Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar.

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1 Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en hipertensión En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar las videoconferéncias ya realizadas en diferido en la web de la CAMFiC (de 10 a 15 días después de la sesión en directo) Solicitada acreditación al Consell Català de la Formació Continuada de les Professions Sanitàries Colabora:

2 Actualización en HTA, 2012 Ernest Vinyoles CAP La Mina Universitat de Barcelona

3 Novedades relevantes en: Medida de la PA Diagnóstico Evaluación y seguimiento Tratamiento

4 2011

5 Pérez A, Vinyoles E, Pujol E, de la Figuera M, Baena JM. (submitted, 2012) CAP La Mina, n=176, >80 años ¿Cuándo medir la PA en bipedestación?

6 ¿Se puede medir la PA sin esperar un minuto entre lecturas tensionales? CAP La Mina, 2012

7 n=150 Sin intervalo de tiempo Con intervalo de tiempo (1 min) P PAS media (mmHg) 135,9±18,3137,3±18,90,045 PAD media (mmHg) 79,2±12,679,8±13,00,409 CAP La Mina, 2012 ¿Se puede medir la PA sin esperar un minuto entre lecturas tensionales?

8 ¿Cómo determinar la PA en el obeso mórbido? Manguito de obesos ¿Cónico o cilíndrico?

9 SBP and DBP discrepancies between the tronco-conical and the cylindrical cuffs in the four groups of participants with increasing arm size. Data are adjusted for age and sex. A negative value indicates that the cylindrical cuff measurement is greater than the tronco-conical cuff measurement. Palatini P et al. J Hypertens 2012

10 ¿Y si es el paciente el que se mide su propia PA en la consulta? Vinyoles E et al. J Hum Hypertens 2003;17:45–50

11 ¿Y si las medidas en la consulta son automatizadas (BPTru®), sin intervención de médico ni paciente? García Donaire JA et al. Med Clin (Barc). 2012;138:597–601

12 NICE, 2011 ¿Debemos generalizar el uso de la MAPA?

13 Vinyoles E. Diabetes Práctica 2011;2:17-22

14 Home measurement of blood pressure and CV disease: systematic review and meta-analysis of prospective studies 8 studies with 17 698 participants. Follow-up was 3.2–10.9 years. J Hypertens 2012:29 DOI:10.1097/HJH.0b013e32834e4aed

15 Home measurement of blood pressure and CV disease: systematic review and meta-analysis of prospective studies J Hypertens 2012:29 DOI:10.1097/HJH.0b013e32834e4aed 8 studies with 17 698 participants. Follow-up was 3.2–10.9 years.

16 Home measurement of blood pressure and CV disease: systematic review and meta-analysis of prospective studies J Hypertens 2012:29 DOI:10.1097/HJH.0b013e32834e4aed 8 studies with 17 698 participants. Follow-up was 3.2–10.9 years.

17 Compared with ABPM, neither clinic nor home measurements have sufficient sensitivity or specificity to be recommended as a single diagnostic test. Hodgkinson J et al. BMJ 2011;342:d3621 doi: 10.1136/bmj.d3621

18 2 Palatini P. Hypertens 2012;59(1):2-4. ¿Qué estrategia debemos seguir para optimizar el uso del AMPA y de la MAPA?

19 Algoritmo de manejo de AMPA y MAPA Pickering TG et al. Hypertension. 2008;52:1-9

20 Evolution of Target Organ Damage by Different Values of Self-Blood Pressure Measurement in Untreated Hypertensive Patients G Coll de Tuero et al Am J Hypertens 2012. <130/80

21 Medias de PA 24 h, día noche Desviaciones típicas Presión de pulso PA nocturna FC nocturna

22 ¿Cuáles son los valores de buen control por MAPA? 2007 ESH Guidelines. J Hypertens 2007, 25:1105–1187

23 Which 24 h-BP cut-off point better predicts 135/85 mmHg day- time cut-off point? – 24 h BP: 132 / 82 mmHg – Sensibility: 93,6% – Specificity: 94,3% – Likelihood ratio +: 16,6 – OR: 1367(IC 95% 805-2320) – OR: 1367 (IC 95% 805-2320) – Kappa: 0,861 Isolated clinic hypertension definition 24 h-BP cutoff point Vinyoles E et al. J Hypertens 2010;28:2407-2413

