Capitulo 2. ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD

Capitulo 2. ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD
ASIGNATURA SENIOR ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD Y DEPENDENCIA Capitulo 2. ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD Prof. Responsable Dr. D. David Cantarero Prieto Profesor Titular de Universidad. Responsable del Grupo de I + D + I sobre Economía de la Salud. UNICAN

ENCUESTA: ASIGNATURA SENIOR
ENCUESTA: ASIGNATURA SENIOR. ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD Y DEPENDENCIA (Clases Lunes 16,15-17,45h.): CONOZCAMONOS: PERFIL ALUMNO/A ( s y nuestras tutorías) ¿Por qué ha escogido esta asignatura? ¿Qué espera de ella? ¿Qué conocimientos tiene sobre el funcionamiento de los sistemas sanitarios y de dependencia? Ver guía docente asignatura

INTRODUCCION A TERMINOS MAS UTILIZADOS (Peiró et al, 2010: Diccionario de gestión sanitaria)
RELACION DE AGENCIA (PRINCIPAL el Paciente-AGENTE el Médico) ANALISIS DAFO (DEBILIDADES-ej Formación, AMENAZAS-ej Intereses políticos, FORTALEZAS ej. Coordinación Y OPORTUNIDADES ej. Medios de comunicación). Interno y Externo de la Organización ej Hospital. BENCHMARKING (Evaluación por comparación, fomenta competitividad) CONJUNTO MINIMO BASICO DE DATOS, CMBD (para cada paciente dado de alta en hospital especialmente público, incluidas CMA y los de Hospital de día: códigos de centro, nº historia clínica, fecha nacimiento, sexo, residencia, etc) CONSENTIMIENTO INFORMADO, CI. Toma de decisiones compartidas, no paternalista, por escrito. Ej si parto vaginal es un riesgo

CONTRATO PROGRAMA. Vincula financiación con actividad para gestión eficiente, es una Dirección por Objetivos. EFICACIA. “Resultados”, grado en que se logra el mejor resultado posible p.ej ensayos clínicos EFICIENCIA. Relación favorable entre resultados obtenidos y costes de recursos, se trata de hacer evaluación económica pues “Se puede ser muy eficaz siendo ineficiente” EQUIDAD (HORIZONTAL, trata igual a los iguales Y VERTICAL, reduce diferencias entre los desiguales). Especialmente se relaciona en financiación con los impuestos y no con las CCSS ni con copagos

GESTION SANITARIA (MACRO-Estado, MESO-Centros Y MICRO-Clínicos): Planificar, organizar, dirigir, controlar y supervisar GRUPOS DE DIAGNOSTICO RELACIONADOS, GDR. Clasifica episodios hospitalización en grupos isoconsumo de recursos para pago prospectivo casi hay 999 grupos según comorbilidades y complicaciones. Cada GDR tiene un peso de 1,0000 igual al coste promedio y así uno de 1,5000 tiene un coste de 50% mayor al coste medio INCENTIVOS-Estímulos para elevar producción O BONUS (PAGO POR SERVICIO o acto, CAPITACION-Cupo Y SALARIO)

PRESCRIPCION ELECTRONICA. Prescribir tratamiento desde ordenador sin papel, reduciéndose costes y errores de medicación. Pionero en España en el 2000 Hospital Son dureta RIESGO MORAL. Si sujeto cubierto por seguro modifica su comportamiento ante situación cubierta por seguro por estar cubierto por éste debido a Asimetría información SELECCIÓN ADVERSA. Si prima de seguro es más elevada que la que agente normal pagaría para asegurarse frente a cierto riesgo e incentivaría a los “peores” clientes desplazando a los normales VARIACIONES EN LA PRACTICA MEDICA, VPM. Variaciones sistemáticas en tasas estandarizadas de servicio o procedimiento a cierto nivel agregado de población. Se basan en análisis de pequeñas áreas. Constatan que médicos actúan de forma diferente antes situaciones similares

Índice Motivación Objetivos Fundamentales
1. Introducción: análisis económico de la sanidad y atención sanitaria 2. El mercado sanitario 3. Demanda y atención sanitaria 4. Oferta de atención sanitaria 5. Una revisión de la metodología y evidencia empírica en Economía de la Salud: Retos y reformas para el futuro

BIBLIOGRAFIA BASICA: ASIGNATURA SENIOR. ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD Y DEPENDENCIA : Gisbert, R. (2002): Economía y Salud. Economía, Gestión económica y evaluación económica en el ámbito sanitario. Masson Ediciones Casado, D. (2008): Efectos y abordajes de la dependencia: un análisis económico. Masson Ediciones

ECONOMIA DE LA SALUD: Asignación de recursos (dentro del ambito sanitario y entre el sector sanitario y el resto de la economia) como problema de equilibrio entre grupos de intereses PRIORIZAR (como recursos son limitados, dar a unos implica negar a otros) Gobiernos se enfrentan continuamente a reivindicaciones como éstas: ¿Ampliar cobertura dental? ¿Ampliar programa de detección precoz cáncer de mama a 40 años en vez de 45 a 49 con antecedentes o a 3G? ¿Poner en marcha plan de choque contra listas de espera quirúrgicas? ¿Atender reivindicaciones asociaciones pacientes de cierta enfermedad (Lorenzo´s oil o Medidas extraordinarias)?

