CATETERISMO VENOSO CENTRAL

Presentación del tema: "CATETERISMO VENOSO CENTRAL "— Transcripción de la presentación:

1 CATETERISMO VENOSO CENTRAL Dra. Guisella Pacheco Linares MR 1° año de Medicina de Emergencias y Desastres Hospital Nacional Luis N. Sáenz

2 Cateterismo Venoso Central Procedimiento que consiste en la canalización intraluminal de un acceso venoso central, a través de un dispositivo invasivo. Los catéteres vasculares están fabricados con polímeros sintéticos químicamente inertes, bicompatibles, y resistentes a la degradación química y térmica.

3 Tipos Catéter venoso central no tunelizado. Catéter venoso central tunelizado. Catéter venoso implantado. Catéter impregnado (Clorhexidina, sulfadiazina de plata, minociclina).

4 Indicaciones Bajo FlujoAlto Flujo Administración de soluciones irritantes (vasopresores, soluciones hipertónicas, potasio, clorhidrato cálcico) Acceso de diálisis temporal Falta de acceso venoso periféricoPalasmaférisis Inserción de marcapaso transitorio transverso Aspiración de embolias aéreas Soporte nutricional (NPT) Quimioterapia

5 Contraindicaciones Absolutas  Infección en sitio de inserción.  Variación anatómica u obstrucción (cirugía previa, radiación o historia previa de trombosis de la vena especifica)  Síndrome de la vena cava superior (CVC)  Solo subclavia: traumatismo den al clavícula ipsilateral, costilla anterior proximal, subclavia o vena cava superior. Relativas  Presencia de coagulopatía.  Presencia de cables de estimulación o cualquier otro catéter permanente en el lugar de inserción.  Paciente con dispositivo de asistencia ventricular derecha.  Evitar el sitio subclavio en pacientes con hemodiálisis y pacientes con enfermedad renal avanzada, para evitar la estenosis de la vena subclavia.  Solo yugular y subclavio: pacientes que no pueden tolerar un Neumotórax ipsilateral: neumotórax o neumotórax contralateral o pacientes que reciben soporte ventilatorio con presiones espiratoria altas.  Solo femoral: hemorragia intraabdominal (o retroperitoneal)  Movilidad limitada del cuello (Yugular posterior)  Obesidad mórbida).  Deformidad torácica (subclavia).

6 Triángulos del cuello

7 Triángulo anterior 1.Borde inferior de la mandíbula 2.Línea media 3.Borde anterior del esternocleidomastoideo Triángulo Posterior 1.Borde Posterior del esternocleidomastoideo 2.Clavícula 3.Borde anterior del músculo trapecio.

8 Límites del Triángulo anterior I.Borde inferior de la mandíbula II.Línea media III. Bordeanteriordelmúsculo esternocleidomastoideo. Piso 1.Músculos suprahioideos 2.Músculos infrahioideos. Triángulo anterior

9 Triángulo posterior Limitado por: 1.Borde Posterior del esternocleidomastoideo 2.Clavícula 3.Borde anterior del músculo trapecio. Contiene a los ramos cutáneos del plexo cervical y al nervio espinal (XI) Piso M. esplenio M. elevador de la escápula M. escalenos

10 Triángulo anterior Triángulo Carotideo Borde inferior de la mandíbula M. Omohioideo Borde anterior del Esternocleidomastoideo Triángulo Carotideo (contenido) a.Bifurcación carotídea b.Vena yugular interna. c.Nervio Neumogástrico d.Nervio Hipogloso Triángulo Muscular M. omohioideo Borde anterior del músculo esternocleidomastoideo Línea media Contenido Gland. Tiroides Gland Paratiroides Esternohioideo Tirohioideo Tráquea

11 Triángulo de Pirogoff Límites Borde posterior del m. milohioideo. Nervio hipogloso Tendón intermedio del digástrico Contenido Arteria lingual

12 Triángulo de Beclard Límites  Borde posterior del m. hiogloso  Hueso hioides  Vientre posterior del digástrico Contenido  Nervio hipogloso  Arteria Lingual

13 Triángulo de Farabeuf Límites a)Vena Yugular interna b)V. tirolinguofaringofacial c)Nervio Hipogloso Contenido a.Bifurcación de la arteria carótida primitiva (interna y externa)

