Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña Formulario de Reclamación - Denuncia Datos del Denunciante Nombre y Apellidos ___________________________________________.

Presentación del tema: "Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña Formulario de Reclamación - Denuncia Datos del Denunciante Nombre y Apellidos ___________________________________________."— Transcripción de la presentación:

1 Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña Formulario de Reclamación - Denuncia Datos del Denunciante Nombre y Apellidos ___________________________________________ DNI______________________ Fecha Nacimiento___________________ Dirección____________________________población________________ C.P.______________________ Teléfono__________________________ Datos del Profesional denunciado Nombre y Apellidos ___________________________________________ Número de Colegiado_________________________________________ Dirección de la consulta _______________________________________ Población___________________________________________________

2 Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña Formulario de Reclamación - Denuncia Resumen de los hechos denunciados ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

3 Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña Formulario de Reclamación - Denuncia Documentación que se aporta ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Documentación que se aporta Radiografías ( ) Modelos de estudio ( ) Cuestionarios de salud ( ) Fotografías ( ) Informes del profesional ( ) Informes de otros profesionales ( ) Facturas ( ) Otros documentos ( )

4 Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña Formulario de Reclamación - Denuncia Pretensión del denunciante ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ En, a de de 20 Firmado ___________________________ DNI ________________________ Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña C/ Emilio González López nº 28 – Bajo CP.- 15001 – A Coruña – Tfno. 981229518 Mail : cooe15@infomed.es