24 Which 24 h-BP cut-off point better predicts 130/80 mmHg day- time cut-off point? – 24 h BP : 127 / 77 mmHg – Sensibility: 90,8% – Specificity: 97,4% – Likelihood ratio +: 34,6 – OR: 1041(IC 95% 655-1655) – OR: 1041 (IC 95% 655-1655) – Kappa: 0,864 Isolated clinic hypertension definition 24 h-BP cutoff point Vinyoles E et al. J Hypertens 2010;28:2407-2413

25 Guia CAMFIC, 2011

26 Predictive Role of the Nighttime Blood Pressure (n=23.856 hipertensos) Hansen TW et al. Hypertension 2011;57:3-10 PAS PA nocturna

27 Prognostic value of isolated nocturnal hypertension on ambulatory measurement in 8711 individuals from 10 populations Fan HQ et al. J Hypertens 2010;28:2036–2045 PA nocturna

28 Night-time SBP is the most potent predictor of outcome De la Sierra A et al. J Hypertens 2012, 30:713–719 CARDIORISC Event study

29 Y-T Kao et al J Hum Hypertens 2011; 25, 444–450 n=412 hypertensive patients 59.3 ± 4.0 years Follow-up for 8.5 ± 1.7 years Pressió de pols de 24 h

30 12,8% 46,5% 5,8% 34,8% REGICOR: 4,8 (3,2)% ESH 33,9% (*) ESH: riesgo alto o muy alto según la tabla de la Sociedad Europea de HTA (*) p<0,001, en comparación con el resto de grupos REGICOR: 5,0 (3,0)% ESH 25,3% REGICOR: 5,0 (3,2)% ESH 31,2% REGICOR: 4,9 (3,2)%, ESH 30,1% n = 7.108 hipertensos no tratados sin enfermedad CV Vinyoles E, et al Jornades Catalanes HTA, 2012

31 No hemos de limitarnos a los valores medios diurnos de MAPA Hay que evaluar también: – la PA de 24 h – la PA nocturna – La FC nocturna – Las desviaciones típicas – La presión de pulso

32 1* Normoalbuminuria <30 EUA (mg/DIA) Microalbuminuria 30-300 MacroalbuminuriaNefropatía >300 ALBUMINURIA Normoalbuminuria <10 mg/g Baja albuminuria 10-29 mg/g Elevada albuminuria 30-300 mg/g 17-250 mg/g varones 25-355 mg/g mujeres Macroalbuminuria >300 mg/g >250 mg/g varones >355 mg/g mujeres Cerasola G et al. J Hypertens 2010;28: 2357–2369 Variable continua de riesgo

33 Lancet 2012; 380: 1649–61 CKD should be regarded as at least an equally relevant risk factor for mortality and ESRD in individuals without hypertension as it is in those with hypertension 1 127 656 participants Variable continua de riesgo

34 CKD-EPI 141 X min(Scr/κ,1) α X max(Scr/κ, 1) – 1.209 X 0.993 Age X 1.018 [if female] X 1.159 [if black] Estimación del filtrado glomerular Ann Intern Med 2009;150:604-612. Evita la sobreestimación de ERC, en FG entre 60-89 ml/min Reclasifica a FG superiores, especialmente mujeres <70 años

35 eGFR Lancet 2012; 380: 1649–61 1 127 656 participants CKD should be regarded as at least an equally relevant risk factor for mortality and ESRD in individuals without hypertension as it is in those with hypertension Variable continua de riesgo

36 Albuminuria Estadios, descripción y Rango (mg/g) A1A2A3 Óptimo y alto- normal Alto Muy alto y nefrótico <1010-2930-299 300- 1999 ≥2000 FG Estadios, descripc. y Rango (mL/min/ 1.73m 2 ) G1 Alto y óptimo >105 90-104 G2 Leve 75-89 60-74 G3a Leve- moderad. 45-59 G3b Moderad.-severo 30-44 G4 Severo 15-29 G5 Fallo renal <15 Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica, 2013 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Nueva clasificación de la Enfermedad Renal Crónica

37 Cirillo M et al. Arch Intern Med 2008; 168:617–624. Valor pronóstico de la EUA (eventos CV)

38 Renal and CV outcomes at 1-year follow up of CKD patients enrolled in Miyagi Gonryo study; n=2692 Clin Exp Nephrol 2010; 14:333-339