14 Triángulo de Sedillot Límites Fascículo esternal del esternocleidomastoideo. Fascículo clavicular del esternocleidomastoideo. Clavícula Contenido Nervio Frénico

15 Triángulo Posterior (Hay dos triángulos) TRIANGULO OCCIPITAL ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO TRAPECIO VIENTRE POSTERIOR OMOHIODEO CONTENIDO -XI par craneal -Arteria Occipital -Nervio Mastoideo -Grupo Ganglionar TRIANGULO SUPRACLAVICULAR ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO CLAVICULA VIENTRE POSTERIOR OMOHIODEO CONTENIDO -Escaleno Anterior -Plexo Braquial -Arteria Subclavia -Vena Subclavia

16 Sitios de inserción Vena Yugular Interna Vena Subclavia Vena Femoral

17 YUGUL AR INTERN A YUGUL AR EXTERN A VENA SUBCLAVI A Consideraciones Anatomicas

18 Vena Yugular Interna: La principal ventaja es el fácil acceso y el bajo riesgo de falla ante un operador sin experiencia, sin embargo no debe usarse por períodos prolongados y siempre está patente el riesgo de punción arterial. La vena yugular interna tiene recorrido paralelo y lateral a la arteria carótida, se encuentra casi encima de la arteria carótida a la nivel de la clavícula.

19 Vena Yugular Interna Consideraciones Anatomicas

20 Yugular Interna v. Subclavia v. Carotida a La vena yugular interna es anterior y lateral a la arteria carotida. El conducto toracico esta muy proximo a la vena yugular interna izquierda. Su puncion accidental puede causar un quilotorax Consideraciones Anatomicas

21 Vena Subclavia: Fácil de mantener, confortable, baja tasa de infección, pero existe un alto riesgo de neumotórax y ante sangrado es difícil la compresión. La vena subclavia corre paralela a la clavícula y anterior a la arteria subclavia. La cúpula del pulmón se encuentra justo en sentido caudal, y la aguja la ingresar debe ser casi paralela a la clavícula, y no debe encontrarse a la artería ni el pulmón.

22 La vena subclavia se extiende desde el borde lateral de la primera costilla hasta la articulacion esterno-cavicular para luego formar un tronco comun con la vena yugular interna La vena subclavia se situa por debajo de la clavicula y por arriba de la arteria subclavia Consideraciones Anatomicas

23 Vena Femoral: Es la vía más fácil, rápida y con gran tasa de éxito, sin riesgo de grandes lesiones vasculares, sin embargo se asocia a una alta tasa de infección, por lo cual se recomienda su uso en forma transitoria o como última opción. La vena femoral se encuentra medial a la arteria femoral.

24 VENA FEMORAL ARTERIA FEMORAL Consideraciones Anatomicas

25 Vena Femoral Dos traveces de dedo (aprox 4 cm) por debajo del ligamento inguinal y por dentro de la arteria A medio camino entre la Sinfisis Pubiana y la Espina Iliaca Antero-Superior Consideraciones Anatomicas

26 Formulas para longitud de inserción del catéter fundamentadas en al altura del paciente SitioFormulaEn vena cava superior (%) En aurícula derecha(%) Subclavia derecha (Ht/10) – 2 cm964 Subclavia izquierda (Ht/10) + 2 cm972 Yugular interna derecha Ht/109010 Yugular interna izquierda (Ht/10) + 4 cm945

27 Vena Yugular Interna derecha a Vena Cava*16.0 cms. Vena Subclavia derecha a Vena Cava*18.4 cms. Vena Yugular Interna izquierda a Vena Cava19.1 cms. Vena Subclavia izquierda a Vena Cava21.2 cms Distancias Aproximadas Consideraciones Anatomicas

28 No olvidar... Concentimiento informado Perfil de Coagulación (plaquetas mayor a 50 000) Hemograma Materiales a usar durante el procedimiento Rx tórax control despues del procedimiento

