Bien más preciado de las personas: la Salud y la Autonomía Personal.

ENVEJECIMIENTO ACTIVO Y SALUDABLE Programa de Promoción de la Salud y Prevención de la Dependencia
Bien más preciado de las personas: la Salud y la Autonomía Personal. La Enfermedad, Discapacidad y Dependencia condicionan la calidad de vida de los mayores. Objetivo de la SEGG: Máxima Calidad de Vida de los Mayores: Años a la Vida compresión de la Mortalidad Libre de Enfermedad: compresión de la Morbilidad Vida a los Años: Vida Activa-Libre de Discapacidad: compresión de la Discapacidad/Dependencia Con la colaboración de SANOFI PASTEUR MSD Un compromiso de responsabilidad social corporativa (RSC)

GRUPO DE EXPERTOS DE LA SEGG:
ENVEJECIMIENTO ACTIVO Y SALUDABLE Programa de Promoción de la Salud y Prevención de la Dependencia GRUPO DE EXPERTOS DE LA SEGG: Coordinadores: Primitivo Ramos Cordero y José Antonio López Trigo Autores: Ángeles García Antón, Pedro Gil Gregorio, Montserrat Lázaro del Nogal, José Antonio López Trigo, Mónica Merino Laínez, Norberto Moreno Villajos, Primitivo Ramos Cordero, Carlos Verdejo Bravo Con la colaboración de SANOFI PASTEUR MSD Un compromiso de responsabilidad social corporativa (RSC)

SITUACIÓN ACTUAL: Demografía de la población: proyecciones poblacionales. Esperanza de vida y proyección. Esperanza de vida de buena salud. Transición demográfica. Transición epidemiológica. Enfermedades crónicas. Coste demográfico. Coste sociosanitario. España es un país muy envejecido ( de personas son ≥65 años = 17,2% de la población) y se estima que en 2052 llegará al 37%. Cada vez aumentan más los mayores de 80 años (2,4 millones en 2012 y se estima en 6,2 millones en 2050) = “envejecimiento del envejecimiento”, fundamentalmente femenino (60% del total de la población). La esperanza de vida al nacer, es la segunda más elevada del mundo, tras Japón = 82,1 años (85 mujer/79,2 hombre). La esperanza de vida a los 65 años es de 20,5 años (22,4 mujer/ 18,5 hombre). Los mayores de 65 años presentan numerosos factores de riesgo y enfermedades crónicas = pluripatología, que a menudo interaccionan negativamente entre sí = comorbilidad. La mortalidad en los mayores se produce por enfermedades circulatorias, neoplásicas y respiratorias. El envejecimiento tiene un gran impacto en el gasto sanitario público estimando que en España para origine un incremento de 1,6 del PIB en gasto sanitario total, y de 0,9 puntos del PIB en cuidados de larga duración. El mayor consumo en gasto sanitario de cualquier persona se concentra en la última fase de su vida.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
ENVEJECIMIENTO ACTIVO Y SALUDABLE Programa de Promoción de la Salud y Prevención de la Dependencia OBJETIVO GENERAL: Fomentar la salud y el bienestar de las personas mayores, implementando el Programa de Promoción de la Salud y Prevención de la Dependencia. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Promover el envejecimiento activo y saludable mediante la intervención de estilos de vida saludables. Prevenir el deterioro funcional y promover la salud y bienestar emocional de las personas mayores. Fomentar la autonomía y autocuidados. Prevención integral de la dependencia: Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria. Papel activo de los Servicios de Salud Pública, Atención Primaria y especializada. - Promoción de salud, prevención y educación sanitaria. La enfermedad produce discapacidad y ésta dependencia. Es la enfermedad, y no exclusivamente la edad, la que causa dependencia, aunque lógicamente aumenta en los mayores de 65 años y sobre todo, en los mayores de 80 años. A medida que se envejece las enfermedades producen discapacidad en las personas de 65 años y más en 302,6/1.000 habitantes y mayor en la mujer que en el hombre. Nuestro reto ha de ser: Alcanzar el mejor estado de salud para prevenir la dependencia. La SEGG se plantea tres retos fundamentales frente a la dependencia: el fomento de la autonomía y los autocuidados, la prevención integral de la dependencia y la participación activa de los Servicios de Salud en estas actividades. Fomento de la Autonomía Personal y Autocuidados: es esencial fomentar el envejecimiento activo. Las personas mayores deben luchar por mantener su autonomía personal para las actividades instrumentales y básicas de la vida diaria (AVD). Fomento de los Autocuidados: los mayores cuidarán de sí mismo manteniendo una imagen corporal adecuada, para ello llevarán a cabo su higiene y aseo, vestido y calzado, realizarán sus compras domésticas, prepararán sus comidas bien estructuradas, pasearán periódicamente y realizarán el descanso oportuno. La SEGG apuesta encendidamente en los mayores para la prevención de la dependencia por realización de una Prevención Integral en todas sus aspectos: Prevención Primaria: control de factores de riesgo para evitar la aparición de enfermedad. Prevención Secundaria: detección precoz de la enfermedad, incluso antes de la aparición de síntomas, y tratamiento precoz de la misma, para evitar su progresión (complicaciones). Prevención Terciaria: minimizar las consecuencias de la enfermedad y recuperación-rehabilitación de las secuelas de las mismas. Los Servicios de Salud son esenciales en todos estos procesos, especialmente en los aspectos preventivos. En esta estrategia resulta crucial la participación de los Servicios de Salud Pública a través de las secciones de Promoción y Prevención de la Salud y Atención Primaria de Salud como servicios básicos de salud o “de cercanía” de los usuarios; además de la intervención de Atención Especializada en determinados programas preventivos específicos.

Ámbito Nacional: “Experiencia Piloto” en la Comunidad de Madrid
ENVEJECIMIENTO ACTIVO Y SALUDABLE Programa de Promoción de la Salud y Prevención de la Dependencia ESTRATEGIA: Programa docente de formación e información sobre Promoción de la Salud y Prevención de la Dependencia. ÁMBITO: Comunidad de Madrid. NIVELES: Atención Primaria. Profesionales sanitarios de Centros de Salud. METODOLOGÍA: . Curso de Formador de Formadores: 5 Horas Docentes Acreditadas. 7 ediciones de Formador de Formadores: 1 Edición por Dirección Asistencial. 1 Formador por Centro de Salud = 260 Formadores para Reversión. Formador: Docente para profesionales sanitarios del Centro de Salud y Población en General. Curso de Formador de Reversión: 2-3 Horas Docentes Acreditadas. Material Específico Programa Docente de Información y Formación: “Promoción de la Salud y Prevención de la Dependencia” Ámbito Nacional: “Experiencia Piloto” en la Comunidad de Madrid Nivel de Intervención: Atención Primaria de Salud Metodología: Curso de “Formador de Formadores”: 5 Horas Docentes Acreditadas 7 Ediciones de “Formador de Formadores”: 1 Edición en cada Dirección Asistencial 1 Formador en cada Centro de Salud (260 Formadores docentes para las sesiones de Reversión) Formador docente para la Reversión de la Formación a los Profesionales de los Centros de Salud y Población general Material Específico

CONVOCATORIA Y COORDINACIÓN:
ENVEJECIMIENTO ACTIVO Y SALUDABLE Programa de Promoción de la Salud y Prevención de la Dependencia MATERIAL ESPECÍFICO: Pen drive con el Programa Promoción de la Salud y Prevención de la Dependencia, para las reuniones de formación, tanto para las reuniones de Formador de Formadores, como para los profesionales sanitarios de los Centros de Salud. Folleto informativo sobre “Determinantes de la salud para la población en general”, que se distribuirá en las reuniones formativas e informativas que se realicen. GRUPO DE FORMADORES: Expertos de la SEGG. Expertos de la Dirección General de Atención Primaria. CONVOCATORIA Y COORDINACIÓN: Dirección General de Atención Primaria - SEGG. Material Específico: Pend-Drive que contiene: Formación de Formadores: Sesiones Clínicas Formación de Población general Folleto divulgativo a Profesionales Folleto Divulgativo en forma de Trípticos para entrega a la Población general Cartelería divulgativa Formadores: Expertos de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología: Ángeles García Antón Pedro Gil Gregorio Primitivo Ramos Cordero Carlos Verdejo Bravo Coordinadores del Programa: Dirección General de Atención Primaria: José Luís Sánchez Suarez Subdirección General de Prevención y Promoción de la Salud: Ramón Aguirre Martín-Gil y José Antonio Pinto Fontanillo Sociedad Española de Geriatría y Gerontología: Primitivo Ramos Cordero y Norberto Moreno Villajos

ACREDITACIÓN: AVAL: CRONOGRAMA:
ENVEJECIMIENTO ACTIVO Y SALUDABLE Programa de Promoción de la Salud y Prevención de la Dependencia ACREDITACIÓN: Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid. AVAL: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Dirección General de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid. CRONOGRAMA: Julio 2014: Presentación del Programa de Promoción de la Salud y de Prevención la Dependencia. Septiembre 2014: Reuniones de formador de formadores. Septiembre – Diciembre 2014: Reuniones de formación de los profesionales de los Centros de Salud . Enero-Marzo 2015: Reuniones de formación a los profesionales de los Centros de Salud. Abril-Diciembre 2015: reuniones de formación e información para profesionales de centros de salud y talleres a la población en general. CRONOGRAMA FORMATIVO: Julio 2014: Presentación del Programa de Prevención de la Salud y Promoción de la Dependencia. Septiembre 2014: Reuniones de Formador de Formadores de la SEGG, Dirección General de Atención Primaria y Subdirección General de Prevención y Promoción de la Salud. Septiembre a Diciembre de 2014: 2 Ediciones de formación de los profesionales de los Centros de Salud, una en cada Dirección Asistencial. Enero a Marzo 2015: 5 Ediciones de formación de los profesionales de los Centros de Salud de las restantes Direcciones Asistenciales. Abril a Diciembre 2015: Reuniones de formación e información de Reversión para los profesionales de los centros de salud y talleres dirigidos a la población general.

ALIMENTACIÓN-NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN ACTIVIDAD Y EJERCICIO FÍSICO ACTIVIDAD MENTAL BIENESTAR PSICOSOCIAL: ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTIVO ACTIVIDAD SOCIAL PREVENCIÓN DE LA SOLEDAD RELACIÓN CON LA FAMILIA Y EL ENTORNO RELACIÓN Y SEXUALIDAD PROMOCIÓN DEL BUEN TRATO SALUD BUCODENTAL SUEÑO Y DESCANSO CUIDAR LOS SENTIDOS: VISTA, OÍDO, GUSTO, OLFATO

Programa Docente de la SEGG en Prevención de la Dependencia: “PROMOCIÓN DE LA AUTONOMÍA PERSONAL Y PREVENCIÓN DE LA DEPENDENCIA” ELIMINACIÓN DE HÁBITOS TÓXICOS: ALCOHOL, TABACO, DROGAS, SEDENTARISMO Y ESTRES PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR VACUNACIÓN Y PREVENCIÓN DE INFECCIONES USO ADECUADO DE MEDICAMENTOS: ADHERENCIA, INTERACCIONES, REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS, ERRORES, AUTOMEDICACIÓN, HERBORISTERÍA. PREVENCIÓN DE LA INCONTINENCIA PREVENCIÓN DEL ESTREÑIMIENTO PREVENIR CAÍDAS SEGURIDAD VIAL Y ACCIDENTES PREVENCIÓN DE RIESGOS AMBIENTALES: OLA DE CALOR Y FRIO FRAGILIDAD Y SARCOPENIA EDUCACIÓN SANITARIA Y AUTOCUIDADOS PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER

UNIDAD DIDÁCTICA 1.- ENVEJECIMIENTO ACTIVO : a) ALIMENTACIÓN - NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
Dieta: Pilar básico, sobre el que descansa la promoción y la educación para la salud, junto al fomento de la actividad-ejercicio físico y la eliminación de los hábitos tóxicos (alcohol, drogas, tabaco, etc.). Condicionada por las alteraciones de los órganos de los sentidos (papilas gustativas y olfatorias, visión..), los problemas de salud (algunos además condicionan la ingesta, como los masticatorios y deglutorios), y por la toma de medicamentos que interfieren con alimentos (anorexígenos, alteran el gusto, inhiben absorción). Dieta saludable, variada y equilibrada: aporta la energía necesaria para mantener la actividad diaria y el peso estable. Debe mantener un equilibrio entre la ingesta energética y el consumo-gasto orgánico. Prototipo es la Dieta Mediterránea (alto consumo de frutas, verduras y hortalizas, legumbres, frutos secos, pescado azul, y aceite de oliva). Dieta equilibrada: Valor energético o calórico: Kilocal./día (30-35 Kilocal./Kg. peso/día). Dietas <de Kilocal./día, en mayores, deben suplementarse y llevar un estricto control nutricional por riesgo de malnutrición proteico calórica. Macronutrientes (principios inmediatos): 60% H. de Carbono, <30% Grasas, 15% de Proteínas, Fibra (20-35 gr.), Vitaminas, Minerales (Calcio 1200 mg.) y Líquidos (agua:1 -1,25 ml./Kilocal. ingerida, o ml./Kg. de peso/día). La Dieta es un pilar básico, sobre el que descansa la promoción y la educación para la salud, junto al fomento de la actividad-ejercicio físico y la eliminación de los hábitos tóxicos (alcohol, drogas, tabaco, etc.). La dieta saludable, aún en los mayores, ejerce un efecto protector siempre que exista una expectativa de vida suficiente para ello ≥2 años. Los mayores tienen un comportamiento alimentario bien definido y estructurado durante años, fruto de las influencias sociales, culturales, de las tradiciones, etc.; estos hábitos dietéticos han sido adquiridos a edades tempranas, y por tanto son difíciles de cambiar. Les gusta la comida casera, rechazan la comida rápida a expensas de platos preparados y la comida de catering, etc.. Pero además la dieta está condicionada por las alteraciones de los órganos de los sentidos (papilas gustativas y olfatorias, visión..), los problemas de salud (algunos además condicionan la ingesta, como los masticatorios y deglutorios), y sobre todo por la toma de medicamentos (algunos interfieren con alimentos). Todo esto, hace que la dieta sea a menudo fuente de insatisfacciones para los mayores. Existe una clara interacción entre muchos de los medicamentos que habitualmente toman los mayores y los alimentos, produciendo diferentes efectos: Anorexígenos: Diuréticos, Diltiazen, Digoxina, Antidepresivos Tricíclicos, Fluoxetina, Clorpromacina, Haloperidol, Sedantes, Citostáticos. Alteran el gusto rechazando la ingesta de alimentos: Captopril, Enalapril, Amiloride, Hidroclorotiazida, Espironolactona, Nifedipino, Diltiazen, Propanolol, A.A.S., Ibuprofeno, Penicilina, Lincomicina, Metronidazol, Claritromicina, Etambutol, Levo-Dopa, Carbamacepina, Sulmatriptan, Fluorazepan, Triazolan, Zopiclona, 5-Fluoruracilo. Inhiben la absorción de alimentos: Antiácidos, Colchicina, Cimetidina, Fenitoina y algunos Diuréticos. Dieta saludable, variada y equilibrada: se define así a aquella que aporta la energía necesaria para desarrollar la actividad diaria y mantener el peso estable. Debe existir un equilibrio entre la ingesta y el consumo o gasto de energía del organismo. Como prototipo de dieta saludable se apuesta por la Dieta Mediterránea que se caracteriza por un alto consumo de frutas, verduras y hortalizas, legumbres, frutos secos, pescado azul, y aceite de oliva. Dieta equilibrada: La dieta para ser equilibrada ha de cumplir que una serie de requerimientos orgánicos tanto de energía como de nutrientes, y entrando éstos a configurar la dieta, tanto cuantitativa como cualitativamente en unas proporciones determinadas. Solo así cumplimentaremos las denominadas Ingestas Básicas Recomendadas y los Requerimientos Nutricionales para un colectivo determinado, en este caso los mayores: Valor energético o calórico: ha de situarse en torno a las Kilocal./día, es decir aproximadamente unas Kilocal./Kg. peso/día. En los mayores, en general no se recomiendan dietas por debajo de Kilocal./día; en caso de llevarse a cabo, debe realizarse un estricto control nutricional, por el riesgo de malnutrición proteico calórica, procediendo a la suplementación, si se precisa. Macronutrientes (principios inmediatos energéticos): en general, en los mayores, el aporte energético de la dieta debe proceder aproximadamente de los Hidratos de Carbono en un 60%, de las Grasas <30%, y de las Proteínas en un 15%. Fibra (20-35 gr.) Vitaminas, Minerales (Calcio 1200 mg.) Líquidos (preferentemente agua: 1 -1,25 ml./Kilocal. ingerida, o ml./Kg. de peso/día).

H. Carbono Simples o Refinados (Azúcares): <10-12%. Absorción rápida, elevan glucemia de forma rápida =Índice Glicémico Alto. Alto valor calórico Kilocal./100 gr. No aportan otros nutrientes = “Calorías Vacías”. H. Carbono Complejos (Almidones): 85-90%. Absorción lenta, elevan glucemia de forma gradual, menos intensa= Índice Glicémico Bajo. Grasas: Saturadas de origen animal (carne, embutidos, leche entera, mantequilla) y de origen vegetal (coco y palma), ≤7-10% del aporte energético. Resto de las grasas de origen vegetal o animal monoinsaturadas (aceite de oliva y de colza, pollo) y poliinsaturadas (aceite de girasol, de soja, cacahuetes , pescado azul). Proteínas: relación entre Proteínas Animales con aminoácidos esenciales (carne, pescados, huevos, leche) y Proteínas Vegetales (legumbres, patatas, pan, pasta, arroz y cereales), debe ser al menos 60/40%; lo óptimo es una relación = 1. Fibra: gr.. Regula la glucemia, controla el colesterol y las grasas y previene el estreñimiento, etc.. La fibra se encuentra en los cereales integrales, frutas, verduras, hortalizas y leguminosas. Minerales y Vitaminas: necesidades pueden modificarse por problemas de salud (malnutrición, alcoholismo, etc.), o por algunos medicamentos (antiácidos, colchicina, cimetidina, fenitoina, diuréticos, etc.). Calcio: 1200 mg. en hombre y 1300 mg. en mujer. Esencial en prevención de osteoporosis en mujer. No superar mg./día por riesgo de cálculos renales. Sal: <6 gr./día. Controlar especias y condimentos. Alcohol: gr./día (1 vasito pequeño de vino en comida y cena), si no está contraindicado. Relación recíproca entre enfermedad y malnutrición. Hidratos de Carbono Simples o Refinados (Azúcares): se recomienda que su ingesta no supere el 10-12% del aporte energético. Se absorben rápidamente, elevando la glucemia de forma rápida = Índice Glicémico Alto. Tienen un valor calórico alto, en torno a Kilocal./100 gr. No aportan otros nutrientes, por ello se han llamado “Calorías Vacías”. Hidratos de Carbono Complejos (Almidones): se recomienda una ingesta en torno al 85-90% del aporte energético. Son de absorción lenta, elevando la glucemia de forma gradual y menos intensa= Índice Glicémico Bajo. Grasas: las grasas saturadas de origen animal (carne, embutidos, leche entera, mantequilla) y las de origen vegetal (coco y palma), no deben sobrepasar el 7-10% del aporte energético. El resto del aporte energético, hasta llegar al 30%, será a expensas de las grasas de origen vegetal o animal monoinsaturadas (aceite de oliva y de colza, pollo, etc.) y poliinsaturadas (aceite de girasol, de soja, cacahuetes , pescado azul, etc.). Proteínas: han de aportarse Proteínas Animales por su aporte de aminoácidos esenciales (carne, pescados, huevos, leche), si bien su relación con las Proteínas Vegetales (legumbres, patatas, pan, pasta, arroz y cereales), debe ser al menos de un 60/40%; siendo lo óptimo llegar a una relación = 1. Fibra: el consumo diario debe ser en torno gr.. La fibra regula la glucemia, controla el colesterol y las grasas y previene el estreñimiento, etc.. Son ricos en fibra los cereales integrales, las frutas, las verduras, las hortalizas y las leguminosas. Minerales y Vitaminas: las necesidades pueden verse modificadas por los problemas de salud (malnutrición, alcoholismo, etc.), o por la toma de algunos medicamentos (antiácidos, colchicina, cimetidina, fenitoina, diuréticos, etc.). Calcio: las necesidades diarias se cifran en torno a 1200 mg. para los hombres, y 1300 mg. para las mujeres. Resulta esencial para la prevención de la osteoporosis, especialmente en las mujeres. No debemos superar los 2500 mg./día, ya que existe el riesgo de cálculos renales. Sal: el consumo debe ser controlado, no sobrepasando los 6 gr./día. Al mismo tiempo conviene moderar el consumo de especias y condimentos; si bien se pueden usar hierbas aromáticas que mejoren el olor y sabor de los alimentos, haciéndolos más apetecibles. Alcohol: el consumo debe ser moderado, no sobrepasando los gr./día, que viene a ser el equivalente a 1 vasito pequeño de vino, en la comida y en la cena, siempre que no esté contraindicado por padecer alguna enfermedad por tomar medicamentos incompatibles. Existe una estrecha relación entre la enfermedad y la presencia de malnutrición, la cual además es recíproca.

INGESTAS RECOMENDADAS DE ENERGÍA Y MACRONUTRIENTES RDA IR GUÍAS ALIMENTARIAS Años >51 60-69 >70 60- 69 70-79 >80 Energía (Kcal) 1900- M 2300-V 1875-M 2400-V 1700-M 2100-V 2000-M 1900-M 2200-V 2000-V Proteínas (gr.) 50-M 63-V 41-M 54-V 1- / Kg. de peso Lípidos (% de calorías) 30% 30-35% Ác. grasos saturados <10% 10% 7-10% Colesterol (mg.) <300 Hidratos de carbono 50% 50-55% RDA. Recommended Daily Allowances IR. Ingestas recomendadas G.A.E. Guías alimentarias españolas M- Mujeres V-Varones Modificado de Cuesta F, Requerimientos energéticos y de macronutrientes en el anciano APORTES RECOMENDADOS DE VITAMINAS Y MINERALES PARA LAS PERSONAS MAYORES ESPAÑOLAS NUTRIENTE(*) 60-69 años Mayores de 70 años Varones Mujeres Vitamina A 900 800 700 Vitamina D 10 15 Vitamina E 12 Vitamina K 80 65 Tiamina 1,2 1,1 Riboflavina 1,3 1,4 Niacina 16 Ác. Pantoténico 5 Vitamina B6 1,7 1,5 1,9 Biotina 30 Vitamina B12 2,4 Folatos 400 Vitamina C 60 Hierro Calcio 1200 1300 Magnesio 420 350 Zinc Yodo 150 Es importante llevar una alimentación adecuada para estar bien nutridos. Estrecha relación entre un buen estado de salud y una buena alimentación-nutrición. La malnutrición favorece enfermedades (infecciones, caídas, úlceras por presión, etc.), y las enfermedades favorecen la malnutrición proteico-calórica, por el consumo energético e hipercatabolismo. Esto explica la elevada incidencia y prevalencia de malnutrición entre las personas hospitalizadas, llegando a tasas del 30-40%. DESPISTAJE MALNUTRICIÓN: El estado o valoración nutricional se determina mediante Datos Antropométricos + Datos Biométricos (Bioquímicos) e Inmunológicos. Datos Antropométricos (talla y peso): Pérdidas involuntarias de peso significativas: ≥ 10% en 6 meses, ≥ 7,5% en 3 meses, o ≥5% en 1 mes. Deben alertar del riesgo de malnutrición y establecer una valoración nutricional ampliada. IMC: < Kg/m2 = Desnutrición Severa 20-25 Kg/m2 = Normal 16-16,9 Kg/m2 = Desnutrición Moderada 26-29 Kg/m2 = Sobrepeso Kg/m2 = Desnutrición Leve > 30 Kg/m2 = Obesidad Test de Screening o Cribado: Determine MNA Herramienta que evalúa de forma sencilla y práctica el estado nutricional, tanto screening, como test diagnóstico. Test o escala apto para cribado como para valoración nutricional. Detecta el riesgo y la presencia de malnutrición. Validada para mayores institucionalizados como en el ámbito comunitario y el hospitalario. Test corto (15 minutos de aplicación), fiable, incruento, puede llevarse a cabo por personal sanitario mínimamente entrenado (Médico, DUE, etc.), barato y con alta relación coste-eficiencia. Excelente predictor de la mortalidad a un año: mortalidad del 0% para los normonutridos, 24% para los mayores en riesgo nutricional y 48% para los malnutridos. Excelente sensibilidad (96%) y especificidad (98%). Consta de 18 Items agrupados por áreas: Encuesta Dietética, Valores Antropométricos, Valoración Global, Valoración Subjetiva del propio paciente. Estos ítems y Áreas se estructuran en dos secciones: Primera (MNA-SF): 6 items, permite detectar el riesgo de malnutrición. Si es normal no sería preciso continuar con la siguiente sección. Segunda: incluye 12 items, permiten obtener una aproximación más precisa del estado nutricional. Sólo es necesario efectuarla en los casos en los que la Primera Sección ha sido anormal. 30-23,5 puntos NORMAL 23,5-17 puntos RIESGO NUTRICIONAL < puntos MALNUTRICIÓN VALORACIÓN NUTRICIONAL AMPLIADA 1.- Valoración Social, 2.- Historia Clínica: Anamnesis (Síntomas), 3.- Historia Clínica: Exploración (Signos), 4.- Historia de Hábitos Dietéticos, 5.- Consumo de Fármacos, 6.- Datos Antropométricos y 7.- Datos Bioquímicos e Inmunológicos Malnutrición: Desnutrición Sobrepeso-Obesidad (*) mg. excepto vitaminas A, D, K y Biotina, en µg.

CONFECCIÓN DE UNA DIETA VARIADA, EQUILIBRADA Y SALUDABLE GRUPO SUBGRUPO RACIÓN (gr./cc.) RACIONES DÍA SEMANA QUINCENA LACTEOS LECHE 2 3-4 25 50 YOGUR 250 1 QUESO 40-65 PAN- CEREALES-LEGUMBRES PAN 45-60 2-3 5-7 40-47 100 CEREALES LEGUMINOSAS 50-70 <1 CARNE-PESCADO-HUEVO CARNE 5 10 PESCADO >1 7 14 HUEVO 40-60 4-5 9-10 VERDURA-HORTALIZA PATATAS VERDURAS 1-2 HORTALIZAS PATATA FRUTAS VARIADA CONSUMO ESTACIONAL VARIADAS 2-4 22 45 DULCES AZÚCAR PASTELERÍA OCASIONAL 4 GRASAS-ACEITES ACEITE 10-15 (<50-60 gr.) 3-6 20-42 40-85(*) MANTEQUILLA <3-4 MAYONESA 15 AGUA INFUSIÓN AGUA ZUMOS INFUSIONES 8-10 55-70 ELABORACIÓN DE LA DIETA. RACIONES DIETÉTICAS: RECOMENDACIONES: Los requerimientos nutricionales energéticos (macronutrientes) y no energéticos (micronutrientes, fibra, agua, etc.), determinan un adecuado equilibrio nutricional. Éstos, constituyen lo que denominamos las Ingestas Recomendadas y Objetivos Nutricionales. Es conveniente ir aproximándose progresivamente a las ingestas recomendadas para cada nutriente, y no han de plantearse de una forma rígida e inflexible, ya que de esta forma aboca al rechazo y aversión de la dieta. Para la elaboración de la dieta diaria, hemos de combinar los diferentes alimentos, preparados de distintas formas, de forma que aporten los nutrientes necesarios para lograr un equilibrio nutricional. La forma de alcanzar los objetivos nutricionales, es mediante las Guías Alimentarias, o conjunto de recomendaciones nutricionales para una población o un colectivo. En España, a partir de 1994, se estableció un documento de consenso por parte de la SENC (Sociedad Española de Nutrición Comunitaria), que se plasma de forma gráfica y didáctica, a través de la representación de una pirámide, denominada la “Pirámide de la Alimentación”. Sobre esta, se han efectuado modificaciones sucesivas dando lugar a la Pirámide de la Alimentación Saludable de la SENC (2001). De forma didáctica los alimentos se clasifican en grupos, determinando los Principales Grupos de Alimentos. Las pirámides determinan la dieta equilibrada, variada y saludable, encuadrando en su base a aquellos alimentos que deben ser de consumo diario y de los que deben tomarse mayor número de raciones. A medida que vamos subiendo escalones en la pirámide encontramos alimentos que precisan tomarse en menor cuantía. Primer escalón definido por el agua (8 vasos), siguiente escalón pan-cereales, arroz, pasta-patatas (4-6 raciones), a continuación verduras, hortalizas y frutas (>5 raciones), lácteos, y así, hasta llegar al vértice, en el que se sitúan alimentos que sólo deben consumirse de forma ocasional como las grasas, mantequilla-margarina, dulces, bollería, embutidos, etc.. Las pirámides se han ido modificando encontrando el Abanico de la alimentación, el Rombo de la Alimentación, el Castillo de Alimentación, la Rueda de los Alimentos de la SEDCA, etc.. Para conseguir una ingesta de proteínas en torno al 12-15%, o bien de lípidos en torno al 30%, etc., se precisa combinar los diferentes alimentos que configuran la dieta o menú diario, de forma que garantice un aporte proporcional de los mismos. Es decir, necesitamos cuantificar el número de raciones de cada uno, de forma que el sumatorio de éstas a lo largo de un período de tiempo (día, semana, quincenas, etc.) garantice el aporte que en dicho período, ha de cubrir cada uno. El objetivo que perseguimos es ofertar una dieta adecuada, equilibrada y saludable, que permita cubrir con las necesidades nutricionales de los mayores, en cuanto a energía y nutrientes (cuantitativa y cualitativamente); de forma que permita un funcionamiento y desarrollo del organismo correcto. Esta dieta se consigue con una planificación adecuada, utilizando todos los alimentos de una forma programada, a través de las pirámides, ruedas, rombos, tablas, etc. de la alimentación. Es decir, mediante este sistema, garantizamos una dieta variada y equilibrada, ya que ningún alimento por sí mismo, contiene todos los nutrientes que precisa el organismo. La dieta mediterránea, que coincide con el modelo de dieta que la población española, tenía establecido tradicionalmente en la década de los 60-70, cumple con estos criterios de dieta variada, equilibrada y saludable.

INGESTA HÍDRICA (LITROS)
UNIDAD DIDÁCTICA 1.- ENVEJECIMIENTO ACTIVO : a) ALIMENTACIÓN - NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN Líquidos, especialmente el agua, son un nutriente más, no energético, pero con aporte considerable de minerales. Mayores tienen disminuida la percepción de sed, y presentan una saciedad precoz al iniciar la ingesta de líquidos. Esto les hace susceptibles a la deshidratación, debiendo anticiparse y beber aún no teniendo ganas. Cuando notan sed, han perdido un 1-1,5% de su peso a expensas de los líquidos, es decir una deshidratación subclínica. Necesidades diarias de líquidos (bebida y el aportado en alimentos) debe ser en torno a 2500 cc.. ó ml. por Kg./peso/día, o bien 1-1,5 ml./Kilocal. Ingerida/día, en condiciones estándares. Balance Hídrico: Aumentar la ingesta ante: Calor Ambiental: ml. por cada grado que supere los 37º C. Aumento de la Temperatura Corporal: ml. por cada grado que supere los 37-37,5º C. Pérdidas Orgánicas de líquidos (vómitos, diarreas, quemaduras, heridas muy exudativas, etc.): ml./día. Uso de diuréticos, laxantes y enemas, o de medicamentos que aumentan su consumo como la fenitoina, teofilina, broncodilatadores y el litio. INGESTA HÍDRICA (LITROS) ELIMINACIÓN HÍDRICA (LITROS) Alimentos 0,8 1,5 Orina Oxidación Nutrientes 0,3 0,5 Sudoración Agua Bebida 0,4 Respiración 0,2 Heces TOTAL 2,6 El agua, representa aproximadamente 2/3 del organismo, pero a medida que envejecemos, disminuye su proporción, llegando a representar el 60% en hombres y el 50% en mujeres; frente al 80% del peso corporal en los niños. Los líquidos, especialmente el agua, deben considerarse un nutriente más, no energético, pero con un aporte considerable de minerales (calcio, fósforo, magnesio, flúor) y electrolitos, (sodio, potasio, cloro, etc.). Las necesidades de agua varían en cada persona, en función de la actividad o ejercicio físico que realice, de las condiciones ambientales, de la dieta que lleve, de los hábitos tóxicos (consumo alcohol), de los problemas de salud que padezca y de los medicamentos que tome. Como promedio, en condiciones estándares, se cifran en torno a unos 2500 cc. entre los líquidos de bebida y el aportado en los alimentos. Es decir, ml. por Kg. de peso y día, o bien 1-1,5 ml. por Kilocal. ingerida y día. Balance Hídrico: es la diferencia entre la ingesta y la eliminación de líquidos. Los mayores tienen disminuida la percepción de sed, y presentan una saciedad precoz cuando inician la ingesta de líquidos. Esto les hace susceptibles frente a la deshidratación, debiendo anticiparse y beber, aún no teniendo ganas. Cuando notan sensación de sed, hay una pérdida de un 1-1,5% de su peso a expensas de los líquidos corporales, es decir un estado de deshidratación subclínica. La ingesta de líquidos debe aumentarse en determinadas situaciones como ante: Calor Ambiental: tomar ml. adicionales, por cada grado que supere los 37º C. Aumento de la Temperatura Corporal: tomar de ml. adicionales por cada grado que supere los 37-37,5º C. Pérdidas Orgánicas de líquidos (vómitos, diarreas, quemaduras, heridas muy exudativas, etc.): tomar unos ml./día adicionales para amortiguar las pérdidas. Otros factores: consumo de diuréticos, laxantes y enemas, o de medicamentos que aumentan sus necesidades como fenitoina, teofilina, broncodilatadores y el litio. En cada comida (desayuno, comida, merienda y cena) se debe tomar un vaso de agua para favorecer la ingestión de sólidos. Evitar beber inmediatamente antes de las comidas, así como sobrepasar de 1,5 vasos durante las mismas, pues provoca llenado gástrico y saciedad. En los períodos existentes entre las comidas, tomar al menos de 4-6 vasos de agua fraccionados, como si se tratase de un medicamento prescrito. La ingesta de líquidos al levantarse por la mañana en ayunas (aproximadamente ml.), de forma gradual durante minutos, produce un efecto sobre la movilidad intestinal (peristaltismo) que evita el estreñimiento. Además, la absorción del agua produce un efecto diurético de arrastre, que se observa a los minutos de haberla tomado. Tan sólo se restringirá la ingesta líquida, a aquellas personas que le sea imprescindible para su subsistencia, por las posibles descompensaciones que puedan sufrir algunos problemas de salud como insuficiencia cardíaca severa, edemas severos, insuficiencia renal muy avanzada, etc.. El agua se debe tomarse a una temperatura agradable. Lo óptimo es tomarla entre ºC, evitando temperaturas más frías por las irritaciones faríngeas (faringo-traqueitis), etc.. Las bebidas recomendadas deben de muy débil mineralización para evitar descompensaciones de problemas de salud cardiovascular, y si se precisa un suplemento o rehidratación utilizar bebidas isotónicas,que no superen el 10-12% de su contenido en hidratos de carbono, para que no interfieran la absorción del líquido.

UNIDAD DIDÁCTICA 1.- ENVEJECIMIENTO ACTIVO: b) “ACTIVIDAD Y EJERCICIO FÍSICO”
Actividad Física: movimiento corporal por contracción de músculos, que produce un gasto energético superior al de reposo (actividad laboral y del hogar, bailar, caminar, bicicleta, deporte). Ejercicio Físico: actividad física con un movimiento corporal planificado, estructurado y repetitivo cuyo objetivo es mantener o mejorar la forma física. Dinámico: Aeróbico: dependen del oxígeno y Anaeróbico: no depende del oxígeno. Ejemp.: paseo Estático o Isométrico: en general son Anaerobios (levantar pesas) Deporte: en mayores aconsejable paseo, senderismo, marcha, footing, natación, golf, tenis, ciclismo, baloncesto y Tai-Chi Beneficios de la Actividad y Ejercicio Físico: Previene la Morbi-Mortalidad Retrasa déficits motores, mejora la capacidad funcional y evita dependencia (Autonomía/Calidad de Vida) Evita la Atrofia Muscular, mejora la Movilidad Articular, evita la desmineralización y descalcificación ósea (disminuye el dolor, previene osteoporosis, caídas y fracturas), mejoran la marcha y equilibrio Mejora contracción cardíaca, mejora la Hipertensión Arterial, disminuye el riesgo de Arterioesclerosis, de Cardiopatía Isquémica y de Ictus (trombosis-embolia) Mejora secreción hormonal, y evita o mejora el Sobrepeso-Obesidad, Dislipemia y Diabetes Mellitus Cierto efecto protector frente al Cáncer de Colon y de Mama Mejora el estado psicoafectivo, cognitivo y neurosensorial: sueño, ánimo, memoria y los sentidos Mejora la función ventilatoria-respiratoria, renal y previenen la incontinencia Existen tres conceptos bien diferenciados: Actividad Física, Ejercicio Físico y Deporte. Actividad Física: cualquier movimiento corporal producido por la contracción de los músculos, esqueléticos y que tiene como resultado un gasto de energía por encima del nivel metabólico de reposo. Puede ser cualquier actividad laboral, del hogar, bailar, caminar, bicicleta, deporte. Ejercicio Físico: forma de actividad física que consiste en un movimiento corporal planificado, estructurado y repetitivo que tiene como finalidad el mantenimiento o la mejora de uno o más componentes de la forma física. Hay dos tipos principales de ejercicio físico: Dinámico: movimientos articular por acortamientos y elongaciones rítmicas de los grupos musculares. Generan una fuerza relativamente pequeña (correr, nadar, etc.). Aeróbico: dependen del oxígeno para obtener energía (paseo). Anaeróbico: no depende del oxígeno para obtener energía. Estático o Isométrico: contracción intensa, de poca variación en la longitud muscular, y sin gran movimiento articualar. En general son Anaerobios (levantar pesas). Deporte: juego organizado que conlleva un esfuerzo físico, que se atiene a una estructura formalmente establecida, organizado en un contexto de reglas formales y explícitas respecto a conductas y procedimientos y que es observado por espectadores. Son aconsejables en mayores: el paseo, senderismo, la marcha, footing, natación, golf, tenis, ciclismo, baloncesto y alguna actividad como el Tai-Chi. Beneficios de la Actividad y Ejercicio Físico: Previene reduce la Morbilidad y la Mortalidad. Retrasa los déficits motores, mejora la capacidad funcional y por ello evita la discapacidad y evita o reduce la dependencia, permitiendo mantener a las personas autónomas y desarrollar su máxima calidad de vida. Evita la Atrofia Muscular, mejora la Movilidad Articular, evita la desmineralización y descalcificación ósea (disminuye el dolor, previene osteoporosis, caídas y fracturas), mejoran la marcha y el equilibrio. Mejora contracción y el rendimiento cardíaco, evita y controla la Hipertensión Arterial, disminuye el riesgo de Arterioesclerosis, evitando la aparición de la Cardiopatía Isquémica (el ejercicio interviene tanto en prevención primaria como secundaria del infarto agudo de miocardio) y de Ictus (trombosis-embolia). Mejora la secreción hormonal. Evita o mejora el Sobrepeso y la Obesidad, las diferentes Dislipemias y la Diabetes Mellitus, especialmente la tipo II. Disminuye la incidencia de determinados tipos de Cáncer, como el de Colon y el de Mama. Mejora el estado psicoafectivo, cognitivo, neurosensorial y vegetativo, ayudando en la regulación del ritmo de sueño y del estado de ánimo, evitando o mejorando la depresión y la ansiedad, ayuda a mantener la memoria, mantiene activos y en estado vigíl a los organos de los sentidos (visión, audición, etc.). Mejora la función ventilatoria y respiratoria, y por tanto, la oxigenación tisular. Mantiene la función renal, disminuye la formación de depósitos renales y de sustancias en las vías urinarias y previenen o mejoran la incontinencia, especialmente urinaria por fortalecimiento del suelo pélvico.

Beneficios de la Actividad y el Ejercicio Físico: Previene y reduce la Morbilidad y la Mortalidad Mejora la capacidad funcional, evita la discapacidad y evita o reduce la dependencia . El Ejercicio Físico constituye una actividad preventiva con Recomendación Grado A, Nivel I según la USPSTF (US Preventive Service Task Force). Su prescripción es recomendable en toda persona mayor, con una expectativa de vida ≥ 2 años, incluso en ancianos frágiles e institucionalizados. El ejercicio físico debe adecuarse e individualizarse a las circunstancias personales en cuanto a tipo e intensidad. Ha de iniciarse de forma gradual, progresiva y regular (periódico y mantenido). Evitar el sobreesfuerzo y el dolor; si se produce dolor detener el ejercicio y consultar. Antes de realizar ejercicio físico se debe realizar una valoración y supervisión médica: estado de salud y nutricional, fuerza y masa muscular, flexibilidad y equilibrio, realizar un electrocardiograma, y valorar la capacidad aeróbica mediante el test de Cooper, o la prueba del escalón. El ejercicio debe acompañarse de un estilo de vida saludable, con una alimentación e hidratación adecuada, evitar hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, drogas, sedentarismo, etc.). El ejercicio físico NO está contraindicado ni por la edad, ni por el sexo, ni por la mayoría de los problemas habituales de salud que padecen las personas mayores. Si que está Contraindicado en infecciones e inflamaciones agudas, ante tumores malignos, insuficiencias de órganos avanzadas, cardiopatía isquémica inestable o aguda, o valvular descompensada, ante arritmias severas no controladas como bloqueos A-V de 2º y 3º Grado. Debe tenerse cuidado con el ejercicio físico y el deporte intenso y de competición, ya que son los que pueden entrañar riesgos como la muerte súbita, los golpes de calor, hipoglucemias, etc.).

Evidencia de la Actividad y Ejercicio Físico: Ejercicio Físico: Actividad Preventiva con Recomendación Grado A Nivel I (USPSTF). A todo mayor con expectativa de vida ≥ 2 años debe recomendarse ejercicio físico. Es útil incluso en ancianos frágiles y ancianos institucionalizados. Ejercicio Físico: TIPO E INTENSIDAD Debe ser individualizado a las circunstancias personales. Valoración y supervisión médica: estado de salud y nutricional, fuerza y masa muscular, flexibilidad, y equilibrio, electrocardiograma, capacidad aeróbica (test de Cooper, o la prueba del escalón). Inicio gradual, progresivo y regular (periódico y mantenido). Evitar el sobreesfuerzo y el dolor. Si aparece dolor detener. Se debe acompañar de un estilo de vida saludable: alimentación e hidratación adecuada, evitar hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, etc.). Límites del Ejercicio Físico: NO CONTRAINDICADO: Ni edad, Ni sexo, Ni la mayoría de problemas de salud de los mayores. CONTRAINDICADO: Infecciones agudas, Tumores malignos, Insuficiencias orgánicas avanzadas, Cardiopatía descompensada-inestable, Arritmias severas no controladas (bloqueo A-V 2º y 3º Grado). Cuidado con el Ejercicio Físico y Deporte Intenso y Competitivo ya que son los que pueden suponer riesgos (muerte súbita, hipoglucemias, golpe de calor, etc.). El Ejercicio Físico constituye una actividad preventiva con Recomendación Grado A, Nivel I según la USPSTF (US Preventive Service Task Force). Su prescripción es recomendable en toda persona mayor, con una expectativa de vida ≥ 2 años, incluso en ancianos frágiles e institucionalizados. El ejercicio físico debe adecuarse e individualizarse a las circunstancias personales en cuanto a tipo e intensidad. Ha de iniciarse de forma gradual, progresiva y regular (periódico y mantenido). Evitar el sobreesfuerzo y el dolor; si se produce dolor detener el ejercicio y consultar. Antes de realizar ejercicio físico se debe realizar una valoración y supervisión médica: estado de salud y nutricional, fuerza y masa muscular, flexibilidad y equilibrio, realizar un electrocardiograma, y valorar la capacidad aeróbica mediante el test de Cooper, o la prueba del escalón. El ejercicio debe acompañarse de un estilo de vida saludable, con una alimentación e hidratación adecuada, evitar hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, drogas, sedentarismo, etc.). El ejercicio físico NO está contraindicado ni por la edad, ni por el sexo, ni por la mayoría de los problemas habituales de salud que padecen las personas mayores. Si que está Contraindicado en infecciones e inflamaciones agudas, ante tumores malignos, insuficiencias de órganos avanzadas, cardiopatía isquémica inestable o aguda, o valvular descompensada, ante arritmias severas no controladas como bloqueos A-V de 2º y 3º Grado. Debe tenerse cuidado con el ejercicio físico y el deporte intenso y de competición, ya que son los que pueden entrañar riesgos como la muerte súbita, los golpes de calor, hipoglucemias, etc.).

UNIDAD DIDÁCTICA 1.- ENVEJECIMIENTO ACTIVO: c) “ACTIVIDAD MENTAL”
Actividad Mental: ¡Tan importante como la Actividad Física! Cambios sociales en los mayores (jubilación-inactividad laboral, cambio del rol social y familiar, “nido vacío”, muerte de seres queridos y amigos, etc.), disminuyen su participación y favorecen el aislamiento social y aumentan la sensación de soledad. El envejecimiento conlleva cambios intelectuales, cognitivos, sensoriales, afectivo-emocionales, comportamentales, que merman el bienestar psicosocial y producen disfunciones psicoafectivas. Influenciado por la mayor incidencia de enfermedades orgánicas asociadas (comorbilidad), con tendencia a la cronicidad, a la discapacidad y a la dependencia. En los mayores disminuye la capacidad de adaptación al entorno , presentan mayor vulnerabilidad, tienen menor reserva fisiológica, mecanismos de defensa más limitados y mayor facilidad para enfermar frente a estímulos nocivos internos o externos. La memoria se vuelve más frágil y es más lenta la capacidad de aprendizaje. Con el tiempo se va perdiendo memoria, especialmente memoria inminente y reciente, aparecen olvidos benignos de la vejez y alteraciones de la memoria asociadas a la edad, aún “no patológicos” (olvidar llaves, gafas, nombres de objetos o personas, etc.. Cuando estos déficits progresan y evolucionan, afectando a otras áreas (comportamiento, funcionalidad en Actividades de la Vida Diaria, etc.), y producen desadaptación frente al entorno habitual, desarrollan una demencia. La actividad mental en los mayores es ¡tan importante como la actividad física! Én los mayores se producen cambios sociales muy radicales pasando de la actividad a la inactividad laboral en el momento de la jubilación. Cambia su rol social y familiar, impregnándolo de una imagen de “improductividad” y falta de participación. Comienzan a independizarse sus hijos produciéndose el fenómeno de “nido vacío”, les sorprende la muerte de algunos de sus seres queridos y amigos, etc.). Todos estos acontecimientos favorecen el aislamiento social y aumentan la sensación de soledad. El envejecimiento conlleva cambios en la esfera intelictiva-cognitiva, afectivo-relacionales, comportamentales y sensoriales, que merman el bienestar psicosocial y producen disfunciones psicoafectivas. A esto se une la mayor incidencia de enfermedades orgánicas asociadas (comorbilidad), con tendencia a la cronicidad, a la discapacidad y a la dependencia. Los mayores tienen disminuida la capacidad de adaptación al entorno y de enfrentarse a nuevas situaciones, presentan mayor vulnerabilidad ya que tienen una menor reserva fisiológica, unos mecanismos de defensa más limitados, y por todo ello, tienen mayor facilidad para enfermar frente a los estímulos nocivos tanto internos como externos.

EVOLUCIÓN DEL DETERIORO COGNITIVO La actividad mental en los mayores es ¡tan importante como la actividad física! Én los mayores se producen cambios sociales muy radicales pasando de la actividad a la inactividad laboral en el momento de la jubilación. Cambia su rol social y familiar, impregnándolo de una imagen de “improductividad” y falta de participación. Comienzan a independizarse sus hijos produciéndose el fenómeno de “nido vacío”, les sorprende la muerte de algunos de sus seres queridos y amigos, etc.). Todos estos acontecimientos favorecen el aislamiento social y aumentan la sensación de soledad. El envejecimiento conlleva cambios en la esfera intelictiva-cognitiva, afectivo-relacionales, comportamentales y sensoriales, que merman el bienestar psicosocial y producen disfunciones psicoafectivas. A esto se une la mayor incidencia de enfermedades orgánicas asociadas (comorbilidad), con tendencia a la cronicidad, a la discapacidad y a la dependencia. Los mayores tienen disminuida la capacidad de adaptación al entorno y de enfrentarse a nuevas situaciones, presentan mayor vulnerabilidad ya que tienen una menor reserva fisiológica, unos mecanismos de defensa más limitados, y por todo ello, tienen mayor facilidad para enfermar frente a los estímulos nocivos tanto internos como externos.

El déficit de las funciones cognitivas tiene una relación exponencial a la edad (Edad-Dependiente). El deterioro cognitivo avanzado (demencia), es un proceso altamente discapacitante, que genera dependencia para las actividades instrumentales y básicas de la vida diaria (50-60% de los dependientes son dementes). Los trastornos psicoafectivos (depresión) tienen estrecha relación con la discapacidad y dependencia, y viceversa. Por ello, es importante luchar contra estos cambios, mantener la mente activa y en forma. La mente debe ser estimulada y entrenada permanentemente, mediante lectura, escritura, juegos de mesa (cartas, dominó, rompecabezas, ajedrez, etc.), visitas a museos, escuchar radio, leer prensa, e incluso ver televisión, coser, conversar, relacionarse, etc.. La actividad mental proteger al cerebro, retrasa el déficit cognitivo, enlentece su progresión y además mejora el bienestar psicosocial de los mayores. Estimulación cognitiva: objetivo mejorar y mantener la reserva neuronal y optimizar el funcionamiento cerebral. Los programas de estimulación cognitiva en mayores sanos, retrasan la aparición de la enfermedad, e incluso su manifestación clínica, ya que aún iniciada la enfermedad, desarrollan mecanismos compensatorios, capaces de ‘disimular’ sus déficits. Disminución de la participación Con el paso del tiempo, la capacidad de aprendizaje es más lenta, la memoria se vuelve más frágil, especialmente la memoria inminente y reciente. Comienzan a hacer presencia unos fenómenos aún “no patológicos” como son los olvidos benignos de la vejez y las alteraciones de la memoria asociadas a la edad (olvido de las llaves, de las gafas, de los nombres de objetos o personas, etc.). El déficit de las funciones cognitivas tiene una relación exponencial a la edad (Edad-Dependiente), así al deterioro cognitivo-demencia afecta a un 5% cuando analizamos a colectivos mayores de 65 años, mientras que cuando se estudian colectivos de 80 y más años, pasa al 20-25%. En algunas personas estos déficits progresan y evolucionan, afectando además a otras áreas como el lenguaje, razonamiento, juicio, abstracción, comportamiento, etc., así como al área funcional, perdiendo la capacidad para desarrollar de forma autónoma las actividades de la vida diaria (inicialmente las avanzadas, más tarde las instrumentales y finalmente las básicas). Todo ello conlleva a una desadaptación frente a su entorno habitual social-laboral-familiar, desarrollando un cuadro francamene patológico denominado genéricamente como demencia.

UNIDAD DIDÁCTICA 2.- BIENESTAR PSICOSOCIAL: a) ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTIVO
Síntomas Depresivos aunque no reúnan criterios clínicos de depresión: 30% ámbito comunitario, % en hospitalizados y % en residencias. Según criterios DSM-IV: Depresión Mayor 1-2% y Distimia 10-15%. Prevalencia similar en ambos sexos. En >80 años aumenta en varón (mayor fragilidad) Depresión: aumenta la hospitalización, institucionalización, mortalidad y disminuye la calidad de vida. Depresión en mayores a veces recidivante (25% sufre depresión más de una vez en su vida), de larga evolución y tiende a la cronicidad. Estrecha relación entre depresión y discapacidad-dependencia (la depresión es la 5ª causa de discapacidad), y viceversa. Factores de Riesgo Psicosocial de Depresión: Muerte de cónyuge o ser querido (alto riesgo en primer año, se mantiene 3 años) Enfermedad Médico-Quirúrgica: Diabetes, Enf. Neurodegenerativa (Parkinson 50%, Demencia 35%), HTA, ACVA, etc. Incapacidad y Pérdida funcional Escaso soporte social Médicamentos Inductores de Síntomas Depresivos: Se estima que presentan síntomas depresivos, aunque no reúnan criterios clínicos de alguna de las variantes de depresión: 30% de los mayores que viven en ámbito comunitario, el 11-45% de los mayores hospitalizados y hasta 30-75% de los mayores que viven en residencias. Según criterios DSM-IV, presentan depresión mayor del 1-5% y distimia 10-15%. La depresión se asocia a ansiedad muy frecuentemente en torno al 47-80%. Además el 50% de pacientes con ansiedad tienen síntomas depresivos acompañantes. Prevalencia similar en ambos sexos, aunque por encima de los 80 años aumenta en el varón por su mayor fragilidad. Los síndromes depresivos en los mayores tienen un origen multifactorial: Biológicos: a) Genéticos: antecedentes familiares, personalidad con predisposición, b) Somáticos, envejecimiento; lesiones vasculares Psicosociales: Personalidad, Estrés psicológico, Desarraigo social Otras causas: agotamiento, pérdida de valores, fracaso laboral, frustración reiterada Depresión de inicio tardío: cuadros que se desarrollan en mayores de años, sin antecedentes depresivos previos, se da agregación familiar y se acompañan de factores de riego vascular (lesiones isquémicas). Factores de Riesgo Psicosocial de Depresión: Muerte de cónyuge o ser querido (alto riesgo en primer año, se mantiene 3 años) Enfermedad Médico-Quirúrgica: Diabetes, Enf. Neurodegenerativa (Parkinson 50%, Demencia 35%), HTA, ACVA, etc. Incapacidad y Pérdida funcional Escaso soporte social Medicamentos Inductores de Síntomas Depresivos: Diuréticos, Betabloqueantes, IECA, Ca-Antagonistas, Digitálicos, Anticoagulantes, Reserpina Metoclopramida, Corticoides, Indometacina, AINEs, Ibuprofeno, Carbamacepina, Fenitoina, Levodopa, Opioides, Neurolépticos, Benzodiacepinas, Lovastatina, Pravastatina, Metronidazol, Etambutol, Sulfonamidas Diuréticos Betabloqueantes IECA Ca-Antagonistas Digitalicos Anticoagulantes Corticoides Indometacina AINEs Ibuprofeno Carbamacepina Fenitoina Neurolépticos Levodopa Lovastatina Pravastatina Metronidazol

UNIDAD DIDÁCTICA 2.- BIENESTAR PSICOSOCIAL: a) ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTIVO
Síntomas que deben hacer sospechar Depresión: Pérdida de interés, Tristeza, Decaimiento, Apatía, Astenia, Adinamia, Anorexia, Pérdida de peso, Insomnio, falta Concentración, Indecisión, Descuido de la imagen, Sentimiento de inutilidad-culpa, Agitación/Inhibición psicomotriz, Ideación recurrente de muerte-suicidio, Somatizaciones: diarrea, estreñimiento, síncope, mareo-vértigo, taquicardia, taquipnea-disnea, disuria, tenesmo Síntomas psicóticos: delirios, alucinaciones, agitación/inhibición psicomotriz Sólo 25-30% de mayores con depresión está bien tratado y el 20-30% responden mal al tratamiento. Depresión: alto riesgo de suicidio, especialmente en el primer año y en hombre 3-4 / 1 en mujer. 80% de suicidios, tenían depresión previa. Recomendaciones en la Depresión y sus Complicaciones: Debe desterrarse que la depresión es un síntoma de la vejez. Descartar que los síntomas se deben a la comorbilidad asociada. Chequear el estado de ánimo (psicoafectivo) de los mayores en consulta, y hacer screening en consultas en las que se pueda realizar diagnóstico, tratamiento y seguimiento estrecho (Grado B USPSTF). Valorar el riesgo de suicidio, ¡Ojo con intentos autolíticos previos!. Valorar tratamientos que puedan inducir síntomas depresivos. Tratar todo cuadro depresivo debe ser tratado aunque se asocie a otros problemas orgánicos. Seleccionar antidepresivos que no interfieran con las enfermedades ni con los medicamentos que toma. El tratamiento, en general ha de ser de mayor duración, que en el adulto (>9meses). Valorar cambio de tratamiento ante ausencia de respuesta a las 4-6 semanas. No excluir en mayores otros tratamientos “no farmacológicos” complementarios como la psicoterapia integral. Ante más de 2-3 recidivas del cuadro depresivo, es posible tener que pautar tratamiento “de por vida”. Ante fracasos terapéuticos repetidos, intolerancia farmacológica, depresión mayor o psicosis o intentos autolíticos, la Terapia Electroconvulsiva es la técnica más eficaz en los mayores, y además es muy segura. Diagnóstico difícil en los mayores por: Síntomas Inespecíficos Manifestaciones Atípicas Enmascarada con Deterioro Cognitivo: 30% de demencias en fases iniciales tienen depresión. Comorbilidad asociada: E. Parkinson, ACVA, Diabetes, Hipotiroidismo, Cáncer, Artrosis, etc. Factores psicosociales estresantes y ansiedad Síntomas que nos deben hacer sospechar Depresión: Humor disfórico Disminución del interés por actividades Tristeza, Decaimiento-fatiga, Apatía, Astenia, Adinamia, Anorexia/Bulimia, Pérdida de peso, Trastorno del sueño: Insomnio/Hipersomnia, falta de Concentración, Indecisión, Descuido de la imagen, Sentimiento de inutilidad o culpa, Agitación/Inhibición psicomotriz, ideación recurrente de muerte-suicidio, Somatizaciones: diarrea, estreñimiento, nauseas-vómitos, síncope, mareo-vértigo, taquicardia, taquipnea, disnea, disuria, tenesmo Síntomas psicóticos: delirios, alucinaciones, agitación/inhibición psicomotriz La depresión en los mayores a veces recidivante (25% sufre depresión más de una vez en su vida), de larga evolución y tiende a la cronicidad. Estrecha relación entre la depresión y la discapacidad y dependencia (la depresión es la 5ª causa de discapacidad), y viceversa. Sólo 25-30% de los mayores con depresión están bien tratado. El 20-30% de las depresiones responden mal al tratamiento. Depresión: en mayores alto riesgo de suicidio, especialmente en hombre 3-4 / 1 en mujer y en el primer año de depresión (80% de los suicidios, tenían una depresión previa). La depresión aumenta los ingresos hospitalarios, la institucionalización, disminuye la calidad de vida y aumenta la mortalidad. Recomendaciones en la Depresión y sus Complicaciones: Debe desterrarse que la depresión es un síntoma de la vejez. Descartar que los síntomas se deben a la comorbilidad asociada. Chequear el estado de ánimo (psicoafectivo) de los mayores en consulta, y hacer screening en consultas en las que se pueda realizar diagnóstico, tratamiento y seguimiento estrecho (Grado B USPSTF). Valorar el riesgo de suicidio, ¡Ojo con intentos autolíticos previos!. Valorar tratamientos que puedan inducir síntomas depresivos. Tratar todo cuadro depresivo debe ser tratado aunque se asocie a otros problemas orgánicos. Seleccionar antidepresivos que no interfieran con las enfermedades ni con los medicamentos que toma. El tratamiento, en general ha de ser de mayor duración, que en el adulto (>9meses). Valorar cambio de tratamiento ante ausencia de respuesta a las 4-6 semanas. En los mayores no deben excluirse otros tratamientos “no farmacológicos” complementarios como psicoterapia integral. Ante más de 2-3 recidivas del cuadro depresivo, es posible tener que pautar tratamiento “de por vida”. Ante fracasos terapéuticos repetidos, intolerancia farmacológica, depresión mayor o psicosis o intentos autolíticos, la Terapia Electroconvulsiva es la técnica más eficaz en los mayores y además es muy segura.

UNIDAD DIDÁCTICA 2.- BIENESTAR PSICOSOCIAL: b) ACTIVIDAD SOCIAL
La participación en actividades sociales es uno de los factores que más influye en la calidad de vida de los mayores, proporcionando contacto con otras personas, creando estímulos y retos, y ayudando a un cambio en sus ideas. El papel que juegan las actividades en el mantenimiento del bienestar subjetivo entre los mayores, está relacionada con el número de actividades en que participen. (Reitzes, Mutran y Verrill, 1995) Motivos para las actividades sociales: Cese de la actividad laboral: la importancia de la jubilación en esta etapa, (disminución productiva y económica, cambios en las expectativas de la vida y mayor tiempo disponible). Reducción de contactos personales y sociales. Beneficios de las actividades sociales: Crear beneficios positivos sobre la salud: físicos y psicológicos. Mantener la autoestima: crecimiento personal y satisfacción vital. Potenciar la autonomía: con proyectos y actividades significativas desde un punto de vista personal. Prevenir la soledad. Ayudar a reforzar el sentimiento de utilidad. Huir de la rutina. Contenido y finalidad de los programas para las actividades sociales de los mayores: Elaborar programas de actividades diseñados de acuerdo a las necesidades e intereses del mayor. Proporcionar oportunidades para la creatividad con actividades que sean interesantes y que supongan un reto. Presentar las actividades sociales de manera atractiva y con un fin. Facilitar entornos para el aprendizaje de habilidades sociales. Transmitir la importancia del empoderamiento en las actividades que realiza. La participación: de los mayores en las actividades sociales, contribuyen a aumentar y mantener el bienestar personal y la calidad de vida. Las actividades sociales pueden ser tan importantes como la actividad física en la promoción de un envejecimiento activo y saludable. La OMS referencia el concepto de actividad social; como un proceso de participación continua en las cuestiones sociales, económicas, culturales, espirituales y cívicas. Y resalta la importancia de la educación a lo largo la vida, para proporcionar oportunidades e iniciativas que estimulen la participación activa en la sociedad según se va envejeciendo. La OMS, recomienda la participación en estas actividades como forma de aumentar y mantener el bienestar personal. Las actividades de ocio en personas mayores, según algunos autores (Stones y Kozma, 1986), las clasifican en función del contexto en el que se realizan, lo que les llevó a considerar cuatro grandes entornos de actividad en las personas mayores: Implicación con la familia, actividades solitarias, implicación con la comunidad y actividad relativa al hogar. Los beneficios psicológicos derivados del ocio, contribuyen al mantenimiento y mejora de la salud física y psíquica, así como al crecimiento personal y la satisfacción vital. La practica de diversas actividades de ocio (como lo hobbies), es una de las fuentes de satisfacción más importantes para las personas mayores. (Argyle, 1996). Los programas de preparación a la jubilación evitan la ruptura brusca con el entorno laboral y social, y permiten descubrir iniciativas y capacidades en las que pueden desempeñar y aprovechar sus conocimientos y sabiduría de toda una vida. En la actualidad existen determinadas actividades que pueden ser novedosas para las nuevas generaciones de personas mayores, que también reportar beneficios a este colectivo como el uso de Internet y/ó nuevas Tecnologías.

UNIDAD DIDÁCTICA 2.- BIENESTAR PSICOSOCIAL: c) PREVENCIÓN DE LA SOLEDAD
Soledad: “malestar emocional que se genera cuando una persona se siente incomprendida y rechazada por otra o cuando ésta carece de compañía para la realización de las actividades que desea, sean físicas, intelectuales o emocionales”. (Rubio 2007) Tipos de soledad: Objetiva: vivir solo, o la ausencia física de personas. En algunos casos puede ser una experiencia buscada. Subjetiva: no es una situación buscada, sino impuesta por la situación personal. Sensación de sentirse solo. Emocional: carecer de relación íntima y cercana con otra persona. Sensación de vacío y ausencia de apego. Social: carencia de red social satisfactoria y soporte social. Produce aislamiento social. Factores que pueden influir en la soledad de las personas mayores: Familiares: Insatisfacción con las relaciones familiares Malas relaciones con la familia (fundamentalmente con los hijos) Pérdida de la pareja Personales: sexo, edad, estado civil, problemas de salud, nivel educativo, económico, y vivir solo. Sociales: Jubilación Reducción e insatisfacción con la red social: amistades, vecinos, etc.. Consecuencias de la soledad en las personas mayores: Negativas: Sobre la salud, ( a nivel físico, psicológico y social). Institucionalización. Descuido en su autocuidado (aseo, comida, cumplimento terapéutico, etc..). Miedos: perder su autonomía, incertidumbre hacia el futuro, disminución de la autoestima, morir en soledad. Positivas: Libertad: Elección tipo de vida. Soledad: sensación de malestar emocional, que se genera cuando una persona se siente incomprendida y rechazada por otras o bien cuando ésta carece de compañía para la realización de las actividades que desea, sean éstas, físicas, intelectuales o emocionales. (Rubio 2007). Al hablar de soledad también se debe tener en cuenta otros conceptos que pueden ir asociados, como la exclusión y el aislamiento social. Exclusión social: situación en la que se encuentran las personas que no pueden participar plenamente en la vida económica, social y civil, y cuyos ingresos o recursos (personales, familiares, sociales y culturales) son tan inadecuados que no les permiten disfrutar de un nivel y una calidad de vida considerado aceptable por la sociedad en la que viven (Comisión Europea en el Informe conjunto sobre la Integración Social, Bruselas, 12/12/2001). Exclusión Social: ausencia objetiva de contactos y de interacciones entre la persona mayor y la red social. ( Cattan, White, Bond et al. 2005). A menudo se han confundido la soledad, el aislamiento y la exclusión social. Síndrome de Diógenes: problema social en el que aparece una conducta de aislamiento voluntario, ruptura de las relaciones sociales, inobservancia de las normas convencionales, con conducta de autonegligencia, con abandono de la higiene (personal y ambiental), con estado nutricional deficiente y con tendencias a acumular compulsivamente grandes cantidades de basura en su domicilio, viviendo voluntariamente en condiciones de pobreza extrema a pesar de poseer medios económicos. Existe una escala de valoración social de fácil aplicación para la detección del Síndrome de Diógenes. Esta escala es un instrumento fácil que puede ser utilizado no solo por Trabajadores Sociales, sino también por los profesionales Sanitarios, con el fin de poder detectar y valorar de forma rápida, valida y fiable, posibles situaciones de padecer el Síndrome de Diógenes. Valora: aislamiento , reclusión domiciliaria, negligencia de cuidados sanitarios y de la higiene personal y/o ambiental, patrón de conducta de “pobreza imaginaria”, y rechazo de ayudas familiares y sociales. (De la Gándara, 1994). La coordinación entre los profesionales de los distintos niveles Sociales y Sanitarios, es el mejor instrumento para la detección, prevención e intervención de las personas mayores con problemas de soledad u otro tipo de aislamiento o exclusión social.

UNIDAD DIDÁCTICA 2.- BIENESTAR PSICOSOCIAL: c) PREVENCIÓN DE LA SOLEDAD
Instrumentos para medir la soledad: Escala Este I: mide la soledad conyugal, familiar, existencial y social), (Rubio y Aleixandre, 1999; Rubio, 2000;Rubio y Aleixandre, 2001) Escala Este II: además, profundiza en la evaluación de Soledad Social. (Rubio, Pinel y Rubio, 2010) Escala SESLA: evalúa la soledad social y emocional en los ámbitos social, familiar y romántico. (DiTomasso y Spinner 1993) Escala UCLA: evalúa la intensidad de la soledad, como déficits relacionales de la persona. (University of California Los Angeles Loneliness Scale, Russell, Peplau y Cutrona, 1980). Variables que favorecen la prevención de la soledad: La continuidad de vivir en el propio hogar (da estabilidad y seguridad y permite mantener las relaciones sociales previas). La vinculación al barrio es de vital importancia al satisfacer un gran número de sus necesidades (sanitarias, relaciones sociales, ayuda y apoyo, consumo,..). El apoyo en las nuevas tecnologías (teléfono, internet… como estrategia de afrontar la soledad). Prevención de la soledad: Detectar precozmente la soledad desde los servicios sociales y sanitarios, para poder actuar. Fortalecer los vínculos sociales existentes y valorar la importancia del contacto indirecto. Favorecer una red social amplia y heterogénea, para satisfacer las necesidades sociales básicas de seguridad, pertenencia, afecto y comunicación. Crear programas de actividades sociales que puedan favorecer satisfactoriamente las relaciones con la familia, amigos y vecinos. Facilitar el aprendizaje de habilidades para mejorar la autoestima, afrontar los problemas y prevenir el aislamiento social. Implantar protocolos de actuación para mayores frágiles con riesgo de aislamiento social.

UNIDAD DIDÁCTICA 2.- BIENESTAR PSICOSOCIAL: d) RELACIÓN CON LA FAMILIA Y EL ENTORNO
La familia es el principal soporte social de los mayores Papel de la familia: Permite la permanencia en el hogar de las personas mayores. Proporciona sentimientos de arraigo y seguridad, utilidad, autoestima, confianza, apoyo social y ayuda a mantener su bienestar psicológico favoreciendo la salud. Ayuda a disminuir el sentimiento de soledad. Transmite conocimientos, habilidades, valores y creencias. Redes sociales: contactos personales a través de los cuales las personas mantienen su identidad social y reciben apoyo emocional, ayuda material, servicios e información. Sistemas de apoyo: son la percepción que tienen los mayores de ser atendidos y ayudados en la solución de sus problemas y necesidades. Apoyo formal: profesionales de servicios de ayuda oficial. Apoyo informal: familiares, vecinos amigos. Formar a la familia es garantizar la calidad de los cuidados en la persona mayor. Programas de soporte a la familia: Apoyar la autonomía, potenciar y fomentar el autocuidado. Adiestrar a la familia para que puedan ser capaces de proveer cuidados de calidad a la persona mayor, utilizando técnicas adecuadas para mejorar el resultado, disminuyendo el esfuerzo requerido. Ofrecer apoyo emocional y enseñar estrategias de afrontamiento del estrés y sistemas de respiro para evitar la sobrecarga del cuidador. Ayudar a buscar y utilizar recursos de manera adecuada tales, como la colaboración para los cuidados por parte de otros miembros de la familia y sistemas de apoyo formal. Crear e implantar nuevos programas de apoyo a la actual estructura familiar y social. La familia es quien realmente permite la permanencia en el hogar de las personas mayores. Las familias siguen siendo necesarias aunque la persona mayor cuente con servicios de apoyo profesionales e institucionales. La mayoría de las veces el peso del cuidado de los mayores recae sobre una única persona: el cuidador principal. A veces también de edad avanzada. (Aramburu, Izquierdo y Romo, 2001; Mateo et al., 2000; Rodríguez, Sancho, Álvaro y Justel, 1995). El cuidador es una pieza clave como informante, proveedora de cuidados y persona que toma decisiones importantes en la organización de la vida del mayor y su familia. Es el nexo de unión entre los profesionales sanitarios y la persona cuidada. “El cuidado es un proceso donde el sentido y objetivo de vida del cuidador es el familiar cuidado y el sentido, significado y referente de la persona cuidada es el cuidador”. (Ferré-Grau, Roder-Sánchez y otros. 2007) Una función importante del cuidador será facilitar los cuidados precisos para mantener a la persona mayor, en su entorno el mayor tiempo posible; estimulando las funciones que todavía están conservadas, y supliendo las capacidades perdidas. La formación a la familia deberá ser, uno de los programas de soporte que permita la continuidad de cuidados del mayor. Esta formación debe ser accesible y estar adaptada a las necesidades de la misma, proporcionando conocimientos y técnicas para abordar el cuidado y afrontar las dificultades cotidianas desde su integridad y apoyar la autonomía. Uno de los objetivos que deben cuidar los profesionales de los servicios sociales y sanitarios son aquellos que puedan garantizar a las personas mayores llevar una vida normal, independientes, permitiéndoles vivir en su casa el mayor tiempo posible y con una calidad de vida adecuada.

