PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA P TI CHOQUE MENDOZA DENIS SAMIR M.S.

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1 PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA P TI CHOQUE MENDOZA DENIS SAMIR M.S.

2 PÚRPURA TROMBOCITOPENICA EN PEDIATRIA La PTI es un trastorno de la sangre que se caracteriza por una disminución anormal de la cantidad de plaquetas. Las plaquetas son las células de la sangre que ayudan a detener las hemorragias. Una disminución en la cantidad de plaquetas puede producir moretones con facilidad, encías sangrantes y hemorragias internas.

3 PLAQUETAS  Son los elementos formes más pequeños de la sangre, 3u de diametro por 1u de espesor  Son fragmentos citoplasmáticos sin nucleo  Formas: Discoides, planas y ligeramente comvexas.  Son células secretoras, sin nucleo incapaces de sintesis  Circulan en la sangre libremente, separadas unas de otras y a distancia de la pared vascular a la que no se adhieren  Su ultraestructura es compleja y se relacionan a traves de glicoproteinas de membrana. (plaqueta al microscopio electrónico).  Presentan multiples funciones pero la principal es participar en la Hemostasia Primaria.

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5 TROMBOCITOPENIA La concentración normal de plaquetas es: 150,000 a 400,000 x mm3, con valor mediano de 250,000 x mm3. La Trombopoyesis regula un número constante de plaquetas circulantes. Se estimula su producción ante Trombocitopenia y ésta se suprime cuando el número de plaquetas es normal o elevado Normalmente 1/3 de las plaquetas están localizadas en el bazo, mientras que aprox. 2/3 circulan en la sangre. Las plaquetas secuestradas en el bazo forman un pool de reserva, disponible ante stress hemostático.

6 TROMBOCITOPENIAS PEDIATRICAS Según su mecanismo: – Transtornos de Producción – Distribución irregular – Mayor consumo o destrucción

7 PURPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA (P.T.I.) Es una enfermedad de los niños y adultos, caracterizada por hemorragias capilares debidas a Trombocitopenia, por destrucción excesiva de plaquetas circulantes y produción plaquetaria normal o aumentada.

8 EPIDEMIOLOGIA DE PTI Incidencia: 6-10 casos/100000 año. Relación varón/mujer: 1:2. Incidencia Pico : 2- 10años. En > 10 a. curso crónico. Resolución espontanea dentro 6 meses(2-8s) Forma inicio: brusco en 24-48h.

9 Purpura trombocitopenica inmune Síndrome caracterizado por: Trombocitopenia <100 000 Sobrevida plaquetaria acortada. Anticuerpos antiplaquetarios en plasma. Megacariocitos aumentados en médula. Aguda, crónica o recurrente Aguda dura menos de 6 meses. Crónica, nunca recupera plaquetas normales. Recurrrente: oscilaciones con recuperaciones totales.

10 PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNE (PTI) Enfermedad  ↓ Aislada de la cifra de plaquetas : < 100.000/l  DESTRUCCIÓN INMUNE  Ausencia de una causa desencadenante. Púrpura trombocitopénica idiopática  INMUNE  “ TROMBOCITOPENIA INMUNE PRIMARIA.” Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, Michel M, Provan D, Arnold DM, et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: Report from an international working group. Blood. 2009.

11 TROMBOCITOPENIA S: PTI FISIOPATOLOGIA: Los auto anticuerpos, usualmente Ig G contra los antígenos de la membrana paquetearía son considerados como la característica de PTI, lo cual permite la opsonización y su secundaria fagocitosis por el bazo y demás órganos del sistema reticuloendotelial. En algunos pacientes se reconocen anticuerpos contra una sola glicoproteína (IIb/IIIa) y en otros contra múltiples. Curiosamente sólo se detecta estos anticuerpos en 60% de los pacientes que puede estar relacionado con sensibilidad limitada del test, antígenos no detectados o mecanismo adicional de perdida plaquetaria. Sin embargo la demostración de estos anticuerpos no se han probado sean importantes para decisiones de manejo. La respuesta autoinmune mediada por células B parece estar dirigida por linfocitos CD4 helper que reaccionan contra epitopes de la glicoproteina que posiblemente involucran a CD40:CD40 ligando. Los mecanismos alternativos involucran a inmunidad mediada por citotoxicidad alterada de células T reguladoras.

