Mg. ALEJANDRO V. PÉREZ VALLE. GENERALIDADES Asma bronquial Enfermedad crónica mas común en la niñez. Principal causa de ausentismo escolar Es sub-diagnosticada.

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1 Mg. ALEJANDRO V. PÉREZ VALLE

2 GENERALIDADES Asma bronquial Enfermedad crónica mas común en la niñez. Principal causa de ausentismo escolar Es sub-diagnosticada Ha tenido progresiva reducción de gravedad gracias al programa IRA.

3 Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, en la cual existe obstrucción parcial o totalmente reversible, acompañada de HRB

4 FACTORES DE RIESGO GENETICA INFECCIONES VIRALES EXPOSICION MEDIO AMBIENTE INFLAMACIÓN DE LAS VIAS AEREAS DESENCADENANTES : (INFECCIONES VIRALES, ACAROS, HONGOS HUMO DE TABACO, EJERCICIO, CAMBIOS ATMOSFERICOS, HUMEDAD) SINTOMAS (TOS, SIBILANCIAS, RESPIRACIÓN, DIFICULTOSA OPRESION TORAXICA) HIPERREACTIVIDAD DE LA VIA AEREA OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA PATOGENIA DEL ASMA EN NIÑOS

5 Sibilancias persistentes más allá de los 2 años. Algunos van a la remisión durante la adolescencia. Algunos recaen en la adultez. Algunos niños desarrollan síntomas tempranos en la vida. Son constantes, pueden llegar a pérdida de la función pulmonar. HISTORIA NATURAL DEL ASMA INFANTIL

6 Los mediadores de la inflamación-alergia: Los Leucotrienos (IL4), producen : 1. Contracción del músculo liso bronquial 2. Hipersecreción del moco 3. Aumento de la permeabilidad vascular 4. Infiltración celular: reclutamiento de neutrófilos y eosinófilos. FISIOPATOLOGIA DEL ASMA

7 Si no existe un tratamiento se produce progresivamente: Depósito de colágeno Hipertrofia e hiperplasia del músculo liso Engrosamiento de la membrana basal Acumulo de células activadas ( ↑ de mediadores inflamatorios) Denudación del epitelio ( ↑ de la permeabilidad de la mucosa a distintos alérgenos) REMODELACIÓN DE LA VÍA AÉREA

8 BIOPSIA DE LA VIA AEREA (Paciente Asmático)

9 Se clasifican en: ESTÍMULOS ESPECIFICOS: Aquellos con susceptibilidad selectiva para cada Asmático Ácaros del polvo doméstico - dermatofagoides Caspas de animales Hongos de interiores y exteriores - pólenes Cucarachas Tartrazina y preservantes de alimentos - agentes presentes en el medio laboral ESTÍMULOS INESPECIFICOS: Aquellos que al sobrepasar cierto nivel en el ambiente producen obstrucción bronquial en la mayoría de asmáticos. DESENCADENANTES DEL ASMA

10 Humo de tabaco - solventes y otros agentes químicos domésticos Producto de combustión intradomiciliaria Aire frío y ejercicio Contaminación atmosférica Infecciones respiratorias MEDICAMENTOS Beta bloqueadores Antiinflamatorios no esteroideos (AAS), morfina y codeína (degranulación de mastocitos) DESENCADENANTES DEL ASMA

11  Se asocia a hiperreactividad bronquial (HRB) con episodios recurrentes de: sibilanciasDisnea opresión torácica Tos improductiva

12 * Los síntomas ocurren ó empeoran en la noche, despertando al paciente. * Los síntomas ocurren ó empeoran en presencia de : - Ejercicios - Infecciones virales - Animales con pelaje - Ácaros del polvo doméstico (dermatofagoides ) - Humo (tabaco, madera) - Polen - hongos y cucarachas - Cambios en la temperatura. - Expresiones emocionales fuertes (al reírse ó llorar fuertemente) - Sustancia química en aerosol. * Los síntomas ocurren ó empeoran en la noche, despertando al paciente. * Los síntomas ocurren ó empeoran en presencia de : - Ejercicios - Infecciones virales - Animales con pelaje - Ácaros del polvo doméstico (dermatofagoides ) - Humo (tabaco, madera) - Polen - hongos y cucarachas - Cambios en la temperatura. - Expresiones emocionales fuertes (al reírse ó llorar fuertemente) - Sustancia química en aerosol. DIAGNOSTICANDO ASMA