Motivación y objetivos
CONCEPTOS ECONOMICOS DE COSTES Coste de oportunidad (“sacrificio”) Costes privados y sociales Costes totales, medios y marginales (muy importantes, ej?) Costes directos (Sanitarios como hospitalización, pruebas, medicamentos, etc y no sanitarios como cuidados informales, etc) e indirectos (pérdidas laborales) Costes tangibles e intangibles (relacionados con dolor y sufrimiento)

PROPOSICIONES POSITIVAS Y NORMATIVAS Econ. Pca normativa vs. positiva: traslación div. econ. positiva (“es”) vs. normativa (“debería ser”) NORMATIVA: Justif. interv. S.Pco en activ. econ. y diseña polít. +eficaces para obj. POSITIVA: Estudia criterios toma decis. pcas y ef. interv. pcas s/activ. econ. Recomend. normativas con respaldo Econ. Bienestar, al igual estudio positivo S.Pco aplic. Tª micro a temas pcos

LAS PREGUNTAS A CONTESTAR: ¿PROPOSICIONES POSITIVAS O
NORMATIVAS?, soluciones ¿Cuál es la justificación de intervención pública en sanidad en econ. mercado? N Si consideramos que activ. pública en sanidad es rtdo de procesos políticos, ¿cómo hay que organizarlos con eficiencia y equidad dentro de un marco de libertad? N ¿Cómo se comportan S.públicos sanitarios? ¿Puede eso perjudicar a ciudadanos, a pesar de que una intervención pública esté justificada? P ¿Amenazan los ingresos públicos destinados a sanidad a eficiencia y crecimiento de economía? ¿La presupuestación y ejecución del gasto pco responden al criterio de eficiencia econ.? ¿Se distribuyen equitativamente los recursos pcos? N ¿En qué nivel de gobierno (central, autonómico o local) se ha de desarrollar una actuación pca en sanidad? ¿Cómo hay que financiar ese nivel de gobierno? N ¿Cómo afecta la activ. Pública sanitaria , y posible existencia déficit pcos y su financiación, a estabilidad de econ. y al pleno empleo de recursos? N Gasto farmacéutico pco en España ha crecido en España en los últimos 12 años por debajo de la inflación P Reformas sanitarias han de tender a incentivar a usuarios para que tomen conciencia del gasto y a los proveedores para que sean más eficientes en práctica clínica N El principal problema de RR.HH del SNS es precariedad del empleo, dificultando el trabajo y desincentivando a los trabajadores P y N

ECONOMIA POSITIVA: Tª ECONOMICA (MICRO Y MACRO) Y ECONOMIA APLICADA ECONOMIA NORMATIVA: MICROGESTION (GESTION CLINICA S/70% RECURSOS S.SANITARIO) MESOGESTION (GESTION DE CENTROS) MACROGESTION (GESTION SANITARIA O GESTION PUBLICA) GESTION: ES LA FUNCION DE COORDINAR Y DISPONER DFTES RECURSOS EN ARAS DE UNO O VARIOS OBJETIVOS, A C/P O A L/P UN BUEN GESTOR SE PARECE EN CIERTO MODO A UN BUEN ARTISTA

Política GESTION sanitaria Gestión GESTION institucional Gestión
MACRO GESTION Autoridades sanitarias Política sanitaria MESO GESTION Directivos de instituciones Gestión institucional MICRO GESTION Profesionales Gestión clínica

Definir Salud sigue siendo motivo de controversia En 1948 OMS definió la Salud como “estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente ausencia afecciones o enfermedades” Seguía con aspectos criticables. Terris (1980) propusieron entenderla como “estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento y no únicamente ausencia afecciones o enfermedades” Si bien avance operativo, seguía presentando inconveniente siendo posible presencia conjunta Salud y ciertas enfermedades o afecciones en fase precoz no producirían síntomas o malestar ni limitarían capacidad funcionamiento Como rtdo, se ha modificando su enfoque desde p.v. inicial “equilibrio” (solo preocupaba mera ausencia o recuperación enfermedades e invalideces) hacia p.v. desarrollo potencial “bienestar” personal e incluso hoy a “capacidad”

Analizar “factores determinantes de salud” (López I Casasnovas y Ortún, 1998) Desde, al menos, Informe Chadwick (1842) s/sanidad trabajadores UK, hito importante 1975 en Canadá (Informe Lalonde) se analizó este problema elaborando modelo “campo de la salud” Proponía nivel de salud comunidad por interacción: 1) Biología humana (genética y envejecimiento). 2) Medio ambiente (contaminación física, química, biológica, psicosocial y sociocultural). 3) Estilos de vida (conductas de salud) 4) Sistema de asistencia sanitaria (quizás no influye tanto) Una casi no se puede modificar (Biología humana) mientras otras sí, y a ellas deberían dirigirse prioritar, acciones SALUD PÚBLICA

Economía del Bienestar Fallos del Sector Público
SANIDAD “Mercado” Mixto Sector Público Bien Privado Economía del Bienestar Fallos del “Mercado” Influencia en crecimiento. Paternalismo (Bien Preferente). Principio ético redistributivo. Intervención EFICIENCIA EQUIDAD Incertidumbre Seguros Información asimétrica (Riesgo moral y selección adversa). Monopolios naturales. Bien Público-Externalidades. Conflictos eficiencia- equidad. Organiz. Sin fines de lucro Fallos del Sector Público

