Dr. Edwin L. García Gutiérrez. Hospital Regional Docente de Trujillo

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1 Dr. Edwin L. García Gutiérrez. Hospital Regional Docente de Trujillo
APENDICITIS AGUDA Dr. Edwin L. García Gutiérrez. Cirujano General Hospital Regional Docente de Trujillo TRUJILLO, Junio 2013

2 APENDICITIS AGUDA Su existencia esta descrita desde los egipcios.
Leonardo Da Vinci la dibuja en 1492. Andres Vesalio la describe (DE HUMANI CORPORIS FABRICA) en 1543. EN 1710 Verheyen la llama por primera vez “apéndice vermiforme”. EN 1735 Claudis Amyand realiza la primera Apendicectomía (paciente varón de 11 años que presentaba una hernia inguinoescrotal derecha + fistula cecal por perforación de A. Por un alfiler). EN 1830 GOLDBECK recopiló 30 casos de apendicitis aguda que llamó “PERITIFLITIS” pero el creyó que el inicio era en el ciego.

3 APENDICITIS AGUDA En 1886 Reginald Fitz, Patólogo y Profesor de Medicina de Harvard tiene el crédito de describir los síntomas y signos y acuñar el termino de “APENDICITIS” En la reunión de la Asociación de Médicos Americanos celebrada en Washington, D.C. en 1886.

4 APENDICITIS AGUDA En 1889 Charles McBurney, Cirujano Estadounidense escribe el punto máximo del dolor y 5 años mas tarde publica sus casos y propone su incisión.

5 APENDICITIS AGUDA En 1902 se le drena a Eduardo VII (Inglaterra) un absceso apendicular con éxito que popularizó el tratamiento quirúrgico. En 1977 DEKOK comunica la extirpación de apéndice inflamado con técnica combinada Laparoscopía con Mini Laparatomía. En 1983 KURT SEMN, ginecólogo y pionero de las técnicas quirurgicas endoscopicas de la Universidad de Kiel reporta las primeras apendicectomías enteramente laparoscópicas. En 1986 PATRICK O´REAGEN cirujano general de Vancouver Columbia Britanica realiza la primera apendicectomía laparoscopica en A. A.

6 EMBRIOLOGIA Embriológicamente aparece en la 8a semana de vida embrionaria El tejido linfoide aparece en el apéndice unas 2 semanas después del nacimiento. Funciona como: Órgano linfoide para maduración de linfocitos B. Producción de inmunoglobulinas. Secreción de moco.

7 ANATOMÍA Formación diverticular. 5-8 cm.
Nacimiento en la convergencia de las tenias colónicas. A 2-3 cm debajo de la válvula ileocecal

8 ANATOMÍA La luz apendicular se comunica con el ciego. Sus relaciones:
Posterior es con el psoas ilíaco. Anterior con la pared abdominal, epiplón mayor y asas del ilion.

9 ANATOMÍA Irrigación: Arteria apendicular y la base puede recibir riego de cecal anterior o posterior. La vena sigue el trayecto de la arteria Inervación: Se origina de T10 que limita de la región periumbilical hasta el ciego y parte terminal del colon

10 HISTOLOGIA La pared esta compuesta por: Mucosa (misma que la colónica)
Submucosa (rico en tejido linfoide) Muscular (circular y longitudinal) Serosa.

11 MEDIOS DE SOSTÉN Su base: Tenia Epiplóica Tenia Mesocólica Tenia Libre
Mesoapéndice

12 VARIANTES DE POSICIÓN Posición alta Posición media
Paracecal o subcecal Paraileal Retrocecal Retroileal Anterioileal Derecha Pelvica Iliocecal

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15 VARIANTES DE POSICIÓN Posiciones + frecuentes: Retrocecal (-65%)
Pélvica (-30%) Subcecal (-5%) Preileal (-2%) Retroileal (-1%)

16 DEFINICION Inflamación de la apéndice cecal.
Debido al bloqueo de la luz y seguido de una infección agregada. Es la causa mas común de peritonitis localizada.

17 INCIDENCIA 10% de la población
Adulto joven mas frecuenta en la edad de los 20´s Relación H:M antes de la pubertad es de 1:1, durante la pubertad es de 2:1 hasta 3:1 El 84% de las apendicectomías son por alteración aguda Apéndices normales 16%

18 ETIOLOGIA Hipertrofia del tejido linfoide submucoso 60%
Fecalitos 35% (fibra vegetal, entra y se pega de calcio y moco, crece y se impacta) Cuerpos extraños 5% (Áscaris, amebomas, semillas, huesos) Tumores 1% I mpacto de bario

19 APENDICITIS AGUDA PATOGENIA
Bloqueo proximal Acumulo de secreción Distensión Aumento de la presión intraluminal Compromiso del drenaje linfatico edema Multiplicación bacteriana y paso por la pared Ingurgitación vénulas y capilares Aumento en el flujo arteriolar Se supera la presión arteriolar con compromiso vascular Infartos, necrosis y perforación Ocurre en 48 hrs

20 Aumento de presión intraluminal
Obstrucción de luz apendicular Aumento de presión intraluminal Obstrucción linfática y venosa Isquemia de mucosa apendicular Infección bacteriana Perforación Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag

21 APENDICITIS AGUDA PATOGENIA
BACTERIOLOGIA Escherichia coli 80% Bacteroides fragilis 70% Pseudomonas 40% Peptostreptococcus Bacteroides splanchnicus Lactobacilus

22 APENDICITIS AGUDA Clínica:
Epigastralgia: (75-80%), que a las 4-6 hr migra a FID (50%) Hiporexia: % Náuseas y vómitos: 70% Diarrea (más fcte en niños): 10% 25% inicia con dolor en FID sin síntomas visceral anterior

23 NINGUNO SUPERA EL 90% DE SENSIBILIDAD
APENDICITIS AGUDA SIGNOS – fiebre < 38° C – diferencia axilo rectal > 1° C (?) – punto de McBurney + – Blumberg localizado + – hiperestesia cutánea – Rovsing + – Psoas + – Obturador + – Tacto rectal NINGUNO SUPERA EL 90% DE SENSIBILIDAD

24 APENDICITIS AGUDA LABORATORIO: Hemograma: varía con la edad
Leucocitosis /ml (!!!) >15000 probabilidad 70% Ausencia no descarta diagnóstico!! Orina completa: patológico en un 25%, descartar ITU ELP, Fx renal IMAGENOLOGÍA: Ecotomografía (s = 85%; e = 92%) Rx Abdomen Simple TAC (s= 98%; e=100%) RMN (s= %; e=92-93,6%)

25 APENDICITIS AGUDA - Presencia de apendicolito IMAGENOLOGÍA
Rx abdomen simple: - Presencia de apendicolito Gas en cuadrante inferior derecho. Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa inflamatoria a este nivel. Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon . Últimamente  se ha descrito otro signo que sería de una alta especificidad y sensibilidad en los casos de apendicitis que es   la “carga fecal” en el ciego   (fecal loading) o acúmulo de deposiciones en la región cecal. Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America, Volume 45, Issue 3, Pages

26 Rx de abdomen simple que muestra apendicolito en fosa ilíaca derecha (flecha blanca).
Ileo localizado en fosa ilíaca derecha. Se observa dilatación de asas de intestino delgado a este nivel con niveles hidroaéreos. Rx de abdomen que muestra el signo de “fecal loading”  con presencia de acúmulo de deposiciones en el ciego (flechas). Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America, Volume 45, Issue 3, Pages

27 APENDICITIS AGUDA Ecotomografia Abdominal:
S = 85%; E = 92% Normal: imagen tubular, ciega, laminada, menor de 7mm de diámetro al efectuar una máxima compresión abdominal con el transductor ecográfico. Paredes 2-3 mm Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008

28 APENDICITIS AGUDA USG Abdominal hallazgos:
Aumento del diámetro apendicular, asociado a cambios inflamatorios del tejido adiposo adyacente, el que se aprecia hiperecogénico y no compresible  Apendicolitos se pueden observar en un 30% de las apendicitis y están asociados a un mayor riesgo de perforación Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca), asociada a cambios inflamatorios periapendiculares (puntas de flecha). Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008

29 APENDICITIS AGUDA USG Abdominal:
- con doppler color se puede observar un aumento de la vascularización intra y periapendicular, siendo muy útil cuando los diámetros no se encuentran alterados. Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Nótese el apendicolito en la imagen A (flecha) Apéndice aumentada de diámetro con aumento del flujo intra y extra parietal. Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008

30 APENDICITIS AGUDA TAC s= 98%; e=100% - Normal: paredes finas, no mayores de 3 mm, con un diámetro transverso menor de 7 mm Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis. Radiographics. September-October 2007

31 APENDICITIS AGUDA TAC: alteraciones para apendicitis:
Apéndice distendido con diámetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general de ubicación retrocecal, siempre teniendo en cuenta las localizaciones menos frecuentes. Presencia de apendicolito. Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste endovenoso. Cambios inflamatorios periapendiculares. Adenopatías pericecales. Reconstrucción coronal de apendicitis distal (flechs blancas) conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio proximal del apendice)

32 APENDICITIS AGUDA CT muestra la pared apendicular engrosada que se realza tras la administración del medio de contraste endovenoso(flechas blancas), asociado a cambios inflamatorios de la grasa periapendicular y leve edema parietal de ciego (flechas trasparentes) se observa apéndice inflamado de ubicación intrapélvica (flechas blancas). Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis. Radiographics. September-October 2007

33 APENDICITIS AGUDA

34 Rao PM, Feltmote CM, Rhea JT, Schulick AH, Novelline RA
Rao PM, Feltmote CM, Rhea JT, Schulick AH, Novelline RA. Helical computed tomography in differentiating appendicitis and acute gynecologic conditions. Obstet Gynecol 1999;93: Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, McCabe CJ, Lawrason JN, Berger DL, et al. Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of a focused appendix CT examination. Radiology 1997;202:139-44 Orr RK, Porter D, Hartman D. Ultrasonography to evaluate adults for appendicitis: decision making based on meta-analysis and probabilistic reasoning. Acad Emerg Med 1995;2:644-50

35 APENDICITIS AGUDA EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos Vitales Taquicardia y febrícula Íleo Paralítico Signo de Aaron Signo de Blumberg Signo de Chutro Signo de Chase Signo de Cope (Psoas) Signo de Cope (Obturador) Signo de Dumphy Guenneau de Mussy Signo de McBurney Signo de Ott Signo de Rovsing Signo de Tejerina-Foter-Ingam

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41 Cómo mejorar el diagnóstico
Sistemas de Puntuación British Medical Journal 2004 octubre 14;321(7266)

42 Cómo mejorar el diagnóstico
El uso de algoritmos que incluyen estudios de imágenes se asocian con reducción de apendicetomía innecesaria y el reingreso hospitalario Protocolos con ecografía reducen índice de apendicitis perforada (35,4 a 15%) y Apendicectomias innecesarias (14,7 a 4%) Evaluación CP y selección de estudios imágenes: < Apendicectomias innecesarias (5%) J Ped Surg 2004 Mar, 39(3); 458 Pediatrics Dec, 110(6); 1088 Pediatrics Jan, 113(1); 29

43 APENDICITIS AGUDA Diagnóstico Diferencial
Gastrointestinal Úlcera Péptica Perforada Duodenitis Perforación intestinal Divertículo de Meckel Diverticulitis del Colon Ileítis Terminal Gastroenteritis Colecistitis Aguda Urinario Cólico Renal o Ureteral Cistitis Aguda Pielonefritis Aguda Subdiafragmática Neumonia Basal Derecha Ginecológico Embarazo Ectópico Salpingitis Aguda Rotura de Ovario / Folículo EPIC

44 Pared abdominal Hematoma Muscular Endócrina - Metabólica Cetoacidosis Diabética Porfiria Aguda Adenitis

45 APENDICITIS AGUDA Fase I Catarral o Benigna
Hiperemia Edema Congestión Tensión No hay compromiso de vasos Benigna, no requiere drenaje o antibióticos

46 APENDICITIS AGUDA Fase II Purulenta o Abscedada
Lo anterior mas: Exudados purulentos Natas de fibrina Las bacterias llegan a la serosa El epiplón la cubre

47 APENDICITIS AGUDA Fase III Gangrenosa
Lo anterior mas: Compromiso con la arteria apendicular Gangrena y necrosis

48 APENDICITIS AGUDA Fase IV Perforada
Hay perforación de los sitios de necrosis El epiplón se adhiere para sellar la perforación

49 APENDICITIS AGUDA TRATAMIENTO
AA simple: monoterapia, primeras 24 hrs ev (cefalosporina(!)) “una dosis pre o intraoperatoria puede ser suficiente” AA perforada (“complicada”): 7 a 10 días(!) (leuc ↓+ Fiebre (-) por 24 hrs) bi o triasociado (AMP+GEN+MTZ)

50 APENDICITIS AGUDA TRATAMIENTO
Primera Elección Segunda Elección Enf.Leve a Moderada PIP-TAZ 4.5 gr EV c/8 o AMP/SB 3 gr EV C/6 o ERTA 1 gr EV OD O MOXI 400 mg EV OD CIP 400 mg EV C 12 o LEVO 750 mg EV OD + METRO 1 gr EV c 12 o TIGECYCLINE 100 mg EV 1er dosis luego 50 mg EV c/12 Severa-UCI MER 1 gr EV C/8 O IMP 500 mg EV c6 GENTA 7 mg x kg EV OD o AMIK 15 mg X kg EV OD +METRO 500 mg EV c/6 + AMP 2 gr EV c 6

51 APENDICITIS AGUDA TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO Incisiones: McBurney (oblicua) Rockey-Davis transversa) Media (vertical) Battle o paramedia derecha (vertical)

52 APENDICITIS AGUDA TÉCNICA QUIRÚRGICA
INCISIÓN TRANSVERSA Rockey-Davis 5cm de longitud Obesos Excelente aspecto estético Apéndice retrocecal

53 APENDICITIS AGUDA TÉCNICA QUIRÚRGICA
INCISION MEDIA 8-10 cm de longitud Cuando existe duda sobre un Dx diferencial Apéndice abscedada

54 APENDICITIS AGUDA TÉCNICA QUIRÚRGICA
INCISIÓN OBLÍCUA McBurney 5cm de longitud Sobre el área del apéndice Apéndice retrocecal

55 EXTRACCION DEL APÉNDICE
APENDICITIS AGUDA TÉCNICA QUIRÚRGICA EXTRACCION DEL APÉNDICE Técnica anterógrada Técnica retrógrada

56 APENDICITIS AGUDA TÉCNICA QUIRÚRGICA
Incisión Fascia de Camper y Escarpa Aponeurosis oblicuo mayor Separa fibras musculares Aponeurosis posterior

57 APENDICITIS AGUDA TÉCNICA QUIRÚRGICA
Se pinza peritoneo Verifica ausencia de víscera en las pinzas Se incide peritoneo Explorar cavidad abdominal Se localiza válvula ileocecal o el ciego

58 APENDICITIS AGUDA TÉCNICA QUIRÚRGICA
Se identifica apéndice cecal o su base Se extrae el apéndice Se protege herida quirúrgica

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60 APENDICITIS AGUDA TÉCNICA QUIRÚRGICA
Se visualiza y estudia mesoapéndice Se pinza y corta Se liga mesoapéndice con seda 00

61 APENDICITIS AGUDA TÉCNICA QUIRÚRGICA
Se fija base de la apéndice entre dos pinzas Kelly Se corta entre ellas Se retira apéndice del campos quirúrgico Se liga en dos tiempos y/o con un punto transfictivo

62 APENDICITIS AGUDA TÉCNICA QUIRÚRGICA, MANEJO DEL MUÑÓN
Técnica de Ochsner Técnica de Anton Lilly

63 APENDICITIS AGUDA TÉCNICA QUIRÚRGICA, MANEJO DEL MUÑÓN
Técnica de Parker Kerr Técnica de Pouchet

64 APENDICITIS AGUDA TÉCNICA QUIRÚRGICA
Valoración de la necesidad de colocar drenaje Previa cuenta de material y textiles Cierre por planos de forma convencional

65 APENDICITIS AGUDA COMPLICACIONES
PREOPERATORIAS Perforación apendicular Peritonitis generalizada Choque séptico Absceso intraabdominal POSOPERATORIAS Absceso de pared Absceso residual o intra-abdominal Hemorragia Fístula esterocutanea Peritonitis Necrosis del ciego

66 APENDICITIS AGUDA EMBARAZO
Es un doble reto Diagnostico y tratamiento oportuno Sintomatología similar a los del embarazo Leucocitosis Migración del apéndice Ultrasonografía

67 APENDICITIS AGUDA ANCIANOS E INMUNOCOPROMETIDOS
Menos del 10% corresponden a mayores de 60 a. pero el 50% de la mortalidad corresponde a este período Sintomatología que semeja otros males Tratados generalmente con medicamentos hasta que se encuentran en malas condiciones La leucocitosis podría no estar presente

68 APENDICECTOMIA LAPARAROSCOPICA

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77 Apendicectomía Abierta vs. Apendicectomía Laparoscópica
Meta-analysis: 5,896 acute appendicitis ( 2,847 had undergone laparoscopic surgery, and 3,049 had undergone open surgery). Laparoscopic surgery was associated with longer operative time (by min). However, compared with open surgery, laparoscopic surgery for acute appendicitis was associated with earlier resumption of liquid and solid intake; shorter duration of postoperative hospital stay; a reduction in dose numbers of parenteral and oral analgesics; earlier return to normal activity, work, and normal life; decreased occurrence of wound infection; a better cosmesis; and similar hospital charges. CONCLUSIONS: Laparoscopic surgery may now be the standard treatment for acute appendicitis. Ohtani H, et all. Meta-analysis of the results of randomized controlled trials that compared laparoscopic and open surgery for acute appendicitis. J Gastrointest Surg Oct;16(10):

78 Apendicectomía Abierta vs. Apendicectomía Laparoscópica
In those clinical settings where surgical expertise and equipment are available and affordable, diagnostic laparoscopy and LA (either in combination or separately) seem to have various advantages over OA. Some of the clinical effects of LA, however, are small and of limited clinical relevance. In spite of the mediocre quality of the available research data, we would generally recommend to use laparoscopy and LA in patients with suspected appendicitis unless laparoscopy itself is contraindicated or not feasible. Especially young female, obese, and employed patients seem to benefit from LA. Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EA. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev Oct 6;(10)

79 Tratamiento ATB vs Apendicectomía
Antibiotics are both effective and safe as primary treatment for patients with uncomplicated acute appendicitis. Initial antibiotic treatment merits consideration as a primary treatment option for early uncomplicated appendicitis. Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Apr 5;344:e2156.

80 Tratamiento ATB vs Apendicectomía
Therefore we conclude that appendectomy remains the standard treatment for acute appendicitis. Antibiotic treatment might be used as an alternative treatment in a good quality RCT or in specific patients or conditions were surgery is contraindicated. Wilms IM, de Hoog DE, de Visser DC, Janzing HM. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev Nov 9;(11):

81 Apendicitis Complicada(Absceso o Plastrón): Tto Conservador vs Apendicectomía.
The conservative management of complicated appendicitis is associated with a decrease in complication and reoperation rate compared with acute appendectomy, and it has a similar duration of hospital stay. Because of significant heterogeneity between studies, additional studies should be undertaken to confirm these findings. Simillis C, Symeonides P, Shorthouse AJ, Tekkis PP. A meta-analysis comparing conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendicitis (abscess or phlegmon). Surgery Jun;147(6):

82 GRACIAS