SEGUIMIENTO EXTRAHOSPITALARIO DEL NEURODESARROLLO DE LOS NIÑOS PREMATUROS PROPUESTA DE UN PROTOCOLO PARA EQUIPOS DE ATENCIÓN TEMPRANA (0-3 AÑOS) FERNANDO DE PABLOS CABRERA

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1 SEGUIMIENTO EXTRAHOSPITALARIO DEL NEURODESARROLLO DE LOS NIÑOS PREMATUROS PROPUESTA DE UN PROTOCOLO PARA EQUIPOS DE ATENCIÓN TEMPRANA (0-3 AÑOS) FERNANDO DE PABLOS CABRERA EQUIPO DE ATENCIÓN TEMPRANA SAN MARTÍN DE VALDEIGLESIAS CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN (DAT -SUR) COMUNIDAD DE MADRID

2 FERNANDO DE PABLOS CABRERA Orientador Escolar (EAT San Martín de Valdeiglesias) Licenciado en Psicopedagogía (U.C.M) Máster en Enfermería Pediátrica (URJC 60 ECTS). E.U en Cuidados Neonatales y Urgencias Pediátricas (UEMC 20 ECTS) E.U. Enfermería Pediátrica y Escolar (U. Antonio de Nebrija/ UEMC 20 ECTS) Máster en Desarrollo Psicológico Infantil (Universidad San Jorge) Máster en Intervención Psicopedagógica en Dificultades del Aprendizaje y Logopedia Infantil (UVic) Postgrado en Atención Temprana (ACAP-ISEP. Premio mejor tesina de posgrado Curso 2010. Prof. Dr. Rafael Villanueva Ferrer)

3 ÍNDICE Objetivos del estudio. Criterios de clasificación del neonato: Edad gestacional, Peso al nacer y Relación EG/Peso. Las complicaciones médicas asociadas a la prematuridad: Panorama general. Las complicaciones neurológicas asociadas a la prematuridad: Hemorragia intraventricular y Leucomalicia periventricular. Neuropsicología del desarrollo en prematuros. ¿Qué nos indican los meta-análisis?. Los prematuros tardíos: Una población olvidada durante mucho tiempo. Bases para la elaboración de un protocolo de seguimiento del neurodesarrollo de prematuros en Atención Temprana. Conclusiones Bibliografía Anexo: Protocolo para el seguimiento desde Atención Temprana de prematuros con alto riesgo neurológico (EAT. San Martín de Valdeiglesias).

4 OBJETIVOS DEL ESTUDIO 1.Realizar una revisión en profundidad de las principales complicaciones neurológicas que afectan a los recién nacidos prematuros. 2.Diseñar un protocolo de seguimiento específico para poderlo aplicar en Equipos de Atención Temprana en base a la evidencia científica disponible en la actualidad y la adaptación del Protocolo de Seguimiento de Prematuros < 32 SEG/ 1500 g y las Recomendaciones para el seguimiento de Prematuros Tardíos (Sociedad Española de Neonatología, 2017) a los recursos disponibles en los Equipos de Atención Temprana. 3.Generalizar el uso de herramientas pediátricas como el PERI (Perinatal Risk Inventory) en la práctica habitual de los Equipos de Atención Temprana para estratificar a los niños prematuros por grupos de riesgo en el neurodesarrollo.

5 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DEL NEONATO I (1) EDAD GESTACIONAL RN Posmaduro o postérmino: > 42 SEG RN maduro o a término: 37-42 SEG. RN prematuro tardío: 34-36,6 SEG. RN prematuro moderado: <= 33-31 SEG. RN prematuro severo: <=30-28 SEG RN prematuro extremo < 28 SEG Gran Inmaduro 23-25 SEG PESO AL NACER Macrosómico: > 4000 g Normo-peso: 2500-4000 g Bajo peso al nacer: 2500-1500 g Muy bajo peso al nacer: 1500 -1000 g Extremado bajo peso al nacer: < 1000 g

