UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA POSGRADO MEDICINA FAMILIAR 4 CICLO INTEGRANTES: RUBEN ALEJANDRO JIMBO SOTOMAYOR ADRIANA AUXILIADORA ORTEGA ARMIJOS.

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1 UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA POSGRADO MEDICINA FAMILIAR 4 CICLO INTEGRANTES: RUBEN ALEJANDRO JIMBO SOTOMAYOR ADRIANA AUXILIADORA ORTEGA ARMIJOS ANDRÉS PÉREZ ZAMBRANO

2 Edad: 45 años. Nacida: Catamayo Reside: Catamayo. Ocupación: Comerciante Estado civil: Divorciada Instrucción: Bachiller. Lateralidad: Diestra HISTORIA CLINICA

3 *3 Antecedentes Patológico Personales: No Refiere Antecedentes gineceo obstétricos: menarquia: G: 3 P: 2 C: 1 MA: Ligadura de Trompas (8 años), menarquia 13 años. Alergias: No refiere. Hábitos: Alcohol no, tabaco no, drogas no, sueño 8-9 horas por noche, actividad física 3 veces a la semana bailoterapia de 1 hora de duración, alimentación 3 veces al día dieta rica en hidratos de carbono y proteínas Hábitos fisiológicos: Diuresis 5-6 veces al día, catarsis 1 ves al día. Inmunizaciones: Esquema de vacunación de la infancia completo. Durante la gestación recibió 3 dosis de la dT. Antecedentes patológico familiares: Padre (Diabetes Mellitus II) Madre (Hipotiroidismo)

4 HISTORIA Y CONDICION SOCIOECONOMICA La paciente es madre de 2 niños de 7 y 11 años de edad, que viven con ella sola desde hace 1 año que se divorció, su trabajo es informal, por lo general trabaja en las tardes por un par de horas al día. Viven en una casa de Ladrillo, con suelo de tierra, que tiene 2 habitaciones cercanas a la cocina y sin puertas, el gas se encuentra junto a la cocina y utiliza fósforos para su funcionamiento, además el lugar donde coloca y prepara la comida es una mesa de plástico, pero por las características del suelo esta no es estable. Además solo tienen dos ventanas, de las cuales una no se abre y la otra solamente la abre para ver quien llama a la puerta. Su ingreso diario suele variar entre 7 y 12 dólares, dependiendo de las ventas diarias en su lugar de trabajo. *4

5 Dolor por quemaduras en Manos, brazos y muslos.  Enfermedad Actual: Paciente es traída a nuestro servicio refiriendo que hace aproximadamente 1 hora, en la cocina de su casa al encontrase preparando el almuerzo, dejo caer accidentalmente la olla donde se encontraba hirviendo las verduras, sobre el mesón de la cocina, lo cual permitió que el agua que se encontraba en su punto de ebullición, cayera sobre ella, específicamente en miembros superiores e inferiores lo cual ocasiona múltiples quemaduras diseminadas y bien delimitadas, causando dolor, de intensidad moderada, de tipo quemante, que se exacerba al tener contacto con otras superficies, sin síntomas acompañantes. Realizaron llamada al 911 donde el equipo de APH, acudió al lugar y con la visualización del cuadro y las características antes mencionadas, deciden realizar traslado al Hospital Isidro Ayora de la ciudad de Loja. MOTIVO DE CONSULTA

6 Tensión arterial: 108/70 mmHg. PAM: 82.6 mmHg. Frecuencia cardiaca: 78 x min. Frecuencia Respiratoria: 17 x min. Saturación de oxigeno: 96 % FIO2 al 21 %. Temperatura: 36.5 °C. Peso: 57.5 Kg. Talla: 140 cm. IMC: 29.34. EXAMEN FÍSICO: GENERAL

7 *7 Paciente Normolíneo, actitud en decúbito dorsal, con facie álgica, orientada en tiempo, espacio y persona, afebril. Piel: Lesiones de tipo quemadura observables en los 2/3 de los miembros superiores y en región superior del muslo, bien delimitada de la piel sana, enrojecida, afectan la capa superficial y adyacente de la piel, dolorosa a la palpación superficial. Con presencia de ampollas de tamaños diferentes. Húmeda. CABEZA: Cara y Cráneo: Sin alteraciones CUELLO: De forma, tamaño y movilidad normales. No tumoraciones visibles ni palpables. Latidos presentes y sincrónicos. No ingurgitación yugular. Laringe y tráquea: Normal, sin alteraciones. Tiroides no visible ni palpable.