UNIDAD DIDÁCTICA 2.- BIENESTAR PSICOSOCIAL: e) RELACIÓN Y SEXUALIDAD
La sexualidad no desaparece con los años. Nadie puede asegurar a qué edad cesa el deseo y/o la actividad sexual. Se ha considerado que la sexualidad, declina al envejecer. La sexualidad no se pierde con el envejecimiento, si no que cambia su consideración y manifestación. En la actividad sexual de los mayores influyen los cambios del envejecimiento fisiológico en sistema nervioso, cardiovascular, locomotor, etc., y los específicos del aparato genital, junto con el envejecimiento “patológico” (diabetes mellitus, hipertensión arterial, patología prostática o ginecológica, alteraciones neurológicas, osteoartrosis, etc …) . La sexualidad se adquiere en la adolescencia, marca la madurez , y se modifica con el envejecimiento. Los cambios fisiológicos en la mujer son más rápidos (menopausia años) y en el varón más lentos (>55-60 años). Cambios fisiológicos en el varón: erección más lenta, menos completa y decae rápidamente tras eyacular, tiempo para alcanzar otra erección tras la eyaculación más prolongado. En la mujer disminuyen las hormonas sexuales , menor lubricación vaginal, menos contracciones en el orgasmo, menor intumescencia del clítoris y rápido descenso tras el orgasmo. Los cambios “fisiológicos, las patologías orgánicas crónicas y algunos grupos farmacológicos, modifican el comportamiento sexual en los mayores, por las alteraciones del sistema hormonal y por las repercusiones físicas y psicosociales de las enfermedades crónicas que producen algún grado de incapacidad. Ninguno de éstos, obliga al cese de la actividad sexual, sino que exigen una adaptación. La cultura influye en la sexualidad, debido a los estereotipos que se mantienen en torno al envejecimiento. La sexualidad es una constante vital que se va desarrollando a lo largo de nuestras vidas y nos acompaña hasta la muerte. La sexualidad es una función biológica, psicológica y social. Además del envejecimiento fisiológico, influyen el género, la historia sexual previa, la salud, la personalidad, situación psicológica, connotaciones religiosas, sociales, etc.. El mito de que la sexualidad desaparece con los años carece de fundamento. Nadie puede asegurar a qué edad cesa el deseo y/o la actividad sexual. Tradicionalmente se ha considerado que la sexualidad, declina al envejecer. Es importante destacar que la sexualidad no se pierde con el envejecimiento, si no que cambia su consideración y la forma de manifestarse. En la actividad sexual de los mayores influyen los cambios derivados del envejecimiento fisiológico y del patológico. En los mayores, aparecen cambios “fisiológicos” en los diferentes aparatos y sistemas generales (sistema nervioso, cardiovascular, locomotor, etc.), como los específicos (aparato genital), que junto con el envejecimiento “patológico” (diabetes mellitus, hipertensión arterial, patología prostática o ginecológica, alteraciones neurológicas, osteoartrosis, etc …) son los responsables de la modificación o cese de la actividad sexual. La presentación de estos cambios “fisiológicos” es diferente según el sexo: en la mujer ocurren relativamente rápidos en torno a la menopausia (alrededor de los años), y en el varón son más prolongados en el tiempo, apareciendo a partir de los años. Los principales cambios fisiológicos en el varón son: la erección es más lenta y menos completa, decae rápidamente tras la eyaculación, y el tiempo para poder alcanzar otra erección tras la eyaculación es muy prolongado. En la mujer, está bien documentada la reducción de las hormonas sexuales circulantes, así como una menor lubricación vaginal, un menor número de contracciones durante el orgasmo, una menor intumescencia del clítoris y un rápido descenso de ésta tras el orgasmo. Estos cambios “fisiológicos, junto con la repercusión de otras patologías orgánicas crónicas y el consumo de algunos grupos farmacológicos, pueden justificar ciertas modificaciones en el comportamiento sexual en los mayores, bien por las alteraciones del sistema hormonal, bien por las repercusiones físicas y psicosociales de las enfermedades crónicas que producen algún grado de incapacidad. Ninguno de estos cambios condiciona obligatoriamente el cese de la actividad sexual, sino que exigen más bien una adaptación a sus nuevas características. En el ser humano la sexualidad se adquiere durante la adolescencia, suele marcar la madurez del ser humano, y se va modificando con el envejecimiento, debido a los cambios que experimentan diferentes órganos y sistemas, entre ellos el aparato genital. Igual que ocurre con otras funciones orgánicas, la actividad sexual no se mantiene constante a lo largo de la vida, pero desde luego tampoco desaparece con el paso de los años. Es frecuente pensar que, los hombres y las mujeres no tengan necesidades sexuales cuando llegan a la vejez. Desgraciadamente, la cultura desempeña un papel importante en este sentido, debido a los estereotipos que se mantienen en torno al envejecimiento. Actualmente, tratar de negar la existencia de la sexualidad en los mayores sería incorrecto, ya que la sexualidad es una constante vital que se va desarrollando a lo largo de nuestras vidas y nos acompaña hasta la muerte. Es importante aclarar que la sexualidad no se debe considerar una función puramente biológica, sino que en ella influyen también, y a veces de una manera especial, las esferas psicológica y social. Por ello, deberíamos pensar que en la sexualidad de los mayores, además del envejecimiento fisiológico, influyan decisivamente otros factores individuales, tales como el género, la historia sexual previa, el estado de salud, los rasgos de su personalidad, su situación psicológica, connotaciones religiosas, aspectos sociales, etc.. La intimidad, el amor, la amistad y la masturbación son componentes de la función sexual que pueden mantenerse, aunque se manifieste incapacidad para obtener erecciones lo suficientemente intensas o duraderas para lograr la penetración vaginal.

UNIDAD DIDÁCTICA 2.- BIENESTAR PSICOSOCIAL: e) RELACIÓN Y SEXUALIDAD
Mitos tradicionales negativos sobre la sexualidad en los mayores, que no tienen base científica y que conviene erradicar: “no tienen deseo sexual”, “no tienen la capacidad de amar”, “son poco atractivas y contrarias a la actividad sexual”, “son tan frágiles que no pueden tener relación sexual completa con penetración”, “si tienen relaciones sexuales son perversos, perniciosos, viciosos y vergonzantes”, etc. Este tipo de pensamientos fomenta que muchos mayores repriman sus deseos sexuales Abordan la sexualidad con cargas negativas e innecesarias, que le impiden obtener satisfacciones El cese de la actividad sexual no va ligado a la edad cronológica, sino que depende de factores: Individuales del sujeto y su pareja (estado de salud, grado de incapacidad física y mental, Relaciones sexuales previas: frecuencia y calidad Grado de conocimiento de los cambios de la función sexual en el envejecimiento Aspectos psico-sociales Comorbilidad y grado de incapacidad: llevan al cese de la actividad sexual (enfermedades neurológicas, las amputaciones, enfermedades cardiacas y respiratorias, uso de sondas urinarias o la patología génito-urinaria, mastectomía, ostomías y la depresión). Medicamentos, especialmente la polifarmacia, influyen negativamente en la actividad sexual. Algunos alteran la actividad sexual, reducen el deseo, o provocan disfunción eréctil, como los psicofármacos (antidepresivos, neurolépticos, benzodiacepinas), los antihipertensivos (diuréticos, beta-bloqueantes, alfa-bloqueantes, etc) y los opiáceos (analgésicos derivados de la morfina). La viudedad condiciona la actividad sexual. La pérdida de pareja, es un factor determinante del cese de la actividad sexual. La interrupción prolongada de ésta, dificulta su recuperación. La falta de intimidad es poco considerada, aunque frecuente en los mayores (falta de habitación propia, vivir en residencias, etc.), puede limitarle para expresar su sexualidad. La sexualidad no ha estado nada considerada en los mayores, asignándosele incluso unas connotaciones totalmente negativas. Hay mitos tradicionales negativos sobre la sexualidad en los mayores, que hoy no tienen base científica y que conviene erradicar como que las personas mayores: El interés por el sexo es un hecho anormal. No se disfruta con el sexo, ya que se acaba con la edad, no tienen deseo sexual y se les presupone que son seres asexuales. Son tan frágiles que no pueden tener una relación sexual completa con penetración. No tienen suficiente capacidad fisiológica que les permita tener conductas sexuales por la dificultad de llegar al orgasmo y eyaculación. La actividad sexual puede llegar a ser peligrosa . La sexualidad se debilita en la menopausia y desaparece en la vejez. El sexo es pernicioso, vicioso, perverso y vergonzante. No tienen la capacidad de amar. Son poco atractivas y contrarias a la actividad sexual. Es tipo de pensamientos fomenta que muchos mayores repriman sus deseos sexuales, pudiéndose abstener de mantener relaciones sexuales debido a estos prejuicios, a la creencia en los mitos y a la desinformación, más que a los problemas físicos que puedan padecer. El resultado final, es que los mayores abordan el tema de la sexualidad con unas cargas negativas e innecesarias, que van a impedir obtener satisfacciones en esta faceta. El cese de la actividad sexual no va ligado a la edad cronológica, sino que depende en gran medida de factores: Individuales del sujeto y su pareja (estado de salud, grado de incapacidad física y mental, Relaciones sexuales previas: frecuencia y calidad Grado de conocimiento de los cambios de la función sexual en el envejecimiento Aspectos psico-sociales Los más relevantes son la pluripatología y el grado de incapacidad, el estado de viudedad y la falta de intimidad. Comorbilidad y grado de incapacidad: uno de los hechos que llevan al cese de la actividad sexual es la incapacidad física secundaria a las enfermedades neurológicas, las amputaciones, enfermedades cardiacas y respiratorias, uso de sondas urinarias o la patología génito-urinaria, mastectomía, ostomías y la depresión. El uso de medicamentos en los mayores, especialmente la polifarmacia, muy habitual por la pluripatología, pueden influir negativamente sobre la actividad sexual. Existen algunos grupos farmacológicos que con mayor frecuencia se asocian a una alteración de la actividad sexual, reduciendo el deseo sexual o provocando disfunción eréctil, como son los psicofármacos (antidepresivos, neurolépticos, benzodiacepinas), los antihipertensivos (diuréticos, beta-bloqueantes, alfa-bloqueantes, etc) y los opiáceos (analgésicos derivados de la morfina). La viudedad es uno de los principales condicionantes de la persistencia o no de actividad sexual. Estudios epidemiológicos, demuestran que la pérdida de la pareja, aparece como uno de los factores determinantes del cese de la actividad sexual, habiéndose demostrado que una interrupción prolongada de ésta en los mayores, dificulta su recuperación posterior. La falta de intimidad es poco considerada, aunque frecuente en los mayores, debido a la modificación de su estilo de vida (falta de habitación propia, vivir en residencias, etc.). Puede limitarle para expresar su sexualidad, a lo que se añaden a veces los conflictos que pueden surgir con los familiares o cuidadores directos, al no entender o aceptar las expresiones sexuales de los mayores, y adoptar actitudes restrictivas o inhibitorias hacia la actividad sexual. Lo ideal sería, que dispusieran de un espacio propio, para su intimidad, y que los familiares y/o cuidadores aceptaran la necesidad y conveniencia de que expresaran su sexualidad, tratando de que no resultara negativo o incómodo para el resto de familiares.

UNIDAD DIDÁCTICA 3.- PROMOCIÓN DEL BUEN TRATO
El Buen Trato es universal, es el resultado del respeto de los derechos, respeto a la DIGNIDAD de la persona, consiste en establecer una relación satisfactoria entre personas, dar y recibir buen trato no tiene edad, es una forma positiva de relación, consideración, reconocimiento, implica reconocer al otro de igual a igual. Objetivos: Cumplir con los principios bioéticos: No maleficencia: no provocar daño, respetar la integridad física y psicológica. Justicia: reparto equitativo, dar a cada uno lo suyo, evitar la segregación, la discriminación y la marginación. Autonomía: mantener la capacidad de tomar las decisiones propias. Beneficencia: hacer el bien, siempre en relación con el principio de autonomía. Facilitar el trato adecuado: evitar que esté aislado en casa y pueda seguir en contacto con amigos y vecinos, realizando y participando en actividades sociales de la comunidad. Fomentar la autonomía e independencia: realizar actividades saludables en la medida de sus posibilidades. Comunicar el valor que tienen como persona: sus experiencias y conocimientos, ayudan a mantener la autoestima. Formar a los cuidadores: para prevenir el trato inadecuado, evitar situaciones de sobrecarga y claudicación familiar. Proporcionar el acceso a la información: a los recursos, a la participación y decisión en el plan de cuidados. La mejor prevención para evitar el maltrato o trato inadecuado, es potenciar el buen trato. Maltrato: conducta destructiva dirigida a una persona mayor, que ocurre en el contexto de una relación que denota confianza, y reviste suficiente intensidad o frecuencia para producir efectos nocivos de carácter físico, psicológico, social y/o financiero. El maltrato es frecuente, en los mayores por su mayor fragilidad y vulnerabilidad, soledad, falta de información y formación. En especial ante déficits cognitivos, demencia o trastornos psicoafectivos. El maltrato puede ser por acción (golpes, puñetazos, apalear, quemaduras, abusos sexuales), o por omisión (falta de atención, socorro, ayuda, etc.). Puede afectar a la esfera física, a la psíquica, emocional o afectiva, y también a la económica. El maltrato puede ser personal, institucional (dotación inadecuada de recursos para la atención a los mayores) o social. Abusos: deseo de infligir daño, confinamiento injustificado, intimidación o castigo cruel que dé origen a daño físico, dolor o angustia mental. Deseo del cuidador de privarles de alimentos o servicios necesarios para evitar el daño físico, la angustia o el daño mental. Negligencia: deficiencia al proporcionar el cuidador alimentos o servicios necesarios para evitar daño físico, angustia o daño mental. Los mayores, en ocasiones, acaban consienten el maltrato por miedo, o por adaptación o resignación, o para evitar la soledad, o por desconocimiento. Factores de Riesgo de Maltrato: Antecedentes o historia familiar de maltrato o violencia previa Ambiente familiar desestructurado y perturbado Soledad y aislamiento social Deterioro cognitivo y funcional Cuidador con alteraciones psicológicas Uno de los factores que pueden generar conductas negligentes y situaciones de maltrato, es la sobrecarga del cuidador, bien sea dentro del entorno familiar de la persona mayor o en las instituciones. El síndrome del profesional “quemado”, o síndrome de Burnout es un factor decisivo en la aparición del trato inadecuado en las instituciones, así como la sobrecarga en el desempeño de su actividad, plantillas laborales reducidas, personal sin cualificación ni formación adecuada para los cuidados que requiere la persona mayor. Los profesionales tienen un papel y responsabilidad muy importante para identificar y reconocer aquellas situaciones que pueden generar un trato inadecuado, por lo que se hace necesario trabajar en equipo y con protocolos dirigidos a la prevención e intervención. Las pautas a tener en cuenta para facilitar un Buen Trato a la persona mayor, en la familia, en su entorno, en la comunidad, en las instituciones, en los medios de comunicación, así como en los servicios sociales y sanitarios que prestan atención y cuidados, pueden resumirse en el Decálogo del Buen Trato de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología.

UNIDAD DIDÁCTICA 3.- PROMOCIÓN DEL BUEN TRATO
¿Como quieren ser tratadas las personas mayores?: quieren ser tratadas como personas adultas, sin diferencias en el trato por edad, con afecto, comprensión, siendo tenidos en cuenta, aunque presenten condiciones de enfermedad o dependencia. Pautas para un buen trato en: La familia: El mayor debe exigir respeto, tomar decisiones personales no dejando que la familia decida por él, manteniendo siempre el control sobre sus bienes. Reclamar sus derechos y no consentir nunca una humillación o un maltrato (físico, psicológico, social ó económico). La sociedad: Debe conocer y reconocer el valor de los mayores y su papel protagonista en la vida de la comunidad. Los mayores tienen los mismos derechos y deberes que el resto de la sociedad lo que le permite integrarse en la vida cotidiana. Facilitar medidas para que los mayores no se aíslen promoviendo el sentimiento de pertenencia al grupo. Promover la creación de redes sociales que lleven al deseo de envejecer en la comunidad. Las instituciones: Deben prestar un trato respetuoso siempre, y proporcionar toda la información que precisen para aclarar dudas y preguntas. Solicitar que el trato sea único, diferente en función de las propias necesidades, capacidades, deseos y valores. Evitar un trato no adecuado por su deterioro o dependencia. Garantizar un buen trato es poder asegurar al mayor: Las necesidades fisiológicas, de seguridad, de consideración y estima, de amor y pertenencia y de autorrealización. Signos e Indicadores de maltrato físico: Contusiones y heridas reiteradas injustificadas Abrasiones o laceraciones, quemaduras, arañazos Lesiones en la cabeza, en la cara, o en el aparato genital Fracturas, luxaciones y esguinces recurrentes Úlceras por presión en mal estado Caídas de repetición por falta de control Mala higiene corporal, boca muy séptica Impactación fecal por descuido Malnutrición exógena por falta de aporte Deshidratación por no dar agua Hipotermia o hipertermia Gafas o audífonos rotos o ausencia de los mismos cuando son necesarios Contracturas articulares por falta de movilidad Intoxicación medicamentosa o incumplimiento terapéutico Signos e Indicadores de maltrato psíquico: Extrema cautela por parte del cuidador Amenazas para controlar la situación, amenaza de abandono o de institucionalización Alteraciones emocionales del mayor (pérdida de autoestima, depresión, ansiedad, nerviosismo, labilidad emocional, confusión, desorientación, etc.) Aislamiento físico e imposibilidad de relacionarse con otras personas Explicaciones confusas y diferentes ante lesiones entre la víctima y el maltratador Indiferencia o mínima conversación entre la víctima y cuidador Anular la toma de decisiones del mayor 30

UNIDAD DIDÁCTICA 4.- SALUD BUCODENTAL
La salud oral es esencial para una adecuada masticación, deglución, alimentación, fonación, comunicación y estética facial. En torno a la salud oral de los mayores, existen estereotipos falsos y muy arraigados: a) interpretar determinados cambios orales (edentulismo, enfermedad periodontal, etc.), como normales del envejecimiento, cuando en realidad son francamente patológicos y b) pensar que existen enfermedades bucodentales exclusivas de los mayores. Las enfermedades orales en los mayores adoptan el mismo patrón que otras: presentación Atípica, tendencia a la Cronicidad y Discapacidad y asociación con otros problemas de salud (Comorbilidad). Los problemas de salud oral (caries, ausencias, edentulismo, prótesis afuncionantes, mala lubrificación salival, etc. ), originan una disfunción motora oral, con alteraciones mecánicas orofarínfeas, fonatorias, masticatorias, hipotonía perioral, atragantamientos, y cambios estéticos con pérdida de la arquitectura facial y promentonismo, que condicionan la autoestima, el bienestar psicosocial y la integración, pudiendo originar trastornos psicoafectivos (depresión, ansiedad, etc. ). Repercusiones sistémicas de la mala salud oral: disfunción motora oral, gastritis, dispepsias y estreñimiento, arterioesclerosis , enfermedad cardiovascular y tromboembólica, baja los receptores de la glucosa y potencia la resistencia a la Insulina, malnutrición y anemia, infecciones (caries, enf. periodontal, periodontitis, abscesos, candidiasis, abscesos orbitarios, parotídeos, artritis sépticas, infección de prótesis articulares, osteomielitis, bronconeumonías aspirativas, endocarditis, glomerulonefritis), depresión y ansiedad. La salud budodental de los mayores en general es mala: el 40% tiene caries en piezas remanentes, solo el 6-8 % de los dentados no tiene problemas periodontales frente al 90% que precisa tratamiento periodontal y el 93,87 % tiene alguna enfermedad en sus encías fundamentalmente cálculos y bolsas periodontales. El 52 % usan prótesis de cualquier tipo. El 50 % precisaría una prótesis superior completa, y un 20 % presenta maloclusión. Las prótesis tienen un promedio de vida media de unos años de servicio y la higiene y cuidados de éstas, son muy deficientes. El edentulismo está descendiendo en los últimos años, fruto de los mejores cuidados, llegando a un %, y aumenta según avanza la edad. La higiene dental es muy deficiente: 52.8 % no se cepilla los dientes, sobre todo los varones. Se cepillan una vez/día el 25.9% y dos o más veces/día %. El 20% de los edéntulos parciales y el 50% de los edéntulos totales con prótesis, no se lava la boca tras la comida. Xerostomía o Síndrome de Boca Seca: disminución patológica de secreción salivar. Favorece la aparición de caries, enf. periodontal, glositis, problemas protésicos y el Síndrome de Boca Ardiente. “ Boca Ardiente “: dolor (quemazón, escozor, hormigueo ) de la boca con un exámen de la mucosa oral normal. El diagnóstico es por exclusión. Más frecuente en la mujer, de larga duración (2-10 años) y de etiología múltiple. Asociado a patología psiquiátrica (depresión, ansiedad, cancerofobia, insomnio) en un 20-85% de casos, aunque es obligatorio descartar patologías orgánicas (malnutrición, anemia ferropénica o perniciosa, alergias, condimentos, problemas protésicos, diabetes, candidiasis) y fármacos (captopril, enalapril, lisinopril) y los que producen xerostomía ( anticolinérgicos, antidepresivos,etc.). El SBA es tratable, curan algunos casos y mejora en un 80 %. La salud oral (bucodental) es esencial para las personas a cualquier edad, ya que les confiere una adecuada masticación, deglución, alimentación, fonación, comunicación y estética facial. Con una repercusión importante para su bienestar físico, psíquico y para su autoestima. Existen aún numerosos estereotipos falsos, y muy arraigados, en torno a la salud oral de los mayores como: a) interpretar determinados cambios orales (edentulismo, enfermedad periodontal, etc.), como normales del envejecimiento, cuando en realidad son francamente patológicos b) pensar que existen enfermedades bucodentales exclusivas de los mayores. Las enfermedades orales en los mayores adoptan el mismo patrón que las de cualquier otro órgano o aparato: a) presentación Atípica b) tendencia a la Cronicidad y Discapacidad c) asociación con otros problemas de salud (Comorbilidad) Los problemas de salud oral (caries, ausencias, edentulismo, prótesis afuncionantes, mala lubrificación salival, etc. ), originan una disfunción motora oral, con alteraciones mecánicas orofarínfeas, fonatorias, masticatorias, hipotonía perioral, atragantamientos, y cambios estéticos con pérdida de la arquitectura facial y promentonismo, que condicionan la autoestima, el bienestar psicosocial y la integración, pudiendo originar trastornos psicoafectivos (depresión, ansiedad, etc. ). Las candidiasis son unas de las infecciones más frecuente en los mayores por sus factores predisponentes (menor salivación, nivel de defensas más comprometido, prótesis, falta de higiene, medicamentos, etc.). Repercusiones sistémicas de la mala salud oral: produce una disfunción motora oral, con problemas fonatorios, masticatorios y deglutorios, gastritis, dispepsias y estreñimiento, arterioesclerosis, enfermedad cardiovascular y tromboembólica, disminución de los receptores periféricos para la glucosa y un aumento de la resistencia a la insulina, malnutrición y anemia, infecciones (caries, enf. periodontal, periodontitis, abscesos, candidiasis, abscesos orbitarios, parotídeos, artritis sépticas, infección de prótesis articulares, osteomielitis, bronconeumonías aspirativas, endocarditis, glomerulonefritis), depresión y ansiedad. La salud budodental de los mayores en general es mala: el 40% tiene caries en piezas remanentes, solo el 6-8 % de los dentados no tiene problemas periodontales frente al 90% que precisa tratamiento periodontal y el 93,87 % tiene alguna enfermedad en sus encías fundamentalmente cálculos y bolsas periodontales. El 52 % usan prótesis de cualquier tipo. El 50 % precisaría una prótesis superior completa, y un 20 % presenta maloclusión. Las prótesis tienen un promedio de vida media de unos años de servicio y la higiene y cuidados de éstas, son muy deficientes. El edentulismo está descendiendo en los últimos años, fruto de los mejores cuidados, llegando a un 35-45%, y aumenta según avanza la edad. La higiene dental es muy deficiente: el 52.8 % no se cepilla los dientes (sobre todo los varones) y se cepillan solo una vez/día el 25.9% y dos o más veces/día el 21.2 %. El 20% de los edéntulos parciales, y el 50% de los edéntulos totales con prótesis, no se lava la boca tras las comidas. Xerostomía o Síndrome de Boca Seca: disminución patológica de la secreción salivar que favorece la aparición de caries, enfermedad periodontal, glositis, problemas de las prótesis y el síndrome de Boca Ardiente. “ Boca Ardiente “: dolor (en forma de quemazón, escozor, u hormigueo) de la boca, con un exámen de la mucosa oral a la exploración normal. Por tanto el diagnóstico se realiza por exclusión. Es más frecuente en la mujer, y presenta larga duración (2-10 años) y una etiología multifactorial. Aparece asociado a patologías psiquiátricas (depresión, ansiedad, cancerofobia, insomnio) en un % de casos, pero pese a ello, es obligatorio descartar otros patologías orgánicas (malnutrición, anemia ferropénica o perniciosa, alergias, condimentos, problemas protésicos, diabetes, candidiasis) que pueden producir estos síntomas, así como investigar la toma de medicamentos (captopril, enalapril, lisinopril) entre cuyos efectos adversos se encuentran éstos y los medicamentos que producen xerostomía (anticolinérgicos, antidepresivos,etc.). El SBA debe tratarse ya que mejora hasta en un 80% de los casos y cura en algunos casos.

UNIDAD DIDÁCTICA 4.- SALUD BUCODENTAL
La edad nunca ha de ser una contraindicación para las prótesis implantosoportadas. Las prótesis removibles requieren una higiene y cuidados extraordinarios. La leucoplasia y la eritroplasia (especialmente esta ) son lesiones consideradas precancerosas. Su presencia obliga a una actitud diagnóstica agresiva (biopsia) pues un 5% malignizan. El liquen plano oral tiene un potencial de malignización bajo. El cáncer oral tiene una frecuencia relativamente alta (2-8% del total de neoplasias malignas). Escaso conocimiento sobre él, tanto profesionales como la población general. Elevada mortalidad (supervivencia del 50 % a los 5 años) debida al diagnóstico tardío. Los factores de riesgo más importantes asociados al cáncer oral son el consumo de tabaco (especialmente) y de alcohol. Hay una relación directa entre el riesgo y la intensidad del consumo y una clara sinergia cuando se dan simultáneamente. El subtipo de tumor más frecuente es el carcinoma epidermoide (90-95 % de los casos). La sintomatología puede ser inexistente o muy sutil: dolor, sensación de quemazón, aparición de una ulceración o de una lesión blanquecina o eritematosa. La aparición de estos síntomas obliga a una valoración especializada, salvo que se encuentre otra causa. La prevención se debe basar en: Evitar o disminuir al máximo los factores de riesgo sobre todo el tabaquismo y el consumo de alcohol. Detección precoz de casos, fomentando la vigilancia estrecha y la autoexploración entre pacientes de riesgo y realizando valoraciones especializadas si aparecen síntomas o lesiones sospechosas. En los casos diagnosticados, tras el tratamiento, es fundamental continuar una vigilancia estrecha por el alto riesgo de recurrencias en la cavidad oral y en las vías aérea y digestiva alta. Son necesarios Programas Preventivos de Salud Bucodental que potencien los autocuidados, higiene bucodental, técnicas de cepillado, hábitos alimentarios no cariogénicos, reducción de la yatrogenia odontológica (prótesis desajustadas, obturaciones rebosantes, etc.) y una revisión odontológica integral anual de la cavidal oral y anejos. La Odontología Preventiva y Conservadora no está incluida en las Prestaciones Publicas de la Seguridad Social, siendo una contingencia cubierta de forma Privada y de acceso limitado en los mayores por su limitado poder adquisitivo. La edad nunca ha de constituir una contraindicación para el implante de las prótesis implantosoportadas. Las prótesis removibles muy usadas en los mayores requieren una higiene y cuidados extraordinarios. La leucoplasia (lesiones orales blanquecinas) y la eritroplasia (lesiones orales rojizas) son lesiones consideradas precancerosas, especialmente ésta última, a la que se considera un “carcino in situ”. Su presencia obliga a una actitud diagnóstica agresiva (biopsia) ya que un 5% de ellas malignizan. El liquen plano oral tiene un potencial de malignización bajo. El cáncer oral tiene una frecuencia relativamente alta (2-8% del total de las neoplasias malignas). Existe escaso conocimiento sobre él, tanto los profesionales como la población general. Ello hace que el diagnóstico en ocasiones sea tardío, encontrándolo diseminado. Elevada mortalidad (supervivencia del 50 % a los 5 años). Los factores de riesgo más importantes asociados al cáncer oral son el consumo de tabaco (especialmente) y de alcohol. Hay una relación directa entre el riesgo y la intensidad del consumo y una clara sinergia cuando se dan simultáneamente. También otros como la predisposición genética, alimentación, etc. El subtipo de tumor más frecuente es el carcinoma epidermoide o espinocelular (90-95 % de los casos). La sintomatología puede ser inexistente o muy sutil: dolor, sensación de quemazón, aparición de una ulceración o de una lesión blanquecina o eritematosa. La aparición de estos síntomas obliga a una valoración especializada, salvo que se encuentre otra causa. La prevención se debe basar en: Evitar o disminuir al máximo los factores de riesgo sobre todo el tabaquismo y el consumo de alcohol. Detección precoz de casos, fomentando la vigilancia estrecha y la autoexploración entre pacientes de riesgo y realizando valoraciones especializadas si aparecen síntomas o lesiones sospechosas. En los casos diagnosticados, tras el tratamiento, es fundamental continuar una vigilancia estrecha por el alto riesgo de recurrencias en la cavidad oral y en las vías aérea y digestiva alta. Son necesarios Programas Preventivos de Salud Bucodental que potencien los autocuidados, higiene bucodental, técnicas de cepillado, hábitos alimentarios no cariogénicos, reducción de la yatrogenia odontológica (prótesis desajustadas, obturaciones rebosantes, etc.) y programas de despistaje o detección del cáncer oral. Las personas mayores anualmente deben hacerse una valoración integral de la salud oral (dientes, molares, prótesis, mucosa oral y anejos). La Odontología Preventiva y Conservadora no está incluida en las Prestaciones Publicas de la Seguridad Social, siendo una contingencia cubierta de forma Privada y de acceso limitado en los mayores por su limitado poder adquisitivo.

UNIDAD DIDÁCTICA 5.- SUEÑO Y DESCANSO
Sueño: necesidad fisiológica para el bienestar de los mayores, junto a la comida y ritmo intestinal es importante. En cada noche hay 4-6 ciclos, y cada ciclo tiene5 fases, cada una con una proporción dentro del mismo: Inicio y continuidad entre vigilia y el sueño. Sueño ligero, dura de 30 seg. a 10 min.. Supone un 5%. Sueño real. Supone un 50%. Sueño Delta Sueño Delta Sueño más profundo. Dura min.. Fase de descanso físico y corporal. Suponen ambas 20%. Sueño REM. A los min. de iniciar el sueño. Sueño reparador más profundo para la recuperación mental y emocional. Se producen sueños y al despertar pueden relatarse. El organismo precisa esta fase. Supone un 25%. En los mayores, el patrón y ritmo de sueño es similar al de lo largo de su vida. El envejecimiento modifica los ciclos y fases: conciliación más difícil, superficial, ligero y menos efectivo o reparador por disminución del Sueño Delta (10%), despertares, y mala calidad del sueño, por disminución del Sueño REM. 50% de mayores y el 67% de los institucionalizados tienen problemas del sueño (insomnio representa el 40-60%). Insomnio Primario: DSM-IV: dificultad para iniciar o mantener el sueño, o bien no es reparador y produce fatiga diurna, al menos un mes. ASDC: sueño con latencia ≥30 min., ≥2 despertares nocturnos, vigilia nocturna ≥1 hora, y sueño total ≤6 horas. Dificultad de conciliar-mantener el sueño, o falta de sueño reparador ≥3 veces/semana y durante 1 mes, con cansancio diurno. Insomnio Transitorio: corta o media duración (3-4 semanas), ante situación reactiva (estrés, preocupación, perdida de un ser querido), Insomnio persistente o crónico de larga duración (≥1 mes). El sueño es una necesidad fisiológica para el bienestar de los mayores, y junto a la comida y el ritmo intestinal constituyen tres grandes preocupaciones. El sueño, en cada noche tiene de 4 a 6 ciclos, y cada uno de estos ciclos 5 fases, cada una con una proporción dentro del mismo: Inicio y continuidad entre la vigilia y el sueño. Sueño ligero, dura de 30 seg. a 10 min.. Supone un 5%. Sueño real. Supone un 50%. Sueño Delta Sueño Delta Sueño más profundo. De min.. Fase de descanso físico y corporal. Suponen ambas 20%. Sueño REM. Comienza a los min. de iniciar el sueño. Fase del sueño reparador más profundo para la recuperación mental y equilibrio emocional. Se producen los sueños y si despierta puede relatarlos. El organismo precisa esta fase y si se le priva, al día siguiente ha de recuperarla. Supone un 25%. En los mayores, el patrón y el ritmo de sueño es similar al que ha llevado a lo largo de su vida. El envejecimiento modifica los ciclos y fases: conciliación más difícil, superficial, ligero y menos efectivo o reparador por disminución del Sueño Delta (10%), despertares, y mala calidad del sueño, por disminución del Sueño REM. El 50% de los mayores presentan problemas del sueño, llegando hasta el 67% cuando consideramos a los institucionalizados. El insomnio dentro de éstos representa el 40-60%. Insomnio Primario: DSM-IV: dificultad para iniciar o mantener el sueño o bien, que no es reparador, produciendo fatiga diurna, al menos un mes. ASDC: sueño con latencia ≥30 min., ≥2 despertares nocturnos, vigilia nocturna ≥1 hora, y sueño total ≤6 horas. Dificultad de conciliar-mantener el sueño, o falta de sueño reparador ≥3 veces/semana y durante 1 mes, con cansancio diurno. El insomnio puede ser transitorio, de corta o media duración (3-4 semanas), ante situación reactiva (estrés, preocupación, perdida de un ser querido), o bien persistente o crónico de larga duración (≥1 mes).

UNIDAD DIDÁCTICA 5.- SUEÑO Y DESCANSO
Causas de Insomnio: ansiedad, depresión, demencia, síndrome confusional, cardiopatía, EPOC, ulcus y hernia de hiato, dolor, incontinencia o nicturia, diabetes, hipertiroidismo, medicamentos y tóxicos (diuréticos, hipnóticos, hormona tiroideas, alcohol ), etc.. Estudio y evaluación de los trastornos del sueño: causas, inductores, coadyuvantes y desencadenantes. Abordar cada caso para su corrección. Comenzar con medidas higiénico-ambientales y finalmente si no funcionan, elegir la terapéutica adecuada. Medidas Higiénico-Ambientales para mejorar la calidad y cantidad del sueño: evitar pasar tiempo en la cama y dormir durante el día, actividad y ejercicio físico regular durante el día, ambiente adecuado para la conciliación y mantenimiento del sueño (agradable, silencioso, temperatura agradable, evitar la luz y los estímulos o ruidos), medidas favorecedoras o inductoras del sueño (lectura, no tomar café, té, alcohol, tomar leche o infusión 1 hora antes de acostarse, cena ligera rica en hidratos de carbono, ducha o baño relajante, ropa confortable, limpia y seca, cama y colchón adecuados, postura cómoda y técnicas de relajación, acostarse y levantarse a horarios regulares, seguir las mismas rutinas. Cautela con los medicamentos para el insomnio: períodos breves (3-5 días), evitar la perpetuidad, usar hipnóticos de rápida inducción, vida media corta y efecto de 6 horas, no generen metabolitos activos, ni dependencia o tolerancia, probar productos naturales (Valeriana). La toma de hipnóticos, produce notables efectos adversos (embotamiento, torpeza, riesgo de caídas y accidentes, menor rendimiento intelectual, estreñimiento, retención urinaria, etc.). Causas de Insomnio: alteraciones ansioso-depresivas, demencia, síndrome confusional, cardiopatía, EPOC, ulcus y hernia de hiato, dolor, incontinencia o nicturia, diabetes, hipertiroidismo, medicamentos y tóxicos (diuréticos, hipnóticos, hormona tiroideas, alcohol , etc.. Debe hacerse un estudio y evaluación adecuada de los trastornos del sueño, buscar sus causas, factores inductores, coadyuvantes y desencadenantes. Abordar cada caso para su corrección. Comenzar con medidas higiénico-ambientales y finalmente si no funcionan, elegir la terapéutica adecuada a cada persona. Medidas Higiénico-Ambientales para mejorar la calidad y cantidad del sueño: Evitar pasar tiempo en la cama y dormir durante el día, salvo el reposo prescrito. Realizar actividades y ejercicio físico regular durante el día, y evitarlo 1-2 horas antes de acostarse. Ambiente adecuado para la conciliación y mantenimiento del sueño (agradable, silencioso, temperatura agradable, evitar la luz y los estímulos o ruidos). Medidas favorecedoras o inductoras del sueño: lectura agradable, no tomar excitantes antes de acostarse (café, té, alcohol), puede tomar leche o infusión 1 hora antes de acostarse, cena ligera 1 hora antes de acostarse y rica en hidratos de carbono, ducha o baño relajante, ropa personal y de cama ligera, confortable, limpia y seca, colchón que no se hunda, cama de altura adecuada y con asidero, postura cómoda y técnicas de relajación. Acostarse y levantarse a horarios regulares, siguiendo siempre las mismas rutinas y rituales. Describir a su médico las anomalías del sueño-descanso para su correcto abordaje. Hemos de ser cautos un el uso de medicamentos para el insomnio, teniendo presente: Uso en períodos breves de 3-5 días y evitar la perpetuidad. Utilizar hipnóticos de rápida inducción, vida media corta y efecto de 6 horas, que no generen metabolitos activos, ni dependencia o tolerancia. No usar benzodiacepinas de vida media larga (riesgo de caídas). Valorar la eficacia de productos naturales (Valeriana). La toma indiscriminada e incontrolada de hipnóticos, produce notables efectos adversos (embotamiento, torpeza, riesgo de caídas y accidentes, menor rendimiento intelectual, estreñimiento, retención urinaria, etc.). El 16% de los mayores utiliza hipnóticos, llegando al 35% en los institucionalizados. La mitad de los hipnóticos utilizados en los mayores son benzodiacepinas.

