Dra. Judith Jiménez Torrealba

Presentación del tema: "Dra. Judith Jiménez Torrealba"— Transcripción de la presentación:

1 Dra. Judith Jiménez Torrealba
Asma y Embarazo Dra. Judith Jiménez Torrealba 28 marzo, 2007

2 Cambios fisiológicos durante el embarazo
Ventilación e intercambio de gases. Disnea fisiológica del embarazo. Mecánica pulmonar y de la pared toráxica. Mecánica del flujo de aire. Patrones de sueño.

3 Ventilación minuto en reposo aumenta
Ventilación e intercambio de gases  Volumen tidal Frecuencia y patrón respiratorios constantes Ventilación minuto en reposo aumenta Espacio muerto/volumen tidal normal  Volumen tidal   Ventilación alveolar

4 Ventilación minuto aumenta en un 30% 
Ventilación e intercambio de gases  producción Co2  metabolismo Ventilación minuto aumenta en un 30%   Pa Co2 40 mmHa  32 mmHa) Excreción renal bicarbonato 

5 Intercambio de gases Alcalosis respiratoria compensada Bicarbonato sérico mEq/L  pH normal b) Alcalosis respiratoria compensada desviación a la derecha de la curva de disociación de la oxihemoglobina Mayor aporte del oxígeno Transporte de oxígeno a nivel placentario

6 Progesterona  ventilación minuto Quimosensibilidad al Co2
 presión de cierre de las vías aéreas. ¿Acción directa sobre el centro respiratorio? ¿Acción sobre quimioreceptores?

7 Vías respiratorias superiores
Adaptaciones fisiológicas y anatómicas durante el embarazo Edema y fragilidad de las mucosas Ingurgitación capilar (necesidad de tubos de menor calibre para intubación) Vías respiratorias superiores Aumento en la circunferencia (6 cm) Elevación del diafragma (5 cm) Apertura ángulos costales (70°  104 °) Aumento en la amplitud del movimiento diafragmático. Pared toráxica No cambios funcionales Contribución similar al volumen tidal por parto del diafragma y los músculos respiratorios. No hay cambios en las presiones inspiratorias y espiratorias. Músculos respiratorios

8 Cambios en las diferentes variables respiratorias
Parámetro Definición Cambios Frecuencia respiratoria (FR) Volumen tidal (VT) Ventilación minuto (FR x VT) Capacidad vital Volumen residual Volumen residual funcional (CRF) Capacidad inspiratoria Número de respiraciones por minuto Volumen de aire inspirado y espirado en cada respiración Cantidad total de gas inspirado y espirado en cada respiración Aire involucrado en intercambio gaseoso más el aire en el espacio muerto Volumen máximo inspirado después de una inspiración Volumen de aire que permanece en los Pulmones después de la inspiración. Volumen de aire en los pulmones en Espiración en reposo Volumen máximo de aire que puede ser inspirado después de una espiración. Sin cambios  40% ( ml) Disminuye 20% por elevación del diafragma Disminuye 20% Aumenta 5-10% ( ml) como resultado de la reducción en CRF

9 Administración Oxígeno
Cánula nasal O % a un flujo de 6 L/min Si el flujo es  4 L/min no necesita ser humidificado. Mascarilla O % a un flujo de 5-10 L/min El flujo debe mantenerse a  5 L/min. Mascarilla con reservorio Flujo de O2 para mantener con 1/3-½ de una inspiración. 40-70% O2 a un flujo de 6-10 L/min Mascarilla con válvulas (prevención del reingreso del aire exhalado) Flujo de O %. Flujo mínimo de 10 L/min 2002: Modificado de Clinical Practice Guideline AARC

10 Riesgo de mortalidad atribuible al asma
Historia de exacerbaciones súbitas Antecedente de intubación Hospitalización a UCI > 2 internamientos por año > 2 inhaladores de 2 por mes Uso de esteroides o suspensión reciente Morbilidad concomitante (CV, EPOC) Trastornos psiquiátricos Uso de drogas ilícitas Poca percepción de la severidad Bajo nivel socio económico Alergia al moho

11 Epidemiología 8% de las pacientes embarazadas.
4.1% de las pacientes embarazadas han tenido una crisis en el año anterior a su embarazo. 38.5% de las pacientes diagnosticadas han tenido una crisis en el año anterior. 38.7% han acudido a la sala de emergencias.