13 * Retos diagnósticos incluyen los siguientes: - Niños menores de 2 años, cuyo síntoma primario es la tos ó que tienen sibilantes con infecciones respiratorias, siendo frecuentemente mal diagnosticados como portadores de bronquitis ó Neumonía (IRA), siendo tratados en forma no efectiva con antibióticos o supresores de la tos. El tratamiento con medicamentos para el asma puede ser beneficioso y diagnóstico. - El asma debe considerarse si los procesos gripales “van al pecho” o toman más de 10 días en mejorar, ó si el paciente mejora al tomar medicamentos para el Asma. DIAGNOSTICANDO ASMA

14 * Examen Físico. - Evidencia de atrapamiento de aire en tórax. - Auscultación de sibilancias, ruidos agregados, espiración prolongada. - Evidencia de atopía: Dermatitis, Eczema - Evidencias de rinitis, sinusitis, pólipos nasales, adenoides hipertrofiados. El examen físico es variable en el tiempo siendo en el período intercrisis normal o con sibilancias asintomáticas; durante las crisis con sibilancias abundantes y signos de hiperinsuflación; y en crisis graves puede haber silencio pulmonar por la intensa obstrucción e incluso signos de fatiga muscular. DIAGNOSTICANDO ASMA

15 Test de función pulmonar: Es muy importante realizar mediciones objetivas del compromiso pulmonar, puesto que el 60% de la obstrucción bronquial (OB) de gran magnitud se presentan con escasa disnea. PEF: su mayor utilidad es para valorar el grado de OB durante una crisis asmática y para automonitoreo del paciente en su domicilio. VEF: Periodo inter crisis - objetiva el estado funcional. Certifica Terapia adecuada DIAGNOSTICANDO ASMA

16 Exámenes Auxiliares: - Rx de tórax: normal o con hiperinsuflación, permite descartar focos de infección ó complicaciones concomitantes. - Gasometría: refleja la magnitud del trastorno y su gravedad. - Pruebas de atopía: test cutáneo (prick test), las pruebas de provocación bronquial, y determinación de Ig E total. Sirve para identificar agentes desencadenantes. - Recuento de eosinófilos: puede ser en expectoración (>20%) o en sangre (> 300/mm3) DIAGNOSTICANDO ASMA

17 Fenotipos de sibilancias

18 Fenotipos de asma Sibilante TransitorioSibilante/ Asmático no atópicoAsmático atópico clásico El Asma tiene una presentación clínica heterogénea con diferentes fenotipos y expresión clínica que depende de la edad, sexo, antecedentes genéticos y exposición ambiental, pero que siguen una vía común caracterizada por Cuadros recurrentes de obstrucción de la vía aérea Castro-Rodriguez JA et al. Factores de riesgo para asma infantil. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:55-58

19 Fenotipos de asma Sibilante Transitorio Se resuelve generalmente ≤3 años y no suelen tener antecedentes familiares de asma ni sensibilización alérgica. Función pulmonar ↓al nacer. No presenta HRB a metacolina. Factores Asociados: prematuridad, tabaquismo en embarazo, contacto con hermanos, guarderías.

20 Fenotipos de asma Sibilante/ Asmático no atópico Constituyen el 40% de los niños que continúan sibilando después de los 3 años de edad. Función Pulmonar normal al nacer, HRB metacolina +. Alta asociación con SBO por VRS en primeros años. Sin antecedentes familiares de alergias. Presentan un cuadro clínico que tienden a ser menos severo, menos persistente y menos prevalente que los asmáticos atópicos (países desarrollados) Sibilante asmático/ No atópico

21 Fenotipos de asma Asmático atópico (Asma clásica) Los mayores factores asociados a este grupo de asmáticos son la atopía y la HRB. Nacen con función pulmonar normal, pero experimentan rápido y significativo deterioro en primeros 6 años de vida ; que se prolonga hasta los 18 y que no se recupera en el adulto. Presentan niveles elevados de Ig E y sensibilización a aeroalergénos locales. La predisposición genética para la sensibilización a ciertos aeroalergénos esta presente y además esta asociada a síntomas de asma que se inician precozmente en la vida. La atopia es un factor de riesgo muy importante para la persistencia y mayor severidad de síntomas de asma y también para recaídas durante la adolescencia y adultez.