UNIDAD DIDÁCTICA 6.- CUIDAR LOS SENTIDOS: VISTA, OIDO,GUSTO Y OLFATO
ALTERACIONES VISUALES: Modificaciones oculares debidas al envejecimiento: disminución de células endoteliales en la córnea que predispone a la opacidad corneal; pupila más miótica, condesaciones del vítreo, cristalino más denso y menos elástico, pérdida gradual de células en la retina y en las vías neurológicas. Problemas oculares más frecuente en mayores: las pérdidas de visión más frecuentes en la vejez son: Instauración progresiva: Cataratas, Degeneración Macular, Glaucoma crónico simple, Retinopatía diabética. Instauración rápida: Desprendimiento de retina, Oclusiones vasculares, Neuropatía Isquémica, Glaucoma agudo. En general, las pérdidas bruscas de visión, monolaterales, y dolorosas suelen acompañarse de hiperemia conjuntival y precisan de un correcto diagnóstico diferencial del ojo rojo. Repercusiones del déficit de visión: Caídas, deterioro funcional y pérdida de autonomía, cuadro confusional, deterioro psíquico, trastornos conductuales. Valoración de la visión por el médico no oftalmólogo: es esencial 1) Historia clínica y la anamnesis orientada (antecedentes, tiempo de evolución y existencia de dolor). 2) Exploración de la agudeza visual: desde lejos, con uso de optotipos a distancia adecuada y con buena ilumniación. Tomar datos de cada ojo por separado. La visión próxima puede explorarse usando letra impresa habitual. 3) Exploración de campos visuales por confrontación o con ayuda de la rejilla de Amsler. 4) Exploración de visión cromática con las tablas seudosincromáticas. 5) Presión intraocular con el tonómetro. 6) Oftalmoscopia para valorar el estado de la retina Prevención: Ante signos de alarma (visión borrosa, dificultad para leer o ver de cerca y/o lejos, cansancio o dolor ocular, visión de puntos o “moscas”, visión doble, ojos rojos o con secreciones, cefalea), tras la valoración se debe enviar al oftalmólogo. Los mayores deben efectuar revisiones periódicas para el diagnóstico y tratamiento precoz de los problemas oftalmológicos. Los diabéticos e hipertensos deben revisarse periódicamente la visión. Consejos para el déficit visual: Utilizar iluminación apropiada y las gafas o lentes prescritas por el especialista. Vigilar el estado de las gafas (que estén libre de polvo y rayones). No tomar medicamentos no prescritos por el médico.

ALTERACIONES AUDITIVAS: Aproximadamente el 30% de los mayores de 60 años, y el 60% de los mayores de 85 años, sufren pérdida de audición. Grados de pérdida auditiva: Leve: 25 a 40 dB. Dificultad para entender una conversación normal;. Moderada: 41 a 55 dB. Dificultad para entender una conversación en voz más alta de lo normal. Severa: 55 a 80 dB. Solo puede entender utilizando amplificadores Profunda: >80 dB. Dificultad para entender cualquier conversación. Principales causas: Presbiacusia, tapón de cerumen, otitis media, otoesclerosis, medicamentos, trauma acústico, tumor. Valoración de la discapacidad auditiva en los mayores: Test de Cribado: Prueba de la voz susurrada. Repercusiones del Déficit Auditivo: La disminución de la agudeza auditiva puede ocasionar aumento de accidentes, reducción de la movilidad, disminución de las actividades instrumentales, cuadros confusionales agudo, depresión, ansiedad y aislamiento social. Prevención: Acudir al especialista cuando no es capaz de reaccionar a la voz y sonidos del ambiente, presente dificultad para entender una conversación, sensación de oído tapado. Las afecciones de la visión y la audición pueden tratarse eficazmente, si se les diagnostica a tiempo. La mejor prevención que puede realizarse es asistir regularmente a un examen especializado de la agudeza auditiva y estar atentos ante cualquier signo de alerta. El diagnóstico precoz puede prevenir afecciones permanentes y limitantes. La prescripción adecuada de audífonos ayudará a mejorar la orientación en el entorno, a una mayor y más segura movilidad y a tener una adecuada calidad de vida. Consejos para el déficit auditivo: Procurar ambientes silenciosos que facilite escuchar las conversaciones. Ajustar el volumen y tono de los timbres de teléfonos y puertas a niveles adecuados a la capacidad auditiva. Si es usuario de audífonos es importante vigilar el correcto uso y mantenimiento de los mismos. Consejos a cuidadores: Es fundamental hablarle siempre de frente para facilitarle la compresión del lenguaje

ALTERACIONES DEL GUSTO Y OLFATO: Causas: tabaco, medicamentos, traumatismos craneoencefálicos, infecciones de vías respiratorias, enfermedades de la nariz y de los senos paranasales (sinusitis), pólipos nasales y paranasales, depresión, hipotiroidismo, daño de los nervios intracerebrales o periféricos nasales. Los traumatismos craneales están dentro de las primeras causas de alteraciones del olfato. Las infecciones orales y periorales (gingivitis y candidiasis), los dispositivos orales (dentaduras y obturaciones dentarias), los procedimientos dentales y la parálisis de Bell son las causas más frecuentes de alteraciones del gusto. Consecuencias de los déficits sensoriales: aislamiento social, depresión, caídas, deterioro de la calidad de vida. Es fundamental la prevención, la detección precoz y el tratamiento adecuado de los déficits sensoriales. Prevención: abandono del tabaco, revisión de la medicación, y el tratamiento de las patologías responsables (infecciones, etc.), son la clave para prevenir las alteraciones del gusto y olfato.

UNIDAD DIDÁCTICA 7.- ELIMINACIÓN DE HÁBITOS TÓXICOS
Cambio en el patrón epidemiológico de enfermar: Enfermedades Crónicas (cardiovasculares, respiratorias, diabetes mellitus, dislipemias, sobrepeso-obesidad, accidentes y el cáncer). Enfermedades de la “civilización” o del “progreso”, fruto de determinados modos, estilos o formas de vida, hábitos y conductas: sedentarismo y falta de ejercicio, alimentación inadecuada y el consumo de tóxicos: alcohol, tabaco, medicamentos y drogas y situaciones psíquicas morbígenas (estrés, violencia, conducta sexual insana, conducción temeraria, etc.). Estos determinantes de salud tienen un peso específico y se estima que son responsables del 47% de los problemas de salud o carga de enfermedad que desarrollan las personas. SEDENTARISMO / ACTIVIDAD Y EJERCICIO FÍSICO: Ver Unidad Didáctica Nº 1. La relación entre la actividad física, el ejercicio físico y el deporte, con la salud, está fuera de duda, independientemente de la edad, siempre que tenga una expectativa de vida > 2 años. DIETA Y ALIMENTACIÓN SALUDABLE: Ver Unidad Didáctica Nº 1. Nadie duda de la importancia y beneficios de la dieta en la salud. Hay una estrecha relación entre la alimentación, el estado nutricional y el estado de salud o enfermedad. “dieta saludable, variada y equilibrada”, Dieta Mediterránea” que aporte los requerimientos orgánicos, tanto de energía como de nutrientes, lo que se denominan las “Ingestas Básicas Recomendadas” y los “Requerimientos Nutricionales” para un colectivo determinado. ACTIVIDAD MENTAL, SOCIAL Y RELACIONAL . Ver Unidad Didáctica Nº 1. Cambio en el patrón epidemiológico de enfermar: entre las enfermedades más prevalentes cabe mencionar a las enfermedades crónicas, cardiovasculares, respiratorias, la diabetes mellitus, las dislipemias, el sobrepeso-obesidad, los accidentes y el cáncer. Se definen como Enfermedades de la “civilización” o del “progreso”, fruto de determinados modos, estilos o formas de vida, hábitos y conductas, como: el sedentarismo, el estrés, la alimentación inadecuada y el consumo de tóxicos: alcohol, tabaco, medicamentos y drogas. En estas enfermedades resultan esenciales los hábitos y las conductas de las personas, y por tanto requieren un enfoque diferente desde la perspectiva de la promoción de la salud y la prevención. Los factores que contribuyen a su génesis es lo que denominamos los determinantes de la salud, y que podemos resumir en: La base o el código genético responsable de procesos como algunos cánceres, diabetes, enfermedad de Alzheimer, malformaciones congénitas, etc. El medio ambiente: contaminación física, química, biológica, psicosocial y sociocultural. Hábitos y estilos de vida (conductas de salud): sedentarismo y falta de ejercicio, alimentación, tóxicos (alcohol, drogas, medicamentos), y las situaciones psíquicas morbígenas (estrés, violencia, conducta sexual insana, conducción temeraria, etc.). Asistencia Sanitaria Cada uno de estos determinantes tiene un peso específico diferente y se estima que es responsable porcentualmente de los problemas de salud o carga de enfermedad que desarrollan las personas; así el entorno en el que vivimos, se presume que es responsable del 19%, la base o código genético del 27%, los estilos de vida del 47%, y el sistema sanitario del 11%. Vemos que los hábitos y estilos de vida son absolutamente determinantes en el desarrollo de estas enfermedades; pero añadidamente, desde el punto de vista de la promoción y educación para la salud, de estos cuatro determinantes, es el más susceptible de ser modificado, y por tanto, hacia éste deberían dirigirse, de forma prioritaria, las acciones de salud pública. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad: Protección de la salud: Prevención de la enfermedad: Primaria, Secundaria y Terciaria. Promoción de la salud: Educación para la Salud y la Restauración de la salud

TABACO: Nocivo para el fumador activo y pasivo, por las sustancias del humo. Principal causa de enfermedad y muerte evitables en el mundo occidental. España: 5º país mas consumidor de cigarrillos (EAE B.S.2012 ). Fallecen unos 6 millones de personas por el consumo de tabaco en el mundo. Alquitrán: contiene sustancias cancerígenas (hidrocarburos policíclicos, betanaftilaminas) e irritantes (acroleína, óxido nítrico, bióxido de nitrógeno, etc.) responsables de la patología respiratoria (bronquitis, enfisema, cáncer de pulmón, de esófago, de cavidad oral y laringe… La nicotina y el CO son los responsables del aumento de riesgo cardiovascular. Contiene sustancias, que le hacen más adictivo o mejoran su sabor. Genera dependencia psíquica y física debido a la nicotina que actúa como reforzante , y cuya abstinencia al dejar de fumar genera ansiedad, nerviosismo, insomnio, fatiga e irritabilidad. Beneficios para la salud de abandonar el tabaco: ↑ esperanza de vida, ↓riesgo de muerte prematura, ↓ Riesgo de cáncer de pulmón, de laringe, de cavidad oral, esófago, páncreas, vejiga y cuello uterino. ↓Riesgo de cardiopatía isquémica, de infarto de repetición, la muerte de causa cardiovascular,↓ enfermedad vascular periférica y el riesgo de amputación, ↓Riesgo de accidente cardiovascular, ↑ Tolerancia al ejercicio, ↓Síntomas de EPOC y las infecciones respiratorias , ↓Riesgo de úlcera gastroduodenal. TABACO: El consumo de tabaco es la principal causa de enfermedad y muerte evitables en el mundo occidental. Cada vez más se iguala el consumo entre ambos sexos. El consumo de tabaco de adultos en España es ligeramente superior a la OCDE (23,9 % frente a 20,9 %), todo ello pese a que la tasa de fumadores se ha reducido un 25 % en la última década. Según EAE Business School, en 2012 España está entre los cinco países del mundo mayores consumidores de cigarrillos. Se calcula que actualmente en el mundo fallecen unos 6 millones de personas por el consumo de tabaco. Hay evidencias de que el tabaco es nocivo tanto para el fumador pasivo, como sobre todo para el fumador activo debido a las sustancias presentes en el humo del tabaco, en la fase de partículas (alquitrán y nicotina) y en la fase gaseosa (CO). El alquitrán contiene sustancias cancerígenas (hidrocarburos policíclicos, betanaftilaminas, etc.) e irritantes (acroleína, óxido nítrico, bióxido de nitrógeno, etc.) que son los responsables de la patología respiratoria que generan (bronquitis, enfisema, cáncer de pulmón, de esófago, de la cavidad oral y de la laringe, etc.; mientras que la nicotina y el CO son los responsables del aumento de riesgo cardiovascular. Además el tabaco contiene otras sustancias químicas desconocidas, que le confieren dudosas y preocupantes propiedades como la de ser más adictivo o mejorar su sabor, y otras. Hoy en día, sabemos que el tabaco genera dependencia psíquica y también dependencia física debido a la nicotina que actúa como reforzante y cuya abstinencia al dejar de fumar genera ansiedad, nerviosismo, insomnio, fatiga e irritabilidad. El abandono del tabaco conlleva beneficios inmediatos para la salud y reduce el riesgo de las enfermedades relacionadas con su consumo respecto a los que continúan fumando, como: Aumenta la esperanza de vida: los exfumadores viven más tiempo que los que siguen fumando. Reduce el riesgo de morir y el riesgo de muerte prematura a todas las edades. Disminuye el riesgo de cáncer de pulmón, de laringe, de cavidad oral, esófago, páncreas, vejiga y cuello uterino. Reduce el riesgo de cardiopatía isquémica en ambos sexos a todas las edades. Reduce el riesgo de infarto de repetición y la muerte de causa cardiovascular, así como la enfermedad vascular periférica y reduce el riesgo de amputación, y el riesgo de accidente cardiovascular. Mejora la tolerancia al ejercicio. Disminuyen los síntomas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (tos, expectoración y disnea) y las infecciones respiratorias (bronquitis y neumonía). Reduce el riesgo de úlcera gastroduodenal.

ALCOHOL: Forma parte de nuestra cultura y tradición (España el 76,7% de las personas consumen alcohol). Consumo en la zona media con unos 108 litros/habitante/año. Consumo de bebidas alcohólicas causa 2,5 millones de muertes cada año en todo el mundo. Edad de inicio en el consumo de alcohol, es cada vez más baja y sin diferencias entre sexos. Consejo profesional (médico) disminuye el consumo >20% en bebedores de riesgo (Medical Research Council Study) Existen diferentes tests o escalas de detección, aquí reseñaremos los más utilizados: MALT, AUDIT, CAGE. El consumo de alcohol genera problemas a diferentes niveles: Sociales: accidentes de tráfico (30-50% está presente el alcohol), accidentes laborales y domésticos, violencia, conductas suicidas, delincuencia, y problemas de orden público. Salud: relación estrecha con cirrosis hepática (60% de las muertes por éstas, se deben al consumo de alcohol), cáncer oral y de laringe, cáncer de esófago y hepático, la hipertensión arterial, arritmias y muerte súbita, trastornos neuropsiquiátricos, epilepsia, relacionado con enfermedades infecciosas (VIH/sida, la tuberculosis e infecciones de transmisión sexual). Sanitario: elevado gasto. ALCOHOL: Forma parte de nuestra cultura y tradición (España es un país en el que el 76,7% de las personas consumen alcohol; mientras que el grado de consumo se sitúa en la zona media con unos 108 litros al año por habitante). Se estima que el consumo nocivo de bebidas alcohólicas causa 2,5 millones de muertes cada año en todo el mundo. La edad de inicio en el consumo habitual de alcohol es cada vez más baja y sin diferencias entre sexos. Equivalencia: 1 cerveza (botellín o caña) ó 1 vaso de vino equivalen aproximadamente a 10 cc. de alcohol. Está demostrado que el consejo profesional (médico) producen una disminución del consumo superior al 20% en los bebedores de riesgo (Medical Research Council Study). Existen diferentes tests o escalas de detección, aquí reseñaremos los más utilizados: MALT (Münchner Alkoholismus Test): consta de una parte para la valoración objetiva (MALT-O) y otra subjetiva (MALT-S). Excelente test para el diagnóstico de dependencia alcohólica. AUDIT: cuestionario de 10 preguntas breve, rápido y flexible. Detecta a personas con signos precoces de problemas relacionados con el alcohol. CAGE: cuestionario de fácil aplicación y uso generalizado, alta sensibilidad (85%) y especificidad (89%) que sirve para detectar síndromes de dependencia alcohólica. Requiere, una alta receptividad y colaboración por parte de la persona, y un clima que preserve la confidencialidad de los resultados. El consumo de alcohol genera problemas a diferentes niveles: Sociales: accidentes de tráfico en los cuales en un 30-50% está presente el alcohol, accidentes laborales y domésticos, violencia, conductas suicidas, delincuencia, y problemas de orden público. Salud: relación estrecha con la cirrosis hepática estimando que el 60% de las muertes por éstas, se deben al consumo de alcohol; cáncer oral y de laringe, cáncer de esófago y hepático, la hipertensión arterial, arritmias y muerte súbita. La ingestión de alcohol es un factor importante en algunos trastornos neuropsiquiátricos y en la epilepsia. Está relacionado con enfermedades infecciosas como VIH/sida, la tuberculosis e infecciones de transmisión sexual, por el debilitamiento del sistema inmune por efecto del alcohol, y por la pérdida de adherencia al tratamiento con antirretrovirales. Sanitario: elevado gasto.

OTRAS DROGAS: España se mantiene a la cabeza de la Unión Europea en consumo de cocaína y cannabis, especialmente entre los jóvenes. El uso de esas sustancias ha bajado en los últimos años tras tocar techo en 2008 (Observatorio Europeo de las Drogas). MEDICAMENTOS: Esenciales para la curación o mejoría de problemas de salud. No están exentos de efectos nocivos especialmente en los mayores polimedicados: interacciones, reacciones adversas medicamentosas. Los psicofármacos son especialmente nocivos para los mayores , por la sedación, torpeza, bloqueo neuromotor y riesgo de accidentes y caídas. Los mayores tienen una farmacocinética alterada: absorción, metabolismo y excreción o eliminación de los medicamentos, que los hace susceptibles a sus efectos nocivos. Más relevante resultan estos efectos ante insuficiencia hepática o renal, debiendo ajustar dosis. Hay medicamentos que interfieren la absorción de alimentos y nutrientes = riesgo nutricional. Debe controlarse el consumo de medicamentos y solo debe hacerse por prescripción médica o del farmacéutico (medicamentos que no necesitan receta médica). OTRAS DROGAS: España se mantiene a la cabeza de la Unión Europea en cuanto al consumo de cocaína y cannabis, especialmente entre los jóvenes. El uso de estas sustancias tiende a bajar en los últimos años tras haber tocado techo en 2008, según el último informe anual del Observatorio Europeo de las Drogas. MEDICAMENTOS: Son esenciales para la curación o mejoría de determinados problemas de salud; sin embargo no están exentos de efectos nocivos sobre las personas, en forma de interacciones, reacciones adversas medicamentosas, especialmente en las personas mayores. Las personas mayores, a menudo están polimedicadas debiendo tomar más de 4-5 medicamentos para sus múltiples problemas de salud que padecen. Algunos grupos farmacológicos son especialmente nocivos para los mayores como son los psicofármacos, particularmente cuando se combinan varios de éstos, por la sedación, torpeza, bloqueo neuromotor y riesgo de accidentes y caídas. Los mayores tienen una farmacocinética alterada en cuanto a absorción, metabolismo y excreción o eliminación de los medicamentos que toman, lo que los hace especialmente susceptibles a los efectos nocivos de éstos. Mucho más relevantes resultan todos estos efectos cuando se acompaña de una enfermedad como la insuficiencia hepática o renal, en las cuales el ajuste de dosis de los medicamentos resulta esencial. Muchos medicamentos ejercen efectos sobre los alimentos y nutrientes, limitando su absorción y poniendo en riesgo el estado nutricional. Ha de contemplarse la toma de otros productos de parafarmacia y herboristería que interaccionan con un número de medicamentos considerable de los que deben tomar para sus dolencias. Estos efectos nocivos son más frecuentes cuando no son prescritos por profesionales y se recurre a la automedicación “utilización de cualquier medicamento que no ha sido prescrito por un médico, ni indicado ni supervisado por un profesional sanitario”. El consumo de medicamentos debe controlarse y solo debe hacerse de una de estas formas: Medicamentos de prescripción médica: llamados medicamentos éticos, que precisan receta médica para su dispensación y que no deberían usarse mediante la automedicación. Medicamentos que no necesitan receta médica para su dispensación, llamadas Especialidades Farmacéuticas Publicitarias (EFP), de los que puede hacerse publicidad. Estos medicamentos puede dispensarse de dos formas: Por indicación del farmacéutico y a petición del consumidor: esto encajaría con la “automedicación”. En ambos casos el farmacéutico garantizará que los medicamentos EFP dispensados, son adecuados, no están contraindicados, ni son incompatibles con otros que tome “automedicación asistida por el farmacéutico”. Cifras que pueden alertarnos acerca de los potenciales efectos nocivos de los medicamentos en los mayores son: El 33-50% de los mayores no realiza correctamente el tratamiento prescrito Un 40% no tiene una adherencia adecuada al tratamiento, la cual aumenta con el tiempo Casi el 90% de los mayores reconoce que alguna vez ha tomado menores dosis o menor número de tomas que las que tenía prescritas. Todos estos efectos se exageran a medida que aumenta el número de medicamentos prescritos. El 58% de los mayores toma algún medicamento potencialmente inadecuado por incompatibilidad con los problemas clínicos que padece (Criterio STOPP. Ejemplo: tomar anticolinérgicos ante hiperplasia prostática o glaucoma); por el contrario un 45% de los mayores debía tomar algún medicamento en relación con los problemas de salud que padece, que no está tomando en la actualidad (Criterio START). Los ingresos hospitalarios se deben a interacciones medicamentosas en el 5% de los casos y a reacciones adversas en el 7-16% de los casos Se calcula que en el 2,6% de los casos están estrechamente relacionados con la causa de la muerte Se estima que el 95% de las reacciones adversas que se producen en atención primaria, y hasta el 60% de las hospitalizaciones que se deben a ellas, serían prevenibles mediante unos programas adecuados. El médico, la enfermera y el farmacéutico deben supervisar periódicamente los tratamientos de los mayores, prestando atención a los productos de parafarmacia y herboristería, informándoles de los riesgos, interacciones y eficacia del tratamiento.

UNIDAD DIDÁCTICA 8.- PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
Peculiaridades en los mayores con factores de riesgo 1.- Evidencia epidemiológica de una relación paradójica 2.- Pluripatologia/Polifarmacia/Interacciones 3.- Frecuentes asociaciones de dependencia física y psíquica 4.- Estilos de vida muy definidos 5.- Cambios en la composición corporal 6.- Diferentes objetivos terapéuticos. Balancear calidad de vida con estrategias terapéuticas a largo plazo FACTORES RIESGO Hipertensión arterial Dislipemia Diabetes Obesidad Hábitos de vida Nivel evidencia: A: Evidencia clara basada en ensayos controlados y aleatorizados, bien realizados y generalizable Evidencia no experimental concluyente Evidencia de apoyo basada en ensayos controlados y aleatorizado, bien realizados B: Evidencia de apoyo basado en estudios de cohorte bien realizados C: Evidencia de apoyo basado en estudios no o mal controlados E: Consenso de expertos o experiencia clínica Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de morbimortalidad, determinando más del 45% de todos los fallecimientos. La mayor carga de morbimortalidad coronaria y cerebrovascular se produce en personas de edad avanzada. Además las enfermedades cardiovasculares son causa de deterioro funcional/cognitivo y por ello generadoras de dependencia. Existe una clara evidencia científica basada en estudios de intervención sobre los beneficios del tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en los mayores más jovenes. Sin embargo, la extrapolación de estos resultados y sus objetivos terapéuticos a la población mayor de 80 años no es tan evidente debido a la mayor heterogeneidad y la complejidad de su estado de salud La edad constituye un potente predictor de enfermedad cardiovascular. El colectivo de los mayores esta escasamente representado tanto en los estudios para el cálculo de riesgo cardiovascular como en los estudios de intervención, por lo que no disponemos de evidencias fiables que nos permitan establecer de manera adecuada el riesgo cardiovascular y el impacto de la actuación sobre los factores de riesgo cardiovascular. Por su especial interés destacan la hipertensión arterial, la dislipemia y la diabetes mellitus; también influyen otros factores como la obesidad, el tabaquismo, etc. Los beneficios de la evaluación geriátrica integral en el contexto de los factores de riesgo son múltiples pero se encuentran los siguientes: 1.- Evalúa la capacidad del paciente para cumplir los objetivos del tratamiento y seguir las recomendaciones higienico-dieteticas 2) estima la capacidad para el autocuidado y el tratamiento 3) evalúa el impacto de las complicaciones cardio y cerebrovasculares 4) valora la probabilidad de beneficiarse de intervenciones educativas 5)Identifica aspectos de la calidad de vida relacionas con las enfermedades o su tratamiento 6) herramienta útil que disminuye la mortalidad, reduce la institucionalización y los ingresos hospitalitos y mejora el estado cognitivo y funcional. Al medir el riesgo cardiovascular en el paciente mayor con cualquiera de las escalas de Framignham, hay que tener presente que están basadas en la probabilidad de mortalidad por cardiopatía isquémica a 10 años y que, además, no están validadas en mayores de 75 años ni consideran otras dianas de riesgo cardiovascular, de función o de cognición.

Pacientes con aceptable estado funcional y escasa comorbilidad: 1.- Cambios en el estilo de vida dentro del plan terapéutico (C) 2.- Objetivo principal de TA <140/90 (A). Evitar PAS <120 mmHg y PAD <80 mmHg (C) 3.- Valorar siempre la presencia de ortostatismo antes de iniciar el tratamiento (A) 4.- Tratamiento antihipertensivo: indicado en todos los casos si no se consigue alcanzar los objetivos con modificación del estilo de vida y siempre que se bien tolerado (A) 5.- Objetivo de LDL-c: prevención primaria <130 mg/dl, prevención secundaria <100 mgr/dl (< 70 mgr/dl en pacientes de alto riesgo (A) 6.- Tratamiento con estatinas está indicado en los casos de prevención secundaria si la tolerancia es buena y no se consiguen modificaciones con el estilo de vida (A) 7.- La antiagregacion con AAS a dosis bajas ( mg/dia) esta indicada en los casos de prevención secundaria siempre que el riesgo hemorrágico no sea elevado (A) HIPERTENSIÓN ARTERIAL: La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) aumenta con la edad sobre todo por encima de 60 años. Se calcula que la prevalencia a nivel mundial es del 8,3% y alcanzara al 9,9% de la población adulta en el año 2030. Más de las dos terceras partes de Las personas mayores presentaran hipertensión arterial aislada. Por contra la presión arterial diastólica aumenta hasta los 50 años y tiende a decrecer a partir de esta edad, sobre todo a partir de los 60 años con el consiguiente incremento de la presión de pulso. El estudio SHEP (Systolic Hipertension in the Elderly Program) se objetivo que por cada 10 mm Hg de aumento de la presión de pulso se incrementa un 11% el riesgo de presentar un ictus. La hipertensión arterial es una importante causa de enfermedad cardiovascular, discapacidad y muerte, aunque la fuerza de esta asociación disminuye a medida que aumenta mucho la edad. Sin embargo, el riesgo absoluto del paciente mayor es muy elevado debido a su mayor riesgo global. La contribución de la patologia vascular a la demencia es importante y con una gran relevancia en este grupo etario. DISLIPEMIAS: A medida que avanza la edad aumenta la carga arterioesclerótica y la incidencia y prevalencia de enfermedades cardiovasculares. La edad atenúa la relación entre las cifras de colesterol total y la mortalidad por enfermedad cardiovascular, pero la atenuación de esta relación es mucho menor en el caso del c-HDL. La concentración plasmática de, colesterol suele aumentar desde la pubertad, se estabilizan hacia la sexta década y declina en etapas posteriores. Hay una disminución de las muertes en pacientes hipercolesterolemicos y una elevada prevalencia de alteraciones nutricionales y de enfermedades crónicas avanzadas y terminales en los ancianos. DIABETES: La prevalencia de diabetes tipo 2 aumenta con la edad. En España se encontró una prevalencia en >75 años del 30,7% en varones y del 33,4% en mujeres, no conociéndose el diagnostico en el 10% de los casos. Más de la mitad de la población con diabetes mellitus tipo 2 tendrían más de 65 años. Otro 23,1% de los mayores de 75 años presentan intolerancia a la glucosa o glucemia basal alterada. Hipertensión y Dislipemia: Se deben establecer claramente dos grupos poblacionales A.- Pacientes mayores con expectativa de vida >3 años, escasa comorbilidad, buena capacidad funcional y sin trastorno cognitivo importante 1.- Siempre deben recomendarse cambios en el estilo de vida (eliminar el consumo de tabaco, incluir recomendaciones individualizadas sobre dieta y ejercicio físico. Nivel evidencia C 2.- Objetivo general de presión arterial igual o inferior a 140/90 mmHg. Nivel evidencia A 3.- Objetivo de presión arterial en pacientes con intolerancia a la medicación antihipertensiva igual o inferior a 150/90. Nivel evidencia E. 4.- Evitar presión arterial sistólica (PAS) inferior a 120 mm Hg y presión arterial diastólica (PAD) inferior a 80 mm Hg. Nivel evidencia C 5.-Valorar siempre la presencia de ortostatismo antes de iniciar el tratamiento. Nivel de evidencia A 6.- El tratamiento antihipertensivo estaría siempre indicado en todos los casos si no se consigue alcanzar los objetivos con modificación del estilo de vida (dieta sin sal, ejercicio, pérdida de peso), siempre que sea bien tolerado (vigilar ortostatismo y función renal y alteraciones electrolíticas). Nivel evidencia A 7.- No hay evidencias de superioridad de diuréticos, inhibidores del eje renina-angiotensina o calcioantagonistas en este grupo etario. Nivel evidencia E. 8.- Objetivo de LDL-c en prevención primaria inferior a 130 mgr/dl. En prevención secundaria inferior a 100 mgr/dl, en pacientes de alto riesgo conseguir niveles inferiores a 70 mgr/dl. Nivel evidencia A 9.- El tratamiento con estatinas estaría indicado en todos los casos de prevención secundaria si la tolerancia es buena (vigilar síntomas de miopatía) y no se consiguen objetivos con modificación del estilo de vida (dieta, ejercicio). Nivel evidencia A 10.-El tratamiento con estatinas estaría indicado como prevención primaria en sujetos de alto riesgo (diabetes o más de dos factores de riesgo) si la tolerancia es buena (vigilar síntomas de miopatía) y no se consiguen modificaciones con el estilo de vida (dieta, ejercicio). Nivel evidencia C 11.- La antiagregacion con AAS a dosis bajas ( mgr/dia) está indicada en todos los casos de prevención secundaria, siempre que el riesgo hemorrágico no sea elevado. Nivel evidencia A 12.- La antiagregacion con AAS a dosis bajas ( mgr/día) está indicada como prevención primaria en sujetos de alto riesgo (diabetes, múltiples factores de riesgo, enfermedad vascular subclínica). Nivel evidencia C. B.- En pacientes mayores con expectativa de vida inferior a 3 años, comorbilidad grave (fallo de órgano avanzado) demencia moderada-grave (FAST 6-7), deterioro funcional importante (Barthel inferior o igual a 60) 1.- Objetivo general de presión arterial inferior o igual a 150/90 mm Hg. Nivel evidencia E 2.- Evitar PAS inferior a 120 mmHg y PAD inferior a 80 mmHg. Nivel evidencia C 3.- Si se indica medicación antihipertensiva es prioritario evitar eventos adversos: ortostatismo, insuficiencia renal, incontinencia urinaria, alteraciones hidroelectrolíticas. Nivel evidencia C 4.- En general el uso de estatinas no está indicado. Nivel evidencia E 5.- En general el uso de AAS no está indicado. Nivel evidencia E ? Paciente mayor con comorbilidad elevada y mal estado funcional/cognitivo

1) Establecer un objetivo terapéutico Esperanza de vida > 5 años Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada Esperanza vida limitada Incapacidad funcional Comorbilidad severa HbA1c: 7-7,5% HbA1c: 7,6-8,5% 2) Considerar las preferencias del paciente y/o cuidador DIABETES MELLITUS: La estrategia terapéutica debe individualizarse en función del objetivo planteado. La dieta y el ejercicio son importantes, debido ser incluida como recomendaciones en todas las etapas de la diabetes. La metformina constituye, salvo contraindicación o intolerancia, el tratamiento de elección, aunque es importante monitorizar periódicamente la función renal y suspenderla ante enfermedades intercurrentes o el uso de radiocontrastes. Los inhibidores de la DPP-4, por su buen perfil de tolerancia, eficacia y seguridad pueden y deben recomendarse como agentes de segunda línea, con preferencia sobre los fármacos secretagogos cuyo uso está limitado por el riesgo de hipoglucemias Los análogos de insulina reducen el riesgo de hipoglucemias en comparación con la insulina humana (NPH, regular) por lo que su uso es preferible en los mayores. Existen pocas evidencias que avalen el tratamiento más adecuado de la diabetes en el paciente mayor y la mayoría de recomendaciones se sustentan en estudio observacionales, en la extrapolación de estudios realizados en poblaciones más jóvenes o en la opinión de expertos. 3)Elegir la pauta terapéutica individualizada ( incluida dieta/ejercicio) 4) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular

UNIDAD DIDÁCTICA 9.- ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES Y VACUNACIÓN
Los mayores son más vulnerables a la infección: “Inmunosenescencia”, Respuesta a las Vacunas menos robusta, Comorbilidad (Diabetes, Malnutrición, etc.). Cobertura vacunal que se incorporan a la vacunación: Gripe 60% y Neumococo 17% menos Comunidad de Madrid (SISPAL): tasa de vacunación acumulada en >60 años: 61,38 y >65 años: 72,13% GRIPE: Virus gripe (ortomixoviridae). Modifican estructura antigénica con facilidad Cambios menores = epidemias de 5 a 7 semanas de duración con subtipos. Cambios mayores = pandemias a cada años con cepas atípicas. Vacunación anual: los subtipos de virus de las vacunas cambian anualmente. Muy contagiosa (5-15% de la población). Contagio: horas antes de síntomas, hasta 5-7 días tras el inicio de enfermedad. La infección por un subtipo no protege frente a otro subtipo diferente. Normalmente, proceso no complicado de vías altas . Síntomas de 1-3 días del período de incubación. Se resuelve en 1-2 semanas. Complicaciones: la complicación más frecuente en mayores es la Neumonía (vírica o bacteriana). Produce incapacidad temporal e incremento de mortalidad (90% del exceso es en >65 años). Discapacidad: pérdida de 2-3% de masa muscular/día inactivo-encamado. Demanda asistencial y sobrecarga de servicios sanitarios (4-10‰ requieren hospitalización). Las personas mayores, tienen mayor necesidad de protegerse mediante la vacunación por el propio envejecimiento, ya que tienen una mayor vulnerabilidad frente a las infecciones por la inmunosenescencia, que origina una respuesta disminuida frente a la infección, por descenso de la inmunidad natural, así como de la adquirida por vacunas, generando respuestas menos intensas y duraderas que en los adultos. Además en los mayores confluyen otras circunstancias que les hacen vulnerables frente a la infección debido a la comorbilidad o enfermedades asociadas, como la Diabetes, Malnutrición, EPOC, Cardiopatías, etc. Pese a todo lo anterior las coberturas vacunales en mayores de 65 años son bajas, apenas alcanzan el % en la vacunación antigripal, debido a: ataques infundados respecto a la seguridad vacunal en los medios de comunicación e internet, la escasa concienciación del valor de las vacunas en adultos, y por falta de pro-actividad y ejemplarización de los propios trabajadores sanitarios. Un estudio en Murcia en personas mayores de 60 años que se incorporan a la vacunación demstró que de Gripe se vacunó en torno al 60% y de Neumococo un 17% menos. La tasa acumulada de vacunación antineumocócica en la Comunidad de madird (SISPAL) es del 61,38 en mayores de 60 años y del 72,13% en mayores de 65 años. La gripe está originada por un virus de la familia Orthomyxoviridae, tipo A y B. Estos virus modifican con facilidad su estructura antigénica dando numerosos subtipos. Por ello, la infección por un determinado subtipo, confiere escasa o nula protección frente a subsiguientes infecciones, a menudo causadas por otros subtipos o variantes antigénicas; y por ello se requiere un cambio de cepas anual. La gripe estacional cursa en forma de brotes epidémicos, que duran entre 5-7 semanas, en la estación fría (diciembre-marzo, en el hemisferio Norte). Los virus causantes de los brotes estacionales son fruto de variaciones antigénicas menores. Las pandemias son debidas a variaciones mayores, producidas por mecanismos de recombinación genética entre cepas humanas y cepas animales (aviar, porcina,…) dando lugar a una nueva cepa muy diferente a las que hasta ese momento habían circulado. El virus de la gripe es muy contagioso, se transmite por inhalación en forma de gotitas o aerosol. La propia respuesta inmune del organismo produce sustancias de defensa, responsables de los síntomas gripales (fiebre, mialgia, malestar). La infección por gripe en individuos sanos normalmente es un proceso no complicado de vías altas respiratorias que se resuelve en 1 a 2 semanas. Sin embargo, una respuesta inmune inadecuada, como a veces ocurre en los mayores o en los inmunocomprometidos, puede derivar en una neumonía vírica primaria, o en una infección bacteriana secundaria. Los brotes de gripe conllevan un incremento de la demanda asistencial (ambulatoria, de servicios de urgencia y hospitalaria). En los mayores de 65 años, las tasas de hospitalización pueden alcanzar el 4‰, y una alta mortalidad asociada, por la descompensación de problemas cardiacos, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto, o exacerbaciones diabéticas. Una persona puede perder 2-3 % de su masa muscular por día de reposo encamado, si presumimos que una persona mayor pueda pasar 5-7 días con gripe, puede perder un 20-30% que le pude llevar a ser dependiente para las actividades básicas de su vida diaria. El exceso de mortalidad consecuencia de los brotes estacionales de gripe, es edad dependiente, concentrándose en el 90% de los casos en mayores de 65 años y en el 95%, en mayores de 60 años.