12 Con respecto al diagnóstico
Sub/sobre diagnóstico. Ausencia de normalización de criterios. Los criterios no cambian durante el embarazo.

13 Efecto del asma sobre el embarazo Resultados perinatales
El feto depende del aporte de oxígeno suministrado por la madre. La placenta es una estación de intercambio.   Pa Co2  Pa Co2  hipoxia fetal Materna Fetal El feto desarrolla hipoxemia mucho antes de que se diagnostique el compromiso respiratorio materno.

14 Efecto del asma sobre el embarazo Resultados perinatales
Compromiso respiratorio materno severo Hipoxemia Fetal Disminución flujo uterino Disminución retorno venoso materno Desviación izquierda curva disociación oxihemoglobina

15 Efecto del asma sobre el embarazo Resultados perinatales
Compromiso materno severo  Cambios en el feto Disminución flujo umbilical Aumento de las resistencias pulmonares y sistémicas Disminución gasto cardíaco

16 Efecto del asma sobre el embarazo Resultados Perinatales
Aumento incidencia de labor prematura. Bajo peso al nacer. Pre-eclampsia, eclampsia. Hipoxia neonatal. Hiperemesis gravídica. Diabetes gestacional . Hemorragia. National Asthma Education Program, working Group on Asthma During Pregnancy

17 Dobrowski et al.: Asthma During Pregnancy
Hipótesis: Asmáticas moderadas a severas tienen una mayor incidencia de parto antes de las 32 semanas en comparación con pacientes no asmáticas. Metodología: Multicéntrico, prospectivo realizado por más de 4 años en 16 hospitales universitarios (881 controles no asmáticos, 873 asmáticas leves, 814 asmáticas moderadas, 52 asmáticas severas). Resultados: No diferencias significativas en las tasas de parto de pretérmino. No diferencias en los resultados neonatales, excepto sepsis. No diferencias en las complicaciones maternas. Aumento en la incidencia de cesáreas, en el grupo de asmáticas con enfermedad moderada a severa.

18 Al ser un estudio prospectivo 
Mejor vigilancia y tratamiento clasificación más objetiva

19 Limitaciones Manejo no estandarizado Diagnóstico por historia. Controles no fueron rigurosamente evaluados para comprobar ausencia de asma.

20 El control subóptimo del asma durante el embarazo, se asocia con aumento del riesgo para la madre y/o su hijo.

21 Efecto del embarazo sobre el asma
Revisión de varios estudios (1000 embarazos complicados por asma) 50% estables 30% mejoría 20% empeoran Factores predictivos: Mayor severidad Feto masculino, mejoría. Refractariedad al cortisol. Broncoconstricción mediada por prostaglandinas F2  . Infecciones Reflujo gastroesofágico. Aumento de mediadores inflamatorios. Capacidad residual funcional disminuida.

22 Manejo: componentes Medición objetiva de la función pulmonar.
Educación Medidas control ambiental Terapia farmacológica

23 Manejo farmacológico Enfermedad leve, intermitente Medicación diaria
 - agonistas inhalados. Esteroides ante una posible exacerbación. Broncodilatadores.

24 Manejo farmacológico b) Enfermedad leve crónica
2 – agonistas inhalados (2 inhalaciones cada 3-4 horas)

25 Manejo farmacológico c) Enfermedad moderada
Si no hay respuesta a broncodilatadores añadir  Antiinflamatorios inhalados (corticosteroides – cromolin sódico)

26 Manejo farmacológico d) Enfermedad severa Uso continuo de:
Corticosteroides inhalados Antiinflamatorios inhalados  - agonista inhalado. Pulsos orales con corticoesteroides.