12 FISIOPATOLOGÍA

13 PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA Cuadro clinico Típicamente se presenta con la aparición abrupta de equimosis y/o sangrado en un niño previamente sano, con historia de infección viral reciente en aprox 80%. Anamnesis: La sintomatología es muy variable, usualmente hay síntomas aislados de sangrado asociados a la trombocitopenia, sin síntomas generales como pérdida de peso, dolor óseo ó sudoración nocturna los cuales se presentan en otras alteraciones. El principal problema es el riesgo aumentado de sangrado. No siempre hay correlación entre el número de plaquetas pero las manifestaciones hemorrágicas son más frecuentes con menos de 10000/ul plaquetas. La evaluación inicial debe dirigirse a descartar otras causas de trombocitopenia: historia de infección reciente, factores de riesgo para VIH, uso de drogas, (13), transfusiones, historia familiar, vacunaciones, comorbilidad. Considerar historia de la enfermedad: tiempo de duración, factores asociados y posibles complicaciones. Examen Fisico Signos de sangrado en ausencia de hepatoesplenomegalia, linfadenopatía o estigmas de problemas congénitos. Las manifestaciones clínicas en la piel y mucosas (petequias y equímosis) ocurren casi en el 100% de casos. La hematuria o hemorragia gastrointestinal masiva es poco común (menos del 10%). La ausencia de esplenomegalia es la regla. La complicación hemorrágica más temida es la hemorragia intracraneana (1%).

14 LABORATORIO EN P.T.I. -Hemograma y recuento de Plaquetas -Frotis de sangre periférica - Grupo sanguíneo y Factor Rh. - Sed. Urinario - Evaluación de Médula ósea +/- - Pruebas complementarias, en relación a patologías simultaneas.

15 PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA. Criterios diagnósticos: el diagnostico de PTI se basa en dos criterios: 1.- Trombocitopenia aislada, con recuentos de las otras series celulares sanguíneas normales, y frotis de sangre periférica normal. 2.- Ausencia clínica de condiciones asociadas que puedan causar trombocitopenia, basadas en la historia y el examen clínico.

16 PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA. FASES DE LA ENFERMEDAD: De acuerdo al tiempo y curso de evolución: PTI de Inicio Reciente: menos de 3 meses de evolución. PTI Persistente: entre 3 a 12 meses después del diagnostico. Incluye pacientes que no han alcanzado remisión completa o no mantienen respuesta completa con suspensión de terapia. PTI crónico: mayor a 12 meses de evolución. PTI severo: Hemorragia importante que obliga a iniciar o modificar el tratamiento.

17 PTI  PRIMARIA VS. SECUNDARIA PTI Secundaria : – Enf. Autoinmune  SAF / Sd. Evans / LES – Infecciones  VHC / VIH / CMV/ H. Pylori / VVZ – IDP  ID Común variable. – Sd. Linfoproliferativo. – Transplante MO (Efectos 2º). – Vacunación (Efectos 2º). The American Society of Hematology 2011 evidence – based practice guideline for inmune. Blood. 2011

18 TRATAMIENTO Manejo Inicial: –Objetivo : PLT  Homeostasis adecuada. –Sangrados leves  Cutáneos (equimosis, petequias) sin sangrado mucoso. –Decisión solo OBSERVAR: Discusión c/ la familia acerca de la calidad de vida, efectos 2º y eficacia del tratamiento, prevenir y monitorizar sangrado. –> Niños  75 – 80 % Remisión 6 meses. –Adolescentes  > Riesgo PTI Persistente y crónica. The American Society of Hematology 2011 evidence – based practice guideline for inmune. Blood. 2011

19 PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA. CALIDAD DE RESPUESTA –Respuesta Completa (RC): recuento Plaquetarios ≥ 100 x 10 9 /L y ausencia de sangrado. –Respuesta Parcial (RP): recuento Plaquetarios ≥ 30 x 10 9 /L o por lo menos 2 veces el recuento basal con ausencia de sangrado. –Ninguna Respuesta (NR): recuento Plaquetarios < 30 x 10 9 /L o menos de 2 veces el recuento Plaquetarios basal o sangrado. –Tiempo de respuesta: tiempo comprendido entre el inicio del tratamiento al tiempo de respuesta completa o respuesta. –Pérdida de RC o RP: recuento Plaquetarios < 100 x 10 9 /L o sangrado (de CR) or < 30 x 10 9 /L o menos de dos veces el incremento del recuento Plaquetarios basal o sangrado (de RP). –Tiempo de desarrollo de respuesta a tratamientos: Variable, depende del tipo de tratamiento. –Duración de Respuesta: Medido desde la RC o RP a la pérdida de la misma. Medido como la proporción del tiempo acumulado para alcanzar CR o RP durante el tiempo de observación, así como la proporción del total de tiempo de observación. –Dependencia a corticoterapia: la necesidad de recibir repetidas dosis de corticosteroides por lo menos 2 meses para mantener un recuento o mayor > 30 x 10 9 /L y/o para evitar sangrado. Los pacientes con dependencia de corticosteroides se consideran no respondedores. – PTI Refractaria: No alcanzar respuesta o perdida de respuesta tras esplenectomía, con necesidad de tratamiento continuado para disminuir el riesgo de hemorragia.

