Neurobiología de la depresión Consecuencias físicas y tratamientos

Presentación del tema: "Neurobiología de la depresión Consecuencias físicas y tratamientos"— Transcripción de la presentación:

1 Neurobiología de la depresión Consecuencias físicas y tratamientos
Jose Antonio Lozano Médico Psicoterapeuta Sevilla

2 Jose Antonio Lozano Médico Psicoterapeuta Sevilla
Les ruego que para hacer uso de cualquier dato de esta presentación usen como cita bibliográfica (que sigue las normas de Vancouver) : Lozano JA, Neurobiología de la depresión, consecuencias físicas y tratamientos. En la ponencia presentada en el Congreso Nacional de Semergen el 23 de octubre del 2009 en Zaragoza, España. Jose Antonio Lozano Médico Psicoterapeuta Sevilla

3 ¿Por qué este tiempo a la depresión? ¿Realmente hay motivos?

4 ALGUNAS CIFRAS -En España sufrirán depresión a lo largo de su vida:
-En el mundo sufren depresión según la OMS: ○ 120 millones de personas 1 -En Europa sufrirán depresión a lo largo de su vida: ○ Mas de 90 millones. Una de cada cinco personas.2 -En España sufrirán depresión a lo largo de su vida: ○ 6-7 millones de personas.3,4 Para insertar esta diapositiva en su presentación Guarde esta plantilla como una presentación (archivo .ppt) en el equipo Abra la presentación que contendrá la diapositiva con la imagen. En la ficha Diapositivas, sitúe el punto de inserción después de la dispositiva que antecede a la diapositiva con la imagen. (Asegúrese de no seleccionar una diapositiva. El punto de inserción debería estar entre las diapositivas.) En el menú Insertar, haga clic en Diapositivas de archivos. En el cuadro de diálogo Buscador de diapositivas, haga clic en la ficha Buscar presentación. Haga clic en Examinar, busque y seleccione la presentación que contiene la diapositiva con imagen y, a continuación, haga clic en Abrir. En el cuadro de diálogo Diapositivas de archivos, seleccione la diapositiva con la imagen. Active la casilla de verificación Mantener formato de origen. Si no activa esta casilla de verificación, la diapositiva copiada heredará el diseño de la diapositiva que la antecede en la presentación. Haga clic en Insertar. Haga clic en Cerrar.

5 CIFRAS MAS CERCANAS AL MAP
-En Atención Primaria la depresión afecta a: ○ % de los pacientes. 1.2 -Si no se tratan las Depresiones se cronifican: ○ En el 50 % de los pacientes.3 Para insertar esta diapositiva en su presentación Guarde esta plantilla como una presentación (archivo .ppt) en el equipo Abra la presentación que contendrá la diapositiva con la imagen. En la ficha Diapositivas, sitúe el punto de inserción después de la dispositiva que antecede a la diapositiva con la imagen. (Asegúrese de no seleccionar una diapositiva. El punto de inserción debería estar entre las diapositivas.) En el menú Insertar, haga clic en Diapositivas de archivos. En el cuadro de diálogo Buscador de diapositivas, haga clic en la ficha Buscar presentación. Haga clic en Examinar, busque y seleccione la presentación que contiene la diapositiva con imagen y, a continuación, haga clic en Abrir. En el cuadro de diálogo Diapositivas de archivos, seleccione la diapositiva con la imagen. Active la casilla de verificación Mantener formato de origen. Si no activa esta casilla de verificación, la diapositiva copiada heredará el diseño de la diapositiva que la antecede en la presentación. Haga clic en Insertar. Haga clic en Cerrar.

6 CONSECUENCIAS: bajas, discapacidad, costo
-La D está entre las mayores causas de discapacidad en el mundo según la OMS.1 La D era la 4ª en Tras Pat. Perinatal, IR, VIH/SIDA. La D se prevé sea la 2ª en el Tras VIH/SIDA Por encima de la cardiopatía isquémica. -Puede causar mayor deterioro del estado de salud que otras patologías crónicas (asma, ángor, artrosis, DM-2)1 Deterioro mayor cuando se asocia a alguna de ellas - Triplica la posibilidad de muerte cardiaca cuando se asocia a IAM. A principios del siglo XX se consideraba la depresión como un trastorno crónico que requería un tratamiento a largo plazo.4 Durante la revolución psicofarmacológica de las décadas de 1960 y 1970 la depresión mayor se reconceptualizó como un trastorno que sólo precisaba un tratamiento a corto plazo.5 Esta postura cambió en la década de 1980 debido a los resultados de varios estudios centrados en la evolución a largo plazo de pacientes con depresión.6 A partir de entonces y hasta el momento actual se ha retornado a la concepción de la depresión mayor como un trastorno crónico.4 4. Vallejo J. Situación actual del tratamiento a largo plazo de la depresión. Actas Esp Psiquiatr 2007;35(5): 5. Hirschfeld RMA. Antidepressants in long-term therapy: a review of tricyclic antidepressants and selective serotonin reuptake inhibitors. Acta Psychiatr Scand 2000;101(Suppl. 403):35-8. 6. Keller MB, Lavori PW, Mueller TI, Endicott J, Coryell W, Hirschfeld RM, et al. Time to recovery, chronicity, and levels of psychopathology in major depression. A 5-year prospective follow-up of 431 subjects. Arch Gen Psychiatry 1992;49: 2002 OMS 1. Patologías perinatales 2. Infecciones respiratorias 3. VIH/SIDA 4. Depresión 2030 (previsión OMS) 1.VIH/SIDA 2.Depresión 3.Patología isquémica 4.Accidentes de tráfico

7 CONSECUENCIAS: bajas, discapacidad, costo
-Será en la principal responsable de las bajas laborales por enfermedad. 1 Es la segunda causa de baja laboral en nuestro país. La primera causa durante la crisis 2 -En el 2008 se perdieron en España millones € por las bajas laborales por estrés y depresión. 1 A principios del siglo XX se consideraba la depresión como un trastorno crónico que requería un tratamiento a largo plazo.4 Durante la revolución psicofarmacológica de las décadas de 1960 y 1970 la depresión mayor se reconceptualizó como un trastorno que sólo precisaba un tratamiento a corto plazo.5 Esta postura cambió en la década de 1980 debido a los resultados de varios estudios centrados en la evolución a largo plazo de pacientes con depresión.6 A partir de entonces y hasta el momento actual se ha retornado a la concepción de la depresión mayor como un trastorno crónico.4 4. Vallejo J. Situación actual del tratamiento a largo plazo de la depresión. Actas Esp Psiquiatr 2007;35(5): 5. Hirschfeld RMA. Antidepressants in long-term therapy: a review of tricyclic antidepressants and selective serotonin reuptake inhibitors. Acta Psychiatr Scand 2000;101(Suppl. 403):35-8. 6. Keller MB, Lavori PW, Mueller TI, Endicott J, Coryell W, Hirschfeld RM, et al. Time to recovery, chronicity, and levels of psychopathology in major depression. A 5-year prospective follow-up of 431 subjects. Arch Gen Psychiatry 1992;49: 2002 OMS 1. Patologías perinatales 2. Infecciones respiratorias 3. VIH/SIDA 4. Depresión 2030 (previsión OMS) 1.VIH/SIDA 2.Depresión 3.Patología isquémica 4.Accidentes de tráfico