8 REGIONAL: TÓRAX: Normoconfigurado. Piel y partes blandas normales. No abombamientos ni depresiones. Mamas normales. No tumoraciones. Pezones y areolas normales, sin alteraciones. ABDOMEN: ✔ Inspección : Abdomen plano, no hay lesiones, abultamientos, hundimientos ni palpitaciones. (Tatuaje en de hipogastrio) ✔ Palpación : No doloroso a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalias. ✔ Percusión: Sonoridad abdominal normal ✔ Auscultación : Ruidos hidroaeros de intensidad y frecuencia normales ✔ Regiones inguino­crurales : sin abultamientos o dolor 8

9 APARATOS Y SISTEMAS APARATO RESPIRATORIO: ✔ Inspección: Amplitud torácica normal. No se observa respiración con uso de músculos accesorios, respiración regular.} ✔ Palpación: Expansibilidad torácica normal, Vibraciones vocales conservadas ✔ Percusión: Sonoridad pulmonar normal ✔ Auscultación: MV conservado, no se auscultan estertores. SISTEMA CARDIOVASCULAR: ✔ Inspección y Palpación: ­ Latido de la punta, no visible ni palpable ✔ Auscultación: Ruidos cardíacos rítmicos y bien golpeados. ✔ Pulsos Periféricos presentes y normales. Llenado capilar normal <2seg. 9

10 SISTEMA GENITOURINARIO: ✔ Fosas lumbares sin alteraciones. Riñones no palpables ni peloteables. Puntos Pielorrenoureterales (P.P.R.U.)­ Posteriores: Costovertebrales y costomusculares : no dolorosos.­ Anteriores: Superior y medio no dolorosos. SISTEMA NERVIOSO: ✔ Paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Fuerza muscular conservada, hipersensibilidad dolorosa en lugares donde se encuentra las quemaduras, No existen signos meníngeos ni de focalización neurológica. Reflejos osteotendinosos conservados. ✔ Glasgow: 15/15 10

11 Mano Derecha: 2% Mano Izquierda: 3% Antebrazo Derecho: 2% Antebrazo Izquierdo: 3 % Brazo Derecho: 2% Brazo Izquierdo: 2 % Muslo Derecho: 7% Muslo Izquierdo: 8% Total: 29%

12 EXAMENES COMPLEMENTARIOS BIOMETRIA HEMATICA: Glóbulos Blancos: 8.6 Linfocitos: 4.6 Linfocitos %: 43.3 Monocitos: 0.7 Monocitos %: 6.1 Neutrófilos: 5.1 Neutrófilos %: 48.2 Eosinófilos: 0.2 Eosinófilos %: 1.40 Basófilos: 0.0 Basófilos %: 0.3 G. Rojos: 4.9 HB: 15 Hto: 43.1 12

13 QUIMICA: Glucosa: 119 Urea: 29.1 Creatinina: 0.7 CK: 94 IONOGRAMA Y GASOMETRIA: Sodio en Suero: 144 meq/L Potasio en Suero: 3.9 meq/L 13

14 QUEMADURAS DE II GRADO QUE AFECTAN DEL 20% AL 29% DE LA SUPERFICIE DEL CUERPO CIE 10: T312 DIAGNOSTICO.

15 Dieta hiperproteica sostenida Lactato de Ringer 1000 ml pasar endovenoso a 200 ml/hora Valoración de diuresis Ampicilina mas sulbactam 1,5 g. endovenoso cada 6 horas Suero oral 1200 ml dividido en 8 tomas al día Amikacina 500 mg endovenoso cada 12 horas Paracetamol 1 gramo endovenoso cada 8 h. Ketorolaco 60 mg endovenoso cada 8 horas. Ranitidina 50 mg endovenoso cada 12 horas. Cetirizina 10 mg vía oral cada 12 horas. Meropenem 1 gramo endovenoso cada 8 horas en infusión lenta y diluida Oxido de zinc en manos TID. Tramadol 50 mg vía oral en caso de necesitarlo. Acido ascórbico 1.5 gramos endovenoso cada 8 horas. Curación de heridas cada 48 horas con sulfadiazina de plata. Se realizó reparación de tejidos adyacentes de miembros superiores e inferiores (Cirujano plástico) EN UNIDAD DE QUEMADOS.

