HERNIACIONES CEREBRALES: Revisando lo fundamental A. Gallardo Juan, M.J. Guillém Llácer, A. Glez-Cruz Soler, I. Elía Martínez, V. Martínez Sanjuán, J.

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1 HERNIACIONES CEREBRALES: Revisando lo fundamental A. Gallardo Juan, M.J. Guillém Llácer, A. Glez-Cruz Soler, I. Elía Martínez, V. Martínez Sanjuán, J. Celma Marín.

2 1.Piel 2.Cráneo 3.Periostio 4.Duramadre 5.Aracnoides 6.Espacio subaracnoideo 7.Espacio epidural 8.Hoz del cerebro CUBIERTAS DEL ENCÉFALO 1 2 3 4 5 6 7 8 Tomado de www.iqb.es RECUERDO ANATÓMICO

3 1.Tienda del cerebelo 2.Seno transverso 3.Seno recto 4.Seno sagital superior 5.Agujero de Pachioni 6.Hoz del cerebro TIENDA DEL CEREBELO 1 2 3 4 5 6 Tomado de www.iqb.es

4 1.Seno sagital superior 2.Seno sagital inferior 3.Seno recto 4.Hoz del cerebro 5.Hoz del cerebelo 6.Arteria basilar 7.Arteria comunicante posterior 8.Arteria cerebral posterior 9.Arteria vertebral HOZ DEL CEREBRO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10.Tienda del cerebelo 11.Cerebelo 12. Protuberancia 11 12 Tomado de www.iqb.es

5 1.Ventrículos laterales 2.Tercer ventrículo 3.Agujero de Monro 4.Cuarto ventrículo 5.Acueducto de Silvio SISTEMA VENTRICULAR 1 1 2 3 4 5 Tomado de www.iqb.es

6 1.Duramadre 2.Aracnoides 3.Seno sagital superior 4.Espacio subaracnoideo 5.Cuerpos de Pacchioni 6.Plexo coroideo del ventrículo lateral 7.Plexo coroideo del III ventrículo 8.Plexo coroideo del IV ventrículo 9.Cisterna interpeduncular 10.Cisterna superior 11.Agujero de Luschka 12.Agujero de Magendie 13.Canal de epéndimo 14.Agujero de Monro CIRCULACIÓN LCR. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Tomado de www.iqb.es

7 1.A. cerebral anterior 2.A. cerebral media 3.A. comunicante anterior 4.A. comunicante posterior 5.A. cerebral posterior 6.A. cerebelosa inferior 7.A. vertebral 8.A. cerebelosa media 9.A. cerebelosa superior 10.Tronco basilar CIRCULACIÓN ARTERIAL. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tomado de www.iqb.es

8 HERNIAS CEREBRALES 1. Desplazamiento de la cisura de Silvio con ramas de la a. cerebral media (ACM) 2. Herniación de los ventrículos laterales ( VL) por debajo de la hoz del cerebro y compresión del ventrículo del mismo lado 3. Dilatación del VLcontralateral por obstrucción del agujero de Monro 4. A. cerebrales anteriores (ACA) desviadas de la linea media por efecto masa, pueden comprimirse contra hoz y causar un infarto secundario de la ACA 5. Muesca de Kernohan: Contusión del mesencéfalo por desplazamiento y choque del pedúnculo cerebral contralateral contra la incisura de la tienda del cerebelo 6. Hemorragia de Duret: Hemorragia del mesencéfalo 7.Herniación de la parte interna del lóbulo temporal sobre la incisura de la tienda (Herniación transtentorial descendente) 8.Arteria cerebral posterior (ACP) del mismo lado comprimida contra la incisura de la tienda puede causar infarto secundario de la ACP 9.La cisterna ipsolateral del ángulo pontocerebeloso se ensancha al ser desplazado el tronco del encéfalo por el lóbulo temporal herniado 10. Herniación amigdalar descendente Esquema anatómico. EFECTOS SECUNDARIOS DE UN GRAN HEMATOMA EPIDURAL. Esquema modificado de : © Osborn AG. Neurorradiologia diagnóstica.. Ed. Harcout 1994, pp222-230

9 1.SUBFALCIANA 2.TRANSALAR O TRANSESFENOIDAL 3.TRANSTENTORIAL DESCENDENTE a. Unilateral b. Bilateral o central 4.TRANSTENTORIAL ASCENDENTE 5.AMIGDALAR 6.Herniación por defectos postquirúrgicos o postraumáticos (“FUNGUS CEREBRI” ) PATRONES DE HERNIACIÓN

10 Cortes coronales y axial de RMN en T2 1.Cuerpo calloso 2.Hoz del cerebro 3.Circunvolución del cíngulo 4.Arteria pericallosa 1 2 3 4 5.Tentorio 6.Uncus 7.Circunvolución parahipocampal ANATOMIA NORMAL 5 6 7

11 HERNIACIÓN SUBFALCIANA RM axial T2. Hernia subfalciana izda por LOE + edema TC axial: Hernia subfalciana izq por hematoma subdural TC axial: Hernia subfalciana dcha por hematoma epiduralTC axial: Hernia subfalciana izq por sangrado parenquimatoso Hallazgos de imagenComplicaciones Colapso del asta frontal del VL Infarto de la ACA ipsilateral Asimetría anterior de la hoz Otras hernias asociadas Obliteración del atrio del VL Desviación del septum pellucidum Pieza anatómica Necrosis de la corteza del cíngulo secundaria a hernia subfalcial y deformación del cuerpo calloso inducida durante la fase de herniación. Focos necróticos en el centro de la comisura. ©