39 ECG Criterios de HVI Segmento ST-T

40 Valor pronóstico de la Hipertrofia Ventricular Izquierda por ECG Incidencia de eventos CV en sujetos con y sin HVI-ECG: tasa de eventos anuales ajustdad por edad/1000 * p<0.05 ** p<0.01 *** p<0.001 HVI ausente HVI presente Adaptado de: D Levy. Drugs 1988;Suppl 5:1-5 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 *** 35-64 años ECIAM Angor Ictus ICCECVECIAM AngorIctus ICCECV *** ** * * 65-94 años Framingham Heart Study, 38 años seguimiento (Varones)

41 HVI como predictor de Ictus en HTA Verdecchia P et al. Circulation 2001;104:2039-44

42 35 8 Josep, 55 años. AVC hace 1 año.

43 Noemí 39 años, sin factores de riesgo cardiovascular. 16 7

44 GUIA D’HTA CAMFIC 2011

45 Alteraciones “menores” onda T

46

47 Alteraciones ECG en el hipertenso CAP La Mina, n=352 Onda T plana menor12,0 % Desnivelación mayor ST9,14 % HVE (Cornell)5,14 % Desnivelación menor ST4,86 % Q patológica mayor3,43 % ACxFA o flutter3,43 % M de la Figuera et al. Aten Prim 1992;10:655-658

48 Auer R et al. JAMA. 2012;307(14):1497-1505

49 Cohorte MINACOR (n=352 hipertensos, no DM) 199220111998 ECG basal COD. DE MINNESOTA CAP La Mina Aten Prim 1992 Aten Prim 1998 Hipertens 2001 ESH 2012 Morbimortalidad CV

50 Aparición acumulativa de alteraciones electrocardiográficas en una cohorte de pacientes hipertensos Vinyoles E et al., Aten Primaria 1993; 12: 608-610.

51 Factor predictor de las alteraciones ECG (Cohorte MINACOR) Mal control de la PA durante el seguimiento Odds ratio: 3,2 (IC 95%: 1,2-8,6)

52 OR: 3,07 [95% CI: 1,59 to 5,94] (análisis multivariante) HVI-ECG y riesgo de morbimortalidad CV. Cohorte MINACOR CAP La Mina, 2012

53 OR: 0,87 [95% CI: 0,41 to 1,83] (análisis multivariante) Cambios inespecíficos del segmento ST-T y riesgo de morbimortalidad CV. Cohorte MINACOR CAP La Mina, 2012

54 Excreción urinaria de albúmina Estimación del filtrado glomerular Voltaje ECG Monitorizar Regresión / Progresión de la LOD y RCV

55 En la práctica clínica los criterios de voltaje de HVI son menos reproducibles de lo que pensamos Vinyoles E et al. Blood Pressure, 2012; Early Online: 1–8

56 ECG detection of left ventricular hypertrophy: the simpler, the better? Gosse P et al. J Hypertens 2012, 30:990–996

57 Voltaje R aVL (mm) RaVL ≥ 6 mm El voltaje de RaVL es una buena opción para el diagnóstico de HVI-ECG Gosse P et al. J Hypertens 2012, 30:990–996

58 En el hipertenso con microalbuminuria o HVI o cambios en el segmento ST-T Bloqueo del sistema renina-angiotensina + Óptimo control tensional Regresión

59 Staessen. J Hypertens 2004, 22:847–857 AVC These findings underscore the necessity of early treatment of isolated systolic hypertension

60 Medidas de estilos de vida

61 6 6

62 Efecto sobre la presión arterial Lácteos desnatados ▼ Carnes rojas ▲ Fibra ▼ Proteinas vegetales ▼ Refrescos de cola con cafeína ▲ Alcohol ▲ Sal ▲

63 Ensayo clínico PREDIMED 12.150 pacientes Grupo control Dieta mediterranea + Dieta mediterranea + n= 4.050 PREDIMED. Ann Intern Med. 2006;145:1-11.

