SEG SEGURO DE PERSONAS NRC: 2326 Ing. Pablo Herrera Jácome MBA.

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1 SEG-0430 - SEGURO DE PERSONAS NRC: 2326 Ing. Pablo Herrera Jácome MBA

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3 EJEMPLO LIQUIDACIÓN DE RECLAMOS SEGURO DE GASTOS MEDICOS

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9 CONCEPTO La auditoria médica es un soporte a la gestión desarrollada en el aseguramiento de las Pólizas de Salud, así como para el control de los procesos y de las cuentas médicas de los reclamos por reembolsos de gastos médicos SERVICIOS DE AUDITORIA MEDICA JUSTIFICACIÓN Con la importancia del aseguramiento a través de diferentes productos de salud y la iniciativa de desarrollar nuevos productos, se hace necesario establecer un proceso de auditoria integral que garantice que los costos son razonables y que la calidad ofrecida en dicha prestación corresponde a los parámetros estandarizados por parte de la entidad.

10 EVALUACION PROSPECTIVA PRECERTIFICACION Autorización. Precertificación: Autorización de servicios Verificación en Base de Datos Evaluación de la Racionalidad Verificación de los Antecedentes Emiten Conceptos de cobertura Proyección del Gasto Médico. Reservas Ajustadas.

11 EVALUACION CONCURRENTE Consiste en evaluar el servicio en el mismo momento en que se está llevando a cabo, basados en la Precertificación y la Auditoria Prospectiva de tal manera que se ajuste a lo autorizado y en pro de garantizar al usuario la calidad de la atención y la racionalización de los costos. Autorización: Información Suministrada por el tomador de la Póliza. Cobertura de Acuerdo a la Póliza. Causa de Ingreso y Origen: Calificación en Primera Instancia de los Casos acordes a las coberturas de las pólizas. Correlación Signos y Síntomas Vs. Diagnóstico y Tratamiento. Proyecta Costos Médicos. Realiza Informes de Auditoria. Preliquidación de Cuentas Médicas.

12 EVALUACION RETROSPECTIVA Ítems de Evaluación: Estancia Procedimientos Honorarios Ayudas Diagnósticas Medicamentos Insumos Rehabilitación Cumplimiento de Convenios y Procesos. Comportamiento por Patologías. Verificación de Soportes. Correlación Concurrencias con Facturas. Clasificación de los Siniestros (Facturas). Determina e Identifica los Procedimientos acorde con el plan de cobertura de cada poliza y los procedimientos objeto de las coberturas de las pólizas. Evaluación Médica: Criterios Médicos - Generan Glosas (gastos no cubiertos)

13 AUDITORIA DE CUENTAS Comprobación de Derechos. Requisitos de Facturación. Evaluación Administrativa: Tarifas –Códigos - Convenios Revisión Final por Coordinación. Complemento en la Captura de Información.