POLITICA ECONOMICA ES DISCIPLINA NORMATIVA Y ENCUENTRA LOS MEJORES INSTRUMENTOS (FINANCIEROS, MONETARIOS O FISCALES O DE RENTAS) PARA CONSEGUIR CIERTOS OBJETIVOS POLITICA SANITARIA ENTRA EN EL MUNDO DE LO NORMATIVO HAY CONEXIONES ENTRE POLITICA ECONOMICA Y POLITICA SANITARIA INTERDISCIPLINARIEDAD ES CARACTERISTICA ESENCIAL DE ECONOMIA DE LA SALUD (Y LA INVESTIGACION DE SERVICIOS SANITARIOS) ECONOMIA DE LA SALUD NO ES COTO CERRADO DE ECONOMISTAS

Rodriguez (2003)

Machado y De la Mata (2004)

Mercado y Sector Público en sanidad
El papel del S.Publico es cuestión de grado, más que de ppios fijos, veáse “Economía del Bienestar” Preguntas a contestar: ¿Qué demanda es más sensible a cambios en precios: consultas pediátricas o de insulina?, ¿por qué? ¿Por qué un dentista o un médico gana más que un limpiador? ¿Por qué los medicamentos genéricos suelen ser más baratos que los de marca? Todo esto tiene que ver con ECONOMIA (Oferta, demanda y formación de precios) Precios son síntomas de fenómenos subyacentes, relacionados con comportamiento de S y D, con escasez y con estructura de mdos bienes y servicios

1. Introducción: Análisis económico de salud y atención sanitaria
JUSTIFICACIONES PROVISIÓN PCA SANIDAD 1) Cobertura universal: provisión garantiza extern. (+) 2) No hace falta provisión pca gral, sustituida por seg. privados y ayudas a quiénes no los tuviesen No, ya que mdo con probl. información (asimétrica e impfcta) 3) Actitud paternalista S.Pco asegura protección contra enfermedades a imprevisores Objetivo redistr.  pobreza y contra modelos como privado EE.UU (Medicare para >65 y Medicaid para “pobres”)

A) SEGURIDAD SOCIAL (SS)
2 MODELOS DE PROVISIÓN PCA A) SEGURIDAD SOCIAL (SS) - Financ. por cotizac. sociales (cubre a trabajadores y familiares) - Cotizac. según rentas ganadas, conectan con gto - España hasta 1986; Francia, Alemania, Austria, Luxemburgo, Holanda, Bélgica y Suiza B) SISTEMAS NACIONALES DE SALUD (SNS) - Financ. por imptos (mayor redistr.) y prestac. universales y “gratuitas” - Probl. controlar crec. gto (precio percibido 0). Pero +equitativos - España desde 1986 LGS; R.Unido, Italia, Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Noruega, Grecia, Suecia y Portugal

SNS y SS provisión pca sanidad, si bien con prod. pca o privada
PRODUCCIÓN PÚBLICA VERSUS PRODUCCIÓN PRIVADA SNS y SS provisión pca sanidad, si bien con prod. pca o privada PRODUCCIÓN PRIVADA - Recibir financ. S.Pco con profesionales libres y hospitales privados (EE.UU.) - España  ctros salud concertados y Estado paga parte. Francia y Alemania y en casi todos SS con prod. privada PRODUCCIÓN PÚBLICA -S.Pco compra medios de producción y contrata profesionales libres - España, Italia, Suecia, Finlandia, y países SNS lo tienen Para ver superioridad prod. privada/pca, considerar “mdos” sanitarios son “peculiares”

Elección prod. pca vs. privada  altern. impfctas
2. El Mercado Sanitario Algunos ttos hospital. son “monopolios naturales” (CF altos). Prod. pca mejor (privada  s.monopolistas) En áreas, p.e. rurales, D débil. Si prod. privada no rentable, las desprotege. En tª, prod. pca mejor Elección prod. pca vs. privada  altern. impfctas PROD. PRIVADA: +efic., pero gto excesivo, monopolio y cubre insuf. zonas baja D PROD. PCA: gestión +inefic. y limita libertad elección / elimina probl. de privada con cte, precio es colas de espera y peor asistencia  Reformas Sanidad

1) Consumidores: Demanda 2) Productores: Oferta 3) Médicos: Oferta
2. El Mercado Sanitario AGENTES ECONOMICOS DEL SISTEMA SANITARIO 1) Consumidores: Demanda 2) Productores: Oferta 3) Médicos: Oferta 4) Sector Público: eficiencia (por fallos mdo para gestión, provisión y regulación precios y cantidades) y equidad (financiación)

Paciente igual de mal informado en prod. pca y privada
CARACTERÍSTICAS DEL “MERCADO SANITARIO” 2. DEMANDA Y ATENCIÓN SANITARIA Información limitada s/calidad bien: indirecta e impfcta, expcia previa propia-“próximos” o aspectos no médicos Problemas de información (Arrow, 1963). Relación de agencia y “Demanda inducida por oferta” Paciente igual de mal informado en prod. pca y privada Médico incentivado a cambiar eso y regulación entrada a su profesión

2. Demanda y atención sanitaria
F. Producción de salud: Relación entre nivel de salud alcanzado y recursos (factores de producción) empleados para conseguirlo Salud es rtdo “multifactorial”: carga genética, hábitos de vida, uso de servicios sanitarios, etc Así, servicios sanitarios no son más que uno de los f.producción de salud, siendo un medio para conseguir salud, no un fin en sí mismos Demanda de servicios sanitarios es demanda derivada de la de salud