6 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DEL NEONATO II: RELACIÓN EDAD GESTACIONAL/PESO AL NACER (1) RN con peso adecuado a la edad gestacional: todos los ubicados entre el PC 10-90 de la curva dada por su peso y edad gestacional. RN pequeño para la edad gestacional (PEG): Peso inferior a Pc<10 para su edad gestacional. Propensos a sufrir hipoxia al nacer y mayor riesgo posnatal de policitemia, hipotermia, hipoglucemia y enterocolitis necrotizante. RN grande para su edad gestacional (GEG): Peso superior a Pc>90 para su edad gestacional. Mayor riesgo de lesiones durante el parto, hipoglucemia, hipocalcemia, policitemia y trombocitopenia. RN con restricción en el crecimiento intrauterino (CIR). Superan el Pc>10 al nacer, pero hay evidencias de restricción del crecimiento durante el embarazo. Especialmente importante el CIR tipo I, en el que la detención del crecimiento se produce durante el segundo trimestre (pronóstico neurológico reservado)

7 PRINCIPALES GRUPOS DE RIESGO EN EL NEURODESARROLLO Neonatos CIR (especialmente CIR tipo I). Neonatos posmaduros. Neonatos prematuros: “Todos aquellos niños que nacen antes de la 37 semana de edad gestacional” (OMS, 2012).

8 COMPLICACIONES MÉDICAS ASOCIADAS A LA PREMATURIDAD: UNA MIRADA GENERAL AparatosComplicaciones Respiratorio Enfermedad de membrana hialina Displasia broncopulmonar Cardiovascular HTA precoz Ductus arterial persistente Digestivos Enterocolitis necrotizante Neurológicos Hemorragia intracraneal Leucomalicia periventricular Otras Hematológicos Hemorragias, anemia, hiperbilirrubinemia. Metabólicos Hipotermia, hipoglucemia Inmunitarios Infecciones de carácter grave (sepsis) Renales Necrosis tubular, insuficiencia renal aguda Oftalmológicas Retinopatía

9 COMPLICACIONES MÉDICAS ASOCIADAS A LA PREMATURIDAD: ESTUDIOS SOBRE RELACIONES ENTRE PATOLOGÍAS NO NEUROLÓGICAS CON IMPACTO EN EL NEURODESARROLLO Displasia broncopulmonar (DBP). Hay estudios que han encontrado relación con la gravedad de la DBP y secuelas en el neurodesarrollo, así como otros estudios que no han encontrado relación. Los estudios parecen apuntar a que no es la DBP, sino las patologías de base o factores de riesgo para la DBP los que se pueden relacionar con alteraciones en el neurodesarrollo (falta de tto. con esteroides prenatales, corioamnionitis clínica, edad gestacional, peso al nacer, requerimiento de ventilación mecánica prolongada, sepsis, etc.). Hiperbilirrubinemia. En casos muy graves, con altos niveles, que no responden a fototerapia, pueden aparecer lesiones cerebrales (kernícterus). Hipoglucemia. Formas severas pueden dar lugar a lesiones cerebrales.

10 COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS ASOCIADAS A LA PREMATURIDAD (2) Las hemorragias cerebrales en recién nacidos son una causa importante de morbi-mortalidad en el periodo neonatal y de secuelas importantes en el neurodesarrollo. Predominan en RN prematuros (20-30 % >1500 g y 50-60% < 1000 g), y suelen asociarse con el grado de inmadurez. En RN a término, las hemorragias cerebrales son menos frecuentes, en torno al 1-2%, asociándose a múltiples factores etiológicos. Las hemorragias cerebrales, desde el punto de vista topográfico, se suelen clasificar en 5 grupos, siendo las dos últimas, la cerebelosa y la intraventricular, características de los prematuros y, por lo tanto, las que vamos a desarrollar con más amplitud.

11 CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA DE LAS HEMORRAGIAS CEREBRALES INFANTILES Sub- aracnoideas Subdurales Intra- parenquimatosas Cerebelosas Intra- ventriculares

12 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Es la forma más común de hemorragia cerebral en el RN a término. Se define por la presencia asilada de contenido hemático en el espacio subaracnoideo. Se produce por complicaciones hipóxicas en los prematuros y traumatismo instrumentales en los nacidos a término. El tratamiento suele ser sintomático y el pronóstico favorable, aunque puede complicarse con hidrocefalia post-hemorrágica. Se dan un 10% de secuelas a largo plazo que afectan al aprendizaje escolar.

