Fisiología ósea. El ser humano tiene 206 huesos aprox. El hueso está formado principalmente por tejido óseo el cual tiene la particularidad de ser duro.

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1 Fisiología ósea

2 El ser humano tiene 206 huesos aprox. El hueso está formado principalmente por tejido óseo el cual tiene la particularidad de ser duro gracias al proceso de mineralización Funciones: Funciones mecánicas De protección De carga Función dinámica Funciones biológicas Depósito de sales minerales Hematopoyesis Regulación de la respuesta inmune

3 Componentes celulares del hueso La fracción orgánica que ocupa el 30% de la matriz está formada por colágeno (90%), este colágeno es formado por los osteoblastos en forma de fibras colágenas que son las que dan al hueso resistencia a las fuerzas de tracción. Fracción inorgánica compuesta por minerales > proporcionan resist. A la compresión En el tejido óseo hay 3 tipos de células principalmente: Osteoblastos: formadoras de hueso Osteoclastos: destructoras de hueso Osteocitos: células óseas maduras Las dos primeras son elementos transicionales mientras que los osteocitos son elementos permanentes. El motivo para el que existan las dos primeras es lo que hace que el hueso este en contante actividad. Las que primero actúan son las destructoras y luego las formadoras.

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5 Los huesos están en constante actividad de modelación y remodelación Modelación, es decir, que van adquiriendo la forma que definitivamente tendrá el esqueleto de la persona. Remodelación se produce para que el hueso se mantenga vivo por ello se va destruyendo el hueso viejo y se forma hueso joven. El remodelado permite: Reparación de zonas débiles-microfracturas Mejora la distribución vascular del hueso Mantiene la homeostasis mineral

6 Formación y destrucción del hueso Presenta 4 fases: Fase de activación: algunos autores consideran que antes de la resorción esta fase que se produce gracias a factores hormonales. Fase de destrucción o resorción : actúan los osteoclastos formando las lagunas de Howship. Dura entre 1-3 semanas. Fase intermedia o de reposo: los osteoclastos se inactivan. Dura dos semanas. Fase de formación : empiezan a actuar los osteoblastos que rellenarán las lagunas con osteoides y finalmente este se mineralizará. Dura 3 meses Todo el ciclo dura 4-5 meses, esto es lo que tarda en darse el ciclo de destrucción y formación de hueso

7 La fisiología ósea está determinada por el metabolismo fosfocálcico. El calcio ionizado está regulado por tres órganos: riñón, hueso e intestino. Las hormonas reguladoras del metabolismo óseo son la PTH, calcitonina, vitamina D, estrógenos, hormonas tiroideas, esteroides, factores de crecimiento, osteoprotegerina y leptina.

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9 Definición La fractura puede definirse como la interrupción de la continuidad ósea Una fractura es la solución de continuidad del tejido óseo en cualquier hueso del cuerpo >> esfuerzo excesivo que supera la resistencia del hueso.

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11 Proceso de consolidación Evolución del callo de fractura Fase de impacto Fase de inflamación Fase de formación del callo blando Fase de formación de callo duro Fase de remodelación

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13 Factores que influyen en el proceso de consolidación Células Vascularización Factores bioquímicos Hormonas Vitaminas Fármacos

14 Etiología de las fracturas Fracturas habituales > traumatismo Fracturas por insuficiencia o patológicas > debilidad ósea Fractura por fatiga o por estrés > mecánicas repetidas

15 Mecanismo de producción Fracturas por mecanismo directo > (lugar de impacto) Fracturas por mecanismo indirecto: (a distancia del lugar del trauma) a)Fracturas por compresión > porfuerza sobre el eje del hueso b)Fracturas por flexión > por fuerza que actúa en dirección perpendicular al eje mayor del hueso c)Fracturas por cizallamiento > por fuerza en dirección paralela y en sentido opuesto d)Fracturas por torsión > deformación de un objeto como resultado de una fuerza que le imprime un movimiento de rotación sobre su eje, estando un extremo fijo. e)Fracturas por tracción > por acción de 2 fuerzas que van en la misma dirección pero en sentido opuesto