16 REVISION BIBLIOGRAFICA ACERCA DE QUEMADURAS 16

17 Concepto Se define quemadura, como la destrucción de tejido secundaria a un agente térmico, químico, eléctrico o radioactivo. Las quemaduras son el resultado de un traumatismo físico o químico que induce la desnaturalización de las proteínas tisulares, produciendo desde una leve afectación del tegumento superficial hasta la destrucción total de los tejidos implicados. Producen tres efectos: pérdida de líquidos, pérdida de calor, lo que puede causar hipotermia y pérdida de la acción barrera frente a los microorganismos, aumentando la susceptibilidad de infección 17

18 Epidemiologia 180 000 muertes al año (OMS) Mayormente en países en vías de desarrollo En hombres jóvenes y adultos, se observa mas esta alteración, siendo los lugares de trabajo sin bioseguridad, donde mas ocurren estos accidentes Niños, mujeres jóvenes y adultas, se observa mas en el hogar 18

19 Flama: 44.8% Eléctrica: 28.3% Acido: 2.9% Térmicas: 20.9% Otras: 2.5%  En nuestro país, las quemaduras se encuentran entre las 10 principales causas de morbilidad. 19

20 DIAGNOSTICO 20 ExtensiónProfundidadLocalizaciónEdad y sexo Peso y estado nutricional Comorbilidade s Estado de conciencia Agente causal, mecanismo y tiempo de acción Escenario Lesiones Concomitantes Tiempo de evolución de Quemaduras Guías Clínicas AUGE, Gran Quemado, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Marzo 2016, recuperado de: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf

21 DIAGNOSTICO a) Superficie o Extensión Puede ser difícil, el eritema en las primeras horas puede generar una sobreestimación. Métodos de evaluación: 1)Superficie de la palma 2)Regla de los 9 de Wallace 3)Plantilla Lund & Browder (niños) Guías Clínicas AUGE, Gran Quemado, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Marzo 2016, recuperado de: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf

22 DIAGNOSTICO 1)Superficie de la palma: Incluyendo los dedos, equivale aproximadamente al 1% de la superficie corporal total. Útil en quemaduras pequeñas ( al 85%). Para quemaduras medianas, este método resulta impreciso. Guías Clínicas AUGE, Gran Quemado, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Marzo 2016, recuperado de: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf

23 DIAGNOSTICO 2) Regla de los 9 de Wallace:  El cuerpo se divide en áreas equivalentes al 9%.  Se utiliza para estimar la extensión de quemaduras medianas y grandes en adultos.  No es preciso en niños. Guías Clínicas AUGE, Gran Quemado, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Marzo 2016, recuperado de: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf

24 DIAGNOSTICO 3) Plantilla Lund & Browder: Es el más preciso, si es usado correctamente. Guías Clínicas AUGE, Gran Quemado, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Marzo 2016, recuperado de: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf

25 DIAGNOSTICO 3) Grafico de Lund & Browder: Guías Clínicas AUGE, Gran Quemado, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Marzo 2016, recuperado de: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf

26 DIAGNOSTICO b) Profundidad: Guías Clínicas AUGE, Gran Quemado, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Marzo 2016, recuperado de: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf

27 Clasificación según la Profundidad Guías Clínicas AUGE, Gran Quemado, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Marzo 2016, recuperado de: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf

28 Clasificación según la Profundidad Tipo A (1er grado) Tipo AB-A (2do grado superficial)Tipo AB-B (2do grado profundo) Tipo B (3er grado)

29 DIAGNOSTICO c) Ubicación: Cara, ojos, orejas, nariz, manos y pies, implican riesgo de invalidez permanente. d) Edad: El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad:  < de 2 años.  > de 65 años. 29 Guías Clínicas AUGE, Gran Quemado, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Marzo 2016, recuperado de: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf

30 INDICE DE GRAVEDAD Propone una fórmula para predecir el pronóstico y mortalidad de una paciente quemado. Considera: Edad, extensión y profundidad. Guías Clínicas AUGE, Gran Quemado, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Marzo 2016, recuperado de: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf

31 INDICE DE GRAVEDAD De acuerdo al puntaje obtenido, las quemaduras se clasifican en categorías definidas según pronóstico. Guías Clínicas AUGE, Gran Quemado, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Marzo 2016, recuperado de: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf

32 OTROS TIPOS DE QUEMADURA 1)QUEMADURA POR CONGELAMIENTO Pueden variar desde pequeñas lesiones hasta un cuadro de hipotermia generalizada. Clasificación: a)Lesión sin congelación b)Lesión con congelación c)Hipotermia 32 Guías Clínicas AUGE, Gran Quemado, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Marzo 2016, recuperado de: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf

33 Tratamiento a. Recalentamiento acelerado por inmersión en agua a 40-42º C. b. Analgesia EV. c. No masajear, ni caminar con los pies congelados. Elevar la extremidad. d. Inhibidor de prostaglandinas AAS. e. Prevención del tétano. f. Curación con desbridamiento de flictenas y tópicos. g. La cirugía se posterga hasta tener delimitada la lesión. h. Son controversiales el uso de beta bloqueadores, dextran, heparina, nifedipino y antioxidantes i.Evitar recongelamiento. Secuelas: artritis, hiperestesias, hiperhidrosis, hiperpigmentación cutánea. 33 Guías Clínicas AUGE, Gran Quemado, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Marzo 2016, recuperado de: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf

34 2) QUEMADURAS POR QUIMICOS La gravedad depende del agente, concentración, volumen y duración del contacto. La lesión continúa hasta que el agente es retirado por completo (toxicidad sistémica). Identificar precozmente el agente causal Todo el personal de salud debe usar medidas de protección universal. Sacar toda la ropa. Si se trata de un agente en polvo, cepillar en seco la piel Irrigación abundante (agua o solución fisiológica). Lesiones oculares: Irrigación prolongada y evaluación oftalmológica urgente. 34 Guías Clínicas AUGE, Gran Quemado, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Marzo 2016, recuperado de: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf

35 Terapias específicas: Ácido fluorhídrico: Actúa por licuefacción de los tejidos, uniéndose al calcio y magnesio. Tto: Inyección de gluconato de calcio local, subcutánea (1cc/cm2 de superficie quemada) y/o sistémica. Fósforo: Hace combustión espontánea al contacto con el aire. Tto: Irrigación y eliminación inmediata, sulfato de cobre que permite su rápida identificación. Fenol: Alcohol ácido con muy poca permeabilidad al agua, y por lo tanto se debe neutralizar con alcohol etílico o polietilenglicol al 30%, y luego irrigar. 35 Guías Clínicas AUGE, Gran Quemado, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Marzo 2016, recuperado de: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf

36 3) Quemaduras eléctricas Lesión tisular producida por el paso de fuerzas eléctricas suprafisiológicas a través del organismo, por arco voltaico, o por fogonazo (lesión térmica). Clasificación: a)Lesiones por alto voltaje (> a 1000 volts) y b)Bajo voltaje (< a 1000 volts). 36 Guías Clínicas AUGE, Gran Quemado, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Marzo 2016, recuperado de: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf

37 MECANISMO: 1)Quemadura eléctrica verdadera: Paso de la CE entre 2 puntos anatómicos. Presenta lesiones de entrada y de salida, no se evidencian las lesiones musculares, tendinosas, vasculares, nerviosas y óseas. 1)Quemadura por arco eléctrico: La corriente pasa externamente al cuerpo desde el punto de contacto a tierra. La magnitud depende de la distancia y de la temperatura alcanzada. 1)Quemaduras por llama: El paso de la corriente eléctrica incendia la ropa, o los objetos de la escena. 37 Guías Clínicas AUGE, Gran Quemado, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Marzo 2016, recuperado de: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf

38 Fogonazo eléctrico: No son verdaderas quemaduras eléctricas, se producen por el fogonazo eléctrico de cajas de fusibles o de maquinarias defectuosas al sufrir una falla o cortocircuito. Las quemaduras por efecto de los rayos: Caída directa sobre la víctima (son fatales por paro cardíaco o parálisis respiratoria) Se trata de corriente directa, de alto voltaje (entre 30 y 200 millones de volts), y alto amperaje (≥200.000) 38 Guías Clínicas AUGE, Gran Quemado, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Marzo 2016, recuperado de: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf

39 Cuadro Clínico Compromiso local a.La lesión cutánea de 10-15% de la SCT y no refleja el real daño a los tejidos profundos. b. Se deben identificar los puntos de entrada (potencial alto) y salida (potencial bajo). c. Sd. de compartimiento: medición de la presión directa en el compartimiento afectado de la extremidad. Presión es > a 45 mmHg se debe realizar fasciotomía. No esperar a que desaparezcan los pulsos. Compromiso sistémico a. Rabdomiolisis: daño muscular cuya extensión se puede evaluar con cintigrafía o RNM. Determina liberación de mioglobina al torrente sanguíneo. Control con CPK. b. Daño renal: Mantener diuresis alta, alcalinizar la orina y monitoreo de mioglobinuria. c. Alteraciones cardíacas: arritmias o lesiones directas al corazón. 39 Guías Clínicas AUGE, Gran Quemado, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Marzo 2016, recuperado de: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf

40 Tratamiento -Manejo general. Requiere mayor aporte de volumen 9 ml / kg / %SCQ. -Monitoreo ECG por 48 horas en quemaduras por alto voltaje. -Evaluar Fx. por tetania y otras lesiones por caídas desde altura. -Manejo Sd. compartimental: medir presión y eventual fasciotomía. -Prevención de IRA por rabdomiolisis (volumen, manitol, bicarbonato). - Manejo de la herida: intentar cuantificar daño (RNM, arteriografía, cintigrama con xenón o tecnecio). Resecar tejido desvitalizado, amputar cuando sea necesario y cobertura cutánea adecuada. 40 Guías Clínicas AUGE, Gran Quemado, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Marzo 2016, recuperado de: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf

41 Complicaciones - Inmediatas: Fracturas, TEC. - Precoces: IRA, hemorragias, infecciones. -Tardías: cataratas, mielitis, alteraciones de personalidad, alteraciones dentales. Exámenes básicos: Gases arteriales, electrolitos, CPK y mioglobinuria. 41 Guías Clínicas AUGE, Gran Quemado, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Marzo 2016, recuperado de: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO-2016_DIAGRAMADA.pdf

42 Manejo de las Quemaduras 42 En el primer nivel de atención nosotros podemos tratar: Pacientes que presenten quemaduras de 2.º grado superficial y SCQ inferior al 15%; y en niños, inferior al 10%. Pacientes que presenten quemaduras de 2.º grado profundas y SCQ inferior al 2%. Quemaduras de primer grado En el primer nivel de atención nosotros podemos tratar: Pacientes que presenten quemaduras de 2.º grado superficial y SCQ inferior al 15%; y en niños, inferior al 10%. Pacientes que presenten quemaduras de 2.º grado profundas y SCQ inferior al 2%. Quemaduras de primer grado El tiempo medio de cicatrización de las quemaduras de 1.er grado es 5,33 días (3 y 10 días). La cicatrización puede ser espontánea. En las quemaduras de 2.º grado, tratadas con una correcta limpieza de la herida, desbridamiento de ampollas y SAg, el tiempo medio de cicatrización es de 16,11 días (7 a 28 días). Con el tratamiento basado en cura en ambiente húmedo mediante la utilización de apósitos, el tiempo medio de cicatrización es 19,18 días (7 a 35 días) El tiempo medio de cicatrización de las quemaduras de 1.er grado es 5,33 días (3 y 10 días). La cicatrización puede ser espontánea. En las quemaduras de 2.º grado, tratadas con una correcta limpieza de la herida, desbridamiento de ampollas y SAg, el tiempo medio de cicatrización es de 16,11 días (7 a 28 días). Con el tratamiento basado en cura en ambiente húmedo mediante la utilización de apósitos, el tiempo medio de cicatrización es 19,18 días (7 a 35 días)

43 1. Valoración Inicial y Estabilización 43 Identificar las mayores amenazas para la vida. Valoración Primaria (ABCDE): a)Manejo de la Vía Aérea: Intubación precoz en pacientes con lesiones por inhalación sintomáticos o cualquier lesión térmica que afecte la cara, boca u orofaringe y amenace la permeabilidad de la vía aérea. Hallazgos que indican compromiso de la vía aérea: Vello facial chamuscado Esputo carbonáceo Hollín dentro de la boca o en zona peribucal. Ronquera Estridor Trabajo respiratorio aumentado Incapacidad para tolerar secreciones

44 1. Valoración Inicial y Estabilización 44 Valoración Primaria (ABCDE): b) Respiración y Ventilación. Auscultar ruidos respiratorios bilaterales y determinar la frecuencia y profundidad respiratoria. Identificar quemaduras en tronco y cuello que afecten la respiración. c) Estado Circulatorio y Cardiaco. Conectar a monitorización continua. Los parámetros que nos ayudan a la valoración circulatoria son: TA, FC, color de piel no quemada, pulsos. Colocar una vía venosa periférica, intraósea o central. d) Discapacidad, déficit y deformidad. Aplicar escala de Glasgow. e) Exposición. Asegurar control ambiental de temperatura ya que ha perdido la capacidad de regulación térmica. Exponer al paciente para revisar otras lesiones.