8 - La depresión es un problema de salud pública en España, por una serie de factores que favorecen su cronicidad1: Es el trastorno mental de mayor prevalencia. Se infradiagnostica. Falta de respuesta al tratamiento. Síntomas residuales en los pacientes tratados. 1 A principios del siglo XX se consideraba la depresión como un trastorno crónico que requería un tratamiento a largo plazo.4 Durante la revolución psicofarmacológica de las décadas de 1960 y 1970 la depresión mayor se reconceptualizó como un trastorno que sólo precisaba un tratamiento a corto plazo.5 Esta postura cambió en la década de 1980 debido a los resultados de varios estudios centrados en la evolución a largo plazo de pacientes con depresión.6 A partir de entonces y hasta el momento actual se ha retornado a la concepción de la depresión mayor como un trastorno crónico.4 4. Vallejo J. Situación actual del tratamiento a largo plazo de la depresión. Actas Esp Psiquiatr 2007;35(5): 5. Hirschfeld RMA. Antidepressants in long-term therapy: a review of tricyclic antidepressants and selective serotonin reuptake inhibitors. Acta Psychiatr Scand 2000;101(Suppl. 403):35-8. 6. Keller MB, Lavori PW, Mueller TI, Endicott J, Coryell W, Hirschfeld RM, et al. Time to recovery, chronicity, and levels of psychopathology in major depression. A 5-year prospective follow-up of 431 subjects. Arch Gen Psychiatry 1992;49:

9 BREVE SÍNTESIS Ponencia anterior

10 EL ORGANO DIANA DE ESTA ENFERMEDAD: EL CEREBRO
Hipocampo se atrofia con la depresión Causa: Alteraciones de la memoria y del la regulación eje H-H-A Amígdala (aumenta su actividad con la depresión) Causa: Aumenta la respuesta a los estímulos emocionales Cortex: C. orbito-frontal. (aumenta su actividad con la depresión) Causa: Disminuye la atención y concentración C. prefrontal dorsolateral Causa: Ánimo deprimido C. cingulado anterior. Causa: Déficit cognitivo Adaptadp de Gibert Rahola J, et al. Todo lo que quiso saber de los psicofármacos y nunca se atrevió a preguntar. 3ª ed, Aula Médica, 2006 Adaptado de Stahl SM. Stalh’ s Essential Psychopharmacology, 2008.

11 REPERCUSIONES NEUROENDOCRINAS
Daño en Hipocampo Estimula hipófisis > ACTH Suprarrenales > Cortisol x estrés (tóxico neuronal) < BDNF

12 REPERCUSION SISTÉMICA: Atrofia de HC estimula la hipófisis y esta suprarrenales
Aumenta la secreción de cortisol: Tóxico para las neuronas Antagoniza a la insulina, favoreciendo: Diabetes M. 2 Dislipemia. Obesidad. Suprime el sistema inmune, favoreciendo: Infecciones Aumenta la secreción de catecolaminas, Favorece Cardiopatía isquémica Taquicardias ventriculares. Hipertensión. Arteriosclerosis.

13 DE LA TEORIA A LA PRÁCTICA Datos a los que “sacarle punta”

14 Neurobiología de la depresión: Nuevos datos a los que sacarle partido:
El periodo sin tratamiento aumenta la atrofia del hipocampo. Atrofia que es más acentuada en los primeros años. A más número de episodios mayor disminución del hipocampo. Pero que no se produce en el primer episodio depresivo. El dolor y el estrés Disminuyen BDNF y alteran el ciclo vital neuronal. Antidepresivos, psicoterapia, ejercicio y relaciones sociales: Mejoran la producción de BDNF.

15 Nuevos datos de la neurobiología de la depresión: ¿Qué podemos hacer con ellos?
El periodo sin tratamiento aumenta la atrofia del hipocampo. Atrofia que es más acentuada en los primeros años. Un diagnóstico temprano: Nuevos métodos screening. Disminuir el infradiagnóstico. A más número de episodios mayor disminución del hipocampo. Pero que no se produce en el primer episodio depresivo. La remisión completa debe de ser el objetivo del tratamiento. Cuidar la adherencia, duración y dosis adecuada del tratamiento. Sin miedos, remilgos ni medianías: con ciencia

16 Nuevos datos de la neurobiología de la depresión: ¿Qué podemos hacer con ellos?
El dolor y el estrés Disminuyen BDNF y alteran el ciclo vital neuronal. ¿Todos los antidepresivos mejoran el dolor? ¿Cómo se mejora el estrés? Antidepresivos, psicoterapia, ejercicio y relaciones sociales: Mejoran la producción de BDNF. ¿Todos los antidepresivos ? ¿Alguno lo ha demostrado? ¿Cualquier psicoterapia sirve? ¿Qué ejercicio y cantidad?

17 INFRADIAGNÓSTICO EN ATENCIÓN PRIMARIA

18 INFRADIAGNÓSTICO EN AP
- La detección por parte del MAP es relativamente baja 50-70% 1 ○ 30-50% no se detectan. -Como posibles causas: ○ Del sistema sanitario: ○ Limitación de tiempo en Atención Primaria. 2 ○Paciente ○Estigma a comunicar problemas emocionales3 ○ Normalización o minimización de los síntomas4 ○ Atribución orgánica de los síntomas4 ○Médico Conocimiento y habilidades en salud mental2,3 Para insertar esta diapositiva en su presentación Guarde esta plantilla como una presentación (archivo .ppt) en el equipo Abra la presentación que contendrá la diapositiva con la imagen. En la ficha Diapositivas, sitúe el punto de inserción después de la dispositiva que antecede a la diapositiva con la imagen. (Asegúrese de no seleccionar una diapositiva. El punto de inserción debería estar entre las diapositivas.) En el menú Insertar, haga clic en Diapositivas de archivos. En el cuadro de diálogo Buscador de diapositivas, haga clic en la ficha Buscar presentación. Haga clic en Examinar, busque y seleccione la presentación que contiene la diapositiva con imagen y, a continuación, haga clic en Abrir. En el cuadro de diálogo Diapositivas de archivos, seleccione la diapositiva con la imagen. Active la casilla de verificación Mantener formato de origen. Si no activa esta casilla de verificación, la diapositiva copiada heredará el diseño de la diapositiva que la antecede en la presentación. Haga clic en Insertar. Haga clic en Cerrar.