20 PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA. Terapeutica TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA Corticoterapia a) Posología: Prednisona 1-2mg/k/día dividida en dos dosis por 2 a 4 semanas con disminución paulatina después de obtener respuesta plaquetaria. Control día 10 y día 21.Lactantes 2mg/K/día; o su equivalente en dexametasona en pacientes en que no se pueda usar la via oral. Prednisona 4 mg/kg/día (dosis máxima 180mg/día) durante 4 días, luego pasar a 2mg/kg durante 3 días y suspender paulatinamente. Debe evitarse el uso prolongado de corticoides, puede perpetuar la trombocitopenia y disminuir la producción plaquetaria b) Mecanismo de acción: Estabilización de la pared vascular Disminución de la producción de Ac. antiplaquetarios por linfocitos B. Disminución del aclaramiento por el sistema retículo endoteliai de plaquetas con Ac. Adheridos. Disminuyendo la fagocitosis. Alteración de la unión del Ac. Con la superficie plaquetaria Inmunosupresión celular. IGIV: si se desea un incremento rápido en el recuento de plaquetas. a) Posología: 0,8-1 g/kg/dosis por 1-2 dias i.v.o 400mg/lg/dia por 5 dias en perfusión continua, tiempo de infusión 6-8h, al inicio de la infusión la velocidad es más lenta; se recomienda seguir la pauta de velocidad de infusión indicada en cada preparado. (1,2) premedicados con paracetamol y antihistamínicos. b) Mecanismos de acción: Bloqueo y disminución de la síntesis de auto Ac. Disminución del aclaramiento por el sistema retículo endoteliai de plaquetas con Ac. Adheridos, al ligarse al receptor Fc de macrófagos.

21 PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA. TRATAMIENTO DE SEGUNDA LINEA Pulsos de corticoides: Metilprednisolona 30mg/kg/dia (máximo 1gr), 3 dias en infusión de 1 hora. Control de presión arterial y glicemia. Se continua con prednisona a 1-2mg/kg/dia por 10 a 21 dias. Altas dosis de Dexametasona Oral: 28-40mg/kg dia, maximo 40 mg, durante 4 días cada 14 dias por 3 ciclos. Indicaciones: niños o adolescentes quienes tienen sangrado importante a pesar del tratamiento con IgIV, o dosis convencionales de corticosteroides. Es una alternativa a la esplenectomía, o en pacientes que no responden a la esplenectomía. Se ha observado respuesta hasta en un 5% de los casos. Esplenectomía Indicaciones: PTI SEVERA de diagnóstico reciente o persistente: ante urgencia hemorrágica con riesgo vital que no responde a tratamiento previo. PTI crónico: Indicado en casos de persistir plaquetopenia menor de 20 000 y/o con sangrado no controlable a pesar de un tratamiento de primera línea por al menos 6 meses, que compromete la calidad de vida del paciente. valorar en mayores de 5 años. Tasa de respuesta 60% a 70% mantienen respuesta entre 5 a 10 aňos. La irradiación esplénica y la embolización pueden ser alternativas en casos donde la esplecnectomia no es viable. Se pude realizar la esplenectomía de formas seguras con un recuento mayor o igual a 50 000.

22 PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA TRATAMIENTO DE TERCERA LINEA Conjunto de moléculas aun en ensayos en niños, pero de uso en adultos. En pacientes que fallan a rituximab: – Azatioprina 2mg/k/d evitando la neutropenia. – Ciclofosfamida 500 a 1000 mg/m2 por 2 a 3 cursos o 1 a 2 mg/k/d cuya respuesta típicamente requiere de 1 a 3 meses, con empeoramiento inicial de ésta, Si falla a esta primera medida inicial: se pueden considerar otros tratamientos como: – Ciclosporina 1.5 a 2.5mg/kg cada 12h ajustando a niveles séricos de creatinina y la droga. – Ciclofosfamida 1.0 a 1.5g/m2 EV a intervalos de 4 semanas cuya respuesta puede ser más rápida. – Romiplostim: 1-10ug/kg/sem, se empieza con 1ug y luego se va aumentando 1ug hasta conseguir valores de plaquetas seguros, entre 30 000 y 50 000. Si plaquetas mas de 200 000 en dos semanas consecutivas disminuir 1ug/kg, si plaquetas mas de 400 000, suspender y valorar en dos semanas – Eltrombopag: eficacia en adultos con PTI refractaria en 75%, El objetivo del tratamiento con el trombopag no debe ser normalizar los recuentos de plaquetas sino mantener los recuentos de plaquetas por encima del nivel de riesgo hemorrágico (>50.000/μl