ANALGESIA Y ANESTESIA MATERNAS

Presentación del tema: "ANALGESIA Y ANESTESIA MATERNAS"— Transcripción de la presentación:

1 ANALGESIA Y ANESTESIA MATERNAS
Enfermería Materno Infantil

2 El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera.

3 Se puede decir que el dolor del parto representa la forma más frecuente de dolor agudo intenso en la vida adulta. La terapia analgésica afecta dos pacientes: madre y feto y en ocasiones en el postparto se ve afectado el vínculo entre ellos.

4 Fisiología del Embarazo y del Dolor del Parto
Los cambios fisiológicos del embarazo alteran la respuesta frente a la terapéutica analgésica y su toxicidad haciendo más evidentes los efectos secundarios de los medicamentos Náuseas y emesis Broncoaspiración Hipotensión por compresión aortocava Herpes simple labial

5 Fisiología del Embarazo y del Dolor del Parto
El dolor del parto es: Real Intenso Universal en el tiempo, sociedades y razas A pesar de ser el tipo de dolor visceral más frecuente y el que se trata más a menudo, los mecanismos neurofisiológicos y la neuromodulación del dolor durante el parto continúan siendo fundamentalmente desconocidos.

6 El Dolor del parto Como Función Biológica
El dolor visceral no suele ir asociado a una lesión interna: advertencia de peligro físico inminente. En los primates el dolor del parto produce ocultación y supresión de la vocalización frente a otros depredadores En los humanos el dolor del parto hace que la mujer busque refugio y ayuda en otras personas.

7 El Dolor del Parto es de Intensidad Variable
Dolor: experiencia sensitiva desagradable Dilatación <5cm: incómodo Dilatación >5cm: agobiante, horrible o extremo Variabilidad de acuerdo a la percepción del dolor Característica del parto: tamaño fetal, presentación, características de las contracciones Características de las mujeres Aspecto psicosocial

8 Dolor del Parto: Respuesta Autónoma Generalizada
La respuesta autónoma generalizada trasciende al feto: Hiperventilación: deteriora la transferencia maternofetal de oxígeno Hipoventilación materna: hipoxemia maternofetal Excitación del simpático y aumento de catecolaminas: taquicardia materna, HTA, vasoconstricción arterial uterina y asfixia fetal. La analgesia materna deja abolidas las anteriores respuestas maternas al dolor.

9 Dolor del Parto: Respuesta Autónoma Generalizada
Existe relación entre la ansiedad y la intensidad del dolor percibido y un aumento de las complicaciones durante el parto y su duración. Inadecuado manejo del dolor: aumenta FCF, aumenta duración del trabajo de parto, disminuye umbral del dolor.

10 Neurofisiología del Dolor del Parto
Las fibras aferentes procedentes del cérvix y del útero pasan a través de la cadena simpática lumbar y torácica inferior. El control del dolor de la primera etapa del parto se puede conseguir por medio de anestésicos locales: Bloqueo paracervical o pudendo Bloqueo simpático lumbar Bloqueo epidural

11 FARMACOLOGÍA DE LA ANALGESIA EN OBSTETRICIA
1. Analgésicos Inhalados 2. Opiáceos 3. Opiáceos epidurales – espinales 4. Agonistas alfa – adrenérgicos epidurales – espinales 5. Anestésicos locales

12 FARMACOLOGÍA DE LA ANALGESIA EN OBSTETRICIA
1. Analgésicos Inhalados. Son utilizados desde en la atenuación del dolor obstétrico. a. Agentes Volátiles: Tricloroetileno, metoxiflurano, enflurano, isoflurano. Mediante mascarilla y vaporizador externo Inhaladores: poco usados debido a la toxicidad, sobredosificación y efectos farmacológicos sobre el feto.