19 LA ADHERENCIA

20 EL INCUMPLIENTO El % incumplirá el tratamiento antes de 6 meses.1 El 40 % lo abandonan en el primer mes. 2 Las razones principales del incumplimiento. 3 55% por sentirse mejor. 23% por los efectos adversos. 10% por miedo a la dependencia. 10% por falta de eficacia. 9 % por indicación e su médico. Otras razones: Falta de empatia médico-paciente. Ausencia de alianza. Familia…

21 PARA MEJORAR LA ADHERENCIA
Dar primero la información más importante. Dosis, horas de las toma. Actuación ante olvido de una toma. Posibles EA. Y que hacer frente a ellos. Retardo en la mejoría. Interacción con el alcohol y con otros fármacos. Lenguaje que debe usar el profesional:. Un lenguaje que entienda el paciente. Frases cortas y sencillas. Pedirle al paciente que repita con sus palabras lo que ha entendido. Lo que se de escrito permanece: Material de apoyo: Folletos. Webs …

22 DOLOR Y SINTOMAS SOMÁTICOS DE LA DEPRESIÓN

23 TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR SEGÚN DSM-IV TR
CADA DÍA DURANTE AL MENOS 2 SEMANAS Estado de ánimo deprimido (tristeza, irritabilidad ocasional/). Pérdida de interés actividades previamente placenteras (anhedonia Tres de los siguientes 8 síntomas: Lentitud o respuesta inadecuada o inhibida a estímulos externos. Cansancio desproporcionado. Disminución de la memoria y capacidad de concentración, Disminución capacidad social y laboral Inhibición motriz menos frecuentemente agitación. Alteración en el sueño (habitualmente insomnio) Cambios en el apetito, más a menudo anorexia. lo que conlleva cambios significativos de peso (> 5% del peso previo en un mes. Sentimientos de culpa, desesperanza excesiva, pobre autoevaluación.

24 TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (DSM-IV TR) CADA DÍA DURANTE AL MENOS 2 SEMANAS
Ánimo deprimido (tristeza, irritabilidad ocasional/). Desinterés actividades previamente placenteras (anhedonia Tres de los siguientes 8 síntomas: Lentitud o respuesta inadecuada o inhibida a estímulos externos. Disminución de (3) Energía: cansancio desproporcionado. Memoria y capacidad de concentración, Capacidad social y laboral Alteración (3) Motriz: G/ Inhibición menos frecuentemente agitación. Sueño (habitualmente insomnio) Apetito, más a menudo anorexia. lo que conlleva cambios significativos de peso (> 5% del peso previo en un mes. Sentimientos de culpa, desesperanza excesiva, pobre autoevaluación.

25 Síntomas de la depresión
Síntomas somáticos Síntomas ansiosos Síntomas emocionales PURPOSE OF THE SLIDE Establish that depression is a complex disorder that can be manifested through a variety of emotional, physical, and other associated symptoms (eg, anxiety, worry, and pain). Note that the complexity of the symptom presentation can lead to depression being a difficult condition to diagnose. The variety of symptoms of depression suggests that many areas of the brain and neural networks may be involved in depression. SPEAKER DIRECTION There is a broad range of major depressive disorder symptoms. The mood in major depression is a period of at least 2 weeks during which there is either depressed mood or the loss of interest or pleasure in nearly all activities. The mood is often described by the person as depressed, sad, hopeless, discouraged, or "down in the dumps." Some individuals emphasize somatic complaints rather than reporting feelings of sadness. Many individuals report or exhibit increased irritability. Loss of interest or pleasure is nearly always present, at least to some degree, and not feeling enjoyment in activities that were previously considered pleasurable. Appetite can increase or decrease. When appetite changes are severe, there may be significant loss or gain in weight. Patients with depression can report insomnia or over-sleeping in the form of prolonged sleep episodes at night or increased daytime sleep. Psychomotor changes include agitation (eg, the inability to sit still, pacing, hand-wringing) or retardation (eg, slowed speech, thinking, and body movements). Decreased energy, tiredness, and fatigue are common. The sense of worthlessness or guilt associated with depression may include unrealistic negative evaluation of one's worth or guilty preoccupations or ruminations over minor past failings. Many individuals report impaired ability to think, concentrate, or make decisions. They may appear easily distracted or complain of memory difficulties. Frequently, there may be thoughts of death, suicidal ideation, or suicide attempts. BACKGROUND The symptom groupings were based on the DSM-IV-TR core criteria and text description of associated symptoms. REFERENCES American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Text Revision. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000;352,356. APA. DSM-IV-TR; 2000:352,356.

26 Síntomas de la depresión
Síntomas EMOCIONALES Tristeza Humor deprimido Falta de interés Sentimiento de culpa Ideas de suicidio Síntomas de ANSIEDAD Falta de concentración Rumiación obsesiva Irritabilidad Excesiva preocupación sobre la salud Alteraciones psicomotoras Ansiedad o fobias Síntomas SOMÁTICOS Dolores y mialgias Falta de energía Alteraciones digestivas Alteraciones del apetito Alteraciones del sueño Depression is a complex disorder that can be manifested through a variety of emotional, physical, and other associated symptoms (eg, anxiety, worry, and pain). the complexity of the symptom presentation can lead to depression being a difficult condition to diagnose. There is a broad range of major depressive disorder symptoms. The mood in major depression is a period of at least 2 weeks during which there is either depressed mood or the loss of interest or pleasure in nearly all activities. The mood is often described by the person as depressed, sad, hopeless, discouraged, or "down in the dumps." Some individuals emphasize somatic complaints rather than reporting feelings of sadness.  BACKGROUND The symptom groupings were based on the DSM-IV-TR core criteria and text description of associated symptoms. REFERENCES American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Text Revision. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000;352,356. APA. DSM-IV-TR; 2000:352,356.