Factores actúan s/demanda: Cambios en estado de salud del individuo Cambios en renta disponible individuo (impuestos directos y transferencias s.público a familias) Cambios en preferencias del individuo Influencia de campañas de publicidad Actuaciones médico como intermediario Variaciones en precio de otros bienes (complementarios y/o sustitutivos)

Demanda por servicios de salud: Relación inversa entre precios atención sanitaria y cantidades consumidas de ésta (pdte negativa). Demanda no es igual a necesidad

EN SANIDAD HASTA CIERTO PUNTO OFERTA CREA SU PROPIA DEMANDA
DEMANDA INDUCIDA POR LA OFERTA Serv. Médicos salvo consultas “a demanda” de AP y urgencias, tienen D iniciada en serv. médico anterior (el médico “prescribe”) Hay relación de agencia entre médico y paciente, por lo que el médico (oferente o proveedor del servicio) es tb el “agente” del paciente y prescribe ttos adecuados a su caso, sin tener en cta ningún criterio ajeno a utilidad paciente Pero hay evidencia empírica que relación de agencia no es completa, pues médico es doble agente (del paciente y tb del SNS que lo tiene contratado, p.ej), y puede tomar decisiones basandose en parte en su propia utilidad o renta P.ej. Estudios variabilidad clínica en áreas pequeñas muestran que tasa algunos tipos de intervenciones quirúrgicas está altamente correlacionada con diponib. médicos especialistas o camas hospitalarias disponib. en su zona. EN SANIDAD HASTA CIERTO PUNTO OFERTA CREA SU PROPIA DEMANDA

Coeficiente de variación INFERIOR A OTROS PAISES E INCLUSO AL DE P. E
Coeficiente de variación INFERIOR A OTROS PAISES E INCLUSO AL DE P.E. EGB

2,759 2,175 1,292 1,031 0,904 0,547 0,4333

¿Es Economía útil para nuestra salud?
LOS SISTEMAS SANITARIOS Y SUS REFORMAS S.Sanitarios (Estado y Mercado): cómo resuelven conflictos eficiencia-equidad En gral, renunciar a eficiencia supone reducir DESIGUALDADES (si aversión y según prefer.) Recursos no serán hoy ni nunca suficientes, para cubrir demandas y necesidades En ciertos países, racionamiento son monetarios (precios o primas de seguros) y en otros no (LISTAS DE ESPERA, trabas burocráticas). Ej.

2. Demanda y atención sanitaria: listas de espera
Su existencia no es en sí un problema a no ser tiempos espera “excesivos” e insatisfacción con SNS Excepto los “urgentes”, se ordena según TIEMPO DE ESPERA (priorizacion explicita) (aunque se critica por vulnerar equidad vertical ej. Peiro 2000). Secretismo en datos (desde 2003 en agregados) y priorización implícita (practica medica) Gestión listas de espera: una unica medida no es suficiente para lograr control en listas de espera y hay que analizar incentivos de cada estrategia de gestion en profesionales sanitarios

REDUCIR EL TAMAÑO Y/O TIEMPO DE ESPERA
ESTRATEGIAS FRENTE A LISTAS DE ESPERA REDUCIR EL TAMAÑO Y/O TIEMPO DE ESPERA MEJORAR OUTPUT Incrementar oferta Disminuir demanda Las más populares: - Garantía condicional vs. Incondicional. Garantía tiempos espera máximos. Coordinación listas. Cambiar proveedores. Priorización de pacientes. Ámbito actuación: Tratamiento concreto vs. Dftes intervenciones. Variables criterios Clínicas vs. T.Espera vs V.Clínicas y T.Espera vs. V.Clínicas y V.Sociales vs. V.Clínicas, T.Espera y V.Sociales. Valoración variables Sistema Lexicográfico vs. S. de puntos (lineal o no lineal). Priorización explícita vs. S.Mixtos. Incremento Presupuestario Mejoras en Gestión (mejoras eficiencia) Modificaciones en las indicaciones médicas (protocolos de actuación, programas 2ª opinión, VPM,…). Incentivar compra de seguros privados. Desgravación fiscal y sustituibilidad. Permanente o coyuntural. Aumento del presupuesto sistema sanitario público. Conciertos con los servicios privados. Utilización de los sistemas sanitarios extranjeros. E-112 Aumentar la coordinación entre atención primaria y especializada (ampliación de la cirugía mayor,…). Modificación sistemas de pago a proveedores. GRD Mejoras en gestión de recursos físicos (camas, quirófanos,…) y humanos. Mejorar gestión propia lista (depuraciones administrativas, llamada previa para asegurar asistencia,…). 47 47

3.1.1.c UTILIZACION DE SISTEMAS SANITARIOS EXTRANJEROS
En UE protocolo E-112 deja a pacientes no urgentes recibir asistencia sanitaria en otros país miembro (suele usarse cuando servicio específico no desarrollado en país de residencia, para aliviar listas espera cuando grandes dfcias precios r.a. provisión privada local o baja capacidad pública y privada en país origen) Se usan, como la opción privada, para intervenciones con tiempo espera “excesivo” Su uso es desigual en UE y aún no hay suficiente expcia para valorar su eficacia para reducir listas espera Unico que lo ha usado con frecuencia es Holanda, sin reducciones significativas en tiempos espera (Hurst y Siciliani, 2003)