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18 Afectación de partes blandas Las partes blandas adyacentes sufre los efectos del mismo traumatismo y que esto supondrá: Un mayor riesgo de infección Reducción del potencial de consolidación ósea Modificación de las posibilidades terapéuticas

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22 Patrón de interrupción Incompletas Fisuras Fracturas en tallo verde Fractura en caña de bambú o en torus Completas Fractura completa simple Fractura completa con desplazamiento Eje longitudinal: acabalgamiento, diástasis, rotación Eje transversal: desviación lateral, desviación angular Fractura conminuta

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24 Estabilidad Estables Son las que no tienen tendencia a desplazarse tras conseguir la reducción. Son fracturas de trazo transversal u oblicuo, menor de 45º. Inestables Son las que tienden a desplazarse tras la reducción. Son fracturas con un trazo oblicuo mayor de 45º, excepto las de trazo espiroideo.

25 Clínica Impotencia funcional Dolor Crepitación de fragmentos Hemorragia

26 Exploración Inspección y palpación de zona lesionada. Evaluación de la movilidad. Evaluación del estado neurovascular.

27 Diagnóstico Radiografía en plano anteroposterior y lateral > Confirma diagnóstico y características de la fractura En niños es mejor la TAC o RM Arteriografía: posible sangrado

28 Pronóstico

29 Tratamiento Reducción Contención Rehabilitación

30 Reducción Manipular hasta lograr relación anatómica deseable. Conseguir buena función Acelerar la consolidación Existen: manipulación cerrada o quirúrgica

31 Mantenimiento de la reducción Inmovilizar una fractura: consiste en impedir que los extremos fractuarios se muevan. Contener una fractura: es reducir el movimiento pero sin impedirlo totalmente Estabilizar una fractura: es impedir que su desplazamiento progrese.

32 Fijaciones No quirúrgicas: Yeso de París, yeso de fibra de vidrio, tracción continua (simple o por gravedad, tracción cutánea o blanda y transesquelética).

33 Indicaciones para fijación quirúrgica Quirúrgicas: Compresión interfragmentaria Fracaso de la reducción cerrada Fracturas en las que la reducción anatómica y la movilización precoz son requisitos imprescindibles Epifisiólisis tipo III y IV de Salter y Harris para evitar alteraciones del crecimiento. Lesión vascular asociada. Fracturas patológicas Necesidad de movilización precoz.

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35 Compresión intrafragmentaria Compresión estática: se comprime el foco en virtud de las características propias del dispositivo de fijación, y sin utilizar las fuerzas ejercidas fisiológicamente sobre el segmento afectado. Se consigue mediante placas o tornillos de tracción. Compresión dinámica: transforma, debido al diseño y posición del implante, las fuerzas fisiológicas ejercidas sobre el fragmento óseo en el que asienta la fractura en fuerzas de compresión interfragmentaria.

36 Complicaciones de las fracturas Shock postraumático( hipovolémico, cardiogénico, neurogénico o séptico) Trombosis venosa profunda y sus complicaciones,especialmente la embolia pulmonar Coagulación intravascular diseminada Síndrome de embolia grasa Síndrome de dificultad respiratoria del adulto Fracasos multiorgánicos y multisistémico Tétanos Complicaciones psiquiátricas Sd. compartimental Lesiones vasculares, nerviosas y musculotendinosas Artrosis postraumática Osificación periarticular postraumática Alteración de longitud de huesos

37 Fractura de cadera

38 Epidemiología 90% en pacientes mayores de 50 años Media de 80 años Predomina en mujeres (cerca al 80%) La mayoría son a causa de caídas Las fracturas más comunes son las del cuello femoral o las pertrocantereas

