LA RESPONSABILIDAD MEDICA Y LOS SEGUROS

Presentación del tema: "LA RESPONSABILIDAD MEDICA Y LOS SEGUROS"— Transcripción de la presentación:

1 LA RESPONSABILIDAD MEDICA Y LOS SEGUROS

2 ÍNDICE TEMÁTICO 1. El Seguro. 2. Riesgos: a. Científicos y Tecnológicos. b. Judiciales. c. Legales y Sociopolíticos. 3. Algunos casos. 4. Competencia, amenazas y oportunidades.

3 1. EL SEGURO Está dirigido a cualquier profesional, establecimiento o institución que preste servicios médicos y/o hospitalarios. Los médicos, clínicas y hospitales trasladan los riesgos a las aseguradoras. (Responsabilidad Civil y del Estado)

4 COBERTURA BÁSICA: Ampara la Responsabilidad (Civil) del Medico o Entidad Asegurada, frente a los perjuicios causados a terceros. Gastos de Defensa (En exceso de la Suma asegurada – Como un amparo especial pactado. Artículo 1128 Código de Comercio)

5 COBERTURA BÁSICA: Ampara la Responsabilidad Civil derivada del uso, posesión o mantenimiento de predios (Consultorios, clínicas, hospitales). Predios, labores y operaciones.

6 COBERTURAS R.C. profesional: Daños causados por el ejercicio de la profesión médica. Daños ocasionados por el ejercicio de servicios médicos, quirúrgicos, dentales, de enfermería. Uso de aparatos y tratamientos médicos. Sustitución del asegurado otro médico.

7 PRINCIPALES EXCLUSIONES:
Ejercicio de la profesión con fines diferentes a diagnóstico o terapia (experimentación). Personas no habilitadas para ejercer la profesión. Obrar bajo influencia de sustancias embriagantes, intoxicantes o narcóticas. .

8 PRINCIPALES EXCLUSIONES - CONTINUACIÓN
Cirugía plástica de carácter estético. Salvo la reconstructiva. Se excluyen reclamaciones relacionadas con resultados prometidos no satisfechos. Ineficacia de tratamientos de fertilidad, o para impedir el embarazo. Reclamaciones por dictámenes periciales, violación secreto profesional.

9 INDEMNIZACIONES OFRECIDAS:
PERJUICIOS PATRIMONIALES Daño Emergente Lucro Cesante PERJUICIOS EXTRAPATRIMONIALES Perjuicios Morales Daño a la vida de relación (Perjuicio de alteración de las condiciones de la existencia)

10 a. RIESGOS CIENTÍFICOS Y TECNOLÓGICOS:
2. EL RIESGO a. RIESGOS CIENTÍFICOS Y TECNOLÓGICOS: ENTORNO DEL RIESGO: CONDUCTAS - Conocimiento adecuado y actualizado. (Lex Artis) - Falta de Información o Información Oportuna al paciente. (Consentimiento Informado, Historia Clínica y Anexos)

11 LA HISTORIA CLÍNICA - EL CONSEJO DE ESTADO:
“Es de resaltarse que la historia clínica asentada en entidades públicas es un documento público, que da fe, desde el punto de vista de su contenido expreso, de la fecha y de las anotaciones que en ella hizo quien la elaboró (CPC, art. 264), y desde el punto de vista negativo, también da fe de lo que no ocurrió”

12 CONSENTIMIENTO INFORMADO SEGÚN EL CONSEJO DE ESTADO Y CORTE SUPREMA DE JUSTICIA
El Consejo de estado a definido que el consentimiento informado se puede exteriorizar por el paciente a través de su conducta y no necesariamente a través del lenguaje convencional verbal o escrito. La Corte Suprema de Justicia señala que le corresponde al profesional de la medicina la carga de probar el consentimiento informado.

13 ENTORNO DEL RIESGO OBLIGACIONES – CONDUCTAS: Descuido o violación de los procedimientos o protocolos: Asepsia, procedimientos preparatorios, retiro de materiales e instrumentación quirúrgica (cuerpos extraños).

14 LA PRUEBA EN CASO DE CUERPO EXTRAÑO – CONSEJO DE ESTADO(1)
“si el daño deprecado consiste en el hecho mismo que se haya verificado la existencia de un cuerpo extraño en el organismo del paciente, sin que se presenten daños o perjuicios adicionales, la responsabilidad estará regida por el concepto de falla del servicio probada a partir de la máxima res ipsa loquitur, lo que generará un acercamiento o aligeramiento probatorio entre el daño y la imputación.”