3.3 ESTRATEGIAS PARA MEJORAR OUTPUT
Mejorar calidad rtdo u output (nivel salud y/o bienestar) TIEMPOS MAXIMOS ESPERA GARANTIZADOS Es una de medidas más populares. Suelen incluirla políticos en sus programas Fijan que cuando paciente supera tiempo espera aceptable, gana dcho a ser atendido prioritariamente. Esa garantía hace confundir objetivos sistema e instrumentos de gestión. Tiempos máximos espera son instrumento gestión cuando se regulan como dcho paciente (cuando fijan mecanismos legales para actuar contra el sistema en caso incumplimiento) Limitar el tiempo de espera asegura que paciente tiene acceso a un tipo de atención necesaria y aumenta satisfacción paciente con sistema (Espallargues et al, 2000)

Ej. Puntuación = F (x1) x G (x2) x G (Xn).
C.2) SISTEMAS DE PUNTOS Asignan valoración a cada variable previamente seleccionada como relevante al priorizar paciente, y prioridad integrantes de lista viene por puntuación total al agregar puntuaciones parciales en cada variable relevante SISTEMA DE PUNTOS LINEAL: Puntuación que reciben pacientes en lista de espera es combinación lineal de atributos seleccionados como criterios priorización. Puntuación = F (x1) + G (x2) + … +W (Xn), donde F(.), G(.) y W(.) miden peso de cada variable en puntuación final. Ej: Sistema general puntos para asignar riñones cadavéricos en EEUU se basa en suma ponderada tiempo espera, calidad ajuste antígenos donante y paciente, estado presensibilización paciente y edad SISTEMA DE PUNTOS NO LINEAL: Puntuación se obtiene al agregar no linealmente los atributos de priorización Ej. Puntuación = F (x1) x G (x2) x G (Xn). Ej: Sistema puntos para tratamiento infertilidad en N.Zelanda es el producto de puntos por “atributos objetivos” y “atributos sociales”. Previamente puntuación “atributos objetivos” surge del producto de puntos asignados a diferentes valores de probabilidad e embarazo sin tratamiento.

LOS SISTEMAS SANITARIOS Y SUS REFORMAS Análisis econ. sugiere si pacientes pudieran pagar + por mejores serv. hoteleros en hospitales pcos, bienestar social mejor Países con cobert. universal sin barreras monetarias garantizan equidad en acceso, pero pierden en eficiencia Pero sistemas con aseguram. privado no obligatorio, pierden por equidad Ej: EEUU. Mucho gasto, no equidad. ¿Intolerable seguro sanitario no cubra transplantes y se muera por falta cobertura?

LOS SISTEMAS SANITARIOS Y SUS REFORMAS ES enseña que no hay s. sanitario perfecto Ultimos años, OMS y OCDE han desarrollado estudios medir & comparar desempeño s. sanitarios España sale bien parada: buenos indicadores de salud con gto razonable, quedando en 10º puesto (3º de UE, sólo detrás de Suecia e Italia) de 191 países mundo según OMS España queda muy por encima p.e EEUU el 30º mundo (tomando de base al ciudadano promedio)

¿QUIÉN HA DE PAGAR SANIDAD Y COMO? ES busca fórmulas óptimas para financiar serv. sanitarios (cómo pagar hospitales & médicos, fijar primas, distribuir ppto, copagos...) No hay fórmula totalmente universalmente válida pero se busca equilibrio Si hospital cobra retrospectivamente pruebas &tratamientos sean o no necesarios, o asume riesgo, financiador asume 100% En 80´ EEUU inventa GRD, o clasific. pacientes basada en diagnósticos (todos pacientes mismo grupo han de costar al hospital lo mismo), se usan como tarifas en España y otros

COPAGO Y PROBLEMAS: 1) Cuantía; 2) Incidencia s/equidad (¿regresivo?); 3) No capacitación; 4) Quizá no  D (o sólo la básica). Vigente en España en farmacia

FACTURA SOMBRA EN SANIDAD
Entrega al paciente de documento dónde conste el gasto. Galicia, desde 1998, y CValenciana desde 2003, son las únicas autonomías que ya la daban a los pacientes. Un modelo similar al que desde 2010 ha comenzado a funcionar en Andalucía, "ya se empleó alli hace 15 o 20 años como experiencia piloto, aunque no tuvo mucho efecto". ¿Y su utilidad? ¿Servirá de algo? No es "copago sanitario", serían mejor "campañas informando al paciente de qué cuestan las intervenciones al sistema. Mejor crear hoja resumen anual de cuál ha sido la utilización que cada ciudadano ha hecho del sistema, lo que permitiría detectar si se diera un uso indebido". ¿Y que ocurre con el tiempo? El efecto informativo de la factura se diluye y tras etapa en la que ciudadano se fija en el importe, poco a poco lo olvida. Pero sociedad empieza a asumir que todo tiene un coste, incluso en sistema sanitario público y gratuito. Iniciativas como factura sombra tiene efectos a corto plazo (que no afectan al comportamiento) pero no hay evidencia de su influencia en frecuentación a largo plazo.

FACTURA SOMBRA EN SANIDAD
Al menos Catalunya (lo hizo en 2003 y lo abandono) y Navarra, han descartado informar a pacientes del coste de la asistencia que reciben. Otras evitan entrar en detalles y han delegado en Mº Sanidad para que les presente propuesta unificada y, entonces, decidir si aplican o no la medida. P.ejemplo cada vez que se llama al médico para acuda a visitar al enfermo a su casa, arcas públicas desembolsan más de 70 euros. Otro ej.: cada visita al médico de cabecera cuesta alrededor de 60. Lo ideal sería que sobre el posible uso indebido por ejemplo de paso por Urgencias sin acudir por atención primaria se pudiera aplicar una especie de copago en función de la renta del paciente. Quienes se oponen a implantación de factura en la sombra alegan que acabará desembocando en el copago sanitario

¿QUIÉN HA DE PAGAR SANIDAD Y COMO? Idea de financiar sanidad de población con criterios per cápita ajustados por riesgo o necesidad se aplica a dftes niveles. Ej. R.Unido o España Gran reto de ajustar por riesgo es cómo predecir gasto sanitario necesitará cada persona Hay modelos econométricos predicen gasto sanitario a partir de datos clínicos y del gasto pasado, pero su capacidad predictiva es todavía baja Si sabemos todo, puede nuestra libertad esté cercenada

¿QUIÉN HA DE PAGAR SANIDAD Y COMO? Qué parte del riesgo ha de asumir paciente, si alguna, es algo controvertido España: copagos muy bajos en comparación con otros países, y sólo para medicamentos Es previsible tentaciones +copagos se intensifiquen en futuro para paliar “déficit” sanitario 2 Consejos: 1. Preferibles copagos evitables (ej. Precios rfcia) a obligatorios 2. Mejor modular copagos según cte-efectividad servicios

Control gto (copago-ticket moderador). Ej. Alemania-Agenda 2010
REFORMAS EN SANIDAD PÚBLICA. DIFERENTES MEDIDAS Control gto (copago-ticket moderador). Ej. Alemania-Agenda 2010 Modelos de competencia interna (Enthoven, 1985) Flexibilizar gestión (Ley 15/1997, s/habilit. Nuevas Formas Gestión SNS y RD 29/2000). Fundaciones, Empresas Pcas, Entes Pcos, etc Otras medidas (S.Evaluación y Gestión, Control gto farmacéutico (precios rfcia y otros), prestac. O cartera de servicios SNS según elección colectiva)

3. Oferta de atención sanitaria
CARACTERÍSTICAS DEL “MERCADO SANITARIO” 3. Oferta de atención sanitaria Cantidad de un bien o servicio que individuo, familia o empresa está dispuesto a vender a un cierto precio durante cierto periodo Oferentes max. bº, pero depende ética profesional del médico Esperar que incentivos no condicionen actuación del médico Relación positiva entre precios atención sanitaria y cantidades ofertadas de ésta (negativa) Factores actúan s/oferta: Cambios en precios de factores (y materias primas) Mejoras en tecnología utilizada para atención sanitaria (influye en costes) Introducción imptos indirectos y subvenciones Nº empresas en mdo (competencia) Nivel K disponible a c/p por empresas

Algunos ttos hospital. son “monopolios naturales” (CF altos). Prod. pca mejor (privada  s.monopolistas) En áreas, p.e. rurales, D débil. Si prod. privada no rentable, las desprotege. En tª, prod. pca mejor Elección prod. pca vs. privada  altern. impfctas PROD. PRIVADA: +efic., pero gto excesivo, monopolio y cubre insuf. zonas baja D PROD. PCA: gestión +inefic. y limita libertad elección / elimina probl. de privada con cte, precio es colas de espera y peor asistencia  Reformas Sanidad

3. Oferta de atención sanitaria: PRODUCCION DE SALUD

LA FUNCION DE UTILIDAD

CURVAS DE INDIFERENCIA

Machado y De Mata (2004)

CARACTERÍSTICAS DEL “MERCADO SANITARIO” 3. Oferta de atención sanitaria ELASTICIDAD de la oferta depende de: El Plazo: S a c/p es menos elástica al precio que a l/p El Peso de los costes fijos: si son muy altos (mucha infraestructura p.ej), S es menos elástica al precio Restricciones (legales u otras) al uso de f.producción y a sustitución entre factores hacen que S sea menos elástica al precio Igual que con D, puede desplazarse la S mdo ej: reducción precios f.producción (salarios, material fungible, etc) y bajan ctes producción, o si hay mejoras tecnológicas ahorradoras de ctes Polít. Sanitarias han de basarse en conocer S proveedores sanitarios para anticipar cambios en mdo por ciertas regulaciones

CARACTERÍSTICAS DEL “MERCADO SANITARIO” 3. Oferta de atención sanitaria COSTE TOTAL DE PRODUCCION DE UN SERVICIO POR PERIODO DE TIEMPO (CT) = COSTES FIJOS (CF) + COSTES VARIABLES (CV) COSTES FIJOS INDPDTES DEL NIVEL DE PRODUCCION COSTES VARIABLES DEPENDEN DIRECTAMENTE DE CANTIDAD PRODUCIDA COSTES MEDIOS DE PRODUCCION = CT / Nº UDES PRODUCIDAS NO TODAS UDES TIENE MISMO CTE PRODUCCION YA QUE CF SE REPARTEN ENTRE MAYOR Nº UDES AL AUMENTAR PRODUCCION

CARACTERÍSTICAS DEL “MERCADO SANITARIO” 3. Oferta de atención sanitaria PRODUCCION TIENE RDTOS CRECIENTES A ESCALA O ECONOMIAS DE ESCALA SI AL AUMENTAR NIVEL ACTIVIDAD CME PRODUCCION DISMINUYEN PERO A PARTIR DE CIERTO NIVEL, CME SON CRECIENTES QUE ES DONDE DESECONOMIAS DE ESCALA O RDTOS DECRECIENTES A ESCALA EMPRESAS INTENTAN SITUARSE EN VOLUMEN PRODUCCION O ACTIVIDAD AL MINIMO CME PRODUCCION A L/P (INTENTAN OPERAR A CME MINIMO), Y LLEVA A TAMAÑO OPTIMO CENTROS SANITARIOS SEGÚN ESTUDIOS EMPIRICOS, TAMAÑO OPTIMO HOSPITAL ESTA ENTORNO A 300 CAMAS. PARA ALGUNOS FORMA DE “L”, OTROS “U”, OTROS “U” INVERTIDA, PROBLEMAS SACRIFICAR COSTO POR CALIDAD INCREMENTANDO INFECCIONES NOSOCOMIALES

Dificultad de medir producción en sanidad ej. en hospitales
3. Oferta de atención sanitaria Dificultad de medir producción en sanidad ej. en hospitales Gralmente, se mide por productos intermedios (nº intervenciones quirúrgicas, de estancias, de consultas, etc) Se ha avanzado más en medir cantidad que calidad (se suele medir negativamente como %reingresos o de infecciones) Con todo, se intenta medir ajustadamente la producción como con sistemas de ajustes de riesgos

COSTE MARGINAL (CMg) es Cte adicional de producir una ud más.
3. Oferta de atención sanitaria COSTE MARGINAL (CMg) es Cte adicional de producir una ud más. Ej. CMg de operación cataratas es clínica con instalaciones preparadas y equipos disponibles es el cte variable (pago del trabajo, uso instalaciones, material fungible) pero no parte alícuota de “amortización” de CF Muchas decisiones se toman “en el margen” (hay que decidir si seguir o no haciendo cierta actividad) P.Ej. Objetivo de programa de vacunación es nº o % de población diana inmunizado; idem para programa de cribaje, o con muchos objetivos de contratos de gestión hospitalaria (% historias clínicas cumplimentadas bien, de admisiones bien introducidas en CMBD, nº pacientes en lista de espera de más de 6 meses, etc).

Cte relevante es en esos casos el CMg (no es cte sino que depende de nivel actividad, del nº udes producidas si estamos en contexto productivo) Ej,. CMg de vacunar al último 10% niños de una comunidad (en un hipotético programa de vacunación) es muy alto pq son los niños que se han escapado de vacunación masiva en escuela y hay que localizarlos específicamente en su domicilio Aplicación importante en gestión hospitalaria del CMg es Cte de sucesivos días de estancia de un paciente ingresado en hospital

Gonzalez (2007)

CUESTIONES PARA EL DEBATE: movilidad de pacientes
¿De que dependen las admisiones a un hospital de pacientes fuera de su CCAA? ¿Es la movilidad de pacientes mayor ahora que antes? ¿y la situacion española en comparacion con otras? ¿Existen economias de escala? ¿hay información perfecta? ¿Qué sucede con tiempos maximos de espera? ¿demanda inducida por oferta?, ¿sistema de facturacion intercentros?

MARGEN DE CONTRIBUCION: Aportacion que a cada nivel de actividad/ventas se realiza para el sostenimiento de costes fijos PUNTO DE EQULIBRIO, PUNTO MUERTO O UMBRAL DE RENTABILIDAD: Aquella cifra de ventas/actividad en que la organización ni pierde ni gana; es el punto de ventas o actividad en el que se cubre la totalidad de costes fijos y variables pero no genera ningun bº. Es un umbral de rentabilidad, a partir de ese punto la organización puede empezar a producir bº Ej: Hospital con Coste variable por caso = 1000 um Coste fijo por periodo = um Precios o tarifa por caso = 2400 um En punto muerto It = Ct; y Ct = Cf + Cv x Q; si It = p x Q Se tiene que p x Q = Cf + Cv x Q Y para que bº = 0 entonces Cf = Q (p- Cv) Entonces Q = Cf / (p – Cv) Aquí Q = /(2400 – 1000) = 71,4 casos

In = It – Ct = p x Q –(Cf + Cv x Q) Donde In = Ingresos netos
3. Oferta de atención sanitaria En muchas ocasiones, se plantea saber nº pacientes que deben ser atendidos para, manteniendose todo lo demas, obtener cierto % bº o ingresos. Con datos anteriores ¿Cuántos pacientes se deben tratar en el periodo para obtener bº = 6000 um? In = It – Ct = p x Q –(Cf + Cv x Q) Donde In = Ingresos netos In + Cf = (p – Cv) x Q Q = (Cf + In ) / (p – Cv) Aquí Q = (Cf + In ) / (p – Cv) = ( ) / (2400 – 1000) = 75,7 casos, es decir para tener bº 6000 um sera preciso tratar 76 casos

Análisis costes- resultados
Gobiernos pueden caer en trampa adoptar posición sólo reactiva (atender a quien más lo pide) ES expone juicios valor implícitos en posibles decisiones alternativas s/asignar recursos Econometría de la Salud (“Medida de la economía en salud”) con avances espectaculares (+métodos, +datos, +resultados empíricos) En ausencia información pfcta, p.e. en sanidad, tal vez la “mano” sea “invisible” pq no exista (Stiglitz, 2001)

Análisis costes- resultados
Con asimetrías información, mercados son impfctos, no asignan bien recursos y pueden ser inexistentes Tampoco Gobiernos son pfctos y “fallan” Economía actual reconoce ALTRUISMO en ciudadanos pero no en S.Públicos Aún con todo, altruismo tiene cabida en análisis econ. sanidad (Ej.: sangre y hemoderivados para transfusiones; en la película Al límite de Nicolas Cage trabaja en ambulancia medicalizada en NY y describe su gratificación personal por salvar vidas

EVALUACION ECONOMICA. MEDIR Y VALORAR Encomendada a Agencias de Evaluación Tecnologías Sanitarias (priorizar progr. salud & tratamientos para poblac. específicas) Incluso ha nacido FARMACOECONOMÍA: evalúa medicamentos para recomendar o no su financ. pública 2 pilares: Costes: No sólo monetarios, ni con valor mdo (p.e. cte intangible dolor & sufrimiento), son ctes oprtunidad Rtdos: Medir & valorar efectividad (ganancia salud) Ctes a euros pro efectividad (cantidad &calidad vida – AVAC)

Años de vida ajustados por calidad
Tratamiento (A) Curso natural o tratamiento (B) AVAC ganados con (A) Tiempo (años)

EVALUACION ECONOMICA. MEDIR Y VALORAR EFICACIA: Mide probabilidad individuo en población definida se beneficie de intervención médica en particular o de medicamento en particular a la resolución de problema de salud determinado bajo condiciones ideales actuación. Habitualmente de forma experimental y con validez universal EFECTIVIDAD: Quiere medir lo mismo que eficacia pero bajo condiciones reales actuación que difieren de las óptimas o experimentales. No tiene aplicación universal EFICIENCIA: Se alcanza cuando Bmg = Cmg. No hace falta irse a situaciones extremas “economia esquimal” (valorar vida humana en tanto contribuye a produccion)

EVALUACION ECONOMICA. MEDIR Y VALORAR Experimentos donde se fija EFICACIA suelen basarse en división aleatoria de sujetos entre grupo de control y grupo de tratamiento. Por veces puede no ser ético dejar a alguien fuera del grupo de tratamiento Para fijar nivel EFICIENTE de tratamiento o medicamento se ha de conocer EFICACIA (O EFECTIVIDAD) que afecta a la parte de bº

Ej donde EFICACIA ≠ EFECTIVIDAD: Fármaco para hipertensión. Eficacia en laboratorio = 75%. Efectividad en práctica = 30,6% ¿Cómo se justifican estas dfcias? En la práctica (100 personas toman fármaco): a) Precisión diagnóstica por parte del médico = 95% (así 5% de casos de hipertensión son error de diagnóstico) b) Prescripción correcta del fármaco = 66% (así 44% de casos diagnosticados no necesitaban o se ha prescrito mal (en cantidades) el fármaco) c) Tasa de observación correcta del tratamiento = 65% (así 35% de personas no han tomado el medicamento como se debería) Efectividad = [100*0.95*0.66*0.65]*0.75 = 0.306

EVALUACION ECONOMICA. MEDIR Y VALORAR P.e. Informe SESPAS 2008 “Mejorando efectividad intervenciones públicas sobre salud” Diferentes tipos de análisis-evaluación económica: COSTE-Bº (ACB). Ctes y efectos equivalentes en udes monetarias COSTE-EFECTIVIDAD (ACE). Ctes en udes monetarias y efectos en udes clínicas habituales COSTE-UTILIDAD (ACU). Ctes en udes monetarias y efectos en cantidad y calidad de vida MINIMIZACIÓN DE COSTES (AMC). Ctes en udes monetarias y efectos en ef. equivalentes

EVALUACION ECONOMICA. MEDIR Y VALORAR
Idea basica del AVAC es sencilla: asume que 1 año de vida vivido en perfecta salud vale 1 AVAC ( 1 año de vida x 1 utilidad = 1 AVAC), y 1 año de vida vivido en un estado peor que dicha salud perfecta vale menos que 1 Para ver valor exacto AVAC basta con multiplicar valor de utilidad asociado a estado de salud determinado por años de vida vividos en ese estado (ej., años de vida ganados con una intervencion) AVAC se expresan en udes de “años de vida vividos en perfecta salud”, es decir, años de vida ajustados por calidad: medio año de vida vivido en perfecta salud equivale a 0,5 AVAC (0,5 años x 1 utilidad), lo mismo que 1 año de vida vivido en estado con utilidad 0,5 (1 año x 0,5 utilidad) AVAC se ilustran como areas rectangulares fruto del producto de unos lados definidos por utilidad y tiempo

PERO ¿A CUANTO COSTE?

5. Revisión de metodología y evidencia empírica en Economía de la Salud: Retos y reformas para futuro Alcohol Tabaco Drogas Enfermedades crónicas y Obesidad Esperanza de vida-% población mayor de 65 años El mercado farmacéutico Utilización e inmigración

Capitulo 2. ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD
ASIGNATURA SENIOR ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD Y DEPENDENCIA Capitulo 2. ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD Prof. Responsable Dr. D. David Cantarero Prieto Profesor Titular de Universidad. Responsable del Grupo de I + D + I sobre Economía de la Salud. UNICAN

Capitulo 2. ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD

Presentaciones similares

Presentación del tema: "Capitulo 2. ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD"— Transcripción de la presentación:

Presentaciones similares

Sobre el proyecto

Feedback

Iniciar la sesión

Autorizarse a través de una red social:

Capitulo 2. ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD

Presentaciones similares

Presentación del tema: "Capitulo 2. ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD"— Transcripción de la presentación:

Presentaciones similares

Sobre el proyecto

Feedback