22 CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL ASMA

23 Clasificación Asma ASMA INTERMITENTE Clínica Tos y sibilancias de poca intensidad y corta duración 5 o menos episodios al año y de menos de un día de duración Síntomas intermitentes (tos, sibilancias y opresión torácica) menos de una vez a la semana. Largos períodos asintomáticos Síntomas nocturnos poco frecuentes (menos de 2 veces/mes). Sin consultas en servicio de urgencia Buena tolerancia al ejercicio Función pulmonar Normal en períodos intercrisis Variabilidad diaria del Flujo Espiratorio Máximo FEM menor a 20% Reversibilidad con broncodilatadores Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:66-68

24 Clasificación Asma ASMA PERSISTENTE LEVE Clínica Síntomas frecuentes de tos y sibilancias (más de una vez a la semana y menos de una vez al día) Exacerbaciones agudas (más de una al mes) Síntomas nocturnos más de dos veces por mes Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia Asma por ejercicio Ausentismo escolar Función pulmonar Variabilidad diaria del FEM (o PFM) entre 20 a 30% Espirometría: VEF1 > 80% Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:66-68

25 Clasificación Asma ASMA PERSISTENTE MODERADA Clínica Síntomas diarios Exacerbaciones agudas más de una al mes Exacerbaciones afectan actividad y el dormir Síntomas nocturnos más de una vez por semana Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia Asma por ejercicio Función pulmonar Variabilidad diaria del FEM > 30% Espirometría: VEF1 > 60% y < 80% Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:66-68

26 Clasificación Asma ASMA PERSISTENTE SEVERA Clínica Síntomas continuos, diarios y exacerbaciones frecuentes Síntomas nocturnos muy frecuentes. Consultas de urgencia a repetición y hospitalizaciones Limitación importante de la actividad física Gran ausentismo escolar Puede haber deformación torácica, alteración pondo- estatural y problemas psicológicos Función pulmonar Variabilidad diaria del FEM > 30% Espirometría: VEF1 < 60% Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:66-68

27 * Las nuevas modalidades de terapia para el Asma ayudan a los pacientes a prevenir la mayoría de los ataques, a mantenerse libre de los molestos síntomas nocturnos y diurnos y a mantenerse físicamente activo (incluyendo hacer ejercicios). * Lograr el control del asma requiere: - Seleccionar los medicamentos apropiados - Detener los ataques del Asma - Identificar y evitar los desencadenantes que empeoran el Asma - Educar a los pacientes para que manejen bien su enfermedad - Monitorizar y modificar la terapia del Asma para un control adecuado a largo plazo CONTROLANDO EL ASMA

28 ASMA INFANTIL Para identificar a los lactantes con cuadros de sibilancias o bronquitis obstructivas recurrentes que van a ser futuros asmáticos atópicos se utiliza un algoritmo que reúne criterios clínicos y de laboratorio simples: el Algoritmo Predictor de Asma o Asthma Predictive Index (API). Castro-Rodríguez et al seleccionaron de la cohorte de Tucson, a aquellos lactantes con más de 3 episodios de sibilancias o crisis de bronquitis obstructivas al año durante los primeros 3 años de vida que además cumplieran con un criterio mayor o 2 criterios menores y los llamaron "API positivos".