27 Resumen CATEGORÍA Leve intermitente Leve persistente
Moderada persistente Severa persistente TERAPÉUTICA – agonistas inhalados Corticosteroides inhalado a bajas dosis Corticosteroides inhalados a baja dosis y  agonistas de larga acción. o Corticoesteroides inhalados a dosis medias Corticosteroides inhalados dosis media y  agonistas de larga acción. Alternativa: Corticosteroides y teofilina o antagonistas de los receptores de leucotrienos. Corticoesteroides inhalados a altas dosis,  agonistas de larga acción. Corticoesteroides por vía oral. Alternativa: Corticosteroides inhalados a altas dosis y teofilina.

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29 Medicamentos utilizados en el tratamiento asma severa
Vía administración y dosis 2 – angonista inhalados 2 – angonistas subcutáneos Corticoesteroides Anticolinérgico Sulfato de magnesio Metilxantinas Estabilizadores de los mastocitos Bloqueadores de receptores de leucotrienos Inhibidores de las 5-lipooxígenasa Albuterol (C) Metaprotenerol (C) Epinefrina (C) Terbutalina (B) Metilprednisolona (C) Hidrocortisona (C) Bromuro de Ipatropium Glicopirrolato (B) Aminofilina (C) Cromolin (B) Zafirlukast (B) Zileuton (C) Nebulizar; mg ( ml de solución 5%, dividido en salino 2-3 ml) IMD 90 ug/bombeo  4/4 minutos Nebulizador: 15 mg (0.3 ml, solación 5% diluido en salino 2-3 ml) 0.3 mg subcutáneo 0.25 mg subcutáneo. 60-80 mg IV en bolo cada 6-8 horas 125 mg IV en bolo, continuar  mg IV bolo cada 6-8 horas o esteroides orales dependiendo de la respuesta. 20 mg/kg IV bolo cada 4 horas 2.0 mg/kg IV bolo  mg/kg/hora infusión continua Nebulizador: 0.5 mg (vial 0.02%) IMD 18 ng/bombeo – 2-3 bombeos Nebulizador 0.8 – 2.0 mg 2 g en bolo IV en 2 minutos  2 – angonista Dosis de carga 6 mg/kg  infusión continua mg/kg/hora (Niveles séricos teofilina 8-12 pg/ml)  infusión

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32 Enfermedad Crónica Leve
Función pulmonar (FEV1 o PEFR) Terapia Resultado Características clínicas Asintomática  80% Tratar prn 1-2 inhalaciones 2 – agonista y/o cromolina en caso de exposición a ejercicio alergeno, otro. Prevenir síntomas Episodios cortos, intermitentes (< 1 hora) sibilancias/tos/disnea (hasta 2/semana) Asintomática entre episodios. Episodios cortos (<1/2 hora) con el ejercicio. Episodios infrecuentes (<2/mes) nocturnos. Sintomático Variación 20% más Feto (segundo y tercer trimestre, pero antes de la labor) U/S, confirmar edad gestacional. Medición altura uterina. Movimientos fetales 2 – agonista inhalado (2 cada 3-4 horas durante el episodio. Control síntomas Función pulmonar normal.  Variabilidad PERF Actividad física. Restricción crecimiento o disminución actividad Poca o ninguna respuesta: Corticosteroides Tratar como crisis aguda Vigilancia fetal U/S Monitoreo Sí requiere medicación todos los días: crónica moderada. Revalorar la condición materna. Evaluación fetal urgente. Anormal Nacimiento de un feto