64 Inici 3 mesos Inici 3 mesos Inici 3 mesos PAS (mmHg) PAD (mmHg) FC (l/min) 157±24 90±10 75±13 152±20 86±10 75±11 159±16 94±14 74±9 154±16 90±12 73±9 160±24 89±9 76±12 158±20 87±11 74±11 DTM+OliDTM+Frut.secsGrup Control p= 0.017p= <0.001p= 0.048 Efectos sobre la PA PREDIMED. Ann Intern Med. 2006;145:1-11.

65 Gazpacho consumption is associated with lower blood pressure and reduced hypertension in a high cardiovascular risk cohort. Cross-sectional study of the PREDIMED trial Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2012)

66 Aceite de oliva virgen extra ▼ Frutos secos ▼ Gazpacho ▼ Lácteos desnatados ▼ Carnes rojas ▲ Fibra ▼ Proteinas vegetales ▼ Refrescos de cola con cafeína ▲ Alcohol ▲ Sal ▲ PREDIMED

67 Ann Intern Med. 2002;136:493-503 54 ensayos clínicos aleatorizados (2419 participantes, HTA y normotensos) Exercicio aeróbico y PA Significant reduction in mean SBP and DBP 3.84 mm Hg [95% CI, 4.97 to 2.72 mm Hg] and 2.58 mm Hg [CI, 3.35 to 1.81 mm Hg] Significant BP reduction: SBP: 3.84 mmHg [95% CI, 4.97 to 2.72 mmHg] DBP: 2.58 mm Hg [CI, 3.35 to 1.81 mmHg]

68 Hypertension 2011;58:950-958 DINAMIC RESISTANCE TRAINING ISOMETRIC RESISTANCE TRAINING

69 Tratamiento farmacológico

70 NICE Clinical Guideline, 2006

71 NICE 2011

72 ■ Hipertensos < 60 a: IECA (sustituir por un ARA-II si aparece intolerancia) o con un BB (especialmente mujeres en edad fértil). ■ Hipertensos ≥ 60 a: DIU tiazídico a dosis bajas o AC de acción prolongada.

73 Objetivo general: disminuir –y mantener- la PA < 140/90 mmHg, independientmente de la edad y siempre que se tolere. RCV alto o muy alto –DM o enfermedad CV o renal establecida– es aconsejable conseguir una PA < 135/80 mm Hg, (grado de recomendación B).

74 Guia de Tractament de la HTA, 2011. CAMFIC NO ASOCIAR

75 Effects of body size and hypertension treatments on cardiovascular event rates: subanalysis of the ACCOMPLISH randomised controlled trial www.thelancet.com Published online December 6, 2012

76 Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints (ALTITUDE) A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled, Parallel Group Study to Determine Whether, in Patients With Type 2 Diabetes at High Risk for Cardiovascular and Renal Events, Aliskiren, on Top of Conventional Treatment, Reduces Cardiovascular and Renal Morbidity and Mortality INTERRUPCIÓN PRECOZ DEL ENSAYO CLÍNICO

77 Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints (ALTITUDE) El uso concomitante de aliskiren con ARAII e IECA en pacientes con diabetes está contraindicado por el riesgo de daño renal, hipotensión e hiperpotasemia. Comunicado de la FDA, 2012

78 Hypertension. 2012;59:1110-1117 Chlorthalidone Compared With Hydrochlorothiazide in Reducing CV Events. Systematic Review and Network Meta-Analyses

79 ESH Position Paper: Renal denervation - an interventional therapy of resistant hypertension Journal of Hypertension 2012, 30:837–841

80 ESH Position Paper: Renal denervation - an interventional therapy of resistant hypertension Journal of Hypertension 2012, 30:837–841 First step: Exclude false resistant hypertension (ABPM and home BP monitoring). Secondary arterial hypertension, OSAS, high salt intake, BP raising drugs, severe obesity Second step: Optimize antihypertensive treatment with at least 3 (or better 4) tolerated drugs including a diuretic and an antialdosterone drug and check for effective BP control using ABPM before giving indication for RND Third step: Consider anatomic contraindications Likewise, eGFR should be > 45 ml/min/1.73m2 Overall: Perform the procedure in very experienced hospital centers, Use devices which have demonstrate efficacy and safety in clinical studies

81 Guia HTA 2011, CAMFIC

82 The 2012 Canadian Hypertension Education Program Recommendations for the Management of Hypertension: Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, and Therapy http://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(12)00136-5/fulltext#sec8

83 Colabora: