Trastorno por Déficit de Atención/ Hiperactividad

Presentación del tema: "Trastorno por Déficit de Atención/ Hiperactividad"— Transcripción de la presentación:

1 Trastorno por Déficit de Atención/ Hiperactividad

2 Antecedentes Referencias TDAH datan de hace más de un siglo.
Sigue vigentes las controversias acerca de la naturaleza de este trastorno. Cambios continuos en sus denominaciones hayan contribuido a esta confusión. En 1902 Still describió, en la revista Lancet, el comportamiento de niños que recuerdan lo que hoy consideraríamos TDAH. Still habla de un defecto del control moral. La epidemia de encefalitis de los años provocó en algunos niños secuelas que conducirían a comportamientos hiperactivos.

3 Esto significó que algunos autores establecieran la asociación entre hiperactividad y daño cerebral, y surgiera el concepto de ‘daño cerebral mínimo’, que se utilizaría hasta bien entrado el siglo XX. La falta de pruebas reales acerca de las supuestas lesiones cerebrales condujo en los años sesenta al desarrollo del concepto más sutil de ‘disfunción cerebral mínima’, en el que la sobreactividad motora sería el rasgo prominente.

4 El concepto de hiperactividad se introdujo por primera vez en el DSM-II en El término ‘alteración por déficit de atención’ emergió con el DSM-III, en DSM IV, dos términos para referirse a esta alteración: trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y trastorno de hiperactividad (THA).

5 DSM-V (American Psychiatric Association, 2014) define el trastorno de atención- hiperactividad (TDAH) como un desorden de inicio en la infancia, caracterizado por la presencia de un patrón persistente de desatención, hiperactividad o impulsividad, el cual es más frecuente y grave que lo observado en personas con similar nivel de desarrollo.

6 7 años 6 meses 6 o más síntomas No se explica por otras psicopatologías (conducta, personalidad, ansiedad) Síntomas, en adultos y niños

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8 Criterio 1. Inatención: Pasar por alto detalles que afectan tareas o trabajo (por ejemplo pierde documentos relevantes) Sostén atencional deficiente (por ejemplo en clases, conversaciones, lectura) Parece no escuchar cuando se le habla directamente No sigue instrucciones y no concluye actividades, se evade con facilidad Dificultad para organizar tareas y actividades (materiales, tiempo, descuido) Disgusto en tareas de esfuerzo mental sostenido (kinestésicos) Pierde objetos necesarios para realizar trabajo o tarea Distracción ante detalles mínimos, externos o internos Olvido de actividades cotidianas (pagar facturas, tareas escolares)

9 Criterio 2. Impulsividad:
- Juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento Se levanta en situaciones en las que se espera permanezca sentado Corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado Incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas Inquietud motora Impulsividad verbal Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta (termina las frases de otros, no respeta el turno de conversación) Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (no respeta turnos, objetos ajenos, etc.) Recompensas inmediatas o la incapacidad de retrasar la gratificación.

10 Antes de los 12 años Dos o más contextos
Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académica o laboral o reducen la calidad de los mismos Presentación combinada: Criterios 1 y 2. Presentación predominante inatenta: Criterio 1 y NO 2. Presentación predominante impulsivo/hiperactiva: Criterio 2 y NO 1.