45 1. Valoración Inicial y Estabilización 45 Valoración Secundaria Evaluación minuciosa en busca de lesiones graves no relacionadas con la quemadura. Colocación de sonda vesical, nasogástrica, exámenes complementarios (clasificación grupo sanguíneo y Rh, hemograma con recuento de plaquetas, gases arteriales y venosos, electrolitos plasmáticos, pruebas de coagulación, perfil bioquímico, lactato, radiografía de tórax, electrocardiograma y enzimas cardiacas en quemaduras eléctricas de alta tensión, niveles de COHb) 2. Estimación de la Superficie Corporal Quemada. Superficie de la palma Regla de los 9 de Wallace Plantilla de Lund & Browder

46 3. Reanimación Apropiada 46 Pacientes que sufren quemaduras con una extensión superior al 20% de la SCT muestran una permeabilidad capilar aumentada con disminución del volumen intravascular, sobre todo durante las primeras 24 h después de la lesión. Objetivo de diuresis de 0,3-0,5 mL/kg/h en los adultos y de 1,0 mL/kg/h en los niños. PARKLAND 2ml (Lactato de Ringer * % SCQ * Kg) Ej. Hombre de 100 kg con 80% de quemaduras TBSA requiere 2 × 80 × 100 = 16.000 ml en 24 horas ½ primeras 8 horas, 8000 ml a razón de 1000 ml / h. ½ en siguientes 16 horas 8000 ml a razón de 500ml/h.

47 47 3. Reanimación Apropiada

48 4. Evaluar estado de Inmunización 48 Las quemaduras pueden albergar bacterias y se sabe que son especialmente susceptibles al tétanos.

49 “EN LESIONES POR INHALACIÓN DE HUMO” 49 Estas lesiones comprenden: 1.Intoxicación sistémica por gases: CO, HCN cianuro de hidrógeno. 2.Obstrucción de la vía aérea superior 3.Lesión del sistema respiratorio inferior. Sospechar estas lesiones en: Exposición en espacios cerrados Alteración del estado de conciencia Presencia de hollín en la cavidad oral Quemaduras faciales Ronquera Esputo carbonáceo Respiración sibilante Disnea

50 “EN LESIONES POR INHALACIÓN DE HUMO” 50 Tratamiento: 1.Oxigenoterapia a flujo alto durante 6 horas mínimo, 8-15 Lt/min. 2.Observación y monitorización. 3.Posición semisentado 4.Considerar intubación endotraqueal o traqueostomía. 5.Aspirar vía aérea en caso de ser necesario 6.Antibióticos profilácticos y corticoides no están indicados 7.Profilaxis gastrointestinal para evitar desarrollar úlceras por estrés con: Ranitidina u omeprazol 8.Control térmico del ambiente a 32 °C

51 Escarotomía y Fasciotomía 51 La escarotomía debe realizarse cuando una escara circunferencial o casi circunferencial de las extremidades compromete los tejidos subyacentes o la circulación sanguínea distal. Se debe realizar una vez instaurada la fluidoterapia. Tomar en cuenta que la presencia de pulsos distales no descarta que exista un síndrome compartimental. La pulsioximetría es mas útil para valorar la necesidad de escarotomía: > 95 % es adecuado, < 90 % indicativo de escarotomía. Medición de presión intracompartimental es muy útil: < 25 mmHg= adecuada perfusión tisular 25-40 mmHg= correlacionar con otros datos >40 mmHg= indicación de escarotomía

52 52 Escarotomía y Fasciotomía La fasciotomía rara vez está indicada como procedimiento primario en las quemaduras. Se puede realizar cuando persiste el cuadro clínico y analítico de compresión después de una escarotomía. El dolor al estiramiento muscular pasivo es una indicación de fasciotomía.

53 Manejo del Dolor 53 Se debe manejar el dolor de base y el dolor producido durante los procedimientos. Los opioides son la base en el manejo del dolor de pacientes quemados. La Morfina es el gold estándar al ser un fármaco potente y de bajo costo con inicio de acción en 5 a 10 minutos. Se aconseja en el manejo del dolor asociado a procedimientos en bolo de 0.05 a 0.1 mg/kg Fentanilo es de elección en pacientes en ventilación mecánica (0.5-2 mcg/kg) Tramadol, es de potencia moderada. Adecuado en el control del dolor basal. Existen fármacos coadyuvantes como: Paracetamol, metamizol, ibuprofeno, gabapentina y pregabalina.