13 HEMORRAGIA SUBDURAL Más frecuente en RN a término, siendo el trauma obstétrico la causa principal. Las manifestaciones clínicas van a depender de la localización y magnitud de la hemorragia (grave con afectación central, oligoasintomáticas, en forma de crisis focales). El tratamiento dependerá de la repercusión sobre las estructuras intracraneales. Secuelas en el neurodesarrollo hasta en un 20-25 % de los casos.

14 HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA Poco frecuentes, dándose más en RN a término. Pueden afectar a córtex, sustancia blanca, tálamo, núcleo caudado. Se relacionan con diferentes factores como problemas de coagulación, cardiopatías congénitas, trauma obstétrico, metabolopatías, etc. La sintomatología es variable, pudiendo presentarse desde convulsiones hasta letargia, irritabilidad. El tratamiento es sintomático, con un pronóstico asociado a factores como la localización y extensión de la hemorragia.

15 HEMORRAGIA CEREBELOSA Más frecuente en prematuros que nacidos a término (15-25% < 32 s o 1500 g), con tendencia a ser focales, unilaterales y, a veces, con atrofia del cerebelo. Las manifestaciones clínicas derivan de la compresión del tronco cerebral (respiración irregular, apneas y bradicardia). El tratamiento es conservador, salvo en casos de deterioro neurológico o aumento de la PIC. El pronóstico es más desfavorable en prematuros, habiéndose observado: retraso psicomotor, signos cerebelosos, problemas de aprendizaje y epilepsia.

16 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR (3) El sitio de origen es la matriz germinal, consistiendo la lesión básica en la salida de sangre hacia la matriz germinal subependimaria. Se trata de una zona con una rica red vascular, que es continua con un sistema venoso profundo que drena sangre de la sustancia blanca cerebral, el plexo coroideo, cuerpo estriado y el tálamo. La matriz germinar sirve de fuente precursora neuronal, entre la décima y la vigésima SEG, de células gliales (oligodendrocitos y astrocitos).

17 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR A tratarse de un área muy vascularizada, la salida de sangre desde el plexo coroideo sucede en la mitad de los lactantes que padecen HIV. Del 50 % de lactantes en los que sale sangre desde el plexo coroideo, un 80% tienen diseminación por todo el sistema ventricular. Desde el punto de vista neuropatológico, es importante diferenciar entre: A)Consecuencias neuropatológicas de la HIV B) Acompañantes neuropatológicos de la HIV.

18 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR: CONSECUENCIAS Y ACOMPAÑANTES NEUROPATOLÓGICOS CONSECUENCIAS Destrucción de la matriz germinal INFARTO HEMORRÁGICO PERIVENTRICULAR HIDROCEFALIA POST- HEMORRÁGICA ACOMPAÑANTES LEUCOMALICIA PERIVENTRICULAR Necrosis neuronal pontina

19 INFARTO HEMORRÁGICO PERIVENTRICULAR Afecta, aproximadamente, al 15% de los prematuros con HIV. La incidencia aumenta a medida que disminuye la edad gestacional, ocurriendo el infarto hemorrágico en un 80% de los prematuros con grandes áreas de HIV.

20 HIDROCEFALIA POST-HEMORRÁGICA La hidrocefalia es una condición resultante del exceso de líquido cefalorraquídeo en los ventrículos cerebrales y en el espacio subaracnoideo. Después de una HIV es una condición frecuente, alcanzando hasta el 35% de los casos. Se puede presentar de forma aguda o subagudas-crónicas. La intervención quirúrgica (derivación ventrículo- peritoneal) consigue resolver los casos graves, disminuyendo la incidencia de retraso mental, trastornos de la función motora y pérdida de visión.

21 LEUCOMALICIA PERIVENTRICULAR (LPV) Patrón de lesión cerebral más común en prematuros, así como una de las principales causas de discapacidad cognitiva y motora permanente. Es una entidad “acompañante” a la HIV, pero no consecuencia de ésta. Hay casos descritos de LMV sin HIV.

22 FISIOPATOLOGÍA DE LAS HEMORRAGIAS INTRAVENTRICULARES EN PREMATUROS CAUSASEJEMPLOS Intravasculares Flujo sanguíneo cerebral fluctuante (se asocia a aquellos prematuros con mayor distrés respiratorio) Aumento del flujo sanguíneo cerebral Aumento de la presión venosa cerebral Decremento de flujos sanguíneo cerebral, seguido de una reanudación del riego. Plaquetopenia y trombocitopenia grave. Vasculares Vasos sanguíneos de la matriz germinal vulnerables a lesión hipoxo- isquémica. Extravasculares Características del espacio circulante alrededor de la matriz germinal (actividad fibrinótica excesiva, decremento posnatal de la presión extravascular tisular, etc).

23 MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA HIV TIPO DE SÍNDROME CARACTERÍSTICAS DESASTROSOEl más grave. Deterioro neurológico en minutos u horas, entrando el lactante en estupor, coma, arritmias, hipoventilación, apneas, crisis convulsivas, pupilas fijas a la luz, cuadriparesia fláccida, hematocrito bajo, fontanela anterior abultada, hipotensión, bradicardia, alteraciones de la temperatura, acidosis metabólica, anomalías en la homeostasis de la glucosa, etc. SALTATORIOPresentación más sutil. Menos grave que el cuadro anterior. Se presenta con sintomatología que evoluciona durante horas, cesa, y vuelve a aparecer. Los signos abarcan alteraciones en el nivel de conciencia, hipotonía, disminución de la motilidad espontánea, alteraciones sutiles de la posición y movimiento de los ojos. La presencia de una ángulo poplíteo anormalmente estrecho es sospechosa de clínica meníngea. SILENCIOSOLos signos pueden ser tan sutiles que pasen desapercibidos. Con una evaluación clínica y neurológica sólo se detectan entre el 25-50 % de estos casos. Estar muy atentos a disminución inexplicable de hematocrito o niveles que no se recuperan tras una transfusión

24 ECOGRAFÍA CEREBRAL Y DIAGNÓSTICO 1.Identificar la hemorragia. 2.Determinar su gravedad (grados de Papile). 3.Hacer seguimiento de su evolución (entre el 20 y el 40% de los lactantes experimenta evolución a peor grado entre el 3-5 días después del diagnóstico inicial)

25 CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORRÁGIAS INTRAVENTRICULARES (GRADOS DE PAPILE) Grado I: Hemorragia en matriz germinal subependimaria sin pasar a los ventrículos. Grado II: Paso de sangre a los ventrículos laterales sin dilatación. Grado III: La sangre ocupa un 75% de los ventrículos con dilatación. Grado IV: Grado III + hemorragia intraparenquimatosa.

26 PRONÓSTICO (SECUELAS EN EL NEURODESARROLLO)(4) GENERALIDADES 1)La extensión de la hemorragia y las anomalías parenquimatosas van a marcar el pronóstico. 2)A largo plazo, las secuelas en el neurodesarrollo van a estar muy ligadas al grado de lesión en la parénquima, por lo que los déficits motores y cognitivos son más frecuentes en lactantes cuya HIV se haya complicado con LPV o con infarto post-hemorrágico. CRITERIOS DE RIESGO EN EL NEURODESARROLLO (4) Grado I Papile sin complicaciones: Riesgo bajo de secuelas en el neurodesarrollo (5%). Grado II sin complicaciones: Riesgo moderado de secuelas en el neurodesarrollo (15%). Grado III sin complicaciones: Riesgo moderado- alto de secuelas en el neurodesarrollo (35%) Grado IV o III con infarto o leucomalicia: Riesgo muy alto de secuelas en el neurodesarrollo (80%)

27 GERMINOLISIS Entidad consecuencia de la afectación isquémica de la matriz germinal, debida a trombosis o vasculitis que desencadena una gliosis. Estudios recientes no han demostrado relación entre germinolisis aisladas y alteraciones en el neurodesarrollo, aunque son necesarias cohortes más amplias y durante períodos de tiempo más prolongados.

28 COMPLICACIONES CEREBELARES Escasos estudios sobre las hemorragias cerebelares y problemas a largo plazo en el neurodesarrollo. Se han evaluado el diámetro cerebelar por ecografía inferior al percentil 3 y dificultades motoras a los 18 y 24 meses. Los movimiento de ajetreo, evaluados a los 3 meses con el método Pretchl, correlacionaban con la presencia o no de problemas en el desarrollo motor.

29 NEUROPSICOLOGÍA DEL DESARROLLO EN LOS PREMATUROS (7) Cualquier lesión que ocurra en el cerebro del recién nacido prematuro comprometerá su neurodesarrollo, ya que el cerebro inmaduro cursa por un período de activa mielinización. La prematuridad y el bajo peso al nacer constituyen el 50% de las anomalías neurológicas en la infancia, incluyendo desde alteraciones leves cognitivas hasta parálisis cerebral infantil, pasando por un amplio espectro que incluye retraso psicomotor, hipoacusia neurosensorial, etc. En una reciente revisión de estudios sobre neuropsicología del desarrollo en prematuros se ha llegado a las siguientes conclusiones:

30 NEUROPSICOLOGÍA DEL DESARROLLO EN LOS PREMATUROS (7) 1.- Procesos atencionales: Un porcentaje significativo de prematuros van a presentar, en etapa escolar, dificultades en los procesos relacionados con la atención sostenida, capacidad de autorregulación, capacidad inhibitoria, control motor y conductual y perseverancia en los objetivos. 2.-Memoria: Los estudios parecen apuntar un mayor riesgo de déficits en la memoria a largo plazo. 3.-Desarrollo del lenguaje oral: Existen controversias en ambos sentidos. Analizados los estudios, habría que plantearse que los que no encuentran diferencias suelen evaluar a los prematuros en edades entre los 24-30 meses, mientras que a los 3-4 años es cuando se realizan las evaluaciones que suelen dar diferencias en el desarrollo del lenguaje oral.

31 NEUROPSICOLOGÍA DEL DESARROLLO EN LOS PREMATUROS (7) 4.- Funciones ejecutivas: Parece haber un consenso en la literatura científica acerca de la relación entre prematuridad y dificultades cognitivas en etapas escolares. 5.- Conducta y emociones: Los datos actuales parecen indicar que los problemas emocionales y conductuales son más frecuentes en niños pretérmino que nacidos a término, con alta prevalencia de déficit de atención, ansiedad y depresión. 6.- Teoría de la Mente: La teoría de la menta hace referencia al concepto de cognición social, es decir, a las habilidades humanas que permiten percibir los estados mentales de los otros y sus intenciones. Los estudios en relación a prematuros son muy escasos. 7.-Aprendizajes en edad escolar: Actualmente, podemos afirmar que, las investigaciones sobre neuropsicología del desarrollo en prematuros, escasas hasta ahora, están empezando a aumentar al comprobar que niños con un adecuado desarrollo en la etapa de educación infantil empiezan a

32 LOS PREMATUROS TARDÍOS: UNA REALIDAD OLVIDADA DURANTE MUCHO TIEMPO. Desde el punto de vista neurológico, se sospechaba que el hecho de que el SNC experimente un extraordinario crecimiento durante las últimas semanas de gestación dejaba abierta la cuestión de si los prematuros tardíos eran una población con mayor morbilidad en el neurodesarrollo o no, en comparación con los nacidos a término.

33 LOS PREMATUROS TARDÍOS: UNA REALIDAD OLVIDADA DURANTE MUCHO TIEMPO (6) Investigaciones recientes, reflejadas en las Recomendaciones de seguimiento del prematuro tardío, del grupo SEN 34-36 de la Sociedad Española de Neonatología (6), han cambiado las recomendaciones sobre este grupo, al demostrar que los prematuros tardíos presentan dos veces más probabilidades de presentar retrasos en el desarrollo neurológico, motor, comunicativo y social. En la etapa escolar, los riesgos de presentar trastornos del aprendizaje, dificultades en la regulación emocional, en las funciones ejecutivas, etc., son mayores que en los nacidos a término.

34 BASES PARA LA ELABORACIÓN DE UN PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DEL NEURODESARROLLO DE PREMATUROS EN ATENCIÓN TEMPRANA. 1.Plantearse como objetivo principal el diseño de un instrumento que nos permita detectar y atender precozmente los trastornos en el neurodesarrollo que pueda surgir en la población prematura, tratando de aplicar la evidencia científica actual para evitar que ciertas discapacidades no sean detectadas o lo sean tardíamente. 2.Es necesario estratificar la población a seguir en grupos de riesgo (alto, moderado y bajo riesgo en el neurodesarrollo), para aplicar técnicas y estrategias de seguimiento ajustadas. 3.Es necesario establecer un calendario de seguimiento. En el caso de nuestro Equipo, al atender sólo al primer ciclo de Educación infantil, cubrimos el seguimiento hasta los 3 años, pero las recomendaciones es hacerlos hasta los 5-6 años, incluso en edad escolar.

35 PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO EAT SAN MARTÍN DE VALDEIGLESIAS (ANEXOS II Y III) Se han realizado dos grandes grupos en la población de prematuros: Prematuros tardíos y moderados Prematuros por debajo de la 32 semana de edad gestacional (severos, extremos y grandes inmaduros). Las tutoras del primer ciclo identifican en las entrevistas iniciales todos los niños nacidos por debajo de la 36,6 SEG y notifican, mediante unos cuadrantes, los datos al Equipo. El EAT planifica una entrevista con todas las familias (Anexo III) para recoger datos clínicos y aplicar el PERI, pudiendo estratificar al niño en alto, moderado y bajo riesgo en el neurodesarrollo. Se le explica a la familia cómo se va a hacer el seguimiento, con qué instrumentos y en qué momentos.

36 PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO EAT SAN MARTÍN DE VALDEIGLESIAS (ANEXOS II Y III) LA ESTRATIFICACIÓN EN GRUPOS DE RIESGO ES LA CLAVE DEL SEGUIMIENTO. Para ello seguimos dos criterios: a)Con independencia de cualquier otra consideración todo aquel prematuro que puntúe por encima de 10 en el Perinatal Risk Inventory es considerado de alto riesgo en el neurodesarrollo. b)Para el resto de los prematuros se toma la decisión en base a la puntuación en el PERI y la historia clínica. Así, tenemos diferenciados los siguientes criterios para la estratificación en los dos grandes subgrupos de la población prematura (ver siguiente diapositiva).

37 PREMATUROS TARDÍOS Y MODERADOS: ESTRATIFICACIÓN ALTO RIESGOMODERADO RIESGOBAJO RIESGO HIV grado IV o III complicada con infarto o LPV Septicemia complicada con meningitis. Hidrocefalia post- hemorrágica Hipoxemia Hemorragia cerebelar. Apgar < 3 en el primer minuto, sin alcanzar valores normales posteriores. HIV grado III no complicada. Hipoglucemia sintomática Hipebilirrubinemia con fototerapia. ROP grave. Síndrome de distrés respiratorio con necesidad de ventilación mecánica asistida. Resto del subgrupo.

38 PREMATUROS < 32 SEG: ESTRATIFICACIÓN ALTO RIESGOMODERADO RIESGOBAJO RIESGO LPV HIV IV/ III complicada con infarto Hidrocefalia Encefalopatía multiquística Infarto hemorrágico > 1 cm Encefalopatía hipoxo- isquémica moderada/ grave Prematuro < 26 SEG o peso < 750 g DBP con oxigeno domiciliario Hemorragia o infarto cerebelar que afecta al vermix Encefalopatía hipoxo- isquémica leve con lesión cerebral. Infarto o quiste poroencefálico > 1 cm Ventriculomegalia moderada ROP que haya precisado tratamiento Ileostomía por haber padecido enterocolitis necrotizante Síndrome dismórfico, enfermedad metabólica o cromosopatía de riesgo moderado/ leve Prematuros con EG 26-28 o peso 750-1000 g, con exploración neurológica normal y sin otro factor de riesgo.

39 PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO EAT SAN MARTÍN DE VALDEIGLESIAS (ANEXOS II Y III) Una vez efectuada la estratificación, llevamos un seguimiento ajustado al riesgo identificado (Anexo II), que se realiza a los 6, 12 y 18 meses de edad corregida y a los 2 años de edad sin corregir. En algunos casos, se prolonga hasta los 3 años cuando hay que reevaluar porque se decida el paso a segundo ciclo de educación infantil en una modalidad de escolarización diferente. Como se puede apreciar en el Anexo II, los instrumentos y técnicas de seguimiento que utilizamos están ajustadas al nivel de riesgo, aunque hemos intentado ajustarnos a los instrumentos que se están utilizando en España en los programas de seguimiento: Tablas de Haizea-Llevant/ Denver, ASQ-3, Escalas Bayley-III. En el caso de grandes prematuros con alto riesgo neurológico aplicamos siempre una evaluación neurológica inicial con las Escalas de Amiel-Tisson. En el EAT disponemos de dos protocolos de identificación precoz de hipoacusias adquiridas, déficits visuales y ortopédicos que son compatibles con el protocolo de seguimiento de prematuros.

40 DOS HERRAMIENTAS IMPRESCINDIBLES PARA EL DISEÑO DE PROTOCOLOS DE SEGUIMIENTO EXTRA-HOSPITALARIO EN ATENCIÓN TEMPRANA (5) (6) PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO PARA EL RECIÉN NACIDO MENOR DE 1500 GRAMOS O MENOR DE 32 SEMANAS DE GESTACIÓN RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO DEL PREMATURO TARDÍO

41 INSTRUMENTOS DE SEGUIMIENTO ESCALAS DE BAYLEY-III ASQ-3

42 PERINATAL RISK INVENTORY (SCHEINER Y SEXTON, 1991) Inventario que evalúa 18 parámetros médicos en el momento del nacimiento. Puntuación total: 51 A partir de 10 puntos, indica niños en riesgo de presentar problemas en su neurodesarrollo. Todo niño con una puntuación mayor de 10 debe ser evaluado en profundidad con una Escala de Desarrollo (preferentemente las Escalas de Bayley-III).

43 CONCLUSIONES 1.Al hablar de factores de riesgo en el neurodesarrollo de prematuros, no sólo debemos considerar factores de carácter neurológico, sino otras patologías/condiciones que de manera indirecta pueden afectar al cerebro inmaduro. En este sentido, creemos muy importante la generalización del uso del Perinatal Risk Inventory (PERI) en los Equipos de Atención Temprana para poder estratificar adecuadamente a los prematuros en tres categorías: alto, moderado y bajo riesgo en el neurodesarrollo. 2.Debemos tomar una posición conservadora en lo que se refiere al seguimiento de prematuros que han tenido displasia broncopulmonar grave, e incluirlo con un factor de riesgo moderado para presentar problemas en el neurodesarrollo.

44 CONCLUSIONES 3. Se debe prestar especial atención e incluir como prematuros de alto riesgo a todos aquellos que tengan acreditado, mediante informes médicos, haber padecido HIV complicada (grado III/IV de Papile), leucomalicia periventricular, infarto post- hemorrágico, hidrocefalia y sepsis complicada con meningitis. Todos estos prematuros presentan mayor riesgo de retraso psicomotor, parálisis cerebral, convulsiones y pérdida auditiva. 4.La retinopatía del prematuro no se ha asociado directamente a alteraciones en el neurodesarrollo, pero al estar trabajando con niños en período sensoriomotor, tendremos especial cuidado en el seguimiento de los que hayan padecido ROP grave.

45 CONCLUSIONES 5.-No sólo hay que considerar los grados de Papile en la HIV, sino si ha habido consecuencias (infarto post-hemorrágico, hidrocefalia) y acompañantes (leucomalicia periventricular). 6.- Los estudios más recientes no parecen encontrar asociación entre germinolisis aisladas y alteraciones en el neurodesarrollo. 7.- Los prematuros tardíos (34-36,6 SEG) deben ser subsidiarios de seguimiento siguiendo las recomendaciones establecidas por el Grupo SEN 34-36 de la Sociedad Española de Neonatología y, teniendo en cuenta, que las alteraciones en el neurodesarrollo de estos prematuros pueden dar la cara en etapas más tardías.