15 LA PRUEBA EN CASO DE CUERPO EXTRAÑO – CONSEJO DE ESTADO (2)
“A contrario sensu, si en la demanda se solicitan o reclaman daños irrogados por la cosa misma, en virtud de la peligrosidad que le es intrínseca, y que han desencadenado patologías como por ejemplo infecciones, etc., la responsabilidad de la administración sanitaria bajo estas hipótesis estará presidida por un régimen objetivo…”

16 ENTORNO DEL RIESGO: OBLIGACIONES – CONDUCTAS:
Revisión del estado y mantenimiento de los equipos. Control y supervisión del equipo humano. Seguimiento al paciente, evolución posterior al tratamiento.

17 ENTORNO DEL RIESGO: OBLIGACIONES – CONDUCTA:
Suministro de Medicamentos: Autorizados, en buen estado, en dosificación adecuada. Cultivar la relación Médico – Paciente. Admisión del Concepto de Responsabilidad no sólo subjetiva (Culpa), sino de la Responsabilidad Objetiva en algunos casos.

18 ENTORNO DEL RIESGO: Diagnóstico. Información – Documentación.
MOMENTOS QUE CONFORMAN EL ACTO MEDICO: Diagnóstico. Información – Documentación. Consentimiento. Tratamiento. Seguimiento, actividades posteriores.

19 ENTORNO DEL RIESGO: Contratos.
FORMAS O MANERAS PARA QUE SE PRODUZCA EL ACTO MEDICO: Contratos. Vinculación Legal (afiliaciones verdaderos contratos en la jurisprudencia civil – actividad estatal en materia de derecho administrativo) Extracontractual.

20 PARTICULARIDADES DE LA RESPONSABILIDAD CIVIL MEDICA
b. JUDICIALES PARTICULARIDADES DE LA RESPONSABILIDAD CIVIL MEDICA Existe la dificultad de homogeneizar, de estandarizar, no sólo los riesgos, sino especialmente los resultados económicos del mismo. El contrato de prestación de servicios médicos es un contrato multiforme, variable o proteiforme, ajuntándose en ocasiones a las previsiones del Código Civil, pero en otras resulta atípico. La responsabilidad puede ser de carácter contractual o extracontractual

21 PARTICULARIDADES DE LA RESPONSABILIDAD CIVIL MEDICA (2)
La responsabilidad generalmente es de medio, pero se acepta en algunos casos que por las características del tratamiento, pueda ser de resultado. Régimen probatorio variable: Responsabilidad subjetiva o culpa probada; la teoría de la carga dinámica de la prueba y en ocasiones se acepta la aplicación de presunciones de responsabilidad. Reparación Integral, ausencia de baremos. Altas Condenas en algunos casos que inducen a desviaciones en estudios actuariales, tablas de siniestralidad y cálculo de primas.

22 PARTICULARIDADES DE LA RESPONSABILIDAD CIVIL MEDICA (3)
Altos costos del trámite de los procesos representados en honorarios de peritos, abogados, allegamiento de pruebas, dictámenes periciales. Duración exagerada de los procesos, entre 3 y 15 años en promedio. Especialmente algunos casos de la Corte y en el Contencioso Administrativo. Dificultad de llevar a cabo acuerdos prejudiciales o en las etapas tempranas del proceso por obstáculos para dilucidar el compromiso profesional. Pruebas técnicas.

23 PARTICULARIDADES DE LA RESPONSABILIDAD CIVIL MEDICA (4)
Cultura incipiente de la conciliación. Afán especulativo, no aceptación de los profesionales y entidades. Ausencia de mecanismos efectivos para sancionar a los profesionales y entidades gravemente responsables de daños a los usuarios. No obstante los avances, la deficiente cobertura de seguridad social en el País y de programas de salud consistentes que permitan mantener condiciones de salubridad aceptables a lo largo del País.

24 JURISPRUDENCIA TANTO EL CONSEJO DE ESTADO COMO LA CORTE SUPREMA DE JUSTICIA, COMPARTEN LA TEORÍA DE LA CAUSALIDAD ADECUADA: Con aplicación de las reglas de la experiencia, de la vida, el sentido común y en algunos casos de la ciencia, puede el juez dilucidar con mayor certeza las Causas que generaron el Daño, diferenciándolas de las que simplemente coadyuvaron pero no lo generaron.