13 FARMACOLOGÍA DE LA ANALGESIA EN OBSTETRICIA
b. Óxido Nitroso: Restringido en USA: monitorización, popularidad Se utiliza cuando se rechaza o no es posible la analgesia regional Mezcla de óxido nitroso al 70% con O2 por medio de mascarilla Acumulación en el tiempo es despreciable Adecuada eliminación en el recién nacido Eliminación a través de los pulmones No se producen metabolitos

14 FARMACOLOGÍA DE LA ANALGESIA EN OBSTETRICIA
2. Opiáceos Administrados IV: control efectivo del dolor del parto Uso frecuente Inocuos y eficaces Efectos secundarios: sedación, depresión respiratoria, retraso del vaciamiento gástrico, hipotensión postural, depresión respiratoria neonatal Efectos secundarios reversibles con naloxona No se ha establecido el fármaco ideal y la dosis máxima segura

15 FARMACOLOGÍA DE LA ANALGESIA EN OBSTETRICIA
a. Meperidina: amp 100mg/2cc Utilizado más frecuente Los requisitos farmacológicos se incrementan durante el parto de 10 a 30 mg/hr Neonato: sedación y depresión respiratoria Analgesia postoperatoria con meperidina IV en régimen ACP : efectos sutiles en el comportamiento del neonato r/c metabolitos transferidos a la leche materna

16 FARMACOLOGÍA DE LA ANALGESIA EN OBSTETRICIA
b. Morfina: 10 mg/1cc El comienzo de su acción es lento Mayor probabilidad de depresión respiratoria con mayor intensidad en dosis equipotentes de meperidina Se desaconseja su utilización en obstetricia

17 FARMACOLOGÍA DE LA ANALGESIA EN OBSTETRICIA
c. Fentanilo: 0,5 mg/10cc No altera el comportamiento neonatal por su corta vida media Se recomienda su uso en goteo endovenoso contínuo o através de ACP más que en forma de bolos. El sulfentanilo y el alfentanilo tienen un costo más elevado y no se han demostrado ventajas en su uso.

18 FARMACOLOGÍA DE LA ANALGESIA EN OBSTETRICIA
d. Butorfanol: Agonista de los receptores de los opioides. Su uso está limitado debido a la mayor incidencia de reacciones disfóricas y patrones sinusoidales en la FCF.

19 FARMACOLOGÍA DE LA ANALGESIA EN OBSTETRICIA
e. Nalbufina: 10 mg / 1cc Produce analgesia y depresión respiratoria equipotente a la morfina. Se administra con técnicas intermitentes, continuas y de ACP Efectos secundarios: reacciones disfóricas y patrones sinusoidales en la FCF.

20 FARMACOLOGÍA DE LA ANALGESIA EN OBSTETRICIA
f. Pentazocina: 40 mg / 1cc Disminuye el efecto de las endorfinas Produce menos náuseas e hipotensión postural que otros opiáceos Mayor incidencia de reacciones disfóricas Periodo de analgesia de 3 a 4 horas aprox. Poco utilizada en obstetricia

21 FARMACOLOGÍA DE LA ANALGESIA EN OBSTETRICIA
g. Ketamina: 500mg / 10cc Produce analgesia y anestesia profundas Periodo de analgesia. De 15 a 30 min Produce depresión neonatal Requiere monitorización intensiva Acarrea pérdida de conciencia y espasmos reflejos laríngeos Contraindicada: eclampsia, preeclampsia, HTA, ICC, ECV

22 FARMACOLOGÍA DE LA ANALGESIA EN OBSTETRICIA
3. Opiáceos epidurales – espinales: La experiencia con los opiáceos epidurales como únicos analgésicos durante el parto ha sido desalentadora: Morfina epidural: requiere dosis elevadas, el comienzo de la analgesia se retrasa, no se compara la analgesia conseguida con la de los anestésicos locales epidurales, aumentan los efectos secundarios. Generalmente se combinan los opiáceos con anestésicos locales por la vía intratecal

23 FARMACOLOGÍA DE LA ANALGESIA EN OBSTETRICIA
Antes de introducir en la práctica clínica cualquier agente intraespinal nuevo en obstetricia hay que evaluar: Toxicología Efectos cardiovasculares, respiratorios, hormonales y motores Vigilar efectos sobre el tallo cerebral Efectos sobre el flujo sanguíneo uterino y fetal

24 FARMACOLOGÍA DE LA ANALGESIA EN OBSTETRICIA
4. Agonistas Alfa Adrenérgicos Epidurales – Espinales: a. Adrenalina: produce analgesia completa durante el parto y durante la utilización de fórceps cuando se inyecta por vía intratecal. b. Clonidina: produce analgesia completa tras la cesárea aunque de una duración relativamente breve, su administración continua postcesárea permite analgesia prolongada. En bolos produce sedación y bradicardia

25 FARMACOLOGÍA DE LA ANALGESIA EN OBSTETRICIA
5. Anestésicos Locales: Administración por infiltración mediante bloqueos nerviosos periféricos o intraespinal. Los más usados son: lidocaína, bupivacaína y 2- cloroprocaína Fármaco Comienzo de acción Duración Toxicidad 2-clorprocaína 5 a 10 min 40 a 60 min Neurotoxicidad por grandes dosis por vía espinal. Interfiere con la acción de opioides Lidocaína 10 a 15 min 40 a 80 min En prematuros: sufrimiento fetal Bupivacaína 15 a 20 min 60 a 100 min Cardiotoxicidad

26 FARMACOLOGÍA DE LA ANALGESIA EN OBSTETRICIA
Los efectos secundarios se r/c dosis elevadas accidentalmente administradas intravascularmente. Todos los anestésicos locales pueden producir colapso cardiovascular y convulsiones. La toxicidad por bupivacaína se evita mediante la administración de dosis bajas, diluida, comprobación de la posición adecuada del catéter.

27 ALIVIO DEL DOLOR EN EL PARTO
1. Métodos no farmacológicos a. Psicoprofilácticos b. Ambiente en el parto c. Estimulación nerviosa transcutánea o contraestimulación d. Tratamientos complementarios e. Hipnosis 2. Infiltración con anestésicos locales 3. Analgesia Pudenda 4. Analgesia Paracervical 5. Opiáceos Sistémicos 6. Analgesia Epidural Lumbar Contínua 7. Anestesia Epidural Controlada por el Paciente 8. Analgesia Espinal Durante el Parto 9. Anestesia Caudal 10. Bloqueo Nervioso Ilioinguinal

28 Métodos no Farmacológicos: a.Psicoprofiláctico
Calma Menos fármacos Acontecimiento feliz Actitud positiva

29 Métodos no Farmacológicos: a.Psicoprofiláctico
La educación materna va orientada por medio de clases prenatales para preparar el nacimiento del BB. Las técnicas que se utilizan son: Ejercicios respiratorios: no reducen el dolor, pero permiten tener una sensación de mayor control Técnicas de distracción: pueden ayudar la música, la aromaterapia, el frotamiento de la espalda, la deambulación y los baños calientes.

30 Métodos no Farmacológicos: a.Psicoprofiláctico
Aún no es claro si produce disminución del dolor o mecanismos de afrontamiento. Es importante la presencia de alguien de apoyo que genere un factor distractor. Su objetivo es disminuir la ansiedad y sensación de desamparo. Método de lamaze: afirma que el miedo condiciona a la mujer y es uno de los factores que puede provocar dificultades en el parto.

31 Métodos no Farmacológicos: b.Ambiente en el Parto
El ambiente físico durante el trabajo de parto hace que sea menor la necesidad de la intervención farmacológica. Iluminación suave Diferentes posiciones Uso de tina con agua tibia Acompañante permanente

32 Métodos no Farmacológico: c
Métodos no Farmacológico: c.Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea Consiste en la estimulación con intensidad baja y frecuencia alta de las columnas dorsales de la médula espinal haciendo pasar una corriente eléctrica a través de la piel intacta. Liberan endorfinas, son útiles al inicio del la dilatación.

33 Métodos no Farmacológico: c
Métodos no Farmacológico: c.Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea Su eficacia se basa en la estimulación de los nervios aferentes que reciben los estímulos nociceptivos lo cual produce disminución del dolor. Su utilización es limitada ya que produce interferencia con la monitorización electrónica de la FCF, la poca disponibilidad del equipo y la intolerancia de algunas pacientes a la estimulación.

34 Métodos no Farmacológicos: d.Medicina Complementaria
Consiste en el tratamiento y prevención de enfermedades mediante técnicas que la medicina occidental considera no demostradas científicamente. Escépticos: efecto placebo Estudios recientes: pretenden demostrar beneficios Una de estas técnicas es la acupuntura: Medicina china, 5000 años

35 Métodos no Farmacológicos: d.Medicina Complementaria
Las investigaciones indican que la acupuntura podría actuar estimulando o reprimiendo el sistema nervioso autónomo y podría influir en la liberación de endorfinas. Otras técnicas son: Fitoterapia Hipnosis Masajes

36 Métodos no Farmacológicos: e.Hipnosis
Puede reducir de modo efectivo la sensación de dolor durante el parto o proporcionar una analgesia aceptable para la cesárea Acorta el parto Mejora el estado ácido básico del feto y neonato Sus ventajas sobre la medicación tradicional son: Reversibilidad Ningún gasto en fármacos o insumos Ausencia de efectos sobre el feto/neonato

37 Métodos no Farmacológicos: e.Hipnosis
Desventajas: Consume tiempo Requiere múltiples sesiones de entrenamiento Presencia de un hipnotizador durante el parto No es uniformemente efectiva Puede producir ansiedad o psicosis franca

38 2. Infiltración con Anestésicos Locales
La infiltración con anestésicos locales produce anestesia quirúrgica local para la episiotomía y su reparación. Es eficaz en la reparación superficial, el grado de anestesia es escaso para la reparación de lesiones de 4 grado. Se recomienda monitorización continua en la paciente para vigilar las constantes vitales.

39 3. Analgesia Pudenda A través del nervio pudendo se anestesia el tercio inferior de la vagina, la vulva y la región perineal Es efectiva a los 3 ó 4 minutos y dura aproximadamente 1 hora Posee dos accesos posibles: perineal o transvaginal Perineal: requiere mayor cantidad de anestésico ya que se atraviesa mayor cantidad de tejido Transvaginal: de elección, más corto el recorrido de la aguja hacia el nervio

40 3. Analgesia Pudenda Contraindicada en partos prematuros, en extracción con espátula, presentación podálica Complicaciones: administración IV ya que puede haber convulsión debido a la toxicidad, hematomas perineales, infección, absceso perineal

41 3. Analgesia Pudenda

42 4. Analgesia Paracervical
Consiste en la inyección bilateral de 5 a 10 cc de anestésico local en la submucosa adyacente al cérvix. Excelente analgesia en la primera etapa del parto Se asocia con una elevada incidencia de bradicardia y sufrimiento fetal El fármaco más seguro es la 2cloroprocaína Es obligatoria la monitorización estrecha y continua de la FCF

43 4. Analgesia Paracervical
Se bloquea el plexo pélvico eliminando el dolor por distensión de la porción cervical del útero y la mayor parte del dolor producido por las contracciones Se debe administrar anestésico sin adrenalina debido a su efecto vasoconstrictor Está indicada cuando se necesitan dosis bajas de anestésico, complemento del bloqueo del pudendo Puede producir disminución de la actividad uterina y bradicardia fetal transitoria

44 5. Opiáceos Sistémicos Para conseguir analgesia durante el parto los opiáceos suelen ser administrados IV La tasa de demanda de analgésicos aumenta a medida que avanza el trabajo de parto Ofrece mayor control en la concentración plasmática materna Permite que el efecto farmacológico se consiga en corto tiempo Se pueden administrar en infusión continua por medio de bombas de infusión

45 6. Analgesia Epidural Continua
Consiste en la introducción de un anestésico local en el espacio epidural con el fin de interrumpir la transmisión nerviosa de la sensación dolorosa, dejando un catéter como vía de administración.