29 Pre- Procedimiento

30 Elementos del Cateter

31 Cánula de punción valvulada Guía Seldinger con punta en J Jeringa de 5ml Dilatador Alitas de sutura Pinza obturadora

32 Catéter de tres luces Fabricado en Poliuretano Certón Distal 16 G; medio 18 G; proximal 18 G

33 Para que sirve cada lumen

34 Técnica Seldinger modificada Asepsia de la zona e instalación del campo quirúrgico. Posición de Trendelenburg. Identificar punto de reparo anatómico, e infiltrar con lidocaína en zona de punción. Punción de la vena con trócar y constatación de reflujo venoso. Inserción de la guía con la mano dominante, mientras que la no dominante se sujeta el trócar. Retiro del trócar sin la guía, y a través de ésta se introduce un dilatador 2/3 de su extensión y luego se retira. Inserción del catéter según el largo determinado para el paciente, y a medida que se realiza esto se retira la guía. Comprobar permeabilidad del catéter, fijación a piel y conexión a la solución intravenosa.

35 Asepsia y Antisepsia Asepsia: ausencia de organismos infeccioso en toda superficie, instrumento o tejido. Antisepsia: conjunto de métodos destinados a combatir los gérmenes causantes de las infecciones. Antiseptico: es un tipo de desinfectante que se aplica sobre superficies del cuerpo o en tejidos expuestos, destruye o inhibe el crecimiento de microorganismos en tejidos vivos, sin causar efectos lesivos.

36 VENA YUGULAR INTERNA El paciente debe estar en Trendelemburg a 15º, ubicándose el operador a la cabeza del paciente. Se gira la cabeza al lado contrario a la punción hasta 45º. Más angulación podría causar un colapso venoso dificultando el procedimiento. Se ubica el Triángulo de Sedillot (formado por las ramas esternal y clavicular del esternocleidomastoídeo y la clavícula). Existen tres tipos de abordaje: anterior, central y posterior siendo los más utilizados el central y posterior. Vía Central: La arteria carótida común se encuentra paralela, medial y profunda con respecto a la vena yugular interna (VYI), por lo cual con la mano no dominante se debe ubicar el pulso y puncionar en el ápex del triángulo, en dirección caudal hacia la mamila ipsilateral, a 45º del plano frontal avanzando 3 a 5 cm según la contextura del paciente. Vía Posterior: a 5 cm sobre la clavícula se punciona tras el borde posterior del vientre clavicular del esternocleidomastoídeo, dirigiendo la aguja hacia la fosa supraesternal rozando el borde posterior del músculo avanzando aproximadamente 2 a 4 cms hasta encontrar la vena.

37 Enfoque central Insertar la aguja en el vértice del triangulo formado por las cabezas del músculo esternocleidomastoideo y de la clavícula. Angulo de acceso: 30° Apunte hacia el pezón ipsilateral. Nota: estime el curso de la vena yugular interna al colocar tres dedos con suavidad sobre la arteria carótida ya que su recorrido es paralelo a la vena. La vena se encuentra justo lateral a la arteria aunque, con frecuencia, apenas de forma mínima. Enfoque anterior Insertar la aguja a lo largo del borde medial del esternocleidomastoideo, 2 a 3 dedos por encima de la clavícula. Angulo de acceso: 30 – 45 ° Apunte hacia el pezón ipsilateral. Nota: palpar la arteria carótida durante la venpunción. La arteria puede estar algo retraída de forma medial.

38 Enfoque posterior Insertar la aguja en el borde posterior (lateral) del músculo esternocleidomastoideo, a medio camino entre el mastoides y la clavícula. Angulo de acceso: 45° Apunte hacia la horquilla esternal. Nota: evite la vena yugular externa, la cual cruza el borde posterior del esternocleidomastoideo. Durante el avance de la aguja, aplique presión al esternocleidomastoideo para levantar el cuerpo del músculo. La vena se suele alcanzar una profundidad de 7 cm.

39 Vena Subclavia El paciente debe estar en Trendelemburg a 15º con el brazo ipsilateral a la punción adosado al tronco, ubicándose el operador al costado del paciente. Se gira la cabeza al lado contrario hasta 45º, sin embargo algunos anestesistas prefieren girarla al mismo lado a fin de colapsar la VYI y evitar que el catéter avance por este vaso. El abordaje infraclavicular es el más utilizado por la baja tasa de complicaciones. Se delimita la clavícula en toda su extensión y se punciona en la unión del tercio lateral con el tercio medio, 1 cm inferior del reborde clavicular. Se avanza la aguja bajo la clavícula, paralelo al plano horizontal en dirección a la escotadura esternal, alrededor de 3 a 5 cms según el paciente.