11 TDAH Subtipos Clinicos
Predominantemente Inatento % Key Points: DSM-IV adopted the two-core (inattention and hyperactivity/impulsivity) diagnostic criteria forming three subtypes: predominantly inattentive, predominantly hyperactive-impulsive, and combined type.1 The inattentive subtype may be less recognized because hyperactivity is more noticeable to observers and encompasses about a fifth to a third of ADHD patients. In contrast, the majority of ADHD patients have both attentional and motoric/impulsivity symptoms (50-75%).2 Relative prevalence vary with age with more even distribution in adolescents and adults. Inattentive People who are inattentive have a hard time keeping their mind on any one thing and may get bored with a task after only a few minutes. They may give effortless, automatic attention to activities and things they enjoy. But focusing deliberate, conscious attention to organizing and completing a task or learning something new is difficult. Poor academic performance is the hallmark of children with the predominantly inattentive type of ADHD. Additionally, this subtype has a lower incidence of comorbidity for oppositional defiant disorder (ODD) and conduct disorder (CD).3 Hyperactive-Impulsive People who are hyperactive always seem to be in motion. They can’t sit still. Hyperactive children squirm in their seat or roam around the room. They may wiggle their feet, touch everything. Hyperactive teens and adults may feel intensely restless. They may be fidgety or they may try to do several things at once, bouncing around from one activity to the next. People who are impulsive seem unable to curb their immediate reactions or think before they act. They may blurt out inappropriate comments or run into the street without looking. Their impulsivity may make it hard for them to wait for things they want or to take their turn in games Children in the hyperactive-impulsive subtype are more prone to behavior than academic problems. A high proportion (circa 44%) of these children also meet the ODD/CD criteria.3 These children are also less likely to develop anxiety or depressive symptoms. Combined Children with the combined subtype of ADHD demonstrate a high percentage of both academic (circa 55%) and behavioral (circa 78%) problems.3 This group also has the highest prevalence of comorbidities and is the most impaired subtype assessed by impairment scores.3 References: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000. 2. Barkley RA. Attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Mash ej, Barkley RA, eds. Child Psychopathology 1996;63-112 3. Wolraich, ML, Hannah JN, Baumgaertel A, Feurer ID. Examination of DSM-IV criteria for attention-deficit/hyperactivity disorder in a county-wide sample. J Dev Behav Pediatr 1998;19:162-8. Combinado % < 15% Predominantemente Hiperactivo- impulsivo Adaptado de la American Psychiatric Association, DSM-V,

12 Leve: Pocos o ningún síntoma están presentes más que los necesarios para el diagnóstico, y los síntomas sólo producen deterioro mínimo de funcionamiento social o laboral. Moderado: Síntomas o deterioros funcionales presentes entre “leve” y “grave”. Grave: Presencia de muchos síntomas aparte de los necesarios para el diagnóstico o de varios síntomas particularmente graves, o los síntomas producen deterioro notable del funcionamiento social o laboral.

13 VS Escenario en donde se generan el mayor número de situaciones socialmente problemáticas durante la niñez y la adolescencia. Lugar donde se disparan y se expresan con mayor severidad los síntomas TDAH. Vigilancia y control inhibitorio. El rechazo incluye una aversión a mantener el control inhibitorio motor, lo que conduce a la aparición de una forma muy particular de hiperactividad-impulsividad, que consiste en una propensión a moverse hacia actividades que generan placer. Realizan actividades en movimiento aunque esto implique vigilancia y atención, a diferencia de niños con otro tx. Neuropsicológicos o psiquiátricos.

14 Características que apoyan al diagnóstico
-Los retrasos leves del desarrollo lingüístico motor o social no son específicos del TDAH, pero frecuentemente concurren. -Entre las características asociadas se pueden incluir la baja tolerancia a la frustración, la irritabilidad y la labilidad del estado de ánimo (impulsividad). -Al llegar a la juventud, el TDAH se asocia a un mayor riesgo de intentos de suicidio, principalmente cuando hay trastornos comórbidos del estado de ánimo o de lá conducta o exista consumo de sustancias.

15 Otras manifestaciones
Desintegración sensorial (TPS) Síndrome disejecutivo Trastornos de conducta Baja autoestima Conducta antisocial Dificultades en el aprendizaje Agresividad Consumo de sustancias adictivas Incremento de accidentabilidad Incremento de tentativas suicidas Fracaso escolar

16 TPS El niño es desorganizado.
El niño tiene dificultad para concentrase en una actividad. El niño choca dentro de su ambiente. El niño es torpe o tiene mal equilibrio o tiende a tener accidentes. El niño mira desde un lado y con miedo cuando se realiza actividades. El niño evita de forma constante cierto tipo de experiencia sensorial (ruidos fuertes, olores, texturas suaves-ásperas, etc.)