46 6. Analgesia Epidural Continua
Ventajas: Mantiene el nivel de control del dolor pudiendo ajustar la dosis según la necesidad Alivia el dolor por completo sin alterar el estado de conciencia de la madre Evita el uso de otro anestésico si se requiere uso de espátulas, fórceps o realizar episiotomía

47 6. Analgesia Epidural Continua
Desventajas: No siempre es eficaz Aumenta el riesgo de episiotomía y uso de fórceps La concentración del medicamento disminuye la fuerza muscular y la sensación de las contracciones Se pueden producir cambios hemodinámicos: hipotensión, bradicardia, disminución del gasto cardiaco

48 6. Analgesia Epidural Continua
Técnica: Posición sentada o decúbito lateral izquierdo, cabeza flejada, rodillas flexionadas, espalda arqueada Desinfección de la piel Colocación de campos Elección del sitio de punción Punción en medio de las apófisis espinosas Infiltración de anestésico local

49 6. Analgesia Epidural Continua
Punción con la aguja avanzando hasta el espacio epidural: se debe atravesar la piel, tejido subcutáneo y ligamentos(supraespinoso, intervertebral, amarillo). Se sustituye el mandril con una jeringa llena de aire y al vencer la resistencia se retira la jeringa Avance del catéter 2 a 3 cm para evitar acodamiento o que se aloje en un nervio Fijación del catéter Administrar dosis de prueba con lidocaina 2%, bupivacaina junto con adrenalina: vigilar raquianestesia

50 6. Analgesia Epidural Continua
La AEC, a diferencia de las dosis intermitentes, proporciona una analgesia sostenida y constante con fluctuaciones menores en el grado de bloqueo simpático alcanzado, con menor incidencia de hipotensión y con menos efectos secundarios sobre la madre. La terapéutica epidural combinada con anestésicos locales, opioides y adrenalina potencializa el efecto analgésico con menores concentraciones.

51 7. Anestesia Epidural Controlada por el Paciente
Para proporcionar un control seguro y efectivo del dolor durante el parto es necesario gradual los analgésicos administrados. El agente ideal para la AECP debe ser de acción rápida, de gran efectividad y con el mínimo de efectos secundarios. Esta técnica disminuye la necesidad de administrar bolos ahorrando tiempo de monitorización estrecha.

52 7. Analgesia Epidural Controlada por el paciente
Reduce la utilización de anestésicos locales al final de la dilatación. Le permite a la paciente la sensación de control de sus niveles de dolor. En el 30% de las pacientes se requiere una dosis menor de anestésicos, comparándolas con las pacientes a quienes se les colocó la dosis estándar. El método consiste en un botón que la paciente puede apretar cuando sienta que necesita más analgesia

53 7. Analgesia Epidural Controlada por el paciente
El dispositivo está programado para proporcionar una cantidad determinada de anestesia durante unos periodos controlados. Al necesitar menos cantidad de anestésicos, disminuye el riesgo de partos instrumentados y de sufrimiento fetal. La técnica para la inserción del catéter es la misma que en la analgesia epidural contínua.

54 8. Analgesia Espinal Es una técnica anestésica que actúa bloqueando el impulso doloroso a nivel de la médula espinal, se perfora la duramadre y la aracnoides introduciendo el anestésico en el espacio subaracnoideo.