33 Enfermedad Crónica Moderada Función pulmonar (FEV1 o PEFR) Terapia
Resultado Características clínicas 60-80% (asintomática) Variación de un 20-30% en período sintomático Antiinflamatorio Cromolin (quid) Corticosteroides inhalados y 2 – agonista prn a tid/quid Control de los síntomas. Valores de función pulmonar óptimas para la paciente. Disminución en la variabilidad del PEFR Actividad física normal. Pocos despertares nocturnos. Exacerbaciones poco frecuentes. Menos frecuencia en las dosis de 2 – agonista. Síntomas > 1-2 veces/semana Alteraciones en el sueño y/actividad Exacerbaciones se prolongan por varios días Atención en urgencias ocasional Feto (segundo y tercer trimestre, pero antes de la labor U/S, confirmar edad gestacional y valoración crecimiento. Movimientos fetales Monitoreo fetal electrónico  32 semanas Persistencia de los síntomas Tx adicional Aumentar los corticoesteroides inhalados y/o 2 – agonistas larga acción Teofilina de liberación prolongada 2 – agonistas orales Restricción crecimiento o disminución actividad Monitoreo fetal electrónico /US Revalorar la condición materna. Evaluación fetal urgente. Incremento de la frecuencia de los síntomas Anormal Neonato sano Disminución de los síntomas Estabilización de los flujos pulmonares Corticoesteroides orales Curso corto de prednisol Variabilidad > 30% durante la exacerbación Arma crónica severa

34 Enfermedad Crónica Severa Función pulmonar (FEV1 o PEFR) Terapia
Resultado Características clínicas Síntomas continuos (día y noche). Actividad física limitada Exarcerbaciones frecuentes. Hospitalizaciones y atención en sala de urgencias ocasionales. <60% línea base Alta variabilidad: 20%-30% con medicación rutinaria Agentes antiinflamatorios Corticosteroides inhalados con o sin Cromolin 2 – agonistas inhalados de larga duración y /o Teofilina oral de acción prolongada y/o 2 – agonistas oral 2 – agonistas inhalados prn-quid con 2 – agonistas episódicos extras (inhalación o inhalador dosificado) Mejoría de la función pulmonar. Disminución variabilidad. Actividad física casi normal. Despertares nocturnos infrecuentes. Menos exacerbaciones. Disminución requerimientos de las 2 – agonistas inhalados. Reducción de uso de pulsos de corticosteroides. Disminución de la necesidad de manejo en la sala de urgencias. Variación más del 50% durante las exacerbaciones más severas Asesor salud fetal U/S Crecimiento uterino Movimientos fetales Monitoreo seriado inicio a las 32 semanas. Restricción crecimiento o disminución actividad Monitoreo y Corticosteroides orales Pulso cuando es sintomático Considere Uso diario o en días alternos. Anormal Reevaluar condición materna Neonato sano

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36 Status asmático refractario y falla respiratoria
Pa CO mm Hg Flujo espiratorio < 25% Unidad de Cuidados Intensivos Intubación Apoyo ventilatorio Complicaciones Hipotensión (25%) Neumotórax (13%) Muerte (13%) Imposibilidad de mantener Pa CO2 > 60 mm Hg con 90% saturación a pesar del O2 suplementario. Incompetencia para mantener Pa CO2 > 40 mmHg. Agotamiento materno. Aumento de la acidosis. Alteraciones del sensorio.

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38 La labor y el parto Continuar tratamiento.
Esteroides IV: 100 mg hidrocortisona IV cada 8 horas continuar 24 horas posparto. Sedación: narcóticos no liberadores histamina, fentanil. Oxitocina No usar PGF2.

39 Comentarios de pasillo: “El mejor tratamiento que recibe un niño, es el que recibe su madre” Dr. Oscar Palma Rodríguez “Ante la muerte no hay nada contraindicado” James W. Van Hook, MD

40 Resumen Prevención: Corregir la hipoxia. Disminuir el broncoespasmo.
Evitar factores desencadenantes. Plan prospectivo para el manejo de las exacerbaciones. Educación a la paciente. Clasificación adecuada. Corregir la hipoxia. Disminuir el broncoespasmo. Ventilación adecuada. Optimizar la perfusión útero-placentaria.

41 “El embarazo es una enfermedad de nueve meses con recuperación de toda la vida”
Dr. Orlando Gei Guardia