27 Alta prevalencia de síntomas somáticos en pacientes con depresión en AP
Introducción: El conocimiento de las características e implicaciones clínicas de los síntomas somáticos (SS) asociados al trastorno depresivo mayor (TDM) en pacientes de Atención Primaria es de gran interés. Objetivos: Conocer la prevalencia y características de los SS en pacientes con TDM en el ámbito de Atención Primaria (AP) Metodología: En el marco de un estudio epidemiológico transversal multicéntrico en el que participaron 79 centros de AP en España se realizó un cribado para humor depresivo (HD) y posterior diagnóstico del TDM y SS. Resultados: De los 8687 pacientes cribados, 1998 y 1150 respectivamente presentaban HD y TDM. En los 1150 pacientes con TDM los SS fueron frecuentes y numerosos; 954 pacientes (93’0%; IC95%: 91’2%-95’4%) presentaban al menos un SS y 588 (57’3%; IC95%: 54’2%-60’4%) presentaban cuatro o más. Los SS comunicados incluyeron dolor (presente en el 85.5%; IC95%: 83.3%-87.5%), síntomas cardiopulmonares (80.6%; IC95%: 78,2%-82,9%)y síntomas gastrointestinales (69.4%). El 30,4% de los pacientes con TDM tenía criterios de trastorno de somatización (Escobar JI, 1987) aumentando el riesgo con la severidad de la depresión y entre las mujeres entre otros factores. Mayor número de SS así como SS incapacitantes se asociaron independientemente entre otros factores con una mayor severidad del TDM. Conclusiones: Los SS son habituales y frecuentemente numerosos en los pacientes de AP con TDM, siendo el dolor el SS más frecuente. Debido a su influencia sobre la gravedad del TDM y consecuentemente sobre el pronóstico del mismo estos síntomas merecen especial atención. Estudio Pycasso. Caballero L et al, Poster presented at the 5th INTERNATIONAL FORUM ON MOOD AND ANXIETY DISORDERS Vienna - November 9-11, Publicado en Psychosomatics 2008; 45

28 EL DOLOR EN LA DEPRESIÓN
69% pacientes D. comunican a su MAP sólo síntomas somáticos1 Tienen un impacto negativo sobre la funcionalidad estos SSD 2 85,5% pacientes con D se quejan al menos de un síntoma doloroso. 3 El dolor de espalda es el más frecuente (69%). 4 La mejora del Dolor se asocia a mayores tasas de remisión. 4 La presentación somática dificulta el diagnóstico en AP: Se diagnostica 3 veces menos que los pacientes que refirieron quejas psicosociales 5

29 Diagnóstico de la depresión en AP: ¿a qué se atribuyen los síntomas dolorosos en los pacientes con depresión? Proporción de pacientes Atribuidos a la depresión Atribuidos a la depresión De origen mixto Atribuidos a un origen orgánico Explicación no ofrecida Psychosomatics Nov-Dec;49(6): Prevalence, characteristics, and attribution of somatic symptoms in spanish patients with major depressive disorder seeking primary health care. Caballero L, Aragonès E, García-Campayo J, Rodríguez-Artalejo F, Ayuso-Mateos JL, Polavieja P, Gómez-Utrero E, Romera I, Gilaberte I. BACKGROUND: Somatic symptoms (SS) tend to dominate clinical symptomatology in patients with depression in primary care. OBJECTIVE: The authors performed a cross-sectional nationwide epidemiological study on 1,150 primary-care patients with major depression and evaluated the prevalence of SS and physicians' attribution of their origin. METHOD: Patients were administered the Structured Polyvalent Psychiatric Interview. RESULTS: Ninety-three percent of patients had at least one SS fully or partially attributed to depression, and 45% of patients had four to nine. Painful symptoms, despite being the most frequent, were the least often attributed to depression (fewer than 25% of patients with pain) and significantly more often attributed to a combined origin. CONCLUSION: Results suggest that primary-care physicians tend to associate pain with depression to a significantly lesser extent than any other somatic symptom (e.g., cardiopulmonary or gastrointestinal). Therefore, special attention should be given to painful symptoms in order to ensure efficient management of depression in primary care. Dolor de espalda Palpitaciones Dolor en un miembro Dolor en articulación Flatulencia Pérdida de deseo sexual Mareos Amnesia Dispnea sin esfuerzo Dolor torácico Dolor abdominal (no menstrual) Naúsea Caballero L, et al. Prevalence, Characteristics, and Attribution of Somatic Symptoms in Spanish Patients With Major Depressive Disorder Seeking Primary Health Care. Psychosomatics 2008; 49:

30 La mejora del Dolor se asocia a mayores tasas de remisión
70 60 P < 0,001 50 % de pacientes que alcanzan Remisión a las 9 semanas 40 36,2% 30 17,8% 20 10 KEY POINTS Treating all the symptoms of depression (including painful physical symptoms) increases the chance of remission. In this study, the remission rate for depressed patients who had at least a 50% improvement in painful physical symptoms was nearly twice that of depressed patients who had less than 50% improvement in painful physical symptoms. Regardless of improvement in emotional symptoms, the greater the alleviation of painful physical symptoms, the greater the rate of remission. BACKGROUND The authors investigated the link between painful physical symptoms and remission from major depression. This research revealed that the degree of improvement of painful physical symptoms correlated with the ability to achieve remission from depression. Data were pooled from two identical but independent, 9-week, randomized, double-blind, placebo-controlled studies in adult outpatients who met DSM-IV criteria for major depressive disorder (MDD). The primary outcome was change in mean total score of the 17-item Hamilton Depression Rating Scale (HAMD17). None of the patients were considered treatment-refractory. Entry criteria included a DSM-IV diagnosis of major depression with a severity specified by a HAMD17 total score >15 and a Clinical Global Impression of Severity (CGI-S) score of >4 (indicating at least moderately ill) at baseline. Patients were randomized to receive either duloxetine (N=251) or placebo (N=261). This analysis divided patients into the following two groups regardless of treatment arm, either group could include patients randomized to either duloxetine or placebo. Those who experienced at least a 50% improvement in painful physical symptoms Those who experienced less than 50% improvement in painful physical symptoms REFERENCE Fava M, et al. The effect of duloxetine on painful physical symptoms in depressed patients: do improvements in these symptoms result in higher remission rates? J Clin Psychiatry. 2004;65:521–530. ≥50% de mejora en síntomas somáticos dolorosos (n=77) <50% de mejora en Síntomas somáticos dolorosos (n=49) Remisión: HAMD17 Total  7 Mejora en los Sintomas Somáticos Dolorosos según la Escala Analógica Visual para dolor general Fava M, et al. J Clin Psychiatry. 2004;65:521–530.

