de ambos componentes. No deja grabar si no se ha registrado algún consumo de "Medicamentos o insumos" y de "Procedimientos o Apoyo al Diagnóstico". COD. PREST. RM 226 PRESTACIÓN/ SERVICIO ACCIÓN NO DEJAR GRABAR: 05A 05B MED/INSUM Ap. Dx/ Proc 020 Salud Bucal Si falta X  COD. PREST. RM 226 PRESTACIÓN/ SERVICIO ACCIÓN NO DEJAR GRABAR: 05A 05B MED/INSUM Ap. Dx/ Proc 059 Extracción dental Si falta alguno X COD. PREST. RM 226 PRESTACIÓN/ SERVICIO ACCIÓN NO DEJAR GRABAR: 05A 05B MED/INSUM Ap. Dx/ Proc 070 Atención odontológica especializada Si faltan ambos X COD. PREST. RM 226 PRESTACIÓN/ SERVICIO MED INS Ap. Dx Proc 020 Salud Bucal X X  COD. PREST. RM 226 PRESTACIÓN/ SERVICIO MED INS Ap. Dx Proc 059 Extracción dental X X  COD. PREST. RM 226 PRESTACIÓN/ SERVICIO MED INS Ap. Dx Proc 070 Atención odontológica especializada X X  INFOSALUD (Línea gratuita)

26 INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“ INFOSALUD (Línea gratuita)

27 LÓGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 17
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“ LÓGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 17 N° FUA ya existe en el SIASIS. No permite el ingreso al SIASIS de N° FUA que ya existe. REGLAS DE CONSISTENCIA: Un FUA que no pasa las RC es equivalente a no haber digitado el FUA. De modificarse en un período posterior, para fines de aplicación de la RV 01, la fecha de digitación será aquella fecha en que se haya modificado por última vez. FUA duplicada como tal, no podrá ser ingresada. INFOSALUD (Línea gratuita)

28 SOBRE LAS REGLAS DE VALIDACIÓN AUTOMÁTICAS
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“ SOBRE LAS REGLAS DE VALIDACIÓN AUTOMÁTICAS RV 01: Extemporaneidad. RV 03: Exclusiones Específicas. RV 08: Topes de FUAS de 056 “Consulta Externa” por profesional por día: INFOSALUD (Línea gratuita)

29 “PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
8. CONCLUSIONES El PEAS incluye prestaciones de salud bucal preventivas y recuperativas. El Plan Complementario del Régimen Subsidiado incluye otras condiciones de salud bucal adicionales a las señaladas en el PEAS. Los diagnósticos que se reconocen son los incluidos dentro del Plan de cobertura del asegurado. El FUA es el único documento oficial de registro de las prestaciones. La validez de una prestación se da en base a la aplicación del proceso de consistencia de datos y el Proceso de Evaluación Automática. El proceso de consistencia de datos (entrega/ingreso de datos) vía SIASIS permitirá dar mayor confiabilidad a los datos y disminuir los tiempos para el proceso de validación. INFOSALUD (Línea gratuita)

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