54 Cuidados de la Herida 54 Las quemaduras superficiales de espesor parcial y las zonas donantes de injertos de piel de espesor parcial se benefician de la oclusión durante periodos prolongados (1 semana mínimo) con apósitos húmedos. El cambio de apósitos se lo realiza cada 3-5 días y en heridas sucias cada 2 días. El lavado suave es el componente más importante de la higiene de la quemadura. El lavado mecánico mediante irrigación se correlaciona con reducción del recuento bacteriano en la herida. Puede emplearse cualquier solución para el lavado mientras sea estéril. El principal producto utilizado, la sulfadiazina de plata, tiene efectos secundarios, por lo que su uso no debería sistematizarse. La cura en ambiente húmedo mediante el uso de apósitos que controlen el exudado parece ser el tratamiento más beneficioso y extendido desde su creación.

55 Cuidados de la Herida 55

56 Cuidados de la Herida 56 En cuanto a los flictenas deben considerarse seis factores en la decisión final sobre el manejo de estas ampollas. Son: infección, acción curativa, resultado funcional y estético, comodidad del paciente, facilidad de cura de la herida y relación costo-efectividad. Cuando se desbrida la flictena, debe aplicarse una malla a la herida, seguida de una crema antimicrobiana tópica (hidrosoluble). A continuación, la herida se cierra con un apósito voluminoso y suave para asegurar un entorno húmedo y estanco. Cuando se cambia el apósito, la malla debe dejarse colocada, repitiendo la aplicación del tratamiento tópico y apósito voluminoso hasta lograr una cicatrización completa.

57 Cuidados de la herida 57 Manejo de las flictenas y del epitelio necrosado Ampollas rotas, se elimina el tejido necrótico. Ampollas íntegras, liquido turbio o que se rompen con facilidad (articulaciones), extensas o de piel fina, removerlas de forma estéril. Ampollas íntegras con líquido limpio, pequenas (< 6 mm) o de piel gruesa, se dejan intactas. Manejo de las flictenas y del epitelio necrosado Ampollas rotas, se elimina el tejido necrótico. Ampollas íntegras, liquido turbio o que se rompen con facilidad (articulaciones), extensas o de piel fina, removerlas de forma estéril. Ampollas íntegras con líquido limpio, pequenas (< 6 mm) o de piel gruesa, se dejan intactas. Manrique I.Abordaje de Quemaduras en atención Primaria. Pediatr Integral 2019; XXIII (2): 81 – 89

58 Manejo No Quirúrgico de las cicatrices por Quemaduras 58 Las quemaduras superficiales (que cicatrizan en <2 semanas) requieren emolientes/humectantes tópicos, protección solar y masaje después de la curación. Hasta que los anexos cutáneos supervivientes preexistentes (glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas) no hayan reanudado su funcionamiento normal, mantener hidratada la piel cicatrizada con cremas o lociones emolientes/humectantes tiene un efecto calmante y protector. Las quemaduras dérmicas profundas (heridas que cicatrizan en >3 semanas) requieren tratamientos agresivos y supervisados para la prevención de cicatrices, potenciados con un alivio adecuado del dolor y combinados con la instauración precoz de regímenes de posicionamiento y fisioterapia para la movilización de articulaciones, para así evitar la formación de cicatrices hipertróficas y las contracturas de articulaciones.

59 Manejo No Quirúrgico de las cicatrices por Quemaduras 59 El uso combinado de láminas de gel de silicona y Presoterapia teóricamente maximiza las posibilidades de resolución de las cicatrices hipertróficas. El papel de las terapias intralesionales se limita a la hipertrofia de cicatrices pequeñas y discretas. (esteroides (triamcinolona acetónido/TAC), agentes antitumorales (bleomicina, 5- fluorouracilo [5-FU]), bloqueadores de los canales de calcio (verapamilo) y crioterapia con microagujas). La Triamcinolona mejora de forma fiable las características de la cicatriz cuando se inyecta por vía intralesional a dosis de 10-40 mg/mL cada 3-4 semanas, a lo largo de 4 a 6 sesiones de tratamiento.

60 Prevención y Control de Infecciones 60 Un entorno hospitalario limpio y un nivel alto de higiene ayudan a impedir la propagación de patógenos asociados al medio sanitario. Evitar el uso de antimicrobianos sistémicos profilácticos para las quemaduras agudas porque pueden desarrollar microorganismos multiresistentes, diarrea, infección con Clostridium difficile, reacciones alérgicas, y toxicidad hepática, renal o medular.. Enseñar el lavado adecuado de manos al personal sanitario y no sanitario encargado de la manipulación del paciente quemado.