31 5HT y NA en la mejoría de la depresión y el dolor
Micó JA. Mente y Cerebro. Investigación y Ciencia. 2005

32 LOS ANTIDEPRESIVOS ¿TODOS SON IGUALES?

33 Tratamientos antidepresivos actuales
TCAs Actúan sobre la NA y/o 5-HT Eficaces en síntomas doloros, pero con un perfil de tolerabilidad deficiente Potencial para causar interacciones farmacodinámicas con muchos medicamentos Riesgo de mortalidad en sobredosis. ISRS Actúan únicamente sobre la 5HT . Buen perfil de tolerabilidad Fácil manejo Presentan bajo nivel de respuesta en síntomas somáticos dolorosos Menor tasa de remisión que los duales. Duales (IRSN) Mayores tasas de remisión que los ISRS Venlafaxina actúa sobre 5HT y NA, pero necesita incrementar la dosis para conseguir efecto dual. A dosis iniciales actúa únicamente sobre la 5HT. Al aumentar la dosis, aumentan los acontecimientos adversos Duloxetina, inhibidor dual y equilibrado eficaz en todos los síntomas, incluidos los síntomas somáticos doloros.

34 Tratamientos antidepresivos actuales
PAROXETINA “Actúan únicamente sobre la 5HT “. No actúan solo sobre la 5HT, también sobre NA, dopamina “Buen perfil de tolerabilidad” Las mayores D.sexuales. Aumento de peso. “Fácil manejo” Dificil de suspender. Presentan bajo nivel de respuesta en síntomas somáticos dolorosos ESCITALOPRAM Actúan únicamente sobre la 5HT . Muy selectivo. Buen perfil de tolerabilidad Buen antiobsesivo. Fácil manejo Presentan bajo nivel de respuesta en síntomas somáticos dolorosos MIRTAZAPINA Atentos a los EA. Aumento de peso. Somnolencia. Util para: Disfunciones sexuales. Potenciar duales. Algunos casos en que predomina el insomnio.

35 Tratamientos antidepresivos actuales
VENLAFAXINA (IRSN) Mayores tasas de remisión que los ISRS ¿Mejora el dolor? Necesita incrementar la dosis para conseguir efecto dual. A dosis iniciales actúa únicamente sobre la 5HT. Al aumentar la dosis, aumentan los EA Problemas del escalonado dosis. Precaución con la TA DULOXETINA (IRSN) Mayores tasas de remisión que los ISRS. Mejora el dolor y los SSD. Tiene indicación en polineuropatia diabética. Dual desde la primera dosis. No hay que escalonar dosis.. No aumentan EA significativamente de > dosis. Una única toma. No requiere precaución con la TA. Importante unión a proteinas. BUPROPION Actúan sobre la NA y dopamina. Precaución en antecedentes de convulsiones. Lo mejor: Buen potenciador de AD No afecta al peso. No afecta a la sexualidad

36 Tasas de remisión para los IRSNs vs. ISRS
HAM-D17 Basal 191 * ** *p<0,05 vs. placebo ** p=0,013 vs. ISRS 36% * 29% 18% % de Pacientes KEY POINTS La remisión completa es cada vez más reconocida como el resultado óptimo de la fase aguda del tratamiento antidepresivo La evidencia sugiere que el tratamiento con inhibidores duales de la recaptación puede presentar mejores tasas de remisión que las de los ISRS Referente a duloxetina se trata de un análisis agrupado de todos los pacientes aleatorizados en 6 ensayos controlados con placebo, comparando ISRS, las tasas de remisión fueron 43% para duloxetina, 38% para ISRS y 28% para placebo. En una subpoblación de pacientes con una mayor puntuación HAMD17 basal (HAMD17 >19), las tasas de remisión para duloxetina fueron significativamente mayores que para ISRS y placebo. Remisión se definió como una puntuación ≤7 en la HAMD17. Thase ME, et al. J Clin Psychopharmacol Dec;27(6): Los datos aquí presentados pertenecen a 6 ensayos randomizados, paralelos, doble ciego, controlados con placebo y comparadores activos en pacientes adultos ambulatorios que cumplían los criterios DSM-IV para TDM. Ninguno de los pacientes fueron considerados refractarios a tratamiento. Los criterios de inclusión fueron: diagnóstico DSM-IV de TDM con una gravedad especificada por una puntuación de HAMD17 total >15 y una puntuación CGI-S >4 (indicando al menos gravedad moderada) en el momento basal Todos los estudios usaron dosis fijas o protocolos de ajuste forzado de dosis. Tratamientos: duloxetina 120 mg/day (ajuste forzado; n=348), duloxetina 40 mg/day (n=177), duloxetina 80 mg/day (n=363), fluoxetina 20 mg/day (n=70), paroxetina 20 mg/day (n=362), placebo (n=513). Ya que la dosis de 40 mg/día de duloxetina es inferior al rango recomendad, solamente las dosis de 80 y 120mg/día fueron usadas en este análsis. Las dosis de ISRS estuvieron dentro del rango aceptado de dosis efectivas, pero fueron elegidas con otros objetivos distintos de la comparación directa, como análisis de inferioridad realizados para satisfacer los requisitos regulatorios. Por tanto, los resultados deben interpretarse en función de las dosis empleadas. Las tasas de remisión fueron 43% (300/697) para duloxetina, 38% (162/423) para ISRSs y 28% (144/507) para placebo (2=27.18, df=2, p<0.001). Odds ratios fueron 1.22 (95% intervalo de confianza, IC: 0.95, 1.56) para duloxetina/SSRI, y 1.90 (95% IC: 1.49, 2.43) para duloxetina/placebo. La magnitud del efecto fue 0.3 para duloxetina vs placebo, 0.2 para ISRS vs placebo y 0.1 para duloxetina vs ISRS. Placebo (n=289) ISRS (n=245) Duloxetina (n=429) 1.Thase ME, et al. J Clin Psychopharmacol Dec;27(6): 1.Thase ME, et al. J Clin Psychopharmacol Dec;27(6):

37 ¿Todos los AD aumentan el BDNF?
Duloxetina ( aumenta la producción de BDNF) 1 Aplicada a animales 14 días Se detecto aumento BDNF en cortex prefrontal y LCR Produciendo un aumento de la plasticidad cerebral. ¿Otros antidepresivos aumentan el BDNF? Puede que sí.

38 TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS ¿Influyen en la neurobiología de la D?

39 TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS
El ejercicio físico ( aumenta la producción de BDNF). Ejercicio aeróbico, tres veces en semana 2 Algunos autores: ejercicio (aeróbico o no)3 Medidas para disminuir el estrés. El estrés disminuye la producción BDNF2,4,5

40 PSICOTERAPIA DE LA DEPRESIÓN
Terapia cognitivo conductual (TCC)1 Su premisa principal es que los síntomas depresivos: surgen a partir de creencias disfuncionales mediante procesos que resultan de experiencias tempranas del aprendizaje. Terapia interpersonal1: Se centra principalmente en: las relaciones actuales y los procesos interpersonales más que en las relaciones pasadas y procesos intrapsíquicos.

41 SÍNTOMAS RESIDUALES ( SR )

42 SÍNTOMAS RESIDUALES (SR)
Síntomas que persisten tras el tratamiento de D. a pesar del bienestar referido por el paciente.1 Considerar una forma atenuada de cronicidad 2 que favorece la recurrencia de cualquier tipo de D hasta 12 veces más que aquellos pacientes sin SR2 Son frecuentes, quedan en 20-74% de los casos1 Son el principal predictor de recaídas 3. 1. Lozano JA. Síntomas residuales y tratamiento de la Depresión. De próxima aparición en: “Perdiendo el miedo a la depresión. Situaciones frecuentes y complejas en el paciente con depresión en atención primaria”. SEMERGEN. 2009; Supl. 2. Editorial Elsevier.

43 S. RESIDUALES MÁS FRECUENTES
Los dos más frecuentes son1: 1. Disminución del placer o interés (el más frecuente). 2. El estado de ánimo triste (el 2º más frecuente). Los principales SR son1: Síntomas afectivos: Pérdida de interés y placer, animo deprimido, apatía Síntomas somáticos: Fatiga, dolores crónicos, síntomas somáticos sin causa orgánica evidente Alteraciones gastrointestinales, sexuales y del sueño Síntomas ansiosos ansiedad (psíquica y/o somática) Síntomas cognitivos, como alteración en la concentración Síntomas sociales, como el deterioro relaciones. 1. Lozano JA. Síntomas residuales y tratamiento de la Depresión. De próxima aparición en: “Perdiendo el miedo a la depresión. Situaciones frecuentes y complejas en el paciente con depresión en atención primaria”. SEMERGEN. 2009; Supl. 2. Editorial Elsevier.

44 SR CON PEOR PRONOSTICO1 Los físicos (atento a ellos):
Son los más resistentes al tratamiento.1 En algunos estudios suponen el 94 % de los SR.2 Inicio antes de los 20 años de edad. Abandonos del tratamiento. Ansiedad que persiste de base. Los asociados a Trastornos de personalidad: Responden menos y peor a los antidepresivos 1. Lozano JA. Síntomas residuales y tratamiento de la Depresión. De próxima aparición en: “Perdiendo el miedo a la depresión. Situaciones frecuentes y complejas en el paciente con depresión en atención primaria”. SEMERGEN. 2009; Supl. 2. Editorial Elsevier.

45 LA REMISIÓN EL OBJETIVO TERAPEUTICO

46 LAS 5-R DE LA FUNDACIÓN MAC ARTHUR
Respuesta: Reducción de la mitad o más de los síntomas con que debutó el Trastorno depresivo. Respuesta parcial 1: Reducción > 25 % pero < 50% No hay respuesta 1: Reducción < 25 % de la escala basal. Remisión completa: Ausencia de síntomas significativos de depresión durante al menos 2 meses.2 Restablecimiento de la capacidad normal para su funcionamiento psicosocial y laboral. Hamilton D17 inferior o igual a 7.

47 LAS 5-R DE LA FUNDACIÓN MAC ARTHUR
Recuperación: remisión mantenida 6 meses o más 1 Recaída: reaparición TD antes de recuperación 2 Con criterios DSM-IV. En teoría es un retorno al episodio original 2 Recurrencia: reaparición TD tras recuperación Con criterios DSM-IV. En teoría es un nuevo episodio 2 Lozano JA. “El paciente con depresión recurrente ”. Adalia ediciones. Madrid 2008

48 Curso clínico de la depresión
Remisión Recuperación Respuesta Ánimo normal Progresión enfermedad Ánimo depresivo En 1991, un grupo de trabajo formado por investigadores clínicos de la fundación Mac Arthur publicó una serie de términos y definiciones para describir la evolución longitudinal del trastorno depresivo mayor. Esta serie se conoce como las 5 “R”: respuesta, remisión, recaída, recuperación y recurrencia. La respuesta consiste en una reducción significativa de los síntomas hasta un nivel inferior al umbral del TDM. Respuesta: disminución del 50% en la puntuación basal de la HAMD o puntuación en la HAMD ≤15 La remisión se emplea para describir la recuperación del bienestar. Puntuación en la HAMD ≤7 La recuperación denota un período mantenido de remisión (6 meses de remisión mantenida) La recaída se utiliza para describir una agudización de la depresión que se produce después de que el paciente ha conseguido una respuesta o la remisión. La recurrencia se reserva para un nuevo episodio depresivo que se inicia después de la recuperación. Aunque arbitrarias, estas definiciones gozan de una aceptación generalizada y tienen consecuencias prácticas importantes. Recaída Recurrencia Fases del tratamiento AGUDA CONTINUACIÓN MANTENIMIENTO 2-3 meses 6-12 meses años Kupfer DJ. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991;52 (Suppl 5):28-34.

49 Remisión de la depresión: Factores asociados
Negativos Positivos Síntomas ansiosos al inicio (1) Remisión Presencia de dolor (4) Davidson performed a pooled analysis of 1454 outpatients with major depression from five double-blind, randomized studies comparing efficacy of venlafaxine with fluoxetine. The HAM-D total and item scores were analyzed at different treatment times up to 6 weeks. Baseline severity of psychic anxiety had a significant impact on remission rates after treatment of patients diagnosed with depression. Davidson JR, et al. Depress Anxiety. 2002;16(1):4-13. The rapid remission of the depressive symptoms is the most important predictor for the favorable long-term outcome…” (N=196, 2-year study). Rapid attainment of remission (<6 weeks of treatment) is an important predictor for good long-term outcomes. In the 2-year prospective study, it was found that the severity of depressive symptoms after a 6-week acute treatment period was the most important predictor of remission status after a 2-year period. Szadoczky E, et al. J Affect Disord. 2004;83(1):49-57. A recent study has shown that lack of response to the first treatment is a predictor of subsequent treatment resistance. A large-scale, European, multicenter study was conducted to investigate the predictive factors of treatment-resistant depression (TRD). TRD was defined as nonresponse to at least two adequate consecutive antidepressant trials; 356 patients were found to be resistant with 346 qualified as nonresistant. Oswald P, et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2005;15(suppl 3):S326. Various studies have all found that the presence of pain negatively impacts patient outcomes such as quality of life, health service usage, and severity of depression. Bair conducted a literature review to determine the prevalence of depression and painful symptoms in terms of the effects of comorbidity on diagnosis, clinical outcomes, and treatment of depression as well as pain. Falta de respuesta al primer tratamiento (3)

50 Remisión de la depresión: Factores asociados
Negativos Positivos Síntomas ansiosos al inicio (1) Remisión Presencia de dolor (4) Davidson performed a pooled analysis of 1454 outpatients with major depression from five double-blind, randomized studies comparing efficacy of venlafaxine with fluoxetine. The HAM-D total and item scores were analyzed at different treatment times up to 6 weeks. Baseline severity of psychic anxiety had a significant impact on remission rates after treatment of patients diagnosed with depression. Davidson JR, et al. Depress Anxiety. 2002;16(1):4-13. The rapid remission of the depressive symptoms is the most important predictor for the favorable long-term outcome…” (N=196, 2-year study). Rapid attainment of remission (<6 weeks of treatment) is an important predictor for good long-term outcomes. In the 2-year prospective study, it was found that the severity of depressive symptoms after a 6-week acute treatment period was the most important predictor of remission status after a 2-year period. Szadoczky E, et al. J Affect Disord. 2004;83(1):49-57. A recent study has shown that lack of response to the first treatment is a predictor of subsequent treatment resistance. A large-scale, European, multicenter study was conducted to investigate the predictive factors of treatment-resistant depression (TRD). TRD was defined as nonresponse to at least two adequate consecutive antidepressant trials; 356 patients were found to be resistant with 346 qualified as nonresistant. Oswald P, et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2005;15(suppl 3):S326. Various studies have all found that the presence of pain negatively impacts patient outcomes such as quality of life, health service usage, and severity of depression. Bair conducted a literature review to determine the prevalence of depression and painful symptoms in terms of the effects of comorbidity on diagnosis, clinical outcomes, and treatment of depression as well as pain. Inhibición de la recaptación de 5HT y NA (5) Falta de respuesta al primer tratamiento (3)

51 Remisión de la depresión: Factores asociados
Negativos Positivos Síntomas ansiosos al inicio (1) Remisión rápida de todos los síntomas de la depresión (2) Remisión Presencia de dolor (4) Davidson performed a pooled analysis of 1454 outpatients with major depression from five double-blind, randomized studies comparing efficacy of venlafaxine with fluoxetine. The HAM-D total and item scores were analyzed at different treatment times up to 6 weeks. Baseline severity of psychic anxiety had a significant impact on remission rates after treatment of patients diagnosed with depression. Davidson JR, et al. Depress Anxiety. 2002;16(1):4-13. The rapid remission of the depressive symptoms is the most important predictor for the favorable long-term outcome…” (N=196, 2-year study). Rapid attainment of remission (<6 weeks of treatment) is an important predictor for good long-term outcomes. In the 2-year prospective study, it was found that the severity of depressive symptoms after a 6-week acute treatment period was the most important predictor of remission status after a 2-year period. Szadoczky E, et al. J Affect Disord. 2004;83(1):49-57. A recent study has shown that lack of response to the first treatment is a predictor of subsequent treatment resistance. A large-scale, European, multicenter study was conducted to investigate the predictive factors of treatment-resistant depression (TRD). TRD was defined as nonresponse to at least two adequate consecutive antidepressant trials; 356 patients were found to be resistant with 346 qualified as nonresistant. Oswald P, et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2005;15(suppl 3):S326. Various studies have all found that the presence of pain negatively impacts patient outcomes such as quality of life, health service usage, and severity of depression. Bair conducted a literature review to determine the prevalence of depression and painful symptoms in terms of the effects of comorbidity on diagnosis, clinical outcomes, and treatment of depression as well as pain. Inhibición de la recaptación de 5HT y NA (5) Falta de respuesta al primer tratamiento (3)

52 RIESGOS DE NO ALCANZAR la remisión
Pacientes que responden pero no remiten tienen: Mayor riesgo de recaídas que los pacientes que remiten. Más probabilidades de cronicidad Menor tiempo de “ normalidad” entre episodios Más posibilidades de incapacidad laboral, familiar y social. Mayor dificultad en el manejo de enfermedades médicas crónicas. Persistencia del riesgo de suicido

53 No alcanzar la remisión: aumenta el riesgo de recaídas
Riesgo de recaídas: 75% en pacientes con respuesta sin remisión (es decir, pacientes con síntomas residuales) vs. 25 % en pacientes en remisión completa 3 veces más recaídas con síntomas residuales Key Points: Presence of residual symptoms of depression was associated with a relapse rate of 76% compared with a relapse rate of 25% among patients who did not have residual symptoms In this study Patients with residual symptoms relapsed almost 3 times faster (median 68 weeks vs. 23 weeks) compared with asymptomatic patients References: Paykel ES. Ramana R. Cooper Z. Hayhurst H. Kerr J. Barocka A. Residual symptoms after partial remission: an important outcome in depression. Psychological Medicine. 25(6): , 1995 Nov. This paper draws attention to an important adverse outcome in depression, the occurrence of residual symptoms after partial remission. Among patients with definite major depression followed every 3 months to remission and thereafter, residual symptoms reaching 8 or more on the Hamilton Depression Scale 17-item total were present in 32% (19) of the 60 who remitted below major depression by 15 months. The pattern was of mild but typical depressive symptoms. Residual symptoms were more common in subjects with more severe initial illness, but were not related to any other predictors, including longer prior illness, dysthymia, or lower dose of drug treatment during the illness episode. There were weak associations with personality that might have been consequences of symptom presence. Residual symptoms were very strong predictors of subsequent early relapse, which occurred in 76% (13/17) of those with residual symptoms and 25% (10/40) of those without. Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:

54 LA DURACION DEL TRATAMIENTO AD

55 DURACIÓN TRATAMIENTO 1er EPISODIO DEL TD EN SUS DISTINTAS FASES
TRATAMIENTO DEPRESIÓN ≥ meses (F. aguda) ≥ 2-3 meses Lograr remisión T. CORTO PLAZO T. LARGO PLAZO (prolongado) ≥ meses T. de CONTINUACIÓN (Evitar recaída) ≥ 4-9 m. T. MANTENIMIENTO (Evitar recurrencias) ≥ 12 m.