46 CONCLUSIONES 8.- No sólo es importante, a la hora de estratificar el grado de riesgo en el neurodesarrollo, considerar si el prematuro ha sido pequeño para la edad gestacional, sino que hay que estar muy atentos a aquellos que fueron diagnosticados en el control durante el embarazo de C.I.R, especialmente el tipo I, al presentar un pronóstico neurológico reservado. 9.- La bibliografía actual considera como instrumentos idóneos para hacer el seguimiento los siguientes: Tabla de Haizea-Llevant/Denver (bajo riesgo), cuestionarios ASQ-3 (riesgo moderado) y Escalas de Bayley – III (alto riesgo). Además, todo prematuro de alto riesgo, al ingresar en el programa de seguimiento, deberá ser valorado con una escala neurológica, siendo las Escalas de Amiel-Tisson o el Hammersmith Infant Neurological Examination muy útiles a este propósito.

47 CONCLUSIONES 10.- Las directrices actuales de la SEN, tanto en el Protocolo de seguimiento < 32 SEG y/o < 1500 g., como en las Recomendaciones para el seguimiento de prematuros tardíos, apuntan a que el seguimiento no sólo se debe limitar a los 6, 12 y 18 meses de edad corregida, sino que en poblaciones de alto riesgo, debe efectuarse a los dos y cinco años de edad sin corregir. 11.- Cada vez hay más indicios que apuntan que los prematuros tardíos pueden presentar problemas en su neurodesarrollo en etapas más tardías (escolar), por lo que es conveniente tener bien estratificada ambas poblaciones, los grandes prematuros y los prematuros tardíos (incluyendo a los moderados) en función del riesgo en el neurodesarrollo y no de la edad gestacional.

48 PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DEL NEURODESARROLLO DE PREMATUROS EN EL EAT SAN MARTÍN DE VALDEIGLESIAS 1.Se ha partido de la adaptación a los recursos del propio Equipo (personales y materiales), así como del Sector (Pediatras AP, disponibilidad de coordinaciones con otras Especialidades Médicas, Centros audiológicos, etc.), de los protocolos y recomendaciones que tiene la Sociedad Española de Neonatología publicados (ver bibliografía). 2.Se han incorporado resultados de un análisis de publicaciones científicas sobre el tema en el último lustro (2015-2020). Se han seleccionado 30 publicaciones, de 600 analizadas, para poder realizar un protocolo basado en la evidencia científica más actualizada.

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51 BIBLIOGRAFÍA 1.Troyano, MJ y Sánchez, MT (2017). Descubriendo al neonato, en Sellán, MC y Vázquez, A. Cuidados neonatales en enfermería. Barcelona: ELSEVIER, pp.15-24. 2.Sempere, A. (2014). Neurología fetal y neonatal: detección. En Piñero, J., Pérez-López, J. Vargas, F y Candela, A (Coord.) Atención temprana en el ámbito hospitalario. Madrid: Pirámide, p.91. 3.Volpe, J.J. (2018). Volpe´s Neurology of the Newborn. Philadelphia: Elsiever. 4. Aguilera, R. y Tosca, R. (Eds.) (2009). Grandes prematuros. Análisis y experiencias en Castellón. Publicaciones Universidad Jaime I. 5.Grupo de Seguimiento de la Sociedad Española de Neonatología. Protocolo de seguimiento para el recién nacido menor de 1500 gramos o menor de 32 semanas de gestación. Madrid: Sociedad Española de Neonatología; 2017. Disponible en www.se-neonatal.eswww.se-neonatal.es 6. García, MG., Hurtado, J.A., Calvo, M.J. Soriano, F.J, Ginovart, G. et al. Recomendaciones de seguimiento del prematuro tardío [Internet] Madrid: Sociedad Española de Neonatología; 2017. [Consultado el 14 de mayo de 2021]. Disponible en: www.se-neonatal.eswww.se-neonatal.es 7.Ríos J.A, Cano IT. Influencia del nacimiento prematuro en el desarrollo neuropsicológico infantil. Psicoespacios [Internet]. 2016 [Consultado 6 de mayo de 2021];10(16):201-38. Disponible en: http://www.revistas.iue.edu.co/http://www.revistas.iue.edu.co/