25 RESPONSABILIDAD MEDICA: CAUSAS GENERALMENTE ENCONTRADAS EN LA JURISPRUDENCIA DE LA CORTE Y DEL CONSEJO DE ESTADO: El Diagnóstico. El Tratamiento. Requisitos cualitativos y cuantitativos de los profesionales. Exámenes. Por Negligencia, Imprudencia o Impericia. Prestación del servicio oportuno. Mal uso de la ciencia y el arte. Las Condiciones de Salubridad. No disponer de medios técnicos adecuados. Las Condiciones de seguridad. Presencia de secuelas irrazonables. La Vigilancia sobre el paciente. El Cuidado quirúrgico.

26 EL CONSEJO DE ESTADO Y LA CORTE SUPREMA DE JUSTICIA SON REITERATIVOS EN CUANTO A LA CARGA PROBATORIA : El demandante por regla general debe demostrar los elementos constitutivos de la responsabilidad. Según sentencia del Consejo de estado basta con un alto grado de probabilidad para que el juez halle la certidumbre necesaria.

27 EXCEPCIONES A LA CARGA PROBATORIA :
LA OBLIGACIÓN DE RESULTADO: Excepcionalmente en casos de cirugías estéticas, en donde el medico otorga información deficiente o sesgada al paciente, se puede generar responsabilidad, debido a las expectativas irreales que genera para el paciente. En estos casos por excepción la carga probatoria corresponde al Demandado.

28 LOS INDICIOS Y LOS MEDIOS PROBATORIOS
Los elementos constitutivos de responsabilidad civil y en especial el Nexo Causal, se pueden demostrar a través de cualquier medio probatorio incluidos los indicios, los cuales se pueden constituir en base a las demás pruebas que obren en el proceso o aplicando las reglas de la experiencia de carácter científico, objetivo o estadístico.

29 EXCUSABILIDAD DEL ERROR EN EL DIAGNOSTICO - EL CONSEJO DE ESTADO
No se configura error cuando el medico diagnostica según la sintomatología reportada por el paciente, así posteriormente se encuentre que este padecía de otra enfermedad. (El diagnostico no es una operación matemática)

30 LEGITIMACIÓN PROCESAL – CONSEJO DE ESTADO
Para determinar si la responsabilidad patrimonial corresponde al estado, no basta con demostrar que el servicio se presto en un Hospital público, se debe demostrar además un ligamen en la producción del daño.

31 ENTORNO LEGAL Y SOCIOPOLÍTICO
c. LEGALES Y SOCIOPOLÍTICOS ENTORNO LEGAL Y SOCIOPOLÍTICO Constitución de 1991, Colombia Estado Social de Derecho. Consagración expresa de los derechos fundamentales y su protección. Creación de las Acciones Constitucionales: Tutela, Acciones de Grupo, Acciones Populares. La expedición de la Ley 100 de 1993: Tal vez el mayor impacto en la historia del país en materia de prestación de servicios de salud.

32 ENTORNO LEGAL Y SOCIOPOLÍTICO
Combinación de dos conceptos aparentemente opuestos (solidaridad y universalidad) y eficiencia (artículo 48 C.N. “El estado con la participación de los particulares …….La seguridad social podrá ser prestada por entidades públicas o privadas, de conformidad con la Ley”). Sistema mixto. Creación de las EPS. Creación del POS. (Universalización) Creación de un régimen subsidiado de salud.

33 ENTORNO LEGAL Y SOCIOPOLÍTICO
Se reaseguró la atención de riesgos catastróficos. Creación de mecanismos forzosos de compensación y solidaridad. Se busca garantizar servició de prevención y promoción en salud. Constitucionalizacíon del derecho. Irrupción de la modalidad de Pólizas Claims Made. (Ley 389 de 1997)

34 FACTORES LEGALES Y SOCIOPOLÍTICOS
Avances tecnológicos, obsolescencia, presión por el conocimiento, la competencia y competitividad. Presión de las multinacionales por la contratación de suministros e insumos. Problemas fiscales de los gobiernos nacional y locales, que llevan a cierres de hospitales, inadecuada infraestructura de sanidad. En algunos casos, inadecuada preparación de los profesionales médicos y de los abogados. Crisis de ética y deseo de enriquecimiento.