VACUNAS DE GRIPE: 70-90% de eficacia en adultos. Hasta 60% de eficacia frente a gripe, confirmada por laboratorio en adultos mayores. Seguridad : No producen gripe, son virus inactivos. Reacciones locales 1-10%. Reducen la transmisión del virus = beneficio de los pacientes con patologías de riesgo. Reducción significativa del número de neumonías 29-32% y otras complicaciones como cardiopatías 19% y enfermedad cerebrovascular 16-23% . Reduce las tasas de visitas ambulatorias 30-40%, hospitalizaciones y mortalidad 50%. La OMS recomienda incluir las siguientes cepas en la campaña para el hemisferio norte: VACUNA TRIVALENTE ESTACIONAL Cepa similar a A/California/7/2009 (H1N1) pdm09-like virus Cepa similar a a/Victoria /361/2011(H3N2) derivada de A/Texas/50/2012 Cepa similar a B/Massachusetts/2/2012 (linaje Yamagata)* VACUNA TETRAVALENTE * Cepa del virus B/Brisbane/60/2008-like virus (linaje Victoria) adicional en la vacuna tetravalente. Las vacunas antigripales actuales contienen dos antígenos frente al virus tipo A, y uno frente al tipo B, y se formulan de acuerdo a las recomendaciones que anualmente emite la Organización Mundial de la Salud (OMS). En los mayores se genera una respuesta inmune menos robusta, potente y duradera, por ello, se han ideado diferentes estrategias: aumentar la dosis del antígeno vacunal, crear vacunas adyuvadas o virosómicas, utilizar la vía intradérmica, etc. La vía de administración en adultos es la intramuscular en el deltoides, pero hoy es posible la vía intradérmica que podría facilitar la vacunación en determinados casos. La eficacia y efectividad de la vacunación antigripal en personas mayores es muy alta, alrededor del 60 % y su seguridad es buena, ya que las reacciones adversas aparecen entre el 1-10% de los vacunados, a nivel local, en la zona de inyección y consisten en dolor, inflamación, eritema e induración; con una duración de 1-2 días. Beneficios clínicos de la vacunación antigripal en los mayores: reducción significativa en el número de neumonías (29-32%), de patología cardiaca (19%) y enfermedad cerebrovascular (16-23%). Reduce el número de consultas 30-40%, de hospitalizaciones y fallecimientos 50%, en las personas de mayor edad, tanto en domicilio, como en centros o instituciones. Este hecho, invita a la apuesta actual, de vacunar ampliamente a todos los colectivos (mayores, adultos y niños) por el efecto de inmunidad de grupo o de rebaño que confiere, evitando la posibilidad de circulación del virus.

Tipo de vacuna Nombre comercial y compañía Edad autorizada Vía de administración Virus fraccionados Vacuna Antigripal Pasteur® (Sanofi Pasteur MSD) Gripavac® (Sanofi Pasteur MSD) Mutagrip® (Sanofi Pasteur MSD) Vaxigrip® (Sanofi Pasteur MSD) Fluarix® (GSK) > 6 m Intramuscular o subcutánea profunda Subunidades Chiroflu® (Novartis) Influvac® (Abbott Healthcare) Subunidades + adyuvante MF59C Chiromas® (Novartis) Dotaricin® (Allentia Biotech, licencia de Novartis) ≥ 65 a Intramuscular Virus fraccionados vía intradérmica Intanza® 9 g (Sanofi Pasteur MSD) 18-59 a Intradérmica Intanza® 15 g (Sanofi Pasteur MSD) ≥ 60 a Virus Influenza (Atenuado) Fluenz® (Astra) 2 – 18 a Suspensión Oral

Grupo poblacional objetivo de las recomendaciones Pauta de vacunación Contraindicaciones, precauciones y consideraciones Todas las personas a partir de 60 años (valorar la posibilidad de iniciar la vacunación a partir de los 50 años) Todos los convivientes, adultos y niños, de personas mayores Personal que cuida y atiende a las personas mayores en instituciones, hospitales o domiciliariamen te Profesionales sanitarios de cualquier servicio asistencial en contacto con pacientes o residentes institucionaliza dos Personas menores de 60 años con enfermedades crónicas subyacentes Administrar 1 dosis de vacuna anualmente en otoño o invierno Administrar la vacuna a personas no vacunadas incluso si hubiese dado comienzo la actividad gripal en la comunidad Si el paciente requiere la administraci ón de vacuna neumocócic a, realizar el acto vacunal concomitant emente al de la gripe Contraindicac iones: reacción anafiláctica previa a esta vacuna o a cualquiera de sus componentes , incluyendo proteína del huevo Precauciones : Enfermedad aguda, moderada o severa Historia clínica de síndrome de Guillain-Barré durante las 6 semanas posteriores de la administració n de 1 dosis previa de vacuna UNIDAD DIDÁCTICA 9.- ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES Y VACUNACIÓN Grupo poblacional objetivo de las recomendaciones Pauta de vacunación Contraindicaciones, precauciones y consideraciones Todas las personas a partir de los 60 años (valorar la posibilidad de iniciar la vacunación a partir de los 50 años). Todos los convivientes, adultos y niños, de personas mayores. Personal que cuida y atiende a las personas mayores en instituciones, hospitales o domiciliariamente. Profesionales sanitarios de cualquier servicio asistencial en contacto con pacientes o residentes institucionalizados. Personas menores de 60 años con enfermedades crónicas subyacentes. Administrar 1 dosis de vacuna anualmente en otoño o invierno. Administrar la vacuna a personas no vacunadas incluso si hubiese dado comienzo la actividad gripal en la comunidad. Si el paciente requiere la administración de vacuna neumocócica, realizar el acto vacunal concomitantemente al de la gripe. Contraindicaciones: reacción anafiláctica previa a esta vacuna o a cualquiera de sus componentes, incluyendo proteína del huevo. Precauciones: Enfermedad aguda, moderada o severa. Historia clínica de síndrome de Guillain- Barré durante las 6 semanas posteriores de la administración de 1 dosis previa de vacuna. La vacunación antigripal está recomendada en todos los mayores de 60 años. En los menores de 60 años que pertenezcan a alguno de los siguientes grupos de riesgo: padecer o haber padecido un cáncer, problema crónico de riñón, hígado o sangre, padecer patología respiratoria (asma, EPOC…), cardiovascular o enfermedad metabólica (diabetes y/o obesidad mórbida) y aquellos que residan en una institución cerrada. Valorar la posibilidad de vacunar desde los 50 años en adelante, ya que el 40% de las personas entre los 50 y 60 años tienen algún factor de riesgo. Convivientes de personas mayores, sean niños o adultos, para así disminuir la circulación del virus y por tanto las posibilidades de contagio (inmunidad de grupo o rebaño). Personal encargado de cuidar a los mayores o a personas con patología crónica o personas incluidas en los grupos de riesgo, bien sea en domicilio o instituciones. Profesionales de la sanidad, de residencias o instituciones cerradas, centros de día, etc. Profesionales que desempeñan servicios esenciales en la comunidad. Grupos especiales: embarazadas, viajeros internacionales, trabajadores en granjas de aves posiblemente infectadas por virus gripales. Administrar una vacuna en otoño-invierno, pese a que ya haya podido haber algún brote de gripe. Aprovechar el acto para vacunar a las personas que sean susceptibles de vacunar frente al neumococo, en un lugar diferente. Contraindicaciones Absolutas: la alergia o antecedentes de anafilaxia previa a sus componentes o a la proteína del huevo.

ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA: Streptococcus Pneumoniae Responsable del 36-50% de neumonías comunitarias y del % de neumonías nosocomiales. Creciente resistencia del Streptococcus Pneumoniae a antibióticos. Alta letalidad en mayores por enfermedad neumocócica invasora (ENI): 20-40%. ENI se incrementa con la edad: 25-60/ en adultos frente a 68/ en >85 años. ENI es más frecuente 3-7 veces en patología crónica y 20 veces en inmunodeprimidos. Formas Clínicas: Neumonía neumocócica no bacteriémica Enfermedad neumocócica invasora: Neumonía Neumocócica Bacteriémica: 10-20% de neumonías adquiridas en comunidad Meningitis Neumocócica Bacteriemia sin foco Otras formas bacteriémicas Streptococcus pneumoniae: Polisacáridos capsulares (Antígenos), base de la patogenicidad del neumococo Protección: generación de anticuerpos frente al polisacárido capsular específicos para cada serotipo La enfermedad neumocócica es un problema de salud pública importante en los mayores, producida por el neumococo o Streptococus pneumoniae, responsable de hasta el 36-50% de las neumonías adquiridas en la comunidad y del 30-50% de las hospitalarias. El reservorio del neumococo es la nasofaringe de personas asintomáticas, que actúan como portadoras; no existen vectores animales o insectos. Se transmite a través de la inhalación de gotitas de aerosol al toser, estornudar, hablar, etc. o por autoinoculación. La enfermedad neumocócica se puede desarrollar en forma no bacteriémica es la forma de presentación más frecuente (neumonía, meningitis, etc.), o de forma bacteriémica (diseminación del neumococo a sangre).

ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA: Presentación clínica de la neumonía Período incubación de 1 a 3 días. Aparición abrupta Fiebre, escalofríos y temblor. Dolor pleural Tos productiva, disnea, taquipnea e hipoxia Otros en personas mayores: desorientación, confusión, caídas,… Incidencia: / /año Mortalidad: 5-7% Neumonía bacteriémica Incidencia: 50/ /año Un 10-20% de pacientes con neumonía desarrollan bacteriemia Mortalidad elevada en ancianos (20-40%) Otras formas invasoras Meningitis Neumocócica: Elevada letalidad: 30% y en mayores hasta 80% Un 25% se acompañan de neumonía Factores Predisponentes: Inmunodepresión, Asplenia, Cardiopatía, EPOC, Enfermedad Renal o Hepática, Tabaquismo La neumonía no bacteriémica es la forma de presentación más frecuente de la enfermedad neumocócica en adultos. Tras un período de incubación corto, de 1 a 3 días, aparece de forma abrupta fiebre, escalofríos o rigidez y temblor. Otros síntomas frecuentes son la tos productiva purulenta, esputos herrumbrosos, disnea, taquipnea, dolor torácico pleural, hipoxia, taquicardia, malestar generalizado y debilidad. Entre las complicaciones de la neumonía se incluyen empiema, pericarditis, y obstrucción bronquial con colapso alveolar y formación de absceso pulmonar. Las personas de edad avanzada tienen una mortalidad mayor. Hay factores predisponentes para el desarrollo de la enfermedad neumocócica invasora: edad, inmunodepresión por enfermedad o fármacos, asplenia (ausencia de bazo), cardiopatía y enfermedad pulmonar crónica, incluyendo asma, enfermedad renal o hepática, tabaquismo, y la pérdida de líquido cefaloraquídeo. La enfermedad neumocócica invasora (con diseminación masiva a sangre), en cualquiera de sus formas (neumonía bacteriémica u otras), presenta una mayor gravedad y mortalidad cuanto mayor edad tenga. La meningitis neumocócica tiene una alta letalidad en mayores, hasta el 80 %. La cuarta parte de los pacientes con meningitis cursan con neumonía.

ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA: Grupo poblacional objetivo de las recomendaciones Pauta de vacunación Contraindicaciones, precauciones y consideraciones Todas las personas a partir de 60 años. Personas menores de 60 años que presentan enfermedades crónicas, factores de riesgo o inmunosupresión Patología cardiaca o pulmonar Factores Riesgo: hepatopatía crónica, cirrosis, diabetes, alcoholismo, tabaquismo, receptores de implante coclear, enf. de Hodgkin, leucemia, linfoma, mieloma, fístulas de LCR, drepanocitosis, receptores de concentrados de factores de coagulación, hemodiálisis, Enf. Neumocócica Invasora por S. Pneumoniae confirmada. Personas con riesgo elevado o inmunosupresión, como: (*) Asplenia funcional o anatómica. Inmunodeprimidos (VIH, tratamiento quimioterápico inmunosupresor, incluyendo corticosteroides), fallo renal crónico, síndrome nefrótico. Receptores de trasplante de órgano sólido o médula ósea. Administrar 1 dosis de vacuna a personas no vacunadas anteriormente o sin historia cierta de vacunación. Administrar 1 única dosis como revacunación a: Personas mayores de 60 años que hubiesen recibido por cualquier indicación 1 dosis de esta vacuna antes de los 60 años, habiendo transcurrido al menos 5 años desde la primovacunación. Personas adultas menores de 60 años con riesgo elevado de infección neumocócica grave y habiendo transcurrido al menos 5 años desde la primovacunación. Contraindicaciones: reacción anafiláctica previa a esta vacuna o a cualquiera de sus componentes. Precauciones: enfermedad aguda, moderada o severa. Consideraciones: Administrar la vacuna al menos 2 semanas antes de esplenectomía programada o inicio de tratamiento inmunosupresor. No administrar antes de transcurridos al menos 3 meses de la finalización de un tratamiento de quimio o radioterapia en enfermedad neoplásica. Personas con VIH deben vacunarse lo antes posible tras recibir su diagnóstico. La vacunación antineumocócica está recomendada al cumplir la edad de los 60 años, especialmente lo que viven en instituciones. En menores de los 60 años se recomienda en los que presenten determinadas condiciones de riesgo: patología crónica cardiovascular y pulmonar, hepatopatía crónica, diabetes, fallo renal crónico o síndrome nefrótico, asplenia (ausencia de bazo), personas inmunodeprimidas (VIH, Sida, leucemias, Linfomas, Cáncer, Mieloma, etc.) o en tratamiento inmunosupresor (esteroides, radioterapia), personas receptoras de trasplante sólido o de médula ósea, y ante artritis reumatoide en tratamiento que pueda comprometer el sistema inmune. La eficacia protectora de la vacuna frente a las formas graves invasoras de enfermedad alcanza el 60-70% en adultos de edad avanzada inmunocompetentes y adultos con condiciones médicas subyacentes, lo que apoya las recomendaciones de aplicación en estos colectivos. No existen estudios concluyentes sobre la efectividad en la prevención frente a neumonía no bacteriémica en los mismos grupos poblacionales. Contraindicaciones cabe reseñar la reacción anafiláctica previa a esta vacuna o a cualquiera de sus componentes y tener precaución ante enfermedad aguda, moderada o severa. Se recomienda administrar la vacuna al menos 2 semanas antes de una esplenectomía programada (extirpación del bazo) o del inicio de un tratamiento inmunosupresor y no administrarla hasta que hayan transcurrido al menos 3 meses de un tratamiento de quimio-radioterapia en enfermedad neoplásica. La vacuna antineumocócica se puede administrar al mismo tiempo que la vacuna antigripal pero en lugar anatómico diferente.

ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA: Nombre comercial y compañía Serotipos incluidos Edad autorizada Pneumo 23® Pneumovax 23® (Sanofi Pasteur MSD)* 25 mcg De cada uno de los polisacáridos neumococo serotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F,14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F Jeringa precargada 0,5 ml y Vial listo para uso de 0,5 ml respectivametne > 2 años Prevenar 7® (Pfizer) (Niños < 2 años) 2 mcg Polisacárido neumococo serotipos 4, 9V, 14, 18C, 9F y 23F y 4,4 mcg de serotipo 6B conjugados con proteína CRM197 Jeringa precargada 0,5 ml > 2 meses < 2 años Prevenar 13® (Pfizer) >50 años (Grupos Riesgo) 2,2 mcg Polisacárido neumococo serotipos 1, 3, 4, 5, 6ª, 7F, 9V, 14, 18C, 19ª, 19F y 23F, y 4,4 mcg de serotipo 6B conjugados con proteína CRM197 Synflorix® (GlaxoSmithKline) Polisacárido neumococo serotipos 1,4,5,6B,7F,9F,14, 18C,19F y 23F > 6 semanas < 5 años Existen varias vacunas frente a la enfermedad neumocócica, la VacNeumo 23v está incluida en el calendario oficial de las Comunidades Autónomas, mientras que otras como la Prevenar 13c, solo está incluida oficialmente para determinados colectivos específicos. *Incluidas en calendarios de vacunación de Comunidades Autónomas, según recomendaciones oficiales

Grupo poblacional objetivo de las recomendaciones Pauta de vacunación Contraindicaciones, precauciones y consideraciones Todas las personas a partir de 60 años (valorar la posibilidad de iniciar la vacunación a partir de los 50 años) Todos los convivientes, adultos y niños, de personas mayores Personal que cuida y atiende a las personas mayores en instituciones, hospitales o domiciliariamen te Profesionales sanitarios de cualquier servicio asistencial en contacto con pacientes o residentes institucionaliza dos Personas menores de 60 años con enfermedades crónicas subyacentes Administrar 1 dosis de vacuna anualmente en otoño o invierno Administrar la vacuna a personas no vacunadas incluso si hubiese dado comienzo la actividad gripal en la comunidad Si el paciente requiere la administraci ón de vacuna neumocócic a, realizar el acto vacunal concomitant emente al de la gripe Contraindicac iones: reacción anafiláctica previa a esta vacuna o a cualquiera de sus componentes , incluyendo proteína del huevo Precauciones : Enfermedad aguda, moderada o severa Historia clínica de síndrome de Guillain-Barré durante las 6 semanas posteriores de la administració n de 1 dosis previa de vacuna UNIDAD DIDÁCTICA 9.- ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES Y VACUNACIÓN ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA: TIPO VACUNA PORTADOR POLISACÁRIDOS PCV- 7 (PREVENAR 7) CRM 197 4 6B 9V 14 18C 19F 23F PCV-13 (PREVENAR 13) 1 5 7F 6A 19a 3 PNEUMO 23 9v 2 8 9N 10A 11A 12F 15B 17F 19A 20 22F 33F Abreviaturas: PCV = vacuna neumocócica conjugada de 7 serotipos. PCV = vacuna neumocócica conjugada de 13 serotipos. PPSV23 = vacuna neumocócica polisacárida de 23 serotipos. Títulos de Anticuerpos frente a Neumococo combinando vacunas Existen varias vacunas frente a la enfermedad neumocócica, la VacNeumo 23v (VNP 23v) está incluida en el calendario oficial de las Comunidades Autónomas, mientras que otras como la Prevenar 13c (VNC 13c), solo está incluida oficialmente para determinados colectivos específicos. Se están llevando a cabo diferentes pautas de vacunación para valorar la respuesta en cuanto a Anticuerpos generados tras las mismas. En los estudios presentados en la evaluación regulatoria de la VNC 13v se demuestra que la respuesta inmune inducida por la vacuna conjugada es superior a la VNP 23v en 8-10 de los serotipos comunes y para el 6ª. La mayor respuesta en cuanto a nivel de anticuerpos se alcanza cando se produce la vacunación con VNC 13v y posterior se vacuna con VNP 23v.

Estrategias de Vacunación Antineumocócica. SEGG
ADULTOS SANOS ≥ 60 AÑOS: EE.UU. y Europa (*) Austria y Suecia GRUPOS DE RIESGO: NO VACUNACIÓN PREVIA CON VNP 23V VACUNACIÓN PREVIA CON VNP 23V INMUNODEPRIMIDOS: (*) VNP 23V VNPC 13V >50 años VNP 23V ≥2 MESES VNPC 13V >50 años VNP 23V ≥2 MESES ≥1 AÑO VNPC 13V >50 años VNP 23V VNP 23V ≥2 MESES ≥5 AÑOS VNP 23V VNPC 13V >50 años VNP 23V ≥1 AÑO ≥5 AÑOS ≥2 MESES

Vacunación Antineumocócica: SEGG VACUNACIÓN PREVIA VNP 23V
VACUNACIÓN EN MAYORES SEGÚN INDICACIÓN MÉDICA COLECTIVO VACUNACIÓN PREVIA VNP 23V VACUNACIÓN REVACUNACIÓN 60 AÑOS Adulto Sano y >60 años VNP 23V Factores de Riesgo NO VNPC 13V SI Inmunodeprimidos (*) ≥2 meses ≥1 año ≥2 meses Se recomienda la administración de una única dosis de vacuna. Aquellas personas que hubiesen recibido una dosis antes de cumplir la edad de 60 años, deberán recibir una segunda dosis al cumplir esa edad, o más tarde si no hubiesen transcurrido al menos 5 años desde la primera dosis. Solo se requerirá una dosis única cuando las personas la reciban a partir de los 60 años. Estrategia de vacunación antineumocócica por indicación médica y por edad A) Adultos sanos mayores de 60 años: Administrar una dosis única de vacuna 23-valente (estrategia de la mayoría de los países europeos y Estados Unidos) Austria y Suecia utilizan la vacuna 13-valente. El resto de países están pendientes de los resultados del estudio CAPITA en 2014. B) Personas incluidas en grupos de riesgo: 1.- PERSONAS NO VACUNADAS PREVIAMENTE CON LA VACUNA 23-VALENTE Administrar una 1.ª dosis de vacuna conjugada 13-valente + Administrar una 2.ª dosis de vacuna 23-valente (al menos 2 meses después de la 1.ª dosis) 2.- PERSONAS PREVIAMENTE VACUNADAS CON LA VACUNA 23-VALENTE Administrar 1.ª dosis de vacuna conjugada 13-valente (al menos un año después de la última dosis) + Administrar una 2.ª dosis de vacuna 23-valente (al menos 2 meses después de la dosis anterior) C) Pacientes inmunodeprimidos: Administrar una 1.ª dosis de vacuna conjugada 13-valente en la edad del diagnóstico + Administrar una 2.ª dosis de vacuna 23-valente (al menos 2 meses después de la dosis anterior) + Administrar una 3.ª dosis de vacuna 23-valente (si se han cumplido los 60 años y han transcurrido al menos 5 años desde la dosis anterior) Administrar una 1.ª dosis de vacuna conjugada 13-valente en la edad del diagnóstico (al menos 1 año después de la última dosis) + Administrar una 2.ª dosis de vacuna 23-valente (al menos 2 meses después de la dosis anterior) + Administrar una 3.ª dosis de vacuna 23-valente (al cumplir los 60 años y si han transcurrido al menos 5 años desde la dosis anterior) ≥2 meses ≥5 años ≥1 año ≥2 meses ≥5 años

DIFTERIA/TÉTANOS/PERTUSSI: Vacunas disponibles para la inmunización del adulto: Bivalentes (vacunas Td): frente a tétanos y difteria, tipo adulto Trivalentes (vacunas dTpa): frente a tétanos, difteria y tos ferina, tipo adulto Permiten la protección frente a tos ferina más allá de la infancia Eficaces en la protección frente a estas tres enfermedades Seguras, similares a las bivalentes Td Adultos sin dosis previa* 1.ª dosis 2.ª dosis 3.ª dosis recuerdo TIPO DE VACUNA Td Td (o dTpa) INTERVALO DE TIEMPO Tan pronto como sea posible Al menos 1 mes después de la 1.ª dosis Al menos 6 meses después de la 1.ª dosis 10 años tras la 3.ª dosis 10 años tras la 4.ª dosis La difteria es una enfermedad causada por una bacteria Corynebacterium diphtheriae. Produce unas membranas de un exudado fibrinoso que se adhieren a las mucosas del tracto respiratorio superior (amígdalas y garganta). A veces puede afectar al corazón, al sistema nervioso y a la piel. Los programas de vacunación frente a la diftería en las décadas de provocaron un descenso de la enfermedad. En la última década del pasado siglo la difteria resurgió de forma epidémica en países del este europeo, y en la primea década de este siglo en Rusia y Ucrania. En los nuevos brotes, la mayor parte de los afectados fueron adultos. El tétanos está causado por esporas del Clostridium tetani, diseminadas ubicuamente en el ambiente. Penetra a través de heridas y laceraciones de la piel y germinan en condiciones anaeróbicas (ausencia o escasez de oxígeno), como el que se produce en tejidos necrosados resultantes de traumatismos o heridas punzantes contaminadas con tierra, polvo de la calle o heces de animales o humanos. Las esporas germinan y pasan a la forma vegetativa o bacilo. Segrega una potente neurotoxina, la tetanospasmina que produce contracciones tónicas (sostenidas) y contracciones clónicas (sacudidas), que provocan dolorosos espasmos musculares y otros síntomas como el trismo (bloqueo o espasmo de los músculos mandibulares), rigidez muscular, facies tetánica y risa sardónica; en los estadios avanzados llega a producir afectación respiratoria grave. En nuestro entorno, las tasas más elevadas de tétanos se dan en mayores de 50 años de edad ya que a edades más jóvenes la población está protegida frente al tétanos por la vacunación infantil (a los 20 años el 95-98% está protegida); pero a partir de esas edades hay grandes bolsas de población desprotegida, por lo que se hace necesario promover la vacunación frente al tétanos en edades adultas. La tosferina es una enfermedad aguda de las vías respiratorias causada por una bacteria Bordetella pertussis, extremadamente contagiosa. La transmisión se produce persona a persona, por la inhalación de gotitas contaminadas al estornudar o toser una persona infectada. Tras un periodo de incubación de 7 a 10 días, la enfermedad puede variar entre asintomática o cursar con síntomas moderados o graves. Se caracteriza por tos grave, convulsiva, que se prolonga por espacio de 2 meses o más. Los menores de 6 meses presentan disnea y la enfermedad puede llegar a ser mortal por asfixia, si no reciben tratamiento adecuado y a tiempo. En los últimos 15 años, la tos ferina ha aumentado en Europa, EE.UU. y en otros países debido a un incremento real de casos, o por las mejoras en medios diagnósticos. Esto justifica la vacunación anti tos ferina en adolescentes en algunas comunidades como Madrid, con vacuna de baja carga antigénica frente a difteria, tétanos y tos ferina (dTpa). Vacunación primaria del adulto: 3 dosis de vacuna Td en pauta: 0 (hoy), 1 (al menos 1 mes después de la primera dosis), 6 (al menos, 6 meses después de la primera dosis) 2 dosis de recuerdo: Primera Dosis Recuerdo a los 10 años de la 3ª Dosis. Segunda Dosis Recuerdo a los 10 años de la Primera Dosis de Recuerdo; hasta completar un máximo de 5 dosis. Actualmente se sigue la tendencia de que dosis puesta, dosis que cuenta; es decir, no hay que empezar el ciclo de nuevo aunque no se hayan cumplimentado correctamente los plazos. Una dosis de Tpa debe sustituir a una de las dosis de recuerdo de Td, si no la ha recibido anteriormente o debe administrarse adicionalmente, con un intervalo mínimo de 12 meses respecto a la dosis previa de Td, en personal sanitario en contacto con prematuros,o recien nacidos que precisen hospitalización. Adultos con vacunación incompleta: se sigue el principio de “dosis puesta, dosis que cuenta”. En ningún caso se reinicia la pauta de vacunación, sino que se completa hasta alcanzar las 3 dosis requeridas de primovacunación, respetando los intervalos mínimos de tiempo señalados. Las dosis puestas se consideran válidas si pueden documentarse correctamente (cartilla de vacunación, registro). Si el adulto fue correctamente vacunado en la edad infantil, se considera suficiente administrar 1 dosis de recuerdo (Td o dTpa) en la edad adulta. Una dosis de Tpa debe sustituir a una de las dosis de recuerdo de Td, si no la ha recibido anteriormente o debe administrarse adicionalmente con un intervalo mínimo de 12 meses respecto a la dosis previa de Td, en personal sanitario en contacto con prematuros, o recién nacidos que precisen hospitalización.

UNIDAD DIDÁCTICA 9. - ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES Y VACUNACIÓN
UNIDAD DIDÁCTICA 9.- ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES Y VACUNACIÓN.- HEPATITIS B Hepatitis B Reservorio hombre. Período Incubación: días (Promedio: 60-90) Transmisión: sangre y fluídos: semen, secreción vaginal y saliva Percutánea: 40% Sexual: 30% Desconocida: 25-30% Diabetes Mellitus: alto riesgo, especialmente institucionalizados y más en <59 años Clínica: 90% Hepatitis Aguda: Curación sin secuelas. Inmunidad Permanente 5-10% Portador Crónico: Reservorio de enfermedad 1% Hepatitis Fulminante: 70% Muerte Principal causa de Cirrosis, Insuficiencia Hepática, Cáncer Asociación VIH con Hepatitis C Prevención: Evitar exposición a sangre y fluidos Evitar accidentalidad profesional No compartir objetos punzantes: agujas-jeringuillas, cepillo, máquina afeitar, peine, cortauñas, limas de uñas, toallas, cigarros, etc. Uso preservativo Vacunación por indicación médica: Convivientes con portadores de AgHBs, hepatopatías crónicas (Hepatitis C crónica) Transfusiones/hemoderivados continuadamente Insuficiencia renal, pacientes en hemodiálisis Diabetes especialmente <60 años: seroprevalencia 60% mayor que en no diabéticos Viajes a países endémicos en personas no inmunizadas HEPATITIS A España: descenso global de la, a consecuencia de las mejoras higiénico-sanitarias, y paralelamente, un incremento en adolescentes y adultos susceptibles por la ingesta de alimentos o agua contaminada al viajar a países endémicos, o por relaciones homosexuales. La vacuna confiere una protección cercana al 100%. La pauta vacunal recomendada es de 2 dosis (0, 6 a 12 meses). No se considera necesario efectuar ninguna revacunación. HEPATITIS B La vacunación está indicada en los contactos íntimos o convivientes de portadores del virus de la hepatitis B, pacientes con hepática crónica (incluida la hepatitis C crónica), personas no inmunizadas que viajen a países endémicos, personas con infecciones de transmisión sexual de repetición y sus parejas, receptores de transfusiones o hemoderivados de forma repetida, insuficiencia renal (preferentemente, en fase inicial) y pacientes en hemodiálisis. Se recomienda la vacunación frente a hepatitis B de aquellos adultos diabéticos no vacunados previamente, especialmente a los adultos menores de 60 años. La pauta habitual es de 3 dosis (0, 1, 6 meses). En población inmunocompetente, se considera que no es necesario administra dosis de refuerzo.

Herpes Zoster: Producido por reactivación del Virus Varicela-Zoster
UNIDAD DIDÁCTICA 9.- ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES Y VACUNACIÓN.- HERPES ZOSTER Varicela-Zoster Herpes Zoster: Producido por reactivación del Virus Varicela-Zoster Ante déficit defensas: Diabetes, Neoplasia, Inmunodeficiencia, Inmunosupresores… Lesiones dermatológicas variadas: mínimas, hemorrágicas, hasta la necrosis Contagio: Fase activa el material de las vesículas es contagioso y Vías Respiratorias Usar bata y guantes para el manejo (aseo-higiene) del enfermo en fase activa (vesículas-secreción) Evitar el contacto directo con ropas recién impregnadas de secreciones, transmiten la Varicela Riesgo Herpes-Zoster: ≈30% a lo largo de la vida. 50% de los que vivan 85 años padecerán H-Z Complicaciones: 10-20% de casos de Herpes Zoster desarrolla una Neuritis Postherpética El riesgo de Neuritis Postherpética aumenta con la edad Vacunación Varicela: Personas Susceptibles (sin historia de inmunidad previa a varicela: clínica, serología, vacunación): Contactos familiares de pacientes inmunocomprometidos Patologías crónicas predisponentes de varicela grave: Cardiopatías, Diabetes Mellitus, EPOC, Enolismo, Hepatopatía Crónica, Insuficiencia Renal o receptor de hemodiálisis En Europa la vacuna para la prevención del herpes zóster y la neuralgia postherpética, ha sido autorizada en 2007 para personas inmunocompetentes de 50 o más años La incidencia anual del herpes zoster es mayor en las personas inmunocompetentes de 60 o más años, y aumenta con la edad. El 50% de las personas que lleguen a los 85 años sin haber padecido herpes zoster, lo padecerán durante los años que sobrevivan a esta edad. Factores de riesgo del herpes zoster: edad avanzada (la inmunidad celular disminuye con la edad), enfermedades que cursan con inmunodepresión de la inmunidad celular (infección por VIH y el SIDA, las neoplasias malignas hematológicas y el trasplante de médula ósea) y los tratamientos prolongados con inmunodepresores o corticoides y la quimioterapia anticancerosa. En el herpes zoster son frecuentes las complicaciones neurológicas, oftálmicas, cutáneas o viscerales. La neuralgia postherpética, es la más frecuente e importante, produce dolores muy intensos e incluso invalidantes. La frecuencia, y la duración del dolor, aumentan con la edad. La vacuna frente al herpes zoster no previene una infección, reduce la reactivación de una infección ocurrida en la infancia (Varicela), cuyo agente está latente en el organismo. En Europa (2007), la vacuna ha sido autorizada para la prevención del herpes zóster y la neuralgia postherpética, para personas inmunocompetentes de 50 o más años. Se administra una dosis única, subcutánea. La vacuna frente a la varicela está recomendada en los adultos susceptibles (sin evidencia de inmunidad, por historia clínica, antecedentes de vacunación o por serología), que sean contacto familiar de personas inmunodeprimidas, o que tengan una enfermedad crónica que pueda predisponer a padecer una varicela grave, como cardiopatía, diabetes mellitus, EPOC, alcoholismo crónico, hepatopatía crónica e insuficiencia renal o receptores de hemodiálisis. La pauta de vacunación es de 2 dosis, espaciadas entre sí 4 a 8 semanas

UNIDAD DIDÁCTICA 9. - ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES Y VACUNACIÓN
UNIDAD DIDÁCTICA 9.- ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES Y VACUNACIÓN.- HERPES ZOSTER EFICACIA DE LA VACUNA % EDAD 60-69 años ≥70 años CdE 65,50% 55,40% Incidencia NPH 65,70% 66,80% Casos de NPH entre los casos de HZ 5% 47% Reducción del Impacto sobre AVD ≈66% TRASMISIÓN-CONTAGIO VARICELA HERPES ZOSTER Johnson RW et al, Thomas SL et al, Quiriono Araujo L et al, Wareham DW et al, 2007.

UNIDAD DIDÁCTICA USO ADECUADO DE MEDICAMENTOS: ADHERENCIA, INTERACCIONES, RAM, ERRORES, AUTOMEDICACIÓN, HERBORISTERÍA Personas mayores: enfermedades crónicas (80%), comorbilidad (40%) y polimedicación. Consumo de medicamentos aumenta con la edad y en la mujer. Mayores de 75 años: 93,4% toma algún medicamento (95,3% mujer/90,8% varón), en mayores de 65 años: 85% (91,8%/88,9%). Consumo medicamentos: 2-4 en domicilio y 6-8 en institucionalizados. El 35-50% no realiza correctamente el tratamiento (40% falta adherencia-cumplimentación y 80-90% modifica las tomas o dosis prescritas (1/2 o ¾). Causas de falta de adherencia-cumplimentación: polimedicación, nº de médicos prescriptores, complejidad posológica, déficit cognitivo y depresión. Cumplimentación está relacionada con el nº de medicamentos: 75% si toma 1 y 10% si toma 9. Falta de adherencia = mal control de enfermedad, 1/3 de hospitalizaciones y en algún caso muerte. Automedicación: 55-60% de la población se automedica para el dolor, infecciones y estreñimiento. Cuidado con las especialidades publicitarias y de herbolario. Precisan control de alergias, interacciones, etc. No se identifican como medicamentos: aerosoles, inhaladores, gotas, jarabes…dando interacciones y RAM. Uso inadecuado de medicamentos entraña riesgos en los mayores a veces irreversibles y nefastos. Prescripción potencialmente inadecuada (criterios Beers 2003, o STOPP(medicamentos a retirar)/ START (medicamentos que faltan) y fármacos de utilidad terapéutica baja (UTB), en los mayores es alta: Beers: 26%, STOP: 54% y START: 48% (Montero Errasquin 2011) 52,3% de los mayores toma algún medicamento inadecuado Inadecuados +UTB: 97% en residencias y 51% en domicilio (Blasco Patiño 2005) El 80% de las personas mayores presentan alguna enfermedad crónica, en los cuales más del 40% se asocian dos o más de éstas (comorbilidad), requiriendo para su control la toma de medicamentos, cayendo en el fenómeno de la plurifarmacia o polimedicación. Los mayores representan el 17% de la población, el 30-40% del consumo y el 70% del gasto farmacéutico. El consumo de medicamentos aumenta con la edad y es mayor en la mujer. Los mayores de 75 años, el 93,4% toma algún medicamento (95,3% en mujer y 90,8% en varón), y en los mayores de 65 años el 85% (91,8%/88,9%). En el ámbito comunitario tienen un consumo promedio de 2-4 medicamentos, mientras que en los institucionalizados aumenta a 6-8 medicamentos. El 35-50% de los mayores no realiza correctamente el tratamiento (40% falta adherencia o cumplimentación y un 80-90% modifica el número de tomas o la dosis prescritas (1/2 o ¾). Causas de falta de adherencia o cumplimentación: polimedicación, aumento del nº de médicos prescriptores, complejidad posológica, déficit cognitivo y depresión. Grado cumplimentación en relación con el nº de medicamentos que toma: 75% cuando toman 1 medicamento y 10% si toman 9 medicamentos. La falta de adherencia conlleva mal control de enfermedades, 1/3 de las hospitalizaciones y en algunos casos a la muerte. Automedicación: es la utilización de cualquier fármaco que no ha sido prescrito por un médico, ni indicado ni supervisado por un profesional sanitario. Automedicación responsable o autocuidado de la salud: uso de medicamentos de libre acceso (no requieren receta médica) con indicación o supervisión de un profesional sanitario (ej. Farmacéutico). Se contrapone con la autoprescripción o uso indiscriminado de medicamentos que sí requieren receta médica, sin indicación ni supervisión facultativa. Adherencia al tratamiento: el hecho de tomar el medicamento prescrito en la dosis y en el momento apropiado al menos un 80% de las veces. El 55-60% de la población se automedica, y dentro de éstos, un 35-40% toma medicamentos que no le habían sido prescritos anteriormente. Destacan los medicamentos para el dolor, para las infecciones especialmente respiratorias, y para el estreñimiento, consumiendo analgésicos, antiinflamatorios, antitérmicos, antibióticos y laxantes. Ha de tenerse cuidado con las especialidades farmacéuticas publicitarias (EFP) utilizadas para el tratamiento de síntomas y no para la curación de enfermedades, ya que pueden dispensarse en farmacia sin receta médica, bien a petición del usuario o por indicación farmacéutica. Requieren control farmacéutico de alergias, interacciones, etc.. Presentaciones como los aerosoles, inhaladores, gotas, jarabes, etc., a las que los mayores no las identifican como medicamentos, producen interacciones y efectos adversos frecuentes. Especial mención debemos hacer a los productos de los herbolarios (hipérico, hierbas de San Juan, etc.), ya que producen efectos indeseables y adversos importantes, además de interaccionar con medicamentos esenciales para el paciente, como los anticoagulantes, digitálicos, etc.. El uso de medicamentos y productos sanitarios de forma inadecuada (dosis, contraindicaciones, incumplimiento o falta de adherencia, automedicación, errores, interacciones, RAM,) entraña riesgos considerables a cualquier edad, pero en los mayores, sus consecuencias pueden ser irreversibles y nefastas. En los mayores, con frecuencia se manifiestan con síntomas atípicos (caídas, inmovilidad, incontinencia, déficit cognitivo, etc.), más que con los propios del medicamento implicado. La prescripción inadecuada de medicamentos siguiendo criterios científicos validados como los criterios Beers 2003, o actualmente los STOPP(medicamentos a retirar)/START(medicamentos que faltarían) y la utilización de fármacos de utilidad terapéutica baja (UTB), en los mayores es muy alta: Beers: 26%, STOP: 54% y START: 48% (Montero Errasquin 2011) 52,3% de los mayores toma algún medicamento inadecuado Inadecuados +UTB: 97% en residencias y 51% en domicilio (Blasco Patiño 2005)

UNIDAD DIDÁCTICA USO ADECUADO DE MEDICAMENTOS: ADHERENCIA, INTERACCIONES, RAM, ERRORES, AUTOMEDICACIÓN, HERBORISTERÍA Polifarmacia o Polimedicación: ≥2 principios activos de forma habitual (durante >240 días/año). En general nos referiremos a la polifarmacia mayor: ≥5 principios activos, en dicho período. Interacciones son frecuentes en mayores y responsables del 4,8% de hospitalizaciones (diuréticos 42%). RAM dependen del nº de medicamentos prescritos: 10% si toma 1 y 90% si toman 10 o más. Los medicamentos más implicados en RAM: esfera cardiovascular 33%, psicofármacos 28%, AINEs. RAM responsables del 7,2-16,8% de hospitalizaciones y 2,6% muertes. El 50% de RAM son prevenibles Errores en la toma de medicamentos en mayores: 20% de errores médicos (Best Practice 2009) y 5% de hospitalizaciones (Martín MT. 2002). 8,5% de medicamentos no están indicados. El 90% seguiría sin ellos un año después, sin consecuencias. Principios generales para la prescripción de medicamentos en los mayores: Reflexionar sobre la necesidad de un nuevo fármaco. Revisar con periodicidad la medicación y retirar la que no sea precisa. Seleccionar el medicamento adecuado, a dosis adecuadas, reajustándola si es preciso de menos a más. Evitar medicamentos de estrecho margen terapéutico/tóxico (digoxina, benzodiacepinas de vida larga). Usar medicamentos de posología cómoda (toma única, diaria, fácil recuerdo, fácil administración y envase manejable. Valorar la capacidad autónoma para su manejo, administración y cumplimiento-adherencia. Valorar las interacciones, efectos adversos y evitar el efecto “dominó”. Explicar adecuadamente e incluso mediante dibujo gráfico o calendario de las tomas. Ante polifarmacia y dificultades, usar sistemas personalizados de dosificación y prepararlo la familia o farmacia. Controlar la conservación y caducidades de los medicamentos. Farmacocinética y farmacodinamia: los mayores tienen mayor sensibilidad y estrecho margen terapéutico/tóxico. Polifarmacia o Polimedicación: uso ≥2 principios activos de forma habitual (durante un mínimo de 240 días/año). En general nos referiremos a la polifarmacia mayor, o consumo de ≥5 principios activos, en dicho período de tiempo. Interacción medicamentosa: aumento o reducción de la acción de un medicamento cuando se administra simultáneamente con otro, pudiendo producir una intoxicación medicamentosa, una reacción tóxica, o un fracaso terapéutico. Las interacciones en los mayores son muy frecuentes y responsables del 4,8% de los ingresos hospitalarios, y los diuréticos acaparan el 42%. Las reacciones adversas medicamentosas (RAM) son proporcionales al nº de medicamentos prescritos: 10% si toma 1 medicamento y 90% cuando toman 10 o más medicamentos. Los medicamentos más implicados son los de la esfera cardiovascular 33%, psicofármacos 28%, AINEs. Las RAM son responsables del 7,2-16,8% de los ingresos hospitalarios y de una mortalidad del 2,6%. Más del 50% de RAM serían prevenibles evitando estos efectos. (Hanlon JT, Weinberger M et al), (Gurtwitz JH et al) (Estudios APEAS y EARCAS). Los errores en la toma de medicamentos en los mayores, suponen el 20% de todos los errores médicos, pero no se registran y se ocultan, impidiendo su análisis y corrección (Best Practice 2009) y un 5% de ingresos hospitalarios (Martín MT. 2002). De éstos, el 13% son por error de transcripción, dispensación y administración (SCIAS.Barcelona.2003) El 8,5% de los medicamentos prescritos no están indicados y si se retiran, el 90% podrían seguir sin usarse un año después, sin ninguna consecuencia (McDonnell PJ). Principios generales para la prescripción de medicamentos en los mayores: Reflexionar siempre sobre la necesidad de prescribir un nuevo fármaco. Revisar con periodicidad la medicación, retirando la que en ese momento no sea precisa. Seleccionar el medicamento adecuado, a dosis adecuadas, reajustándola si es preciso, comenzando de menos a más. Evitar medicamentos con estrecho margen terapéutico/tóxico (digoxina, benzodiacepinas de vida larga, etc.). Utilizar medicamentos con posología cómoda (toma única), diaria (los días alternos conducen a olvidos o sobredosis), de fácil recuerdo (toma en ayunas o en las comidas), con fórmula de fácil administración-deglución (solución, jarabe, parche transdérmico), y con envase manejable, etc.. Valorar la capacidad autónoma para su manejo, administración y cumplimiento-adherencia, en función de su estado anímico, cognitivo, visual y auditivo. Valorar las interacciones con la medicación prescrita, estar atentos a los efectos adversos y evitar el efecto “dominó” (prescripción de un medicamento para controlar el efecto adverso de otro, que podría ser sustituido por otra alternativa). Explicar adecuadamente e incluso mediante dibujo gráfico o calendario de las tomas. En casos de polifarmacia en los que se intuya dificultad, recurrir a los sistemas personalizados de dosificación (diarios o semanales), preparados por los familiares o farmacia. Controlar las condiciones de conservación y caducidades de los medicamentos de los que se dispone en el domicilio. Tener en cuenta la farmacocinética y farmacodinamia en los mayores que le dan una mayor sensibilidad y un estrecho margen terapéutico/tóxico.

FARMACOCINÉTICA EN LOS MAYORES
UNIDAD DIDÁCTICA USO ADECUADO DE MEDICAMENTOS: ADHERENCIA, INTERACCIONES, RAM, ERRORES, AUTOMEDICACIÓN, HERBORISTERÍA FARMACOCINÉTICA EN LOS MAYORES ABSORCIÓN ↓Acidez y Vaciado Gástrico ↓Movilidad Gastrointestinal ↓Flujo Sanguíneo Intestinal ↓Absorción DISTRIBUCIÓN ↓Masa Total, Magra y Agua del organismo ↑Masa Grasa del Organismo ↓Albúmina Plasmática METABOLISMO ↓Masa y Flujo Sanguíneo Hepático ↓Metabolismo Hepático (Fase I= Oxidación y Reducción) EXCRECIÓN ↓Filtrado Glomerular ↓Función Tubular En los mayores son esenciales los programas de uso racional y responsable de medicamentos y productos sanitarios. Es fundamental la participación activa del farmacéutico como “agente de salud”, para el control de estos procesos como la automedicación, interacciones, adherencia-cumplimentación, control de errores, etc.. Prescripción Potencialmente Inadecuada: Beers 2003 Criterios STOPP (Screening Tool of Older Person´s Prescriptions Criterios START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) FARMACOCINÉTICA EN LOS MAYORES ABSORCIÓN ↓Acidez y Vaciado Gástrico ↓Movilidad Gastrointestinal ↓Flujo Sanguíneo Intestinal ↓Absorción DISTRIBUCIÓN ↓Masa Total, Magra y Agua del organismo ↑Masa Grasa del Organismo ↓Albúmina Plasmática METABOLISMO ↓Masa y Flujo Sanguíneo Hepático ↓Metabolismo Hepático (Fase I= Oxidación y Reducción) EXCRECIÓN ↓Filtrado Glomerular ↓Función Tubular Son esenciales en los mayores los programas de uso racional y responsable de medicamentos y productos sanitarios. Es esencial la participación activa del farmacéutico como “agente de salud”, para el control de estos procesos como la automedicación, interacciones, adherencia-cumplimentación, control de errores, etc. Criterios STOPP/START: Se trata de unos criterios más adecuados a la prescripción y vademécum europeo, que los criterios Beers americanos, y que además combina criterios clínicos y farmacológicos para evaluar la adecuación de la prescripción. Consta de 64 criterios STOPP (medicamentos posiblemente inadecuados y que requieren se evalúen otras alternativas terapéuticas) y 22 criterios START (medicamentos que posiblemente debiesen tener prescritos, con los problemas de salud que padece). Criterios STOPP (Screening Tool of Older Person´s Prescriptions/ A) Sistema cardiovascular 1- Digoxina dosis superiores a 125 ug/día a largo plazo si hay insuficiencia renal. 2- Diuréticos de asa para edemas maleolares sin insuficiencia cardíaca. 3- Diuréticos de asa como monoterapia de primera línea en HTA. 4- Diuréticos tiazídicos en gota. 5- Beta bloqueantes no cardioselectivos en EPOC. 6- Beta bloqueantes + verapamilo. 7- Diltiazem o verapamilo en insuficiencia cardíaca III o IV. 8- Calcioantagonistas en constipación crónica. 9- AAS y warfarina sin antagonistas H2 o inhibidores de bomba de protones (IBP). 10- Dipiridamol en monoterapia preventiva cardiovascular secundaria. 11- AAS con antecedentes de enf. ulceropéptica sin antagonistas H2 o IBP. 12- AAS a dosis superiores a 150 mg/día. 13- AAS sin cardiopatía isquémica, enf. cerebrovascular o arterial periférica. 14- AAS para tratar mareo no atribuible a enf. Cerebrovascular. 15-Warfarina para primer episodio de TVP no complicada por más de 6 meses. 16-Warfarina para primera embolia pulmonar no complicada por más de 12 meses. 17- AAS, clopidogrel, dipiridamol o warfarina con enf. hemorrágica concurrente. B) Sistema nervioso central y psicofármacos 1- Antidepresivos tricíclicos (ATC) con demencia. 2- ATC con glaucoma. 3- ATC con trastornos de la conducción cardíaca. 4- ATC con constipación. 5- ATC con opioides o calcioantagonistas. 6- ATC con prostatismo o con antecedentes de retención urinaria. 7- Uso prolongado (>1 mes) de BZD o sus metabolitos de vida media larga. 8- Uso prolongado (>1 mes) de neurolépticos como hipnóticos a largo plazo. 9- Uso prolongado de neurolépticos en parkinsonismo. 10- Fenotiazinas en pacientes con epilepsia. 11- Anticolinérgicos para tratar efectos secundarios extrapiramidales de neurolépticos. 12- IRSS con antecedentes de hiponatremia clínicamente significativa. 13- Uso prolongado (>1 semana) de antihistamínicos de primera generación. C) Sistema gastrointestinal 1- Loperamida, difenoxilato o codeína para tratto. diarrea crónica causa desconocida. 2- Loperamida, difenoxilato o codeína para trattmto. gastroenteritis infecciosa grave. 3- Metoclopramida o proclorperazina con parkinsonismo. 4- IBP para la enfermedad ulceropéptica a dosis plenas por más de 8 semanas. 5- Espasmolíticos anticolinérgicos en la constipación crónica. D) Sistema respiratorio 1- Teofilina como monoterapia en EPOC. 2- Corticoides sistémicos en vez de corticoides inhalados en mantenimiento en EPOC. 3- Ipratropio inhalado en el glaucoma. E) Sistema musculoesquelético 1- AINE y antecedenes de enf. ulceropéptica o HDA salvo uso de antiH2, IBP o misoprostol. 2- AINE con HTA moderada-grave 3- AINE con insuficiencia cardíaca. 4- Uso prolongado de AINE (>3 meses) para dolor articular leve por artrosis. 5-Warfarina y AINE. 6-AINE e insuficiencia renal crónica. 7- Corticoides a largo plazo (>3 meses) como monoterapia para AR o artrosis. 8- AINE o colchicina a largo plazo en tratamiento crónico de gota (sin contraindicación a alopurinol). F) Sistema urogenital 1- Fármacos antimuscarínicos vesicales con demencia. 2- Fármacos antimuscarínicos vesicales con glaucoma. 3- Fármacos antimuscarínicos vesicales con constipación crónica. 4- Fármacos antimuscarínicos vesicales con prostatismo crónico. 5- Bloqueantes alfa en hombres con incontinencia frecuente. 6- Bloqueantes alfa con sonda vesical permanente (>2 meses). G) Sistema endócrino 1- Clorpropamida o Glibenclamida en Diabetes Mellitus Tipo II. 2- Beta bloqueantes en DBT II con episodios frecuentes de hipoglucemia. 3- Estrógenos con antecedentes de cáncer de mama o tromboembolismo venoso. 4- Estrógenos sin progestágenos en mujeres con útero intacto. H) Fármacos afectan negativamente a los propensos a caídas (1 o + últimos 3 meses) 1- Benzodiacepinas. 2- Neurolépticos. 3- Antihistamínicos de primera generación. 4- Vasodilatadores que pueden causar hipotensión (hipotensión postural persistente). 5- Opioides a largo plazo en aquéllos con caídas recurrentes. I) Analgésicos 1- Uso largo plazo de opioides potentes como primera línea en dolor leve-moderado. 2- Opioides regulares >2 semanas en constipación crónica sin uso de laxantes. 3- Opioides largo plazo en demencia salvo cuidados paliativos o dolor moder-grave. J) Clase de medicamento duplicada Cualquier prescripción regular de dos fármacos de la misma clase. (Se excluyen las prescripciones duplicadas de fármacos que pueden precisarse a demanda). Criterios START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) 1-Warfarina en FA crónica. 2- AAS en FA crónica si está contraindicada la warfarina pero no el AAS. 3- AAS o clopidogrel en enf. coronaria, cerebrovascular o arterial periférica en RS. 4- Tratamiento para HTA cuando la sistólica sea normalmente > a 160 mm. HG. 5- Estatinas si enf. vascular coronaria, cerebral o periférica y esperanza vida >5 años). 6- IECA en insuficiencia cardíaca crónica. 7- IECA tras un IAM. 8- Beta bloqueantes en angina crónica estable. B) Sistema respiratorio 1- Agonista B2 o anticolinérgico pautado en asma o EPOC leve a moderado. 2- Corticoide inhalado pautado en asma o EPOC moderado a grave. 3- Oxigenoterapia domiciliaria continua en insuf. respiratoria tipo 1 o 2. C) Sistema Nervioso Central 1.Levodopa en Enf. Parkinson idiopática y deterioro funcional evidente y discapacidad. 2. Antidepresivos en presencia de síntomas depresivos moderados a graves durante al menos tres meses. D. Sistema Gastrointestinal 1. Inhibidores bomba protones en la enfermedad por reflujo gastroesofágico grave o la estenosis péptica que precise dilatación. 2. Suplementos de fibra en la diverticulosis sintomática crónica con estreñimiento. E. Sistema Musculoesquelético 1. Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad en la artritis reumatoide moderada a grave activa de más de 12 semanas de duración. 2. Bifosfonatos en pacientes que reciben corticosteroides orales a dosis de mantenimiento. 3. Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida (evidencia radiológica o fractura por fragilidad previa o cifosis dorsal adquirida). F. Sistema Endocrino 1. Metformina en Diabetes Mellitus tipo II y/o síndrome metabólico (en ausencia de insuf. renal). 2. IECA o ARA-2 en Diabetes con nefropatía, proteinuria franca en orina o microalbuminuria (30 mg/24h) y/o insuficiencia renal en la bioquímica. 3. Antiagregantes plaquetarios en diabetes mellitus si ≥1 factor mayor de riesgo cardiovascular (hipertensión, hipercolesterolemia, tabaco). 4. Estatinas en la diabetes mellitus si ≥1 factor mayor de riesgo cardiovascular.

UNIDAD DIDÁCTICA 11.- PREVENCIÓN DE LA INCONTINENCIA
Incontinencia Urinaria: problema de salud frecuente y específico de la población de edad avanzada (Grandes Síndromes Geriátricos). Pérdida de una función fisiológica “continencia urinaria”, que los mayores sanos deben mantener, pese a su edad. En su génesis influye el envejecimiento fisiológico + el envejecimiento patológico. Para mantener la continencia urinaria, se precisan unos requisitos, unos dentro y otros fuera del aparato urinario. Gran influencia de la comorbilidad asociada, la polifarmacia y el deterioro funcional. Factores de Riesgo de Incontinencia: a) Médicos: Diabetes, Obesidad, Estreñimiento Crónica, Depresión, EPOC, Insuf.icienciaCardíaca b) Neurológicos: Ictus, Enf. Parkinson, Demencia, Hidrocefalia c) Ginecológicos: Multiparidad, Histerectomía d) Deterioro Funcional: Mala movilidad, Dependencia para transferencias y para el uso del W.C. f) Barreras Arquitectónicas: W.C. inaccesible, ausencia de adaptaciones o ayudas técnicas. Prevalencia estimada en España en los mayores: 16,7% en no institucionalizados, y en torno al 50-60% en institucioanlizados. Sigue siendo un tema tabú, ya que no se suele consultar por él, lo que genera que esté bastante infradiagnosticado e infratratado y tardíamente. Las revisiones sistemáticas de la continencia urinaria y la existencia de profesionales especializados en este tema, mejoran la detección de este problema y el índice de consulta médica. La incontinencia urinaria es uno los problemas de salud más frecuente y específico de la población de edad avanzada. Constituye uno de los grandes síndromes geriátricos. Se puede manifestar con distintos síntomas y genera importantes consecuencias negativas que van a empeorar la calidad de vida de las personas que la padecen. La aparición de incontinencia debe ser interpretada como una alteración de esa función, bien a nivel del aparato urinario o de algún otro sistema de nuestro organismo (sistema nervioso, aparato genital, aparato locomotor, etc.) que condicione la pérdida del control de la micción. Hay que pensar que en las personas mayores, son varios los requisitos necesarios para mantener la continencia urinaria, como son el normal funcionamiento del aparato urinario, la suficiente capacidad mental para notar el deseo de orinar, la suficiente capacidad física (movilidad y destreza) para llegar al retrete y manejarse en él, así como que no existan barreras arquitectónicas que dificulten el acceso al retrete cuando tienen que orinar. Por ello, no se debe pensar exclusivamente que la incontinencia sea un problema del aparato urinario, si no que puede estar relacionado con distintos órganos o sistemas de la persona mayor. Es indudable que el envejecimiento fisiológico va a provocar una serie de cambios en distintas estructuras del organismo (aparato urinario, próstata, vagina, músculos del suelo pélvico, sistema nervioso), los cuales condicionan que los mayores tengan más probabilidades de sufrir incontinencia. Ello sin embargo no debe llevarnos a aceptar que por el hecho de ser mayores se tenga que perder la continencia urinaria. Por ello, para justificar que este problema de salud sea bastante frecuente en los mayores hay que pensar que se asocie a la comorbilidad (procesos neurológicos, patología urológica, patología osteoarticular), el deterioro funcional (inmovilidad y/ó demencia) y la toma de un número elevado de medicamentos tengan una mayor responsabilidad en su aparición que el propio envejecimiento. Aunque la incontinencia se trata de ocultar, y no consultar, al analizar los datos procedentes de los estudios realizados en diferentes países, podemos aceptar que entre un 10 y un 20 % de las personas mayores de 65 años que viven de forma independiente en sus domicilios pueden sufrir incontinencia y que en caso de las residencias su frecuencia se eleva hasta un 50-60%. Pese a ser un problema bastante común en los mayores, sigue siendo un tema tabú, ya que no se suele consultar por él, lo que genera que esté infradiagnosticado e infratratado. Y cuando se hace es tardío. Son varios los factores que influyen en estas características, algunos de ellos dependientes de los pacientes (falta de educación sanitaria de la población general, la asunción de que es un problema irresoluble, la aceptación de que es un proceso "normal" que aparece con el envejecimiento), y otras relacionadas con los profesionales sanitarios (insuficiente formación específica, escasa sensibilidad hacia esta patología, ausencia de profesionales específicos, escaso conocimiento de los diferentes tratamientos actuales, etc.). Se conoce que, las revisiones sistemáticas de la continencia (mediante las escalas de AVD básicas, tras un ingreso hospitalario, tras un cambio de función física) o la existencia de un profesional especializado en este tema (consultor de enfermería), mejoran tanto la detección como el índice de consulta.

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO DE INCONTINENCIA
UNIDAD DIDÁCTICA PREVENCIÓN DE LA INCONTINENCIA PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO DE INCONTINENCIA Problemas médicos Diabetes Mellitus EPOC Obesidad (*) Insuficiencia cardiaca Estreñimiento crónico Depresión (*) Problemas neurológicos Ictus (*) Enfermedad Parkinson Demencia (*) Hidrocefalia Historia ginecológica Multiparidad (*) Histerectomía (*) Deterioro funcional Mala movilidad (*) Dependencia transferencias (*) Dependencia uso retrete (*) Barreras arquitectónicas Retretes inaccesibles Falta de adaptaciones en el retrete La elevada frecuencia de la Incontinencia en los mayores, nos debe hacer pensar que muy a menudo lleva asociada una comorbilidad (procesos neurológicos, patología urológica, patología osteoarticular), el deterioro funcional (inmovilidad y/ó demencia) y la toma de un número elevado de medicamentos tengan una mayor responsabilidad en su aparición que el propio envejecimiento. Los principales factores de riesgo para la incontinencia están en relación con la comorbilidad (sobre todo neurológica) y con el deterioro funcional. Otros factores de riesgo menos relevantes son las barreras arquitectónicas y el consumo de polifarmacia (sobre todo diuréticos, psicofármacos).

CONSECUENCIAS E IMPACTO EN LA CALIDAD DE VIDA DE LA INCONTINENCIA
UNIDAD DIDÁCTICA PREVENCIÓN DE LA INCONTINENCIA CONSECUENCIAS E IMPACTO EN LA CALIDAD DE VIDA DE LA INCONTINENCIA Infecciones urinarias Úlceras por Presión Infecciones cutáneas Caídas Insomnio Ansiedad Depresión Disminución autoestima Reducción relaciones sexuales Aislamiento social Mayor asistencia de cuidadores Cambios de ropa frecuentes Necesidad de lavar más a menudo Complicaciones médicas Afectación psicológica Interferencia en Actividades Vida Diaria Interferencia con relaciones sociales Elevado coste La aparición de la incontinencia supone un cambio importante en las condiciones de vida de la persona mayor, con bastantes posibilidades de sufrir otras complicaciones tanto médicas como psicológicas o sociales. Unas de las principales complicaciones médicas pueden ser las úlceras cutáneas, las infecciones de orina y las caídas. Es muy importante destacar especialmente las repercusiones a nivel psicológico, como la pérdida de la autoestima, los episodios de ansiedad, bajo estado de ánimo y depresión. Desde el punto de vista social y familiar, las personas mayores con incontinencia suelen tender a estar más aislados, con mayor necesidad de apoyo familiar y de recursos sociales, así como con un mayor riesgo de ingresar en residencia por necesidad de cuidados. Indudablemente, todas estas complicaciones y la incontinencia por sí sola, deterioran de una forma notoria la calidad de vida de la persona mayor que la sufre. El impacto de la incontinencia es comparable al que provoca la Diabetes Mellitus, la Artritis Reumatoide y el Ictus. GRAN IMPACTO EN CALIDAD DE VIDA (Diabetes, A.R., Ictus). Ko Y, Lin SY, Salmon W, Bron MS. The Impact of Urinary Incontinence on Quality of Life of the Elderly. Am J Manag Care 2005; 11: S103-S111

MEDIDAS ÚTILES PARA PREVENIR LA INCONTINENCIA
UNIDAD DIDÁCTICA PREVENCIÓN DE LA INCONTINENCIA MEDIDAS ÚTILES PARA PREVENIR LA INCONTINENCIA MEDIDAS GENERALES: Mantenerse lo más activo posible Realizar ejercicio físico a diario Evitar el sobrepeso y la obesidad Llevar ropa cómoda para facilitar la micción Adecuado acceso al retrete Reducir al máximo el uso de hipnóticos y sustancias relajantes MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS: Beber 1,5 a 2 litros de líquido (agua) al día Realizar micciones regulares cada 2-3 horas Si orina más cantidad por la noche, reduzca la toma de líquidos a partir de la merienda Reducir la toma de sustancias excitantes (café, té, alcohol) Ingerir suficiente cantidad de fibra para evitar el estreñimiento TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA: Ejercicios del suelo pélvico: técnica muy útil para la incontinencia de esfuerzo y también para la prevención de la incontinencia en mujeres postmenopáusicas De cara a prevenir la pérdida de la continencia, es recomendable seguir una serie de medidas generales y específicas: Desde el punto de vista general (Educación sanitaria): la persona mayor debe mantenerse lo más activo posible y exigirse el mayor grado de independencia, realizando ejercicio físico a diario (al menos caminar unos 30 minutos al día, si es posible también algún ejercicio de resistencia o natación), mantener un peso adecuado y acostumbrarse a utilizar ropas cómodas que le permitan orinar con la mayor facilidad. Desde el punto de vista ambiental, es muy importante que el acceso al retrete sea bueno, sin obstáculos. Por las noches es muy importante que eviten el uso de hipnóticos y que tengan bien iluminado el acceso al retrete. En relación con las medidas higiénico-dietéticas, es recomendable que mantenga un aporte regular de líquidos (sobre los 2 litros al día) y que acuda al baño a orinar de forma regular, sin dejar pasar más de 2-3 horas como máximo (la idea de que aguantar mucho la orina es beneficioso, hay que desterrarla). En aquellas personas mayores que orinen más cantidad por la noche, se puede recomendar que se reduzca el aporte de líquidos a partir de la merienda, pero compensando la ingesta de líquidos con una mayor toma por la mañana). Además, no se debe abusar de las sustancias excitantes (café, té, alcohol) ya que provocan urgencia y pueden precipitar algún escape de orina. Existen unas técnicas específicas de rehabilitación, como son los ejercicios del suelo pélvico, que han demostrado ser muy útiles para la recuperación de la continencia de esfuerzo en distintas circunstancias (postparto, postprostatectomía, incontinencia transitoria…) y además para la prevención de la incontinencia urinaria en mujeres postmenopáusicas.