55 8. Analgesia Espinal Técnica:
Posición sentada o decúbito lateral izquierdo, cabeza flejada, rodillas flexionadas, espalda arqueada Desinfección de la piel Colocación de campos Elección del sitio de punción Punción en medio de las apófisis espinosas Infiltración de anestésico local

56 8. Analgesia Espinal Punción con la aguja atravesando la piel, tejido subcutáneo, ligamentos(supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural, duramadre, aracnoides, para llegar al LCR. Se sustituye el mandril con una jeringa llena de aire y al vencer la resistencia se retira la jeringa Se administra la dosis de los medicamentos y se retira la aguja

57 8. Analgesia Espinal Desventajas:
Bloqueo simpático: bradicardia importante, vasodilatación, disminución de la resistencia vascular por consiguiente hipotensión Se aumenta el peristaltismo GI Si se utilizan opioides: náuseas, emesis, depresión respiratoria, prurito, retención urinaria

58 Puede producirse cefalea postpunción
8. Analgesia Espinal Ventajas: Permite controlar la evolución del trabajo de parto mientras la paciente se siente cómoda con el manejo del dolor Utiliza dosis mínimas de fármacos ya que se administran cerca de su lugar de acción Postoperatorio relativamente corto Puede producirse cefalea postpunción

59 9. Anestesia Caudal Es una técnica anestésica en la cual se introduce una aguja a través del hiato sacro avanzando hasta el espacio epidural

60 9. Anestesia Caudal Contraindicaciones: Enfermedades del SNC
Enfermedades degenerativas de la médula espinal Cirugías previas de la columna vertebral Deformidades de la columna vertebral La anestesia se produce lentamente iniciando por los glúteos, asciende por el sacro y asciende hasta el ombligo. Se pierde la sensibilidad al dolor, luego la táctil, térmica y por último motora.

61 9. Anestesia Caudal Dosis única que dura aproximadamente 1.5 hr
Como efectos secundarios pueden presentarse bradicardia y aumento del peristaltismo GI Técnica: Se utilizan 2 posiciones: decúbito prono o decúbito lateral (utilizada en obstetricia) Desinfeción de piel Aislar la zona anal

62 9. Anestesia Caudal Colocación de campos Inserción de aguja 21
Cambio de aguja Dosis de prueba Administración del fármaco Si se desea un bloqueo prolongado puede colocarse un catéter epidural

63 9. Anestesia Caudal Complicaciones:
Penetración en el espacio subaracnoideo Siembra de células de piel que forman un tumor dermoide Punción vascular, hematoma Hipotensión Infección Emesis, prurito, fiebre Paro cardiaco

64 9. Anestesia Caudal Proporciona analgesia sacra excelente durante la segunda etapa del parto pero requiere dosis grandes de anestésicos locales en la primera etapa del parto al igual que para una cesárea.

65 10. Bloqueo Nervioso Ilioinguinal
Técnica anestésica que bloquea la transmisión del dolor a través del nervio ilioinguinal el cual inerva la región glutea, hipogástrica, monte de venus y labios mayores. Produce analgesia en el dolor incisional pero no en las contracciones uterinas, debido a esto es útil tras la cesárea. Disminuye la dosis de opiáceos sistémicos para la analgesia posterior a la cesárea.

66 10. Bloqueo Nervioso Inguinal
La analgesia que produce es comparable con la ofrecida por los opiáceos intraespinales pero con menos efectos secundarios. Técnica: Asepsia y antisepsia de la zona Ubicación de campos Se ubica la espina iliaca anterosuperior Con una aguja de bisel corto y en ángulo recto se penetra la piel, tejido celular subcutáneo, fascia y aponeurosis del músculo oblícuo externo

67 10. Bloqueo Nervioso Inguinal
Se inyecta la solución anestésica Se retira la aguja lentamente y se avanza en 4 direcciones diferentes administrando el total de la solución anestésica Se realiza masaje para favorecer la difusión del anestésico.