56 tratamiento INDEFINIDO
1.Características del curso 1. Síntomas residuales interepisódicos que persisten. 2. Aparece episodio durante T. mantenimiento o antes del año de discontinuación. 3. Edad de inicio de la depresión anterior a los 20 años o posterior a los 65 años. 2.Características de los episodios 1. Instauración rápida.  2. Episodios muy graves.  3. Afecciones comórbidas. 3.Posible carga genética: Antecedentes familiares de depresión recurrente o de TB. 4.Antecedentes interferencia funcional Riesgo de suicidio Interferencia funcional importante sociofamiliar y laboral. Vallejo J, Álvarez E, Ayuso JL, Bousoño M, y colaboradores. Consenso español sobre el tratamiento de las depresiones. Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental. Edita Grupo Ars XXI de Comunicación S.L. Barcelona, 2005.

57 Especialistas eminentemente prácticos
CONCLUSIONES PARA MAP SOBRE LA DEPRESIÓN CONCLUSIONES PARA MAP SOBRE LA DEPRESIÓN Especialistas eminentemente prácticos

58 ¿QUÉ PODEMOS HACER LOS MAP?
Somos la 1ª puerta de entrada al sistema sanitario. Detección temprana de la depresión. Herramientas de screening rápidas, sencillas y eficaces. Ojo al dolor como síntoma de presentación en AP. El retraso diagnóstico tiene consecuencias serias. Mejorar conocimientos sobre la depresión Reconceptualizar una enfermedad diagnosticada en s. IV AC. Enfermedad (6): médica, crónica, sistémica, neurodegenerativa, neuroendocrina e inflamatoria 1. Roca M. Un % de pacientes que han superado una depresión vuelven a sufrir otro episodio a los cinco años. Publicado en Consumer el 22 de noviembre de 2007

59 Tratamiento global desde el inicio Tiempo adecuado de tratamiento
Eficaz en todos los tipos de síntomas Tiempo adecuado de tratamiento Adecuado en cada fase: aguda, prolongada. Indefinido si procede. Cuidar la adherencia terapéutica. Síntomas residuales ≥ 50% tras tto. Detectarlos, seguirlos y tratarlos

60 Remisión completa el objetivo
- La remisión implica la vuelta a la normalidad: -Ausencia de todos los síntomas: emocionales, ansiosos y somáticos. -Restablecimiento de alteraciones neurobiológicas - La rápida remisión: -Es el principal predictor de evolución favorable a largo plazo. - La falta de respuesta al primer ADP -Es predictor de resistencias futuras.

61 Importancia los factores neurotróficos (BDNF …)
Favorecen la neurogénesis y la maduración neuronal Estrés y la depresión disminuyen la producción BDNF Disminuyen: la neurogénesis, arborización y resiliencia celular Atrofian las neuronas y las matan. 2. Duman RS, et al. Arch Gen Psychiatry. 1997;54(7): 4. Eriksson PS, Wallin L. Acta Neurol Scand. 2004;110(5): 5. Manji HK et al. Nature Medicine 2001; 7: 6. Frodl TS, et al. Arch Gen Psych 2008; 65(10):

62 Los antidepresivos pueden normalizar BDNF
Podrían tener función neuroprotectora Limitando la afectación neuronal ligada a depresión. El ejercicio físico (aumenta el BDNF …) Favorece la neurogénesis y la maduración neuronal Ejercicio aeróbico, tres veces en semana Algunos autores: ejercicio (aeróbico o no) 1. Duman RS, et al. Arch Gen Psychiatry. 1997;54(7): 2. Dratcu L. Treating depression: effective clinical strategies. Ponencia impartida en el curso: “Depresión y su tratamiento en el siglo XXI” en el Guy´s Hospital of London” el 24 de abril de 2009. 3. Ougrin D. Cognitive-behavioural therapy for depression. Ponencia impartida en el curso: “Depresión y su tratamiento en el siglo XXI” en el Guy´s Hospital of London” el 24 de abril de 2009.

63 Remisión del episodio REMISIÓN objetivo terapéutico en la depresión
Síntomas Tratamiento antidepresivo Remisión del episodio La remisión completa es más que la ausencia de psicopatología; es la presencia de normalidad (Thase ME, 1999) Alteraciones neurobiológicas y neuroendocrinas ↓ 5 HT y NA implicada en la aparición de diferentes síntomas depresivos: Emocionales, cognitivos, somáticos y comportamentales1,2,4

64 Tras acabar enorme trabajo en últimos 4 años.
Carta de un hijo a su padre: “…Llevo una existencia miserable, no me preocupan la vida ni el honor; vivo cansado …, perseguido por mil angustias. Así he vivido estos últimos quince años y jamás he experimentado un momento de felicidad” Escrita en octubre de 1512. Tras acabar enorme trabajo en últimos 4 años. Miguel Ángel Buonarroti ( ) Pintor, escultor, poeta, arquitecto y teórico del arte italiano. A principios del siglo XX se consideraba la depresión como un trastorno crónico que requería un tratamiento a largo plazo.4 Durante la revolución psicofarmacológica de las décadas de 1960 y 1970 la depresión mayor se reconceptualizó como un trastorno que sólo precisaba un tratamiento a corto plazo.5 Esta postura cambió en la década de 1980 debido a los resultados de varios estudios centrados en la evolución a largo plazo de pacientes con depresión.6 A partir de entonces y hasta el momento actual se ha retornado a la concepción de la depresión mayor como un trastorno crónico.4 4. Vallejo J. Situación actual del tratamiento a largo plazo de la depresión. Actas Esp Psiquiatr 2007;35(5): 5. Hirschfeld RMA. Antidepressants in long-term therapy: a review of tricyclic antidepressants and selective serotonin reuptake inhibitors. Acta Psychiatr Scand 2000;101(Suppl. 403):35-8. 6. Keller MB, Lavori PW, Mueller TI, Endicott J, Coryell W, Hirschfeld RM, et al. Time to recovery, chronicity, and levels of psychopathology in major depression. A 5-year prospective follow-up of 431 subjects. Arch Gen Psychiatry 1992;49: 2002 OMS 1. Patologías perinatales 2. Infecciones respiratorias 3. VIH/SIDA 4. Depresión 2030 (previsión OMS) 1.VIH/SIDA 2.Depresión 3.Patología isquémica 4.Accidentes de tráfico

65 GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
Si deseáis ver la presentación, la colgaré desde el 1 de noviembre en mi Web: Allí tendréis mi correo por si deseáis plantear algo