29 ¿Cómo predecir si un lactante con sibilancias recurrentes será un futuro asmático? Criterios mayores: Diagnóstico médico de eccema en los primeros 3 años de vida Antecedente de asma en alguno de los padres

30 ¿Cómo predecir si un lactante con sibilancias recurrentes será un futuro asmático? Criterios menores: Diagnóstico médico de rinitis alérgica en los primeros 3 años de vida. Sibilancias no asociadas a resfriados en los primeros 3 años de vida. Eosinofilia periférica mayor o igual al 4 % en los primeros 3 años de vida

31 ¿Cómo predecir si un lactante con sibilancias recurrentes será un futuro asmático? Si un niño menor de 3 años presenta: Sibilancias frecuentes (> 3 episodios/año) + 1 criterio mayor o 2 criterios menores

32 ¿Cómo predecir si un lactante con sibilancias recurrentes será un futuro asmático? Tiene un API (+), hay 77 % de certeza que va a presentar asma atópica en la edad escolar. Si no cumple con los criterios y el API (-), hay 68 % de certeza que los episodios de sibilancias van a desaparecer con el tiempo y no será futuro asmático atópico. Los niños con API (+) tienen 7 veces más riesgo de tener asma en edad escolar que los niños con API (-)

33 ¿Cómo predecir si un lactante con sibilancias recurrentes será un futuro asmático? Con el método del API, podemos identificar precozmente al grupo de lactantes con sibilancias recurrentes que tienen el mayor riesgo de presentar deterioro de la función pulmonar y mayor persistencia, progresión y recaídas de la enfermedad asmática: el l grupo de asmáticos atópicos. Futuros estudios clínicos de intervención con fármacos controladores, como los corticoides inhalados u otros, en el momento oportuno, a dosis correctas y durante un tiempo adecuado, debieran incluir a este grupo de lactantes de riesgo con silibancias (API +) para averiguar si el tto farmacológico precoz puede modificar el curso natural de la enfermedad.

34 Índice Predictor de Asma

35 Niveles de control Objetivo: lograr el control de las manifestaciones clínicas y mantenerlo en el tiempo.

36 INFLAMACIÓN Atopia Genes CORTICOSTEROIDES CONTROLANDO EL ASMA Factores Ambientales HIPERREACTIVIDAD REMODELACION? SINTOMAS  2 -Agonista AP TEOFILINA Anti-LEUCOTRIENOS?

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38 Farmacoterapia

39 En paciente con síntomas ocasionales Un broncodilatador β2-agonista inhalado de acción corta –Salbutamol 2 puffs según necesidad –Alternativa bromuro Ipratropio en caso de contraindicación.

40 Farmacoterapia En paciente que tiene asma parcialmente controlada o no controlada –Combinar el tto BD + medicamentos para el control de la inflamación –Pasar al paso 2 en pacientes con uso de Salbutamol + de 3 veces a la semana y/o exacerbación en los 2 últimos años que haya requerido corticoides sistémicos –El uso de corticoide inhalado en bajas dosis es recomendado como tratamiento controlador inicial para pacientes de todas las edades –El uso de antileucotrienos constituye una alternativa al uso de corticoesteroides inhalados.

41 Farmacoterapia En paciente en el cual el asma persiste sin control después de 2-3 meses –Antes de pasar al paso 3, verificar si tto se lleva a cabo de buena manera –En niños > 4 años, combinar el uso de corticoesteroides inhalados a dosis baja/moderada + B-agonista de acción prolongada (LABA) en un aerosol combinado con ambos medicamentos –↑ dosis de corticoesteroides inhalados a dosis moderada es una alternativa –El uso de antileucotrienos es es una alternativa terapéutica asociado a corticoesteroides inhalados –Importante: Siempre debe ser usado con corticoesteroides. –Para niños < 4 años, incrementar la dosis del corticoesteroide inhalado –Una alternativa terapéutica es asociar a una dosis baja de corticoesteroide inhalado a un antileucotrieno con beneficio clínico menor

42 Farmacoterapia

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48 Before treatment EFFECT OF INHALED CORTICOSTEROID ON AIRWAY INFLAMMATION IN ASTHMA Epithelial shedding Eos Inhaled corticosteroid (budesonide 1200 µg daily x 3 months)

49 CONCLUSIONES Prevenir la crisis Asmática Educar el Paciente Asmático y sus familiares Evitar los desencadenantes Hay evidencias morfológicas, funcionales y epidemiológicas que demuestran que el asma bronquial mal tratado, produce alteraciones permanentes de la vía aérea con obstrucción bronquial crónica (remodelación).