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18 Prevalencia 3% Más frecuente en varones (combinado) 4:1 Niñas (inatento) 80% explicados por factores genéticos 20% ambientales (intoxicación, consumo sustancias de la madre, factores perinatales, bajo peso al nacer, etc.) Factores epigenéticos

19 Teoría causal actual del TDAH
TDAH es un trastorno del Sistema Nervioso Central. Multicausal. Existe una predisposición genética. Disminución en la disponibilidad de Neurotransmisores (sustancias que facilitan la comunicación neurona a neurona) Específicamente en la norepinefrina y la dopamina

20 Areas cerebrales involucradas y sus funciones
ORGANOS SENSORIALES Y LOBULO PARIETAL Percepción y localización SISTEMA LIMBICO Motivación y emoción CORTEZA PREFRONTAL Función ejecutiva, analiza, planea Manejo del tiempo, controla impulsos Juicio y pensamiento crítico HIPOCAMPO Asociación, reconocimiento NUCLEO ACCUMBENS Y ESTRIADO Retransmisión e interrupción LOCUS CERULEUS, SARA Atención Estado de alerta Key Points: Overview of Areas in the Brain Implicated in ADHD Prefrontal Cortex (PFC): Part of the brain that watches, supervises, guides, directs and focuses behavior; contains executive function such as time management, judgment, impulse control, planning, organization, and critical thinking. In ADHD, the PFC seems to be most likely to be involved.1,2,3 Orbital region: region of the prefrontal cortex located on the front undersurface of the brain; often termed the “executive control” center of the brain. Limbic system: part of the brain that is the center of memory, motivation, and emotion. Basal ganglia: Set of large structures toward the center of the brain that surround the deep limbic system; aid in integrating feelings, thoughts, and movement, as well as in helping to shift and smooth motor behavior. Locus ceruleus: Consists primarily of noradrenergic neurons (neurons activated by or that secrete norepinephrine) plays a role in attention. Transition: Now that we have discussed individual regions let’s get a little deeper and explore the two main systems implicated with ADHD, the Anterior and Posterior Attentional systems. 1 Amen DG, 2 Mercugliano M. What is attention-deficit/hyperactivity disorder? Pediatr Clin North Am. 1999;46(5): Himelstein et al. The neurobiology of attention-deficit hyperactivity disorder. Frontiers in Bioscience5. April 1, 2000:461- 478. Available at: Accessed May 20, 2001.

21 TDAH… NO ES CAUSADO POR: Alimentos/Dietas (azúcar)
Mal cuidado de los niños Excesiva televisión o juegos de video Hormonas Support for a genetic link and a biologic basis for ADHD Research repeatedly demonstrates that ADHD runs in families.[i] Recently published data indicate that the child of an adult with ADHD has approximately a one in four chance of having ADHD.[ii] There are also indications that the type of ADHD that persists into adulthood is more highly genetic than the type that remits in childhood.[iii] A family history of alcoholism and other affective disorders seems to be associated with an increased risk for ADHD. This may imply some type of genetic commonality between these disorders.[iv] [i] Biederman J, Spencer T, 1235. [ii] Hunt RD, 163. [iii] Faraone, Biederman, Spencer, et al. AD/HD in adults: An overview. Biol Psych 2000;48:9-20. [iv] Barkley RA, 72.

22 El cerebro funciona a base de estímulos eléctricos que llevan y traen información necesaria para realizar las diferentes actividades de la vida, esta información se logra transmitir gracias a las neuronas y éstas a su vez se pueden comunicar entre sí por la intervención de unas sustancias químicas llamadas neurotransmisores.

23 Cuando los neurotransmisores no lo hacen bien porque “pierden el rumbo”, no están disponibles o de plano no existen, es que las respuestas de la persona son equivocadas, lentas o bien exageradas, justamente lo que pasa en el caso del TDAH. Los neurotransmisores que están relacionados con el TDAH son tres: i) dopamina, ii) serotonina, y iii) norepinefrina o noradrenalina, los cuales participan llevando y trayendo información de los frontales a las demás zonas del cerebro y viceversa, favoreciendo las adecuadas respuestas cognitivas y el control de impulsos de la persona.

24 Distinción anatómica entre los síntomas predominantemente hiperactivos/impulsivos Disfunción dopaminérgica del frontal derecho/estriado bilateral, que llevaría a una hipoactivación del hemisferio derecho

25 Cuando existen niveles bajos de Dopamina entonces:
• Hay distracción • Tiene dificultad para completar una tarea • Dificultad para pensar anticipadamente • Dificultad para responder a tiempo • Presenta impulsividad cognitiva (muchas ideas de golpe en la cabeza)

26 Síntomas predominantemente de inatención, disfunción parietal posterior bilateral y disfunción frontal derecho/estriado izquierdo.

27 Respecto a los niveles altos de Norepinefrina (noradrenalina):
Busca emociones fuertes, en muchos casos extremas Persigue nuevas actividades Y con los niveles bajos de Norepinefrina (noradrenalina): Inatención Indiferente, apagado emocionalmente Existe baja energía, apatía Puede presentar depresión Reacciones con agresión

28 Cuando existen niveles bajos de Serotonina:
Hay insatisfacción Propenso a la irritabilidad Presenta agresión hacia sí mismo u otros Impulsividad Comportamiento obsesivo compulsivo Riesgo de suicidio (actúa sin freno) Impulsividad cognitiva (muchas ideas de golpe en la cabeza)

29 En síntesis podemos decir que la dopamina tiene que ver con el placer, la motivación, la recompensa y la cognición. La serotonina con el control del estado del ánimo y las emociones y la norepinefrina o noradrenalina con los procesos de atención principalmente (en combinación con la dopamina).

30 TDAH en la edad pre-escolar (3-5 años)
Hiperactividad motora (“siempre en marcha” “con el motor prendido”). Agresividad (golpea a otros). Juego muy vigoroso y hasta destructivo, rompe objetos. “Temerario”— puede arriesgarse o arriesgar a otros. Curiosidad insaciable. No obedece. Demandante, discute, ruidoso. Interrumpe a otros. Rabietas y pataletas. Key Points: Preschool-age children (ages 3-5 years) with ADHD are at significant risk for behavioral, social, familial, and academic adversities relative to non-ADHD children.1 Diagnosing very young children can be difficult because behavior that is normal for this age may look like some symptoms of ADHD (e.g. fidgeting, excessive running or climbing, difficulty awaiting turn) and differentiation of presenting symptoms does not usually occur until the school years. Inattentive symptoms may escape notice because young children are usually not required to sustain attention for long periods. Many parents of ADHD children report heightened activity or irregular sleeping habits or irregular feeding routine as early as 10 months of age.2 References: DuPaul GJ, McGoey KE, Eckert TL, et al. Preschool children with attention- deficit/hyperactivity disorder: impairments in behavioral, social, and school functioning. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40: Greenhill LL. Diagnosing attention-deficit/hyperactivity disorder in children. J Clin Psychiatry 1998;59(Suppl7):31-41.

31 TDAH: en la edad escolar (6 a 11 años)
Bajo rendimiento académico. Se distrae fácilmente. Dificultad para organizar las tareas, con errores, incompletas o las pierde. Llamadas de atención frecuentes. Frecuentemente fuera de su asiento. Agresivo. Responde antes que le terminen de preguntar. Interrumpe y se inmiscuye No espera turnos en los juegos Dificultad para relación con pares. Percibido como “inmaduro” Se niega a ayudar en su casa Propenso a sufrir accidentes Baja autoestima. Key Points: Entering primary school involves new tasks for the developing child with ADHD. Diagnosis is easiest for the clinician when children are near the 7-year-old criterion age, and their externalizing symptoms (hyperactivity/impulsivity) are most evident. In addition to sitting in class, obeying complex rules, listening, and organizing work, school children (ages 6 –12 years) find they must cooperate with peers. At home, responsibility for chores is usually not accepted by these children, leading to the need for close supervision and the perception that these children are “immature.” Such children produce poorly organized work full of careless errors, but mostly do not complete their classwork or homework. They tend to blurt out answers before the question is asked, making them disruptive in class and resulting in frequent trips to the principal’s office. The symptoms of ADHD have a major impairing impact on peer relationships. ADHD children can be intrusive, demanding, bossy, and aggressive. They often interrupt or intrude and cannot wait their turn in games. As a result, aggression and peer rejections are predictive of later negative outcome. Patterns of conflict in academic, social, and familial domains can become established in grade school. References: 1. Greenhill LL. Diagnosing attention-deficit/hyperactivity disorder in children. J Clin Psychiatry 1998;59(Suppl7):31-41.