40 Subclavia infraclavicular, colocar el dedo índice en la horquilla esternal y el pulgar en la unión costoclavicular; estos puntos servirán como referencia para la dirección que debe recorrer la aguja. Oriente el bisel de la aguja de la forma inferomedial y dirija esta por encima y detrás de su dedo índice. Subclavia infraclavicular

41 Subclavia supraclavicular Insertas la aguja 1cm detrás de la clavícula y 1 cm lateral a la cabeza clavicular del SCM, de forma que se biseque el ángulo que se hace entre la clavícula y el borde lateral del musculo.

42 Vena Femoral El paciente debe estar en decúbito supino con la extremidad inferior en abducción y rotación externa. Se localiza la arteria femoral palpando su pulso en la unión del tercio medio y dos tercios laterales del ligamento inguinal. La vena femoral está situada medial a la arteria femoral y se canaliza a 1-1,5 cm medial al lugar donde se palpa el pulso y 2-3 cm por debajo del ligamento inguinal.

43 Palpar la arteria femoral a los dos dedos debajo del ligamento inguinal. Introduzca la aguja de 45° en dirección cefálica, a 1 cm medial de este punto y hacia el ombligo. Es importante destacar que en un sentido mas distal, la vena se encuentra sobre la arteria, por lo cual debe colocar el catéter cerca al ligamento inguinal.

44 Evaluación de la línea de colocación Radiografía torácica tras colocación de catéter venoso central en la yugular interna derecha Radiografía torácica tras colocación de catéter venoso central en la subclavia izquierda

45 Complicaciones Inmediatas  SNC: daño al plexo braquial, lesión del nervio frénico, síndrome de Horner, midriasis ipsilateral, parecía del recurrente, hemiparesia contralateral, infarto cerebral.  CV: punción arterial, perforación vascular múltiple, paro cardiaco, arritmias, embolismo aéreo, oclusión ductus toracica o perforación, perforación cardiaca.  Respiratorio: neumotórax, hidrotórax, quilotorax, hemoneumotorax, hidromediastino, perforación pulmonar, neumomediastino, perforación traqueal, parálisis de las cuerdas vocales.  Digesto: punción esofágica  Endrocrinas: punción del timo, punción de la tiroides.  Osteomioarticular: enfisema celular subcutáneo. Mediatas o tardías  CV: taponamiento cardiaco, perforación de aurícula o ventrículo derecho, endocarditis del corazón derecho, embolismo séptico, trombosis de la vena cava superior, trombosis dela vena subclavia, fistula arteriovenosa, flebitis y tromboembolismo.  Respiratorio: tromboembolismo pulmonar, fistula subclaviopleural, hematoma compresivo de la tráquea, fistula venobronquial.  Osteomioarticular: periostitis, osteomielitis de la clavícula.

46 Complicaciones Sépticas  Absceso en el sitio de la punción  Dermatocelulitis.  Flebitis y osteomielitis.  Sepsis.  Embolismo séptico.  Endocarditis.  Bacteriemia relacionada con el catéter. Dependientes del catéter  Intento fallido.  Mala posición del catéter.  Obstrucción del catéter.  Rotura del catéter.  Asa del catéter.  Progresión difícil o no progresión del catéter.

47 Complicaciones Radiografía torácica con neumotórax derecho grande tras la canalización de la yugular interna derecha. Radiografía torácica con hidroneumotorax izquierdo después de la venopuncion subclavia izquierda. Se observa la línea recta y no de menisco de liquido (nivel liquido – aire), un hallazgo que también indica la presencia de neumotórax. Donde es difícil de apreciar el borde del pulmón colapsado de forma parcial.

48 A pesar que se puede dar una hemorragia significativa después de puncionar la arteria femoral. Sangrado de un catéter colocado de forma inadvertida y el cual se retiro sin la presión adecuada en una paciente anticoagulada.

49

50 Gracias!!!