12 HERNIACIÓN TRANSALAR ©TC axial con contraste. Herniación transalar anterior izquierda. Hallazgos de imagenComplicaciones Desplazamiento anterior o posterior de la arteria cerebral media en cortes axiales. En el contexto de otras herniaciones asociadas. En planos sagitales de RM: distorsión de la corteza de la ínsula ©TC axial sin contraste. Hematoma parenquimatoso en LT dcho, con herniación transalar de la porción anterior del mismo a través del ala mayor del esfenoides. © TC axial con contraste. Paciente con glioblastoma en lóbulo temporal derecho. Desplazamiento anterior de la arteria cerebral media; asimetría y borramiento de la cisura de Silvio © TC axial sin contraste. Absceso en lóbulo frontal derecho. Desplazamiento posterior de la arteria cerebral media * *

13 HERNIACIÓN TRANSTENTORIAL DESCENDENTE Hallazgos de imagenComplicaciones Ensanchamiento del asta temporal del VL contralateral Infarto occipital por compresión de la arteria cerebral posterior. Ensanchamiento de la cisterna ambient ipsilateral. Ensanchamiento de la cisterna prepontina ipsilateral Descenso del uncus hacia el interior de la cisterna supraselar. H. UNCAL o UNILATERAL RM axial T2. Herniación transtentorial descendente unilateral secundaria a afectación en lóbulo temporal, borramiento de la cisterna supraselar y del mesencéfalo. TC axial: Herniación bilateral del uncus TC axial: Herniación uncal derecha secundaria a hematoma subdural.

14 HERNIACIÓN TRANSTENTORIAL DESCENDENTE Hallazgos de imagenComplicaciones Obliteración progresiva de cisterna supraselar Infarto occipital por compresión de la a. cerebral posterior. Obliteración de todas las cisternas basales H. CENTRAL o BILATERAL Estudios de TC axial de cráneo: Herniación transtentorial bilateral descendente a través del tentorio. El mesencéfalo está comprimido y /o deformado.

15 HERNIACIÓN TRANSTENTORIAL DESCENDENTE Complicaciones Hemorragia de Duret: Hemorragias en el tegmento del puente y el mesencéfalo, consecuencia de la herniación del uncus. © © © TC axial: Herniación transtentorial con pequeña zona hiperdensa en mesencéfalo Pieza anatómica Hemorragia mesencefálica sec. a hernia descendente; los márgenes del mesencéfalo no están respetados por la colección hemorrágica y la necrosis © Infarto occipital por compresión de la arteria cerebral posterior. RM axial T2: Aspecto de infarto de territorio occipital de la a. cerebral post. Pieza anatómica Infarto extenso de lóbulo occipital con necrosis hemorrágica.

16 HERNIACIÓN TRANSTENTORIAL ASCENDENTE Hallazgos de imagen Complicaciones Mesencéfalo con apariencia de peonza Hidrocefalia Borramiento bilateral de las cisternas ambient Rápida progresión y obturación y posibilidad de muerte. Relleno de la cisterna cuadrigeminal RM sagital T1: Herniación transtentorial ascendente + amigdalar por masa en cerebelo RM axial T2: Herniación transtentorial ascendente debido a masa en cerebelo. Nótese desplazamiento anterior del mesencéfalo. RM sagital T1 + contraste

17 HERNIACIÓN AMIGDALAR Hallazgos de imagenComplicaciones Amígdalas cerebelosas en imágenes sagitales 5mm por debajo del agujero magno en adultos y 7mm en niños Obturación y muerte RM coronal T1: Herniación amigdalar RM sagital T1: Herniación amigdalar incipiente © RM sagital T1: Herniación amigdalar avanzada + hidrocefalia

18 HERNIACIONES EXTRACRANEALES: “FUNGUS CEREBRI” Imágenes axiales de TC Imágenes axiales de RM T2 © © Desplazamientos del cerebro a través de un defecto extracraneal, ya sea congénito ó adquirido : deformidades posquirúrgicas o postraumáticas.

19  La localización y adecuada descripción de las hernias cerebrales observadas en los estudios de TC o RM, proporcionan una mayor calidad a nuestros informes radiológicos.  Examinar siempre el agujero occipital y asegurarse de que el espacio que existe es adecuado. Ascender o descender gradualmente y evaluar con atención las regiones mencionadas.  Alertar a los médicos que atienden al paciente con una hernia incipiente, aunque aparentemente no sufra alteraciones agudas. CONCLUSIONES

20 1.Gálvez M, Bravo E, Rodríguez P et al (2006). Características de las hemorragias intracraneanas espontáneas en TC y RM. Rev Chil Radiol; 12 (4): 12-25. 2.Grossman R, Yousem D. Traumatismos cefálicos. En: Neurorradiología. Ed Marbán 2007: 243-272 3.Laine F, Shedden A, Dunn M et al (1995). Acquired intracranial herniations: MR imaging findings. AJR ; 165: 967-973. 4.Osborn AG. Traumatismo craneoencefálico. En :Neurorradiologia diagnóstica. Ed Harcourt 1994: 222-230. 5.Osborn AG. Intracranial herniation syndromes. En: Diagnostic imaging. Brain. Ed Amirsys 2004: 42-46 6.Petermann G, Smirniotopoulus J. Brain herniation. En: www.rad.usuhs.mil 7.Provenzale J (2007). CT and MR imaging of acute cranial trauma. Emerg Radiol; 14: 1-12 8.Toyama Y, Kobayashi T, Nishiyama Y et al (2005). CT for acute stage of closed head injury. Radiation Medicine; 23 (5): 309-316. BIBLIOGRAFÍA