32 TDAH en la Adolescencia
Sensación interna de intranquilidad. Pobre autoestima. Dificultad en la relación con los pares. Conductas no modificables con recompensas ni castigos. Se involucra en actividades de riesgo (sexuales, abuso de sustancias etc). Desatento o negligente con su propia seguridad (accidentes ). Problemas de aprendizaje específicos. Dificultad para organizar el trabajo escolar y pobres resultados. Key Points: Symptoms of ADHD in children entering adolescence (ages years) most often manifest during instructional or vocational situations. At adolescence, symptoms of hyperactivity and impulsivity related to ADHD tend to diminish in intensity and are replaced with an inner restlessness. Although ADHD adolescents may show signs of procrastination and disorganization with school work, ADHD patients are still able to attain high educational and vocational goals if adequately treated. Often, adolescent ADHD symptoms reflect peer pressure, frustration, and anger. Feelings of tension, apprehension, the need for reassurance, irritability, negative self-image, and physical complaints are reported in more than 70% of ADHD patients. Not receiving adequate treatment for ADHD contributes to risky behavior for the ADHD adolescent resulting in turbulent times for the adolescents, parents, family, and possibly unpleasant conflict with the law. They are more likely than their non-ADHD peers to have or be involved in driving mishaps, accidents, and injuries. Comorbidities, especially affective disorders and substance abuse, may increase in rate with this age group.These problems place adolescents with ADHD at higher risk for school failure, poor social relationships, car accidents, delinquency and poor vocational outcomes. References: Greenhill LL. Diagnosing attention-deficit/hyperactivity disorder in children. J Clin Psychiatry 1998;59(Suppl 7):31-41.

33 Tratamiento del TDAH Las estrategias de tratamiento actual del TDAH incluyen: Tratamiento farmacológico Estimulantes No estimulantes Psicoeducación a padres y maestros Tratamiento Psicoterapeutico Suele emplearse terapia farmacológica y conductual.

34 Tratamientos no probados para el TDAH
Manejo de la dieta. Megavitaminas, antioxidantes y/o minerales. Entrenamiento de Integración Sensorial. Manipulación Quiropráctica del craneo. Biofeedback . References: 1. Wolraich ML, et al. The practical aspects of diagnosing and managing children with attention deficit hyperactivity disorder. Clin Pediatrics 1997;36(9):

35 Lo que los medicamentos pueden y no pueden hacer
Lo que los medicamentos pueden hacer: Lo que los medicamentos no pueden hacer Disminuir el grado de actividad Aquietar durante más tiempo. Enseñar buen comportamiento. Enseñar a reflexionar. Permitir concentrarse por más tiempo. Hacer trabajos más precisos. Mejorar la atención. Enseñar destrezas sociales. Enseñar material escolar pasado. Enseñar a determinar en que se debe concentrar. Disminuir la impulsividad. Cumplir mejor con las reglas. Pensar antes de actuar. Enseñar a manejar los sentimientos. Hacer feliz al niño. Ser menos agresivo. Manejar la frustración. Motivar al niño. Resolver problemas de aprendizaje.

36 Conclusiones: EL TDAH es un trastorno neurobiológico relacionado con la química y anatomía del cerebro. Los síntomas de desatención y/o hiperactividad-impulsividad son más frecuentes y severos que en el resto de los niños. EL niño los padece las 24 horas del día. Los síntomas no desaparecen con la edad en la mayoría de los casos. El tratamiento debe ser multidisciplinario. Trabajar con un médico, psicólogo, profesorado y los padres. Su objetivo consistir en mejorar el desempeño escolar, familiar, social y laboral.