35 EL DECRETO 19 DE 2012 (LEY ANTITRAMITES)
Que rige a partir de la fecha de su publicación (10 de enero de 2012)

36 Los medicamentos se deberán entregar inmediatamente, en el caso que esta no pueda ser completa, se tendrán 48 horas para suministrar los medicamentos cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud a sus afiliados (art. 131) Los usuarios no realizarán más trámites de autorizaciones (Art.120) Sólo se necesitará el documento de identidad para acceder a servicios de salud. (Art 18)

37 El trámite de reconocimiento de incapacidades y licencias de maternidad y paternidad, deberá ser adelantado por el empleador ante las EPS, en ningún caso por el trabajador. (Art. 121) No se podrá exigir la presentación de declaración extra juicio para afiliarse a una EPS. (Art. 7)

38 A partir de 2013, los afiliados que tengan hijos hasta de 25 años estudiando, no tendrán que presentar el certificado de estudio para acceder a servicios de salud (Art. 119) Exámenes psicotécnicos para sacar licencia de conducción se podrán realizar en una IPS, lo que representa una disminución en el costo, que hoy supera los $ (Art. 19)

39 Ninguna autoridad administrativa podrá devolver o rechazar solicitudes contenidas en formularios por errores de citas, de ortografía, de mecanografía, de aritmética o similares (Art. 11) Posibilita la presentación de solicitudes, quejas, recomendaciones o reclamaciones a través de medios electrónicos (Art. 14)

40 Asignación de citas en máximo 3 días para medicina general y para odontología, y con un formato único (Art. 123) Las EPS implementarán herramientas eficientes para presentar solicitudes quejas y reclamos. (Art 14)

41 Corresponde al Instituto de Seguros Sociales, Administradora Colombiana de Pensiones -COLPENSIONES-, a las Administradoras de Riesgos Profesionales - ARP-, a las Compañías de Seguros que asuman el riesgo de invalidez y muerte, y a las Entidades Promotoras de Salud EPS, determinar en una primera oportunidad la pérdida de capacidad laboral y calificar el grado de invalidez y el origen de estas contingencias. (Art 142 que modifica el 41)

42 LEY 1328 DE 2009 (Rige a partir de la promulgación, Julio 15 de 2009)
Régimen de protección al consumidor financiero. Que rige a partir de su promulgación con excepción de las reglas especiales de vigencia.

43 Las entidades vigiladas deberán (Art
Las entidades vigiladas deberán (Art. 7) Rige a partir del 1° de julio de 2010. Suministrar a los consumidores financieros información cierta, suficiente, clara y oportuna que permita conocer sus derechos y obligaciones. Suministrar información al público respecto de los Defensores del Consumidor Financiero.

44 LAS ENTIDADES VIGILADAS DEBERÁN (ART. 7)
Entregar el producto o prestar el servicio en las condiciones informadas, ofrecidas o pactadas con el consumidor  financiero Suministrar información comprensible y publicidad transparente, clara, veraz, oportuna acerca de sus productos y servicios ofrecidos en el mercado.

45 Prohibición de utilización de cláusulas abusivas en los contratos
Prohibición de utilización de cláusulas abusivas en los contratos.(Articulo 11)

46 (ARTICULO 11) a. Prevean o impliquen limitación o renuncia al ejercicio de los derechos de los consumidores financieros. b. Inviertan la carga de la prueba en perjuicio del consumidor financiero.  c. Incluyan espacios en blanco, siempre que su diligenciamiento no esté autorizado detalladamente en una carta de instrucciones

47 INFORMACIÓN MÍNIMA Y RESPONSABILIDAD (Art 23)
Los proveedores y productores deberán suministrar a los consumidores información, clara, veraz, suficiente, oportuna, verificable, comprensible, precisa e idónea sobre los productos que ofrezcan y serán responsables de todo daño que sea consecuencia de la inadecuada o insuficiente información. En todos los casos la información mínima debe estar en castellano.

48 ESTATUTO 1474 de 2011 (ANTICORRUPCIÓN)
Control y vigilancia en el sector de la Seguridad Social en Salud.(Art. 11) Las entidades vigiladas deben adoptar medidas apropiadas y suficientes para evitar fraudes en el sistema. Tales como: -Identificar a afiliados. -Establecer frecuencia y magnitud de uso del sistema. -Reportar sobrecostos de medicamentos o insumos. -Reportar falsificación de medicamentos o insumos. -Reportar eventos de afiliación fraudulenta o fraude en los aportes.