UNIDAD DIDÁCTICA 12.- PREVENCIÓN DEL ESTREÑIMIENTO
Problema de salud muy frecuente y que genera un número elevado de consultas médicas. Prevalencia dispar: 2-28% de población general. Más prevalente en mayores y mujeres: 30% en mayores de 65 años (más frecuente en ♀ que en ♂). 12-45% en mayores no institucionalizados. 50-70% en mayores institucionalizados. El 50-75% de los residentes usan laxantes. El estreñimiento es un síntoma. Múltiples definiciones (esfuerzo defecatorio, heces duras, infrecuencia defecatoria) Diagnóstico: Criterios ROMA III: Dos o más de los siguientes criterios, durante 12 semanas (no necesariamente consecutivas), en los últimos 6 meses: Esfuerzo defecatorio > 25% de las deposiciones Emisión de heces duras > 25% de las deposiciones Sensación de evacuación incompleta > 25% de las deposiciones Sensación de bloqueo anal >25% de las deposiciones Descompresión manual para facilitar deposición Menos de 3 deposiciones semanales Evacuaciones sueltas muy raramente presentes sin el uso de laxantes. Criterios insuficientes para el diagnóstico de Síndrome del Intestino Irritable (S.I.I.). El estreñimiento es un problema de salud muy común entre la población de edad avanzada, máxime en los que padecen una mayor comorbilidad y deterioro funcional. Existe una gran disparidad entre los datos epidemiológicos, por el tipo de concepto seguido y las características de la población. Se estima que en la población general puede existir estreñimiento crónico entre un 2-28%, considerándose más común en los mayores, especialmente en las mujeres. Esta diferencia en relación con el sexo, es debida a los cambios anatómicos que ocurren con la multiparidad (modificación del ángulo del recto-colon, debilidad de la musculatura pélvica, etc.). En los mayores de 65 años, la prevalencia media estimada es del 30%, considerando todos los factores (edad, sexo, nivel asistencial, características de la muestra, etc.). Es mayor en las personas mayores institucionalizadas donde predomina una mayor comorbilidad, un mayor consumo de medicamentos (polifarmacia) y mayor deterioro funcional. Se estima que el consumo de laxantes en el medio residencial oscila entre un 50-75% de los casos. Es importante destacar que el estreñimiento es un síntoma, por lo que únicamente los propios pacientes van a percibir una serie de características en relación con la evacuación, y manifestarán una serie de molestias digestivas que acompañan al estreñimiento. Otro aspecto epidemiológico y clínico muy importante, es el concepto de estreñimiento, ya que tradicionalmente se han aceptado diferentes definiciones del mismo, que hacían relación sobre todo al número de deposiciones por semana, a la consistencia de las deposiciones o al hecho de sufrir o no esfuerzo defecatorio. Se ha intentado homogeneizar el concepto de estreñimiento crónico, mediante una serie de criterios clínicos propuestos por un grupo de expertos (criterios ROMA III), en los que se exige el cumplimiento de unas manifestaciones clínicas, distintas de la frecuencia defecatoria. Esta definición está aceptada internacionalmente, y se deben exigir 2 o más de los siguientes criterios clínicos, durante al menos 3 meses, no necesariamente consecutivos: Esfuerzo defecatorio en más del 25% de las deposiciones. Emisión de heces duras en más del 25% de las deposiciones. Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las deposiciones. Sensación de bloqueo anal en más del 25% de las deposiciones. Necesidad de descompresión o extracción manual para facilitar la expulsión de la deposición. Menos de 3 deposiciones semanales. Junto con estos criterios clínicos, los pacientes no deben presentar deposiciones sueltas sin el uso de laxantes ni cumplir criterios suficientes para el Síndrome del Intestino irritable.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ROMA III Dos o más de los siguientes criterios, durante 12 semanas (no necesariamente consecutivas), en los últimos 6 meses Esfuerzo defecatorio > 25% de las deposiciones Emisión de heces duras > 25% de las deposiciones Sensación de evacuación incompleta > 25% de las deposiciones Sensación de bloqueo anal >25% de las deposiciones Descompresión manual para facilitar deposición Menos de 3 deposiciones semanales Evacuaciones sueltas muy raramente presentes sin el uso de laxantes Criterios insuficientes para el diagnóstico de S.I.I. Por ello, desde hace varios años, se ha intentado homogeneizar el concepto de estreñimiento crónico, mediante una serie de criterios clínicos propuestos por un grupo de expertos (criterios ROMA III), en los que se exige el cumplimiento de unas manifestaciones clínicas, distintas de la frecuencia defecatoria. Para este grupo de expertos, cuya definición está aceptada internacionalmente, se debe exigir 2 o más de los siguientes criterios clínicos, durante al menos 3 meses no necesariamente consecutivos: - Esfuerzo defecatorio (en más del 25% de las depoisciones) Emisión de heces duras (en más del 25% de las depisiciones). Sensación de evacuación incompleta (en más del 25% de las deposiciones). Necesidad de descompresión o extracción manual para facilitar la expulsión de la deposición. Menos de 3 deposiciones semanales. Junto con estos criterios clínicos, los pacientes no deben presentar deposiciones sueltas sin el uso de laxantes ni cumplir criterios suficientes para el Síndrome del Intestino irritable. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130:

Factores de Riesgo: Edad avanzada, Sexo femenino, Polifarmacia, Inactividad física, Anorexia, Baja ingesta calórica, Dieta baja en fibra, Deshidratación, Bajo nivel socioeconómico, Bajo nivel educativo. Causas de Estreñimiento: Endocrinometabólicas: Diabetes Mellitus, Hipotiroidismo, Insuf. renal crónica, Alter. iónicas. b) Neurológicas: Enfer. de Parkinson, Demencias, Enfer. cerebrovascular, Lesiones medulares. c) Neuromusculares: Neuropatía autonómica d) Alteraciones estructurales: Divertículos, neoplasia, bridas, Estenosis inflamatorias, Trastornos anorectales (hemorroides, fisuras), Megacolon. e) Crónico funcional f) Farmacológicas: -Analgésicos: opiáceos, AINEs -Anticolinérgicos: tricíclicos, antiparkinsonianos -Antihipertensivos: calcioantagonistas, α y β bloqueantes –Antiepilépticos Diuréticos –Antiácidos -Suplementos de hierro y calcio -Hipolipemiantes: estatinas Regla de las 10 “D” del Estreñimiento en los Mayores: “CAUSAS” 1) Drugs ) Defecatory dysfunction ) Degenerative disease ) Dementia 5) Dehydration ) Decreased dietary intake ) Decreased privacy ) Depression 9) Decreased mobility/activity ) Dependence (on others for assistance) Las causas del estreñimiento crónico pueden ser múltiples y variadas en las personas mayores, destacando los procesos orgánicos frente la alteración funcional. Existen diferentes causas endocrinológicas, neurológicas, estructurales y farmacológicas que aparecen como factores de riesgo asociados al estreñimiento crónico en los mayores. De cara a tener presente los principales factores de riesgo del estreñimiento crónico en los mayores, se ha propuesto una regla con las 10 “D”, en la que se recogen las palabras en inglés que empiezan por “D” para memorizar estos factores de riesgo. Destacan los fármacos, las alteraciones defecatorias, las enfermedades degenerativas sobre todo neurológicas, la disminución de la ingesta, la demencia, la inmovilidad, la dependencia, la falta de privacidad para defecar, la deshidratación y la depresión. El conocimiento de todos estos factores de riesgo es muy interesante para poder poner en marcha las medidas preventivas oportunas en cada caso.

FACTORES DE RIESGO Sexo femenino Edad avanzada Polifarmacia Inactividad física Anorexia Baja ingesta calórica Dieta baja en fibra Deshidratación Bajo nivel socio-económico Bajo nivel educativo En la población de edad avanzada existen una serie bien establecida de factores de riesgo, que hacen que los pacientes con varios de ellos, lo padezcan en mayor medida. Los más importantes son: Sexo femenino: por las alteraciones anatómicas derivadas de la multiparidad y del hipoestrogenismo. Edad superior a los 80 años. Polifarmacia: sobre todo en relación con el consumo de analgésicos opiáceos, diuréticos, AINE, antidepresivos tricíclicos, suplementos de hierro y calcio, etc. Inactividad física: siendo más elevada la prevalencia en ancianos inmovilizados y sin actividad física. La baja ingesta calórica y la dieta baja en fibra, son factores considerados de mayor riesgo, tanto en la población general como en los ancianos. La anorexia: ya que supone una menor ingesta de nutrientes, y de aporte líquido. La deshidratación: es un importante factor de riesgo, especialmente en la población más frágil. Otros factores de menor peso específico son: el bajo nivel socio-económico y el bajo nivel educativo, sobre todo por las limitaciones para poder disponer de dietas adecuadas o de seguirlas. Locke GR, Pemberton JH, Phillips SF. AGA: technical review on constipation. Gastroenterology 2000; 119; 2) Gallegos-Orozco JF. Chronic constipation in the elderly. Am J Gastroenterol 2012; 107: 18-25

Enfermedades sistémicas: Endocrinas y metabólicas: - Diabetes Mellitus - Hipotiroidismo - Insuficiencia renal crónica. - Alteraciones iónicas b) Neurológicas: - Enfermedad Parkinson - Demencias - Enfermedad cerebrovascular - Lesiones medulares c) Neuromusculares: - Neuropatía autonómica Alteraciones estructurales: - Divertículos, neoplasia, bridas - Estenosis inflamatorias - Trastornos anorectales (hemorroides, fisuras) - Megacolon Crónico funcional: Farmacológicas: - Analgésicos: opiáceos, AINEs - Anticolinérgicos: tricíclicos, antiparkinsonianos - Antihipertensivos: calcioantagonistas, α y β bloqueantes - Antiepilépticos - Diuréticos - Antiácidos - Suplementos de hierro y calcio - Hipolipemiantes: estatinas Las causas del estreñimiento crónico pueden ser múltiples y variadas en la población anciana, destacando los procesos orgánicos frente la alteración funcional. Como se puede ver en esta diapositiva existen diferentes caudas endocrinas, neurológicas, estructurales y farmacológicas que aparecen como factores de riesgo asociados al estreñimiento crónico en la población anciana. Eoff JC, Lembo AJ. Optimal treatment of Chronic Constipation in Managed care: Review and Roundtable Discussion. JMCP 2008: 14: suppl S2-S16C

La regla de las 10 “D” del Estreñimiento en los Mayores
UNIDAD DIDÁCTICA PREVENCIÓN DEL ESTREÑIMIENTO La regla de las 10 “D” del Estreñimiento en los Mayores Drugs Defecatory dysfunction Degenerative disease Decreased dietary intake Dementia Decreased mobility / activity Dependence (on others for assistance) Decreased privacy Dehydration Depression De cara a tener presente los principales factores de riesgo del estreñimiento crónico en la población anciana, se ha propuesto una regla con las 10 “D”, en la que se recogen las palabras en inglés que empiezan por “D” para memorizar estos factores de riesgo. Destacan los fármacos, las alteraciones defecatorias, las enfermedades degenerativas sobre todo neurológicas, la disminución de la ingesta, la demencia, la inmovilidad, la dependencia, la falta de privacidad para defecar, la deshidratación y la depresión. El conocimiento de todos estos factores de riesgo es muy interesante para poder poner en marcha las medidas preventivas oportunas en cada caso. Bouras EP. Chronic constipation in the elderly. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38: 72

Medidas Generales de Educación Sanitaria: Horario adecuado para la defecación, No reprimir las ganas de ir al WC de forma continuada, Tomarse su tiempo, El WC debe ser un lugar privado, limpio y cómodo, Dejar de fumar (No fumar mejora el hábito intestinal), Evitar el consumo diario de cerveza (tomar como máximo un vasito de vino de 150 ml. en la comida o cena), Hacer ejercicio físico moderado a diario, Evitar el sobrepeso y la obesidad. Medidas Higiénico-Dietéticas: Dieta: hacer un buen desayuno completo, las comidas serán también completas y las cenas se harán pronto y ligeras (como un desayuno). Ingesta de fibra: tomar a diario fibra natural en la dieta (20-30 gr./día) en formas variadas: cereales integrales, verduras, hortalizas y legumbres. Ingesta de líquidos: en forma de agua, bebidas poco calóricas o zumos sin azúcar. Tomar diariamente entre 1,5 -2,5 litros/día. Reducir las grasas animales, mantequilla y margarina y los productos de bollería industrial. Actividad física Entrenamiento del habito intestinal Utilización de ropa adecuada Intervención ambiental En los mayores es posible la prevención del estreñimiento, con la consideración de unas normas básicas, que afectan tanto a la educación sanitaria general, a las recomendaciones higiénico dietéticas, al estilo de vida (actividad física y ejercicio), y al ambiente privado del retrete (su accesibilidad, privacidad). Es fundamental educar a la población general en las normas preventivas generales adecuadas: combinar una alimentación correcta y un adecuado ejercicio físico, según la edad de la persona, con una correcta hidratación. Además, estas normas generales, una vez aprendidas y cumplidas, son para toda la vida. Dentro de la educación sanitaria, hay que informar a los mayores que deben mantener un horario preciso para la defecación, casi siempre intentando que sea después del desayuno o de la comida, para aprovechar la influencia del reflejo gastrocólico y la mayor facilidad para la evacuación. No se debe reprimir el deseo defecatorio, ya que inhibe el reflejo de la deposición y puede ser negativo a largo plazo. Por ello, y para evitar problemas al estar fuera de casa, se debe aconsejar que programen sus deposiciones si puede ser después de la ingesta (desayuno-comida). Hay que explicarles que las personas mayores se deben tomar su tiempo para defecar, sin prisas y reafirmar la necesidad de que programen las deposiciones. El cuarto de baño debe mantener el máximo grado de privacidad, manteniéndolo en las mejores condiciones ambientales. Dejar de fumar, ya que el tabaco empeora el hábito intestinal en contra de lo que se cree. Mantener un consumo “saludable” de vino en las comidas o cenas (unos ml./día), evitando la toma de cervezas a diario. Hacer ejercicio físico diariamente, sobre todo de forma regular y mantenida, como puede ser el caminar (20-30 minutos dos veces al día), nadar, bailar o bicicleta. Finalmente, se debe evitar el sobrepeso y la obesidad, ya que favorecen el enlentecimiento de la motilidad colónica y dificultan el vaciado rectal, por lo que aumentan el riesgo del estreñimiento y las hemorroides. En cuanto a la Dieta, el desayuno debería ser lo más completo posible, con aporte suficiente de fibra dietética insoluble (salvado de trigo) o soluble (con efecto prebiótico), proteínas (huevo, jamón, queso), líquidos abundantes, leche, agua y zumos. Las comidas deben ser también lo más completas posibles, combinando una ensalada con carne o pescado a la plancha o hervido, o con una tortilla más fruta de postre. Las cenas serán tempranas, preferiblemente antes de las 20 horas (nunca más tarde de las 21 horas), ya que se retrasa el vaciamiento del estómago y se enlentece el tránsito intestinal, y similares al desayuno: lácteos, plato de pescado, jamón o carne a la plancha, o huevo con vegetales y fruta o yogur de postre (siempre más ligeras que la comida). Se debe aumentar la ingesta de fibra, que se puede hacer en distintas formas (cereales integrales, verduras, hortalizas, legumbres crudas o cocidas, purés, sopas, leguminosas y frutas variadas. Si no hay sobrepeso ni diabetes se pueden tomar uvas o ciruelas pasas. Con el aumento de la fibra a gr/día (junto con líquidos) se provoca un aumento en el volumen y peso de las heces. Los líquidos se pueden tomar en cualquier forma, preferiblemente como agua o bebidas hipocalóricas, o zumos sin azúcar. Las gelatinas frías de la nevera, pueden ayudar a tomar esa cantidad de líquido que se requiere. Tomar al menos 1,5-2,5 litros/día. Es importante reducir la ingesta de grasas animales, mantequillas y margarinas, así como los productos de bollería industrial (nada de pasteles, bollos, dulces ni chocolates).

Estreñimiento crónico: cambios del estilo de vida Fibra en dieta Ingesta líquida Ejercicio físico Guía AGA Recomendado No mencionado Revisión ACG Guía Canadiense Insuficiente Evidencia Guía Latinoamericana Guía ASCRS Guía Francesa En los mayores es posible la prevención del estreñimiento, con la consideración de unas normas básicas, que afectan tanto a la educación sanitaria general, a las recomendaciones higiénico dietéticas, al estilo de vida (actividad física y ejercicio), y al ambiente privado del retrete (su accesibilidad, privacidad). Es fundamental educar a la población general en las normas preventivas generales adecuadas: combinar una alimentación correcta y un adecuado ejercicio físico, según la edad de la persona, con una correcta hidratación. Además, estas normas generales, una vez aprendidas y cumplidas, son para toda la vida. Dentro de la educación sanitaria, hay que informar a los mayores que deben mantener un horario preciso para la defecación, casi siempre intentando que sea después del desayuno o de la comida, para aprovechar la influencia del reflejo gastrocólico y la mayor facilidad para la evacuación. No se debe reprimir el deseo defecatorio, ya que inhibe el reflejo de la deposición y puede ser negativo a largo plazo. Por ello, y para evitar problemas al estar fuera de casa, se debe aconsejar que programen sus deposiciones si puede ser después de la ingesta (desayuno-comida). Hay que explicarles que las personas mayores se deben tomar su tiempo para defecar, sin prisas y reafirmar la necesidad de que programen las deposiciones. El cuarto de baño debe mantener el máximo grado de privacidad, manteniéndolo en las mejores condiciones ambientales. Dejar de fumar, ya que el tabaco empeora el hábito intestinal en contra de lo que se cree. Mantener un consumo “saludable” de vino en las comidas o cenas (unos ml./día), evitando la toma de cervezas a diario. Hacer ejercicio físico diariamente, sobre todo de forma regular y mantenida, como puede ser el caminar (20-30 minutos dos veces al día), nadar, bailar o bicicleta. Finalmente, se debe evitar el sobrepeso y la obesidad, ya que favorecen el enlentecimiento de la motilidad colónica y dificultan el vaciado rectal, por lo que aumentan el riesgo del estreñimiento y las hemorroides. En cuanto a la Dieta, el desayuno debería ser lo más completo posible, con aporte suficiente de fibra dietética insoluble (salvado de trigo) o soluble (con efecto prebiótico), proteínas (huevo, jamón, queso), líquidos abundantes, leche, agua y zumos. Las comidas deben ser también lo más completas posibles, combinando una ensalada con carne o pescado a la plancha o hervido, o con una tortilla más fruta de postre. Las cenas serán tempranas, preferiblemente antes de las 20 horas (nunca más tarde de las 21 horas), ya que se retrasa el vaciamiento del estómago y se enlentece el tránsito intestinal, y similares al desayuno: lácteos, plato de pescado, jamón o carne a la plancha, o huevo con vegetales y fruta o yogur de postre (siempre más ligeras que la comida). Se debe aumentar la ingesta de fibra, que se puede hacer en distintas formas (cereales integrales, verduras, hortalizas, legumbres crudas o cocidas, purés, sopas, leguminosas y frutas variadas. Si no hay sobrepeso ni diabetes se pueden tomar uvas o ciruelas pasas. Con el aumento de la fibra a gr/día (junto con líquidos) se provoca un aumento en el volumen y peso de las heces. Los líquidos se pueden tomar en cualquier forma, preferiblemente como agua o bebidas hipocalóricas, o zumos sin azúcar. Las gelatinas frías de la nevera, pueden ayudar a tomar esa cantidad de líquido que se requiere. Tomar al menos 1,5-2,5 litros/día. Es importante reducir la ingesta de grasas animales, mantequillas y margarinas, así como los productos de bollería industrial (nada de pasteles, bollos, dulces ni chocolates). Gastroenterology 2000;119:1761–1778 Am J Gastro 2005; 100:S1 Can J Gastroenterol 2007;21(Suppl B):3B-22B Gastroenterol Hepatol 2008;31:59-74 Dis Colon Rectum 2007; 50: 2013–2022 Gastroenterol Clin Biol 2007; 31:

UNIDAD DIDÁCTICA 13.- PREVENCIÓN DE LAS CAÍDAS
EPIDEMIOLOGIA: Un tercio de las personas mayores que viven en la comunidad sufre, al menos una caída al año y la mitad de ellas se caen más de una vez. Estas cifras aumentan con la edad y también en los ancianos frágiles y en los que viven fuera del entorno familiar. CONSECUENCIAS: Las caídas de repetición son marcadores de fragilidad y discapacidad. Pueden suponer causa directa de muerte para el individuo o bien a través de sus complicaciones mórbidas ( fracturas, TCE., hemorragias, contusiones). FACTORES DE RIESGO: INTRINSECOS ( relacionados con el propio paciente) o EXTRINSECOS ( derivados de la actividad o del entorno): Características y Consecuencias Calzado inadecuado Fármacos que pueden predisponer a caídas en ancianos. Escalas: Katz. Lawton, Barthtel Mini-Mental State /Confusion Assessment Method / Yessavage Enfermedades que favorecen las caidas Valoración del calzado Las caídas representan un problema importante en la patología geriátrica y es una de las principales causas de lesiones, incapacidad e incluso de muerte en este grupo de población. Es un prototipo característico de los llamados síndromes geriátricos. Las consecuencias son físicas, psíquicas y sociales. Datos globales, de nuestro país, apuntan que un tercio de las personas mayores en la comunidad se caen cada año y cerca de la mitad de ellas, se caen más de una vez. En instituciones la incidencia y prevalencia de caídas es mayor. Las caídas tienen sus propios factores de riesgo identificados. La contribución de cada factor de riesgo difiere según la situación médica individual subyacente, la situación funcional y las características del entorno. La caída es un signo o síntoma no específico representativo de un problema subyacente o factor intrínseco (relacionados con el propio paciente) o extrínseco (derivados de la actividad o del entorno). Son episodios complejos causados por una combinación de varios factores. Dentro de los factores intrínsecos de una caída incluimos las alteraciones fisiológicas relacionadas con la edad, las enfermedades tanto agudas como crónicas que padecen los mayores y el consumo de determinados fármacos. En la valoración de los factores extrínsecos hay que tener en cuenta el entorno o ambiente en el que se mueve la persona mayor, así como su actividad y el tipo de calzado que usa. A toda persona que sufra una caída, se le debe realizar una valoración exhaustiva con anamnesis, valoración geriátrica (física, mental, psicoafectiva y social); valoración del equilibrio y de la marcha (test de Tinetti, test timed up and go) y determinadas exploraciones complementarias (analítica de sangre y orina, electrocardiograma, holter, ecocardiograma, tomografía computerizada, rsonancia magnética, etc.). El test de Tinetti (puntuación <18) y el test timed up and go (>29 seg.), permiten detectar personas mayores con alto riesgo de caídas. Sangre y orina La identificación de patologías que favorecen las caidas y el tratamiento adecuado de las mismas previene el riesgo de nuevas caídas Test timed up and go >29 sg: alto riesgo de caidas silla Linea 3 metros

UNIDAD DIDÁCTICA 13.- PREVENCIÓN DE CAÍDAS
1.- PREVENCIÓN PRIMARIA. MEDIDAS PREVENTIVAS (EVITAR LA PRIMERA CAIDA): 1.1.- EDUCACIÓN PARA LA SALUD Y PROMOCIÓN DE HÁBITOS SALUDABLES: Dieta equilibrada, rica en Calcio y Vitamina D. Sueño-descanso adecuado. Actividad física (acorde a cada persona, según su edad, grado de resistencia, estado y problemas de salud). Relaciones sociales y ocio. 1.2.- MEDIDAS AMBIENTALES: Las modificaciones ambientales que se recomiendan en el domicilio para prevenir caídas son las siguientes: Portal y escaleras: Se recomienda rampa para evitar las escaleras. Es importante la presencia de barandillas a ambos lados. Suelos: Procurar superficies antideslizantes, evitar suelos encerados y mojados. Evitar irregularidades y desniveles. Retirar alfombras y cables . Dormitorio: Cama adecuada a las necesidades personales. Mesilla de noche firme y a una altura que evite las inclinaciones para su acceso. Cuarto de baño: Suelo antideslizante. Sustituir la bañera por plato de ducha o un sumidero. Colocar barras de apoyo. Iluminación: Debe ser amplia e indirecta en todas las áreas. Se debe mantener una luz piloto encendida durante la noche colocada en diferentes puertas que permita la visión y los desplazamientos de riesgo.

1.- PREVENCIÓN PRIMARIA. MEDIDAS PREVENTIVAS (EVITAR LA PRIMERA CAIDA): 1.3.- DETECCIÓN PRECOZ DE FACTORES DE RIESGO: Es importante la revisión de la visión y audición periódicamente. Determinados fármacos pueden predisponer a caídas. El uso irresponsable de los fármacos puede conducir a una situación de riesgo. 2.- PREVENCIÓN SECUNDARIA. MEDIDAS PREVENTIVAS (EVITAR NUEVAS CAIDAS): Para prevenir nuevas caídas debemos identificar el mayor número de factores de riesgo tras una valoración cuidadosa (intrínsecos y extrínsecos). Además de modificar el entorno, es importante recordar que un número elevado de caídas es evitable si mantenemos un control sobre las enfermedades y sobre los medicamentos. Se debe intervenir sobre los factores de riesgo relacionados con el envejecimiento, con el deterioro de la moviIidad y la marcha con determinadas enfermedades y con la medicación prescrita. La meta global de todas las estrategias de prevención de las caídas es minimizar el riesgo de caídas, sin comprometer la movilidad y la independencia funcional; cuando esto no sea posible, evitar la gravedad de sus consecuencias. La actividad preventiva incluye intervenciones primarias, secundarias y terciarias. La prevención primaria tiene como fin evitar caídas. Son aplicables a toda la población mayor. Este nivel incluir: a) campañas de educación para la salud y promoción de hábitos saludables, b)medidas de seguridad del entorno, y c) detección precoz de factores de riesgo. La prevención secundaria requiere una aproximación diagnóstica centrada en la identificación y reducción de los factores de riesgo de nuevas caídas. La valoración exhaustiva del anciano con caídas y la aplicación de medidas multifactoriales es la clave para una prevención eficaz.

3.- PREVENCIÓN TERCIARIA. MEDIAS PREVENTIVAS ( MINIMIZAR LAS COMPLICACIONES): Levantarse tras una caída (Técnica): Girar hasta adoptar la posición de decúbito prono. Apoyar después las rodillas hasta colocarse en posición de gateo y buscar con la mirada un elemento de apoyo firme y acercarse a él. Apoyándose en el mueble y ayudándose de los antebrazos elevarse hasta conseguir la bipedestación. Es importante la REHABILITACIÓN de la marcha y el equilibrio tras las consecuencias físicas de las caídas y la psicoterapia si presenta el paciente síndrome postcaída. EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES PARA PREVENCION DE CAIDAS. GRADO DE RECOMENDACIÓN La finalidad de la prevención terciaria es disminuir la presencia de incapacidades debidas a las consecuencias físicas y psicológicas de las caídas en los ancianos. Tras una caída se debe: a) Enseñar a levantarse, b)Rehabilitar la estabilidad, c) Reeducar la marcha, d) Rehabilitar los trastornos del equilibrio, e) Tratar el síndrome postcaída. Las estrategias de prevención de caídas más eficaces son: intervenciones multifactoriales, la realización de ejercicio, revisión de la medicación y el consumo de vitamina D.

UNIDAD DIDÁCTICA 13.- PREVENIR CAIDAS
CONSEJOS PARA PREVENIR CAIDAS PARA LOS MAYORES Ejercicio:¡Manténgase en buena forma! Haga ejercicio con regularidad. El ejercicio fortalece y mejora el equilibrio y coordinación. El ejercicio suave y mantenido, en condiciones aeróbicas (andar, correr, nadar, montar en bicicleta...) previene las caídas. Ejercicios de coordinación, como el Tai-Chi, son de gran utilidad para personas con trastornos del equilibrio. Cuide la alimentación-nutrición y la ingesta de líquidos: la dieta debe contener cantidades adecuadas de calcio (leche, queso, yogur, cereales, frutos secos, etc.) y vitamina D (pescados grasos ,como las sardinas y el atún y en la carne) que también la produce la luz solar, para disminuir el riesgo de fracturas óseas. Revise su medicación: el médico o farmacéutico deben valorar si toma medicamentos u otros productos, y si alguno puede producir somnolencia o mareo. Si toma muchos medicamentos al día o a la semana, utilizar un dispensador de medicamentos para evitar confusiones. Algunos medicamentos pueden predisponer para caídas. El uso no controlado de medicamentos puede conducir a una situación de riesgo. Revisar periódicamente la visión y audición: algunas alteraciones visuales y auditivas pueden provocar caídas. Participe en actividades sociales: las reuniones sociales evitan la soledad y mejoran la calidad de vida. El ejercicio físico es un objetivo prioritario para la prevención de caídas. Las características generales que debe tener un programa de ejercicios son: ejercicios aeróbicos ( caminar, nadar, bicicleta), no deben diseñarse para alcanzar el límite de nuestras capacidades ( han de ser moderados), deben participar el mayor número de grupos musculares posible ( tener rendimiento). Deben ser practicados de manera regular y constante. Deben ser sencillos y supervisados por personal sanitario entrenado. Una buena dieta es imprescindible. Haga una comida variada. No olvide los alimentos lácteos, ricos en calcio ni los ricos en proteínas como los huevos, el pescado, la carne o las legumbres. La exposición solar es importante para mantener niveles de vitamina D adecuados. Son alimentos ricos en calcio los productos lácteos (leche, queso, yogures), almendras, kiwi, cerezas. Revisión de la audición y visión: La visión deficiente puede aumentar el riesgo de caídas. Es importante la revisión de la visión por el oftalmólogo. Quizá esté usando gafas inadecuadas o presente patologías (cataratas/glaucoma) que limitan la visión. Determinados fármacos pueden predisponer a caídas. Deben estar siempre prescritos por el médico y a las dosis que éste aconseje. El uso irresponsable de los medicamentos puede conducirnos a situaciones de riesgo.

UNIDAD DIDÁCTICA 13.- PREVENIR CAIDAS
CONSEJOS PARA PREVENIR CAÍDAS PARA LOS MAYORES : ¡¡¡ SUPERVISE SU ENTORNO: HAGA SU CASA MÁS SEGURA ¡¡¡ Casa: eliminar los obstáculos. Mantener los artículos que utiliza a menudo en armarios a los que pueda llegar con facilidad sin usar escalerillas. Mantener cerrados los cajones para no tropezar con ellos. Eliminar las dobleces en las alfombras o retirarlas. Cuarto de baño : instalar barandillas de seguridad. Mantener el suelo seco tras ducharse. No utilizar nunca toalleros, bandejas para jabón o baldas, que no estén fijas a la pared. Añadir bandas para no resbalar en el suelo de la bañera y la ducha. Si tiene inestabilidad usar una silla de ducha. No cerrar la puerta del cuarto de baño. Dormitorio: levantarse con cuidado después de estar sentado o tumbado. Sentarse en el borde de la cama o de la silla hasta estar seguro de que no se marea. Mejorar la iluminación del dormitorio. Instalar una lamparilla. Organizar la ropa para que pueda cogerla con facilidad. Escaleras: los peldaños de las escaleras no deben tener irregularidades. Poner un color que contraste en la parte superior del borde de todos los peldaños para ver mejor las escaleras. Retirar las alfombrillas. Colocar barandillas fijas para las manos a ambos lados de las escaleras. Iluminación: la iluminación uniforme en toda la habitación es más segura. Añadir luz en las zonas oscuras. Poner cortinas ligeras o persianas para reducir el resplandor de las ventanas y las puertas brillantes. Las modificaciones ambientales que se recomiendan en el domicilio para prevenir caídas son: Cuarto de baño: Suelo antideslizante, sustituir la bañera por plato de ducha o por un sumidero. Colocar una alfombrilla antideslizante dentro y fuera de la bañera o plato de ducha. Colocar barras de apoyo para entrar/salir de la bañera. Dormitorio: Cama (45-50 cm de altura). El colchón será no depresible y la ropa de la cama ligera que facilite los movimientos. La distribución de los muebles debe permitir la deambulación con andador, bastón y/o muleta. La mesilla de noche debe ser firme y a una altura que evite las inclinaciones para su acceso. Portal y escaleras: Se recomienda rampa para evitar las escaleras. Superficie antideslizante. Es importante la presencia de barandillas a ambos lados de las escaleras. En cada escalón, al final, colocar tiras antideslizantes y que contrasten en color con el escalón. Suelos: Procurar superficies antideslizantes. Eviter suelos encerados y mojados. Evitar irregularidades y desniveles. Retira alfombras y felpudos o fijarlos al suelo. Iluminación: La luz debe ser amplia e indirecta en todas las áreas. Se debe mantener una luz piloto encendida durante la noche colocada en diferentes puertas que permita la visión y los desplazamientos de riesgo. Mobiliario: Las sillas y sillones deben tener apoyabrazos y respaldo. El asiento no debe ser depresible y la altura recomendada desde el suelo es de 45 cm.

UNIDAD DIDÁCTICA 14.- SEGURIDAD VIAL Y ACCIDENTES
En la circulación intervienen tres tipos de factores fundamentales: la persona ( conductor y peatón), el vehículo y la vía. La seguridad vial depende de una correcta armonización de todos estos factores que participan en el tráfico . CONDUCTORES: En España, 2,8 millones de personas mayores de 65 años poseen permiso de conducir (11% del total de conductores). El envejecimiento puede afectar a las capacidades esenciales para conducir causando: deterioro de las funciones sensoriales ( visión y audición); dificultades motoras ( pérdida de fuerza, alteraciones articulares); alteración de la coordinación y aumento del tiempo de reacción; deterioro cognitivo ( alteración de la memoria, orientación, pensamiento abstracto); comorbilidad (diabetes, hipertensión, alteraciones del sueño, depresión). Es importante considerar la probable polimedicación y los efectos nocivos sobre la seguridad vial. También la interacción entre el consumo de alcohol y los fármacos prescritos. La Educación en Seguridad Vial a edades tardías con campañas de información, formación y prevención, con equipos multidisciplinares, es fundamental. El proceso de envejecimiento puede afectar a las capacidades esenciales para conducir, causando: Deterioro de los órganos de los sentidos ( visión y audición);Trastornos motores ( pérdida de fuerza, alteraciones articulares); Aumento del tiempo de reacción; Deterioro cognitivo: memoria, orientación, pensamiento abstracto; Alteraciones psicológicas (ansiedad,nerviosismo); Comorbilidad (diabetes, depresión, hipertensión arterial, alteraciones del sueño); Polimedicación: efectos secundarios e interacciones de medicamentos. Son muy importantes en edades avanzadas las campañas específicas de información, formación, y prevención con equipos multidisciplinares que incluyan aspectos físicos y psicológicos, médicos y de educación vial.

RECOMENDACIONES EN LOS MAYORES: Realizar una valoración individual, por la gran diferencia en la capacidad de conducción entre las distintas personas a esta edad. Los centros de reconocimiento de conductores tienen una responsabilidad directa a la hora de formar e informar sobre los aspectos que suponen una mayor seguridad para estos conductores. Considerar el juicio y la valoración que la propia persona mayor hace sobre su capacidad para la conducción y para otras actividades de la vida diaria. Valorar la independencia y autonomía que el vehículo puede aportar a los mayores. PEATONES: Principales problemas funcionales y conductuales detectados en peatones mayores: Problema en la coordinación entre la percepción de situaciones de riesgo y la puesta en marcha de estrategias de actuación. Problemas en visión, movilidad, atención, percepción adecuada de la velocidad y la distancia. Problemas de orientación y mareos como efecto secundario de ciertos fármacos. Caídas con riesgo de atropellos al cruzar la calle. Un 30% de ancianos se distrae durante el cruce. Diversas investigaciones apuntan a una bajada en el nivel de alerta motivado por ansiedad o por prisa por terminar el cruce. PROBLEMAS AMBIENTALES DETECTADOS: Uno de cada tres atropellos a peatones ocurre en las intersecciones. Los bulevares, entre otras vías, destacan por ser el tipo de vía donde se produce un mayor desajuste entre la longitud del paso de cebra y la duración del tiempo en verde del semáforo. Muchos cruces no regulados no resultan visibles ni asequibles para los peatones mayores. Ante el conductor mayor es preciso realizar una valoración individual, por las grandes diferencias en la capacidad de conducción que se presentan entre distintas personas a esta edad (estado general de salud, fatiga, aspectos emocionales, sensibilidad individual, consumo de fármacos). Los centros de reconocimiento de conductores tienen una responsabilidad directa a la hora de formar e informar sobre los aspectos que suponen una mayor seguridad para estos conductores. La decisión de abandonar la conducción debe ser tomada por el propio interesado, por la opinión de la familia y la de su médico. Es importante considerar el juicio y la valoración que la propia persona haga sobre su capacidad para la conducción. Siempre se ha de valorar también la necesidad de independencia y autonomía del paciente, y en este sentido, ha de tenerse en cuenta que el vehículo puede contribuir en gran medida a ello. Consejos para el peatón de edad avanzada: Elija el recorrido teniendo en cuenta las condiciones del mismo: iluminación, ausencia de baches, anchura de las aceras, volumen de tráfico, zonas de obras. Utilice los pasos de peatones. Cruce siempre por los semáforos. Utilice calzado cómodo y seguro. Camine atento y pensando en lo que está haciendo. No olvide ninguno de sus “soportes de ayuda”: gafas, audífonos, bastones. Consejos para el conductor de edad avanzada: Cuando vaya al médico y le prescriba una nueva medicación recuérdele que conduce . Evite utilizar el coche si se encuentra mal, ha pasado mala noche o su médico le ha prescrito un tratamiento nuevo. Evite las horas punta, los trayectos complicados, las condiciones climatológicas adversas y la conducción nocturna. Realice recorridos conocidos, guarde la distancia de seguridad recomendada con el coche que lleve delante y procure viajar acompañado. Consejos sobre el vehículo Si tiene dificultad de movimientos, le pueden facilitar la conducción, los coches con dirección asistida, cambio automático, pedales de gran superficie, etc.

Consejos para el peatón de edad avanzada: Debe desplazarse por lugares conocidos Usar bastón si tiene dificultad al caminar y tener cuidado con pavimentos deslizantes. Respetar las señales de tráfico y atención a los pasos de peatones. Al cruzar el paso de peatones debe hacerlo por la zona más alejada de los coches. Cuando cruce una calle debe hacerlo inmediatamente que el semáforo se ponga en verde y nunca debe comenzar a cruzar si ya está naranja. Es conveniente que en los pasos de peatones no regulados con semáforo, espere a cruzar cuando haya otras personas, para hacerlo acompañado. Cuando pasee por caminos ,siempre debe hacerlo de frente a los coches, sin ocupar la calzada y con ropa fácilmente visible. Consejos para el conductor de edad avanzada: No conducir de noche ni a horas extremas del dia o al anochecer. Descansar cada hora y media . Realizar trayectos de corta duración. Vigilar la automedicación. Ajustar la dosis según la edad. Realizar revisiones periódicas de la vista y audición. Aumentar la atención visual,auditiva y la precaución. Acudir a los reconomientos psicofísicos para renovar el permiso de conducir. Consejos sobre el vehículo: Utilizar, si es posible, coches con dirección asistida, cambio de marchas automático, pedales de gran superficie, retrovisores grandes.

UNIDAD DIDÁCTICA 15.- PREVENCIÓN DE RIESGOS AMBIENTALES: OLA DE CALOR
Los mayores, en especial con enf. neurodegenerativas son más sensibles y vulnerables al calor por: ↓sensación de calor y termorreguladora por transpiración con ↑umbral de sudoración. ↓ percepción de sed, ↓ control de la homeostasis hidrosalina. ↓de la termolisis (glándulas sudoríparas se fibrosan y la vasodilatación disminuye). Personas con mayor riesgo al calor: Mayores, edad avanzada (≥80 años), dependencia en ABVD, inmovilizados, encamados, frágiles, o terminales. Enf. Crónica: cardiovascular, cerebrovascular, insuf. cardiaca, arteriopatía periférica, diabetes mellitus, obesidad, EPOC, insuf. renal, E. Parkinson, E. Alzheimer, problemas psiquiátricos. Polimedicados, en especial antidepresivos, neurolépticos, antihistamínicos, barbitúricos, diuréticos, betabloqueantes, laxantes, que afecten al balance hidroelectrolítico, función renal, termorregulación central o periférica, medicamentos cuya acción, se afecta ante deshidratación. Las que toman tóxicos: alcohol y drogas. Vivir solo, con vivienda mal acondicionada, en último piso, o precariedad económica. Las que realizan sobreesfuerzos por trabajo o ejercicio especialmente al sol. “Hipertermia”: elevación de la temperatura corporal por un desequilibrio entre la capacidad de producir y eliminar calor. A medida que va entrando en hipertermia se producen unos estadios clínicos que van desde calambres, agotamiento, lesión y golpe de calor. “Golpe de Calor”: temperatura ≥40,5ºC, con afectación del sistema nervioso central y anhidrosis. Mortalidad elevada en mayores >60-80%. Las personas mayores, especialmente las que padecen enfermedades neurodegenerativas son más sensibles y vulnerables al calor por: Reducción de la sensación de calor y de su capacidad termorreguladora por transpiración con aumento del umbral de sudoración. Disminución de la percepción de sed, con menor control de la homeostasis hidrosalina. Reducción de la termolisis (las glándulas sudoríparas se fibrosan y los mecanismos de vasodilatación disminuyen). Las personas con más riesgo frente al calor son: Los mayores, especialmente los de edad avanzada (≥80 años), dependientes para ABVD, con problemas de movilidad y encamados, frágiles, o en fase final de su vida (terminales). Enfermedades crónicas: cardiovasculares, cerebrovascular, insuf. cardiaca, arteriopatía periférica, diabetes mellitus, obesidad, EPOC, insuf. renal, enf. de Parkinson, enf. de Alzheimer, problemas psiquiátricos. Los polimedicadas, especialmente los que toman antidepresivos, neurolépticos, antihistamínicos, barbitúricos, diuréticos, betabloqueantes, laxantes, etc., que puedan afectar al balance hidroelectrolítico, a la función renal, a la termorregulación central o periférica, o medicamentos cuya acción, se ve afectada ante deshidratación. Las que toman tóxicos: alcohol y drogas. Personas en soledad, con vivienda mal acondicionada, que viven en el último piso, o en precariedad económica. Las que realizan sobreesfuerzos por trabajo o ejercicio especialmente al sol. “Hipertermia”: es una elevación de la temperatura corporal producida por un desequilibrio entre la capacidad del organismo de producir y eliminar calor. La fiebre es un tipo de hipertermia. A medida que el organismo va entrando en hipertermia se van produciendo diferentes estadios clínicos que van desde calambres, agotamiento, lesión y golpe de calor. “Golpe de Calor”: temperatura corporal ≥40,5ºC, con afectación del sistema nervioso central y anhidrosis. Mortalidad elevada en los mayores >60-80%.

UNIDAD DIDÁCTICA 15.- PREVENCIÓN DE RIESGOS AMBIENTALES: OLA DE CALOR
Clínica “Golpe de Calor”: Piel caliente, roja y seca, sin sudoración 2. Cefaleas, somnolencia, sed, nauseas, vómitos, disnea 3. Arritmia, insuf. cardíaca 4.Confusión, disminución o pérdida del nivel de conciencia y convulsiones. Actuación ante “Golpe de Calor”: Quitar ropa, compresas de agua fría o paquetes de hielo bajo las axilas, ingles, etc.. Rehidratación oral, subcutánea o sueroterapia según la intensidad y grado de consciencia. “Ola de Calor”: circunstancias y variables meteorológicas que pueden afectar a la salud. Sistema de vigilancia de los efectos de altas temperaturas en la salud. Recomendaciones generales para los mayores ante “Ola de Calor”: Ropa ligera, transpirable (algodón) y cómoda. Ducha frecuente. Beber agua fresca (8-10 vasos/día). Evitar café y alcohol. Comidas frecuentes, ligeras y refrescantes. Estar acompañado. Exponerse paulatinamente en 2 semanas, al sol, hasta aclimatarse. Trabajo pesado a horas frescas, descansar en lugar fresco, a la sombra. Usar protección y cubrir la cabeza. Detener la actividad ante síntomas y tomar medidas preventivas. Enseñar a identificar los signos y síntomas de enfermedad por el calor. Tomar los medicamentos prescritos y evitar la automedicación. Campañas ante “Olas de Calor”: Informar y formar a población y profesionales . Medios comunicación y folletos informativos. Sistema de predicción y alertas meteorológica. Organizar y Coordinar recursos sanitarios, sociales, emergencias, protección civil. Identificar a población de riesgo y establecer medidas preventivas y asistenciales. Manifestaciones Clínicas del “Golpe de Calor”: Piel caliente, roja y seca, sin sudoración. Cefaleas, somnolencia, sed, nauseas, vómitos, disnea. Arritmias, insuficiencia cardíaca. Confusión, disminución o pérdida del nivel de conciencia y convulsiones. Actuación ante un “Golpe de Calor”: Quitar la ropa, poner compresas de agua fría o paquetes de hielo bajo las axilas, ingles, etc.. Rehidratación oral si mantiene un adecuado nivel de conciencia, subcutánea o sueroterapia en función de la intensidad y del grado de consciencia. “Ola de Calor”: conjunto de circunstancias y variables meteorológicas que pueden afectar a la salud de la población. Se ha diseñado un sistema de vigilancia de los efectos de las altas temperaturas sobre la salud, con el objetivo de informar a los profesionales de la salud, de servicios sociales y a la población general, especialmente a la más vulnerable, unos días antes de que se produzca éste fenómeno, a fin de establecer las estrategias preventivas oportunas. Recomendaciones generales para los mayores ante “Olas de Calor”: Usar ropa ligera, transpirable (algodón) y cómoda. Ducharse con frecuencia. Tomar suficiente agua fresca (8-10 vasos/día), incluso sin sed. Evitar la cafeína y el alcohol (estas bebidas hacen perder agua). Hacer comidas frecuentes, ligeras y refrescantes. Exponerse paulatinamente a lo largo de 2 semanas, al sol, hasta aclimatarse realizando pausas frecuentes. Organizar el trabajo más pesado en las horas más frescas del día, descansar en un lugar fresco y a la sombra. Utilizar protección personal y cubrirse la cabeza si se trabaja al sol. Procurar estar acompañado. Detener la actividad cuando se presentan síntomas y tomar rápidamente medidas preventivas. Enseñar a identificar los signos y síntomas de enfermedades causadas por el calor. Tomar los medicamentos prescritos y evitar la automedicación. Implantación de planes específicos o campañas ante las “Olas de Calor” que consistirán en: Información y formación a la población y a los profesionales sanitarios para la prevención, detección precoz y tratamiento, sobre todo en los más vulnerables, Sensibilización a través de los medios de comunicación y folletos informativos. Implantar un sistema de predicción y de alertas meteorológicas. Organizar y Coordinar los recursos sanitarios (Atención Primaria, Hospitalaria, Urgencias), sociales, emergencias, protección civil, etc. de las áreas de salud para favorecer la implantación de medidas de prevención. Identificar a la población de riesgo y establecer medidas preventivas y asistenciales específicas (seguimientos periódicos de personas en soledad, etc.).

UNIDAD DIDÁCTICA 15.- PREVENCIÓN DE RIESGOS AMBIENTALES: FRIO
En mayores el umbral para sensación de frio aumenta, retrasando el temblor y la intensidad de la tiritona. Hipotermia: temperatura corporal <35ºC. Máxima incidencia en invierno. Alta mortalidad >10%. Clínica de la hipotermia (dependen de la temperatura y tiempo de exposición): Enlentecimiento y disartria (<33ºC). Estupor, midriasis, movimientos lentos e hiporreflexia (<30ºC). Inconsciencia, arreflexia, hipertonía, pupilas arreactivas (<27ºC). Muerte (<20ºC). 2. Hiperglucemia por inactivación de la insulina, 3. Hipoventilación, bradipnea, acidosis 4. Poliuria con orinas diluidas, necrosis tubular 5. Hipomotilidad intestinal, hemorragia digestiva y pancreatitis 6. Trombocitopenia 7. Bradicardia inicial y fibrilación ventricular o asistolia. Factores de Riesgo de Hipotermia: 1) Exposición al frio, ropa inadecuada 2) Vivienda inadecuada, falta de calefacción, humedades, piso bajo o último piso 3) Soledad y precariedad económica 4) Enolismo 5) Deterioro físico y mental 6) Caídas 7) Trastorno del Sistema nervioso Autónomo 8) Enfermedades 9) Medicamentos Prevención de la Hipotermia y sus complicaciones: Evitar el frio, abrigo adecuado, ventilar la casa, humidificar el ambiente, usar calefacción. Comer, beber líquidos y tomar frutas especialmente cítricos, por su contenido en vitamina C. No fumar ni beber alcohol. Hacer ejercicios y pasear, realizar ejercicios ventilatorios, aprender a toser y expectorar. Vacuna Antigripal anual, y Antineumocócica según calendario recomendado. En los mayores el umbral para la sensación de frio aumenta, retrasando el temblor y la intensidad de la tiritona. Hipotermia: temperatura corporal <35ºC. A esa temperatura el organismo no llevar un funcionamiento correcto. La hipotermia alcanza su máxima incidencia en invierno, aunque no es exclusiva. Tiene una mortalidad alta >10%. La causa fundamental es por exposición al frio (ancianos solos, precariedad económica, etilismo, deterioro físico o mental, caídas), también por trastornos del sistema nervioso autónomo, otras enfermedades y medicamentos. Las consecuencias dependen de la intensidad, del tiempo de exposición y de las enfermedades asociadas. Las manifestaciones clínicas de la hipotermia dependen de la temperatura a la que se exponga: Enlentecimiento y disartria (<33ºC). Estupor, midriasis, movimientos lentos e hiporreflexia (<30ºC). Inconsciencia, arreflexia, hipertonía, pupilas arreactivas (<27ºC). Muerte (<20ºC). Hiperglucemia por inactivación de la insulina. Hipoventilación, bradipnea, acidosis. Poliuria con orinas diluidas, necrosis tubular. Hipomotilidad intestinal, hemorragia digestiva y pancreatitis. Trombocitopenia. Bradicardia inicial y fibrilación ventricular o asistolia. Factores de Riesgo de Hipotermia: Exposición al frio, ropa inadecuada. Vivienda inadecuada, falta de calefacción, humedades, pisos bajos o últimos pisos. Soledad y precariedad económica. Enolismo. Prevención de la Hipotermia y sus complicaciones: Evitar la exposición al frio, utilizar abrigo adecuado, ventilar la casa y humidificar el ambiente. Usar calefacción, evitar los braseros eléctricos o de gas, por riesgos de accidentes (incendio, intoxicación). Comer y beber líquidos y tomar frutas especialmente cítricos, por su contenido en vitamina C. No fumar ni beber alcohol. Hacer ejercicios y pasear, realizar ejercicios ventilatorios, aprender a toser y expectorar. Vacuna Antigripal anual, y Antineumocócica al llegar a los 60 años, o bien repetirla una vez más a los 65 años en aquellas personas que perteneciendo a un grupo de riesgo, se vacunaron hace más de 5 años.

UNIDAD DIDÁCTICA 15.- PREVENCIÓN DE RIESGOS AMBIENTALES: FRIO
Actuación ante una Hipotermia: Cubrir con una manta, quitar la ropa mojada o húmeda. Control de Temperatura, F. C., P. A. y Glucemia. Postura “en decúbito”. Evitar movimientos bruscos por riesgo de arritmia (fibrilación ventricular). Suero y electrolitos. Oxígeno. No corregir la hiperglucemia inicial. Ante etilismo, administrar tiamina. Recalentamiento externo pasivo (manta). Cuidado con el recalentamiento activo (manta eléctrica). Congelación: daño a la piel y tejidos internos por un frío extremo durante tiempo prolongado. Suele afectar a zonas distales (manos, pies, orejas). No se limita solo a la piel, puede afectar a músculos, órganos y vasos. Grados de Congelación: 1º Grado: palidez extrema . Al principio no hay dolor, después sensación de pinchazos. 2º Grado: color amoratado, ampollas o flictenas, tensión y dolor. Tras secar ampollas, aparecen costras. 3º Grado: necrosis (muerte) de tejidos y escaras. En este grado la amputación es la única opción. Actuación ante una Congelación: Proteger del frío, traslado a un lugar cálido y quitar la ropa mojada o húmeda. Comprobar si sufre hipotermia, y ser tratada en primer lugar. Si mantiene consciencia, tomar bebidas calientes. Envolver las zonas afectadas en compresas estériles (separar los dedos de las manos y pies). Calentar la zona y entonces puede sentir ardor, hinchazón y cambios de color. Elevar el miembro para evitar el edema, y mover las zonas descongeladas lo menos posible. Proceder al traslado, tumbado y cubierto con mantas, a Urgencias. Actuación ante una Hipotermia: Cubrir con una manta, quitar la ropa mojada o húmeda. Control de Temperatura, Frecuencia Cardíaca, Presión Arterial y Glucemia. Postura “en decúbito”. Evitar los movimientos bruscos por riesgo de arritmia (fibrilación ventricular). Suero y electrolitos. Oxígeno. No corregir la hiperglucemia inicial. Antibióticos hasta descartar infección. Si se acompaña de etilismo, administrar tiamina. Recalentamiento externo pasivo, mediante mantas. Cuidado con el recalentamiento activo (manta eléctrica) pues puede producir una rápida vasodilatación y shock. Congelación: es el daño a la piel y los tejidos internos producidos por un frío extremo durante un tiempo prolongado. Suele afectar a zonas distales como manos, pies, orejas, etc. Los efectos del frio no se limitan solo a la piel, pueden afectar a músculos, órganos y vasos. Ante una congelación debe comprobarse si existe hipotermia, y, ser tratada en primer lugar. Para llegar a la congelación por la acción del frio se pasa por una serie de fases: vasoconstricción, anoxia, vasodilatación reactiva, edemas y ampollas. Grados de Congelación: 1º Grado: palidez extrema sin dolor al principio. Más tarde sensación de pinchazos. 2º Grado: color amoratado, aparición de ampollas o flictenas, tensión y dolor que aumenta con el calor. Tras secarse las ampollas, aparecen costras negras. 3º Grado: necrosis (muerte) de tejidos y escaras. En este grado la amputación es la única opción. Actuación ante una Congelación: Proteger del frío, trasladar a un lugar cálido y quitar la ropa mojada o húmeda. Comprobar si sufre hipotermia, y ser tratada en primer lugar. Si mantiene el nivel de consciencia, tomar bebidas calientes. Envolver las zonas afectadas en compresas estériles (separar los dedos de las manos y pies). Calentar la zona y entonces puede sentir ardor, hinchazón y cambios de color. Elevar el miembro para evitar el edema, y mover las zonas descongeladas lo menos posible. Proceder al traslado, tumbado y cubierto con mantas, a Urgencias.

UNIDAD DIDÁCTICA 16.- FRAGILIDAD Y SARCOPENIA
1.- Masa muscular disminuida 2.- Fuerza muscular disminuida 3.- Función física disminuida Estadio Masa Fuerza Funcion Presarcopenia D Sarcopenia D D o D Sarcop. Severa D D o D SARCOPENIA Bioimpedancia DXA Homb. Muj. Homb Muj % 25% 13% 8% > 80 50% 45% 29% 16% Síndrome caracterizado por una progresiva y generalizada pérdida de masa y fuerza muscular esquelética con riesgo de resultados negativos como discapacidad física, peor calidad de vida y muerte. La sarcopenia cumple todos los criterios de un gran síndrome geriátrico 1.- Alta prevalencia 2.- Factores de riesgo comunes: edad, deterioro de la movilidad, alteración de la cognición y de la función 3.- Dramáticas consecuencias: fragilidad, discapacidad y mortalidad Prevalencia: 1.-Baumgartner et al. (impedancia bioeléctrica): frecuencia en hombres entre años, 20% y en mayores de 80 años más del 50%. En mujeres entre 70-75, 25% y en mayores de 80 años, 40%. 2.-Baumgartner et al (absorciometría dual DXA): hombres entre los años, 13,5% y en mayores de 80 años, 29% ; en mujeres son inferiores entre años, 8,8% y en mayores de 80 años, 16%. 3.- El Estudio NHANES III: 35% en mayores de 60 años en forma de sarcopenia moderada y 10% para las formas severas TIPOS: Primaria Secundaria Relacionada con actividad: reposo, vida sedentaria, decondicionamiento Relacionada con enfermedad: endocrino, insuficiencia de órgano Relacionada con nutrición: ingesta inadecuada, fármacos, malaabsorción

Hormonas Inflamación Estrés oxidativo Activación Neural SARCOPENIA Inactividad Resistencia insulina Disfunción endotelial Apoptosis/ Proteolisis Alt. Anabolismo Ejercicio/Nutrición Daño DNA ETIOLOGÍA DE LA SARCOPENIA: claramente multifactorial. El control de la masa muscular es fundamentalmente debido a un balance entre la síntesis de proteínas musculares y su perdida. El ejercicio y la nutrición son elementos importantes en la síntesis proteica muscular y deben ser considerados como dianas terapéuticas. 1.- Mecanismos neurales: Estos mecanismos actuarían a través de diversos sistemas de actuación: Regulación a la baja del sistema dopaminérgico que produce reducción de la motivación y de la intensidad de la fuerza. Fallos en los programas de adaptación motora que produce una disminución en el control motor y en la velocidad Remodelación de los circuitos espinales con reducción de loa respuesta a los estímulos sensoriales y reducción en la coordinación y en el tiempo de reacción Cambios en el sistema neuromuscular periférico 2.- Nutrición: Los aminoácidos esenciales, sobre todo la leucina, actúan directamente estimulándola síntesis de proteína muscular, mientras que los aminoácidos no esenciales parecen no tener un gran papel en la síntesis muscular. Los músculos de los mayores son menos sensibles a los efectos anabólicos de pequeñas dosis de leucina, mientras que se mantiene la respuesta anabólica a dosis mayores 3.-Ejercicio: Los ejercicios de resistencia incrementan la síntesis de proteínas musculares, la masa esquelética y la fuerza en las personas mayores, incluso en los frágiles. Sin embargo, esta capacidad es menor en los mayores que en los jóvenes e incluso en mujeres mayores de 85 años la respuesta está bloqueada. 4.-Disfuncion endotelial: se plantean en el proceso de envejecimiento si la resistencia a insulina es solo un producto de la disfunción endotelial. Uno de los efectos de la insulina es aumentar la perfusión muscular al inducir una vasodilatación dependiente del óxido nítrico. Los cambios que produce la insulina en la síntesis de proteínas musculares están más relacionados con los cambios en la perfusión y en la liberación de aminoácidos hacia el músculo. 5.- Inflamación y estrés oxidativo: Se incrementan con la edad y ambos son contribuyentes importantes de la disfunción endotelial y la sarcopenia TNF-α, en concreto puede reducir la vasodilatación endotelial alterando por disrupción en la comunicación intercelular, en consecuencia, alterando la coordinación a la respuesta vasodilatadora. La inflamación además de contribuir a la disfunción endotelial y, en consecuencia a la resistencia a insulina en el anabolismo proteico, también puede actuar directamente sobre las proteínas musculares degradándolas. 6.- Disregulación MicroRNA: se ha descubierto que la expresión de microRNA (miRNA) es totalmente diferente en mayores que en jóvenes. Específicamente la familia Let-7 del MiRNA está elevada de forma significativa en los mayores, y esto se asocia con una inhibición del ciclo celular y modifica el crecimiento, proliferación, diferenciación de todas las células. Factores riesgo Fragilidad Física Psíquica Social Dependencia Discapacidad Síndromes Geriátricos Enf. Crónicas Pluripatología

Masa Índice masa muscular y esquelética: TAC / RNM Absorciometría dual (DXA) Bioimpedanciometría (BIA) Fuerza Handgrip Flexoextensión MMII Función Timed get up and go test Stair climb power test Short Physical Performance Battery Nutricion Leptina Ejercicio Aeróbico Resistencia Flexibilidad Balance Farmacos IECAs Estatinas Hormonas Agentes Metabólicos DIAGNÓSTICO DE LA SARCOPENIA: se debe establecer a base a la masa, la fuerza y la función muscular: 1.- La medida de la masa muscular: se puede realizar mediante los siguientes métodos: Índice de masa muscular: cantidad de masa muscular en relación con la estatura Índice de masa esquelética: porcentaje de masa muscular en relación con el peso corporal Tomografía Axial Computerizada (TAC) o Resonancia Nuclear Magnética (RNM) Absorciometría dual (DXA) Bioimpedanciometría (BIA) Excreción urinaria de creatinina 2.- La fuerza muscular se determina: En los miembros superiores mediante el handgrip realizado con un dinamómetro (tipo Juumpa) En miembros inferiores mediante la fuerza de flexoextension medida a través del Double Leg Press o el Nottingham Power Rig 3.- La función muscular: puede analizarse a través de instrumentos o escalas los más difundidos son: Timed get up and go test Stair climb power test Short Physical Performance Battery TRATAMIENTO DE LA SARCOPENIA: El tratamiento de la sarcopenia se realiza sobre dos pilares: nutrición y ejercicio. La utilidad de fármacos se encuentra en estos momentos en fase de investigación 1.- Nutrición: La mayoría de adultos se benefician de ingestas proteicas superiores a las establecidas por la Dietary Reference Index Los requerimientos de proteínas son proporcionales al peso corporal, no a la ingesta de energía, ya que esta se reduce con el envejecimiento. La síntesis proteica muscular requiere al menos 30 gramos de proteínas totales o 15 gramos de aminoácidos esenciales. La leucina sería un aminoácido básico. Un estilo de vida sedentario reduce la eficiencia de los aminoácidos. La calidad de la dieta y la actividad física son los factores limitantes para mantener un adecuado recambio proteico que permita la regeneración muscular. La edad altera la digestión y la biodisponibilidad de algunas proteínas. Las proteínas de la leche, se absorben mejor las proteínas procedentes del suero que las caseínas. 2.-Ejercicio: Existen diversos tipos de ejercicio que mediante diversos mecanismos y en función de cada persona pueden ponerse en marcha: Aeróbico: La American College of Sports Medicine y la American Heart Association han hecho especial énfasis hacia el ejercicio aeróbico realizado de forma regular. Siguiendo -estas guías se recomienda actividad de intensidad moderada durante minutos/día y un ejercicio de mayor intensidad de minutos/día. Estos ejercicios deben realizarse al menos 3 veces en semana, aunque es preferible 5 días en semana. Resistencia: Realización de contracciones dinámicas o estáticas contra una resistencia. Aumentan masa y potencia muscular, equilibrio, capacidad aeróbica, flexibilidad, velocidad marcha. Un programa útil seria: 3 días/semana. 1-3 series de 8-12 repeticiones. Equilibrio: a modo de ejemplo el taichí, marcha en tandem, caminar sobre puntas Flexibilidad: Aumentar la amplitud de movimientos y distensión del musculo durante 20 segundos. 3.- Fármacos: En el momento actual no existe suficiente evidencia científica para indicar alguna terapia farmacológica. Los principales grupos terapéuticos sobre los que existe una mayor información: Inhibidores del enzima convertidor de Angiotensina (IECAs): tiene efectos directo sobre la fibra muscular, pero también posee efectos metabólicos y acciones antiinflamatorias. Estatinas: poseen efectos vasculares al aumentar la perfusión y disminuir la ateroesclerosis pero también disminuye los marcadores inflamatorios y aumenta los nivele de óxido nítrico. Terapia hormonal, posiblemente la más ampliamente utilizada e incluye: testosterona, estrógenos con tibolona, dehidroepiandrosterona, hormona de crecimiento, Grelina Agentes metabólicos: creatina a través de su acción anabólica, antioxidante y neuroprotectora y vitamina D que actúa con un efecto anabólico positivo, antiinflamatoria y metabólica. Otros: Moduladores selectivos de los receptores androgénicos, antagonistas de los receptores de melanocortina, inhibidores de miostatina, leptina, etc.

UNIDAD DIDÁCTICA 17.- EDUCACIÓN SANITARIA Y AUTOCUIDADOS
ENVEJECIMIENTO SALUDABLE: VIVIR BIEN, SENTIRSE BIEN Y CUIDAR LA SALUD: Adquirir buenos hábitos es la mejor forma de conservar la salud. A través de la educación sanitaria se podrá conseguir una mejor calidad de vida. 1.- DIETA: una dieta equilibrada y variada. Comer frutas, antioxidantes y vegetales, rica en calcio, sales minerales y vitamina D es fundamental. 2.- EJERCICIO FISICO: el ejercicio físico de forma regular, el entrenamiento de la fuerza muscular y el equilibrio, adecuados a las características de cada persona es fundamental. Ventajas de la actividad física: ayuda a mantener una buena masa muscular, mejora la capacidad aeróbica, estabiliza la densidad mineral ósea, ayuda al control de los procesos crónicos,reduce la tasa de ansiedad, ayuda a mantener una mejor actividad mental, mejora la calidad de vida. 3.- ELIMINACIÓN DE HÁBITOS TÓXICOS: Evitar el consumo de alcohol, tabaco y drogas. 4.- EVITAR EL ESTRÉS 5.- ACTIVAR LAS NEURONAS Y REALIZAR TÉCNICAS ESPECÍFICAS DE MEMORIA: realizar actividades recreativas, educacionales e intelectuales. 7.- CONTROL DE ENFERMEDADES: Hipertensión, Diabetes, Hipercolesterolemia. El control de los factores de riesgo cardiovascular es fundamental para prevenir eventos cardiovasculares y sus consecuencias. 8.- REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN: es muy importante que su médico revise de forma periódica y regular los fármacos (prescritos o no) y los regímenes terapeúticos. 9.-PREVENIR ACCIDENTES (CAÍDAS): practicar ejercicio físico y entrenamiento del equilibrio, reducción de los peligros ambientales y monitorización de la medicación. Evitar la polimedicación y el consumo de psicofármacos (benzodiacepinas, neurolépticos). Revisar los órganos de los sentidos (visión y audición). 10.-BUEN ROL SOCIAL: realizar actividades sociales y mantener buenas relaciones personales.

Proceso que informa, motiva y ayuda a la población a adoptar y mantener prácticas y estilos de vida saludables, que propugnan los cambios ambientales necesarios para facilitar la consecución de los siguientes objetivos: reducir la mortalidad originada por enfermedades agudas o crónicas, mantener la independencia funcional, aumentar la esperanza de vida activa y mejorar la calidad de vida. RECOMENDACIONES: HÁBITOS DE VIDA: Es necesario fomentar: Actividad física adecuada ( recomendar ejercicio físico regular y entrenamiento de la fuerza muscular y el equilibrio adecuado a las características de los individuos. Aeróbico y de resistencia) Alimentación saludable ( Rica y variada, consumo de antioxidantes) Evitar tóxicos ( tabaco, alcohol, fármacos) Salud mental ( aprender técnicas específicas de memoria) y Salud social ( actividades recreativas, intelectuales ) CRIBADO DE ENFERMEDADES: Control de factores de riesgo: HTA; Diabetes; Hipercolesterolemia Control de enfermedades: Osteoporosis; Cribado de neoplasias:Cáncer de colon, mama, próstata, uterino. VACUNACIÓN: a) Vacunación antigripal (anual); b) Antineumocócica (a los 60 ó 65 años, al menos una vez), c) Antitetánica ( primovacunación si no se ha vacunado previamente. Dos dosis de recuerdo a cada 10 años. PREVENCIÓN DE SÍNDROMES GERIÁTRICOS: Caídas, Demencia, Malnutrición, Inmovilidad, Polimedicación, Deprivación sensorial, Maltrato.

ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN PRIMARIA ( Grado de recomendación): ACTIVIDAD RECOMENDACION GRADO DE RECOMENDACIÓN EJERCICIO FISICO Recomendar ejercicio físico regular y entrenamiento de la fuerza muscular y el equilibrio A PREVENCIÓN ACCIDENTES Uso de cinturón de seguridad y evitar el riesgo de alcohol en la conducción, mantener actividad física, evitar caídas C VACUNA GRIPE/ NEUMOCOCICA/ TETANOS Gripe: Anual; Neumocócica: al menos una vez; Tétanos: Primovacunación si no se ha vacunado. Dosis de recuerdo:10 años PRESION ARTERIAL Toma de Presión Arterial cada 1-2 años o anual si pertenece a grupos de riesgo COLESTEROL Si existen factores de riesgo asociados ACTIVIDAD RECOMENDACION GRADO DE RECOMENDACION CÁNCER COLO-RECTAL Colonoscopia/5 años ante Factores de Riesgo (poliposis familiar, antecedentes personales cáncer) A OBESIDAD Tener una talla de referencia y peso periódico B GLUCEMIA Determinación periódica si tiene factores de riesgo ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO PREVENIR EVENTOS VASCULARES En personas con historia de cardiopatía isquémica o varios factores de riesgo cardiovascular, principalmente con diabetes TSH En personas con posibles sintomas C SÍNDROMES GERIÁTRICOS Evitar Caídas, Polimedicación, Deterioro Cognitivo, Incontinencia Urinaria, Maltrato, Deprivación sensorial

UNIDAD DIDÁCTICA 18.- PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER
La edad es un factor de riesgo para el cáncer: Incidencia y prevalencia ha aumentado en mayores: 60% de cánceres en ≥65 años/30% en ≥75 años. Segunda causa de muerte en los mayores (60% de las muertes por cáncer se dan en ≥65 años). Los tumores más frecuentes en los mayores son: Hombre: Próstata, Pulmón, Colorectal, Vejiga y Estómago Mujer: Mama, Colorectal, Estómago y Cuerpo uterino En los mayores hay tumores muy agresivos (Leucemia aguda y Linfoma no Hogdkin); mientras otros son menos agresivos (cáncer de mama con mayor cantidad de receptores hormonales, o el de pulmón). El diagnóstico del cáncer en los mayores es más tardío por la existencia de enfermedades cuyos síntomas se enmascaran, y faltan estudios o cribados para la detección precoz en los mayores. La respuesta al tratamiento oncológico está condicionada por una menor reserva de sus órganos vitales, apareciendo mayores efectos secundarios al mismo. CAUSAS DE MUERTE POR CÁNCER 60-79 AÑOS HOMBRE Bronco-Pulmonar Colo-Rectal Próstata MUJER Mama ≥ 80 AÑOS La edad es un factor de riesgo para el cáncer: La incidencia y prevalencia ha aumentado en los mayores (60% de los cánceres se dan en ≥65 años y el 30% en ≥75 años). Es la segunda causa muerte en los mayores (60% de las muertes por cáncer se dan en ≥65 años). Los tumores más frecuentes en los mayores son: Hombre: Próstata, Pulmón, Colorectal, Vejiga y Estómago Mujer: Mama, Colorectal, Estómago y Cuerpo uterino En los mayores hay tumores muy agresivos (Leucemia aguda y Linfoma no Hogdkin); mientras que otros son menos agresivos (cáncer de mama con mayor cantidad de receptores hormonales esteroideos o el de pulmón). El diagnóstico del cáncer en los mayores a veces es más tardío por la existencia de enfermedades cuyos síntomas se enmascaran, y por la falta de estudios o cribado para la detección precoz en los mayores. Mortalidad por cáncer: 60-79 AÑOS HOMBRE: Bronco-Pulmonar, Colo-Rectal y Próstata MUJER: Mama y Colo-Rectal ≥80 AÑOS HOMBRE: Próstata, Bronco-Pulmonar y Colo-Rectal MUJER: Colo-Rectal y Mama La respuesta al tratamiento oncológico está condicionada por una menor reserva de sus órganos vitales, apareciendo mayores efectos secundarios al mismo.

UNIDAD DIDÁCTICA 18.- PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER
CRIBADOS PARA LA DETECCIÓNPRECOZ DEL CÁNCER TÉCNICA/FRECUENCIA Cáncer de Endometrio Realizar búsqueda de Sangrado Vulvovaginal/anual (Médico de Atención Primaria o en la Valoración Geriátrica Integral) Sangrado Vulvovaginal Anual Cáncer de Cérvix Citología anual a los que no tienen citología en los 5 años previos durante 2 años Si 2 años son normales = Suspender Citología Anual durante 2 años No hacer en histerectomía, ausencia de contacto sexual o citología previa normal No hacer en Anciano Frágil, Expectativa de vida <5 años, Deterioro Funcional Marcado o en Expectativa de vida <2 años de Mama Dieta rica en fruta y verdura, evitar grasas y obesidad. Ejercicio físico <70 años: Autoexploración periódica / Exploración Médica / Mamografía/2 años o anual si antecedentes familiares >70 años: Autoexploración periódica / Exploración Médica/año Educación para la salud Mamografía 2 años o Anual si antecedentes familiares Si expectativa de vida <2 años = No hacer de Ovario No está recomendado el cribado en mujeres asintomáticas (ECO, Marcadores, Pelvis) de Próstata Tacto rectal y PSA/año si expectativa de vida >10 años (ACS) PSA: Consensuar y valorar con el paciente si expectativa de vida >2años Tacto Rectal y PSA No recomendado en asintomáticos (USPSTF) PSA: no recomendado si expectativa de vida <2años (PAPPS) Colorectal Recomendación dieta rica en fibra (fruta y verdura) y ejercicio físico Test de SOH/anual ó bienal desde los 50 años, hasta años con buen estado basal de salud y preferentemente a los <70-75 años. Si es (+) derivar a Digestivo para Sigmoidoscopía, Enema Opaco o Colonoscopia Sigmoidoscopía/5 años o Colonoscopia/10 años Búsqueda de Población de Riesgo para derivar a Digestivo a estudio: Antecedentes Personales ó Familiares 1º, 2º y 3º Grado de Cáncer Colorectal ó Pólipos Adenomatosos, Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Sangrado o Cambio de Ritmo Intestinal Educación para la Salud SOH (Sangre Oculta Heces) 2 años ó Anua Sigmoidoscopía 5 años Colonoscopia 10 años Oral Inspección Oral y Palpación/año en consulta. Recomendado abandono Tabaco y Alcohol (Médico de Atención Primaria o en la Valoración Geriátrica Integral) Inspección y Palpación de Pulmón Recomendado abandono Tabaco (Médico de Atención Primaria o en la Valoración Geriátrica Integral) No recomendado cribado radiológico ni citología en personas asintomáticas Cutáneo Inspección/año especialmente en expuestos al sol o lesiones previas. Recomendado protección solar (Médico de Atención Primaria o en la Valoración Geriátrica Integral) Inspección La estrategia para la prevención del cáncer incluye: Prevención Primaria: detección de factores de riesgo asociados a su desarrollo: medioambientales, tabaco, alcohol, exposición solar, radiaciones, herencia, nivel socioeconómico, etc. Prevención Secundaria: se trata del cribado antes de las manifestaciones clínicas, para el tratamiento precoz de forma que mejore el pronóstico. Prevención Primaria del Cáncer: Abandono del Tabaco (broncopulmonar y oral), Alcohol (cáncer oral y digestivo), Exposición excesiva al Sol (cáncer cutáneo) Abundante fruta y verdura y Ejercicio Físico (cáncer de colon y mama) Prevención Secundaria: Diagnóstico Precoz del Cáncer basado en la evidencia científica: recomendaciones de organismos y agencias internacionales como la ACS (American Cáncer Society), la USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) o los PAPPS (Programas de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud), basados no solo en la capacidad de detección precoz del cáncer, sino en la mejora del pronóstico una vez diagnosticados. Criterios para llevar a cabo un Cribado del Cáncer: Que sea un problema de salud pública importante Que presente una fase preclínica para su detección Que se disponga de un tratamiento durante la fase preclínica que mejore el pronóstico Exista una prueba diagnóstica que detecte el máximo número de lesiones posibles (sensibilidad) con el menor número de falsos positivos (especificidad), barata, aceptable, simple y que no cause molestias ni complicaciones.

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