61 Nutrición 61 La respuesta metabólica a la lesión por quemadura se caracteriza por hipermetabolismo, aumento del catabolismo proteico y pérdida de peso. Debe preferirse el soporte nutricional enteral antes que el soporte nutricional parenteral. La nutrición parenteral se asocia a un riesgo mayor de infección comparada con la nutrición enteral o dietas orales convencionales más dextrosa intravenosa La alimentación enteral se debe iniciar en cuanto el paciente parezca capaz de tolerarla, administrando comida blanda o alimentos fáciles de masticar. La exploración del paciente en busca de signos de peristalsis (como ruidos intestinales y abdomen blando) debería ayudar a tomar esta decisión.

62 Rehabilitación 62 Posicionar al paciente quemado para contrarestar las fuerzas contráctiles, se debe colocar la zona afectada en la posición anticontractura correspondiente, con el objetivo de reducir el edema, mantener una buena alineación de las articulaciones, proteger articulaciones inmovilizadas, promover la cicatrización de las heridas y prevenir las úlceras de decúbito Cabeza: elevar cabecera 30-45° Cuello: posición neutra o en ligera extensión de unos 15 grados Hombro: axila del paciente debe posicionarse con abducción de 90º y flexión horizontal del hombro de 15-20º Codo y antebrazo: posicionarse en extensión completa menos unos pocos grados (unos 5º desde la extensión completa.

63 Rehabilitación 63 Mano: Posición neutra o en ligera extensión de unos 10º. articulación metacarpofalángica (MCF) a 70-90º de flexión y las articulaciones interfalángicas (IF) proximales y distales en extensión completa. Rodilla: extensión completa menos unos pocos grados (unos 5º desde la extensión completa)

64 Manejo del Prurito 64 Un número importante de pacientes refieren picor después de la reepitelización de su herida por quemadura. El prurito posquemadura suele ser más intenso en el momento del alta o después de la cicatrización total de la herida y posteriormente se va atenuando con el tiempo. Una vez reepitelizada la herida, debe promoverse la hidratación de la piel, reduciendo al mínimo la sequedad mediante el uso de emolientes cutáneos. Se recomienda usar estos tratamientos varias veces al día. Una opción también incluye el uso de antihistamínicos junto con los emolientes. Otros estudios sugieren el uso de gabapentina.

65 Manejo del Prurito 65 El manejo no farmacológico también resulta apropiado: Enfriar la piel (paños húmedos) Masaje con lociones hidratantes. Presión localizada Preparados a base de avena Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea. El manejo no farmacológico también resulta apropiado: Enfriar la piel (paños húmedos) Masaje con lociones hidratantes. Presión localizada Preparados a base de avena Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea.

66 Criterios de referencia 66

67 Prevención 67 Instale detectores de humo en su hogar y revíselos mensualmente. Aprenda cómo y cuándo usar un extintor de incendios. Piense en cómo saldría de su casa si hubiera un incendio. Haga un plan de escape familiar. Haga que un electricista profesional revise el cableado de su hogar al menos una vez cada 10 años. Coloque cubiertas en todos los enchufes eléctricos que un niño pueda alcanzar. Deseche los cables eléctricos que estén deshilachados o dañados. Prevenga las quemaduras químicas usando guantes y otra ropa protectora cuando maneje productos químicos

68 Prevención 68 Guarde los fósforos y encendedores en un armario cerrado. Nunca deje velas desatendidas. No permita que los niños pequeños jueguen cerca de la estufa ni lo ayuden a cocinar en la estufa. Pruebe la temperatura del agua antes de que usted o sus hijos se metan en la bañera o la ducha. Los niños no deben jugar con petardos ni bengalas

69 Bibliografía 69 Guías Clínicas AUGE, Gran Quemado, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Marzo 2016, recuperado de: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp- content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO- 2016_DIAGRAMADA.pdf http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp- content/uploads/2016/04/GPC-GRAN-QUEMADO-FINAL-18-MARZO- 2016_DIAGRAMADA.pdf Comité de Guías de Práctica Clínica de la ISBI. (2016). Guía de Práctica Clínica de la ISBI para el Cuidado de las Quemaduras. ISBI Guidelines Spanish, 42(xxxx), 1-76. Recuperado el 30 de julio de 2020, de https://www.worldburn.org/documents/ISBI%20Guidelines%20Spanish%20final%20I https://www.worldburn.org/documents/ISBI%20Guidelines%20Spanish%20final%20I Jiménez Serrano, R., & García Fernández, F. (2018). Management of first and second grade burns in primary care. Helcos, 29(1), 45-51. Recuperado el 29 de julio de 2020 Manrique Martínez, I., & Angelats Romero, C. (2019). Abordaje de las quemaduras en Atención Primaria. Pediatr Integral, xxiii(2), 81-89.

70 Gracias 70