39 Factores de riesgo La osteoporosis contribuye a la disminución de la resist.

40 Clínica A menudo se da en pacientes de edad avanzada Generalmente de sexo femenino, con un grado variable de demencia y que refiere haber sufrido una caída, golpeándose sobre una de sus caderas Queja de dolor severo en la cadera afectada y tiene dificultad o imposibilidad para caminar. Al examen físico se encuentra la extremidad afectada acortada y en rotación externa En casos excepcionales, un paciente que se ha fracturado la cadera puede presentarse deambulando de manera normal y sólo referir un vago dolor en sus nalgas, rodillas, muslos, ingle o espalda

41 Diagnóstico HC Exámen físico Radiografía En casos de duda diagnóstica, se puede solicitar un estudio radiográfico AP con la cadera en rotación interna unos 15-20º, con la que se obtendrá una imagen óptima del cuello femoral, revelando un rasgo de fractura que no era evidente en la proyección anteroposterior. Si aún el estudio radiográfico no evidencia el rasgo de fractura, pero los hallazgos clínicos apoyan el diagnóstico de fractura de cadera, resulta apropiado un estudio adicional con TC, RM o Cintigrafía con Tc 99m.

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43 Clasificación anatómica Fracturas intracapsulares Fracturas de la cabeza femoral. Subcapitales. Transcervicales o medio cervicales. Basicervicales. Fracturas extracapsulares Intertrocantéricas (Pertrocantéricas). Subtrocantéricas.

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45 Clasificación para fracturas extracapsulares

46 Tratamiento Cirugía seguida de inmovilización precoz Los desequilibrios hidroelectrolíticos y los problemas cardiopulmonares (sobre todo la falla cardíaca congestiva) deben corregirse antes de que se realice la cirugía. En general, la cirugía debe realizarse tan pronto como sea posible, usualmente dentro de las primeras 24-48 horas desde el ingreso. Los intervalos de tiempo prolongados entre el ingreso y la realización de la cirugía incrementan el riesgo de complicaciones y de mortalidad postoperatoria

47 Los tratamientos son: osteosíntesis del hueso femoral, prótesis de sustitución.

48 Fractura de diáfisis de tibia

49 Definición Las fracturas de la diáfisis de tibia se definen como la pérdida de solución de continuidad ósea en la diáfisis de tibia.

50 Interrogatorio Tiempo de exposición de la herida. Se recomienda reconstruir los antecedentes del accidente investigando los siguientes puntos: Cinética de la lesión. Características de la herida y de las partes blandas. Método de estabilización de la fractura y manejo de partes blandas durante la atención de primer contacto. Condiciones del paciente durante el traslado. Tiempo de exposición de la herida. Ante la posibilidad de fractura de tibia se recomienda investigar la presencia de dolor, deformidad, aumento de volumen y pérdida de la función de la extremidad afectada.

51 Exploración física Se requiere de un examen local completo de la lesión que incluya: 1. Características de la herida y de las partes blandas: Aumento de volumen Deformidad Crepitación 2. Buscar intencionadamente la presencia de exposición ósea. 3. Investigar la presencia de flictenas, contusiones, lesiones ipsilaterales capsuloligamentarias de rodilla y tobillo. 4. Investigar el estado sensitivo, motor y vascular distal de la extremidad afectada.

52 Signos de alarma Datos de lesión vascular Datos de Sd. Compartimental Datos de tromboembolia pulmonar

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54 Exámenes de imagen Fractura de tibia > tomar estudio radiográfico en proyecciones antero- posterior y lateral. Se recomienda realizar ultrasonido Doppler o arteriografía de urgencia en los casos en donde se sospecha lesión vascular asociada a la fractura de tibia. La tomografía computarizada o la resonancia magnética > casos en que el trazo de la fractura de tibia presenta extensión hacia la articulación.

55 Escala de MESS Puntaje de 7 o más = amputación

56 Tratamiento farmacológico Se recomienda administrar las siguientes medidas farmacológicas en todos los pacientes con fractura de tibia: Metilprednisolona 500 mg IV cada 8 horas por 3 días. Enoxaparina 40 unidades internacionales por vía subcutánea cada 24 horas. Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas ó ranitidina 50 mg IV cada 12 horas Toxoide antitetánico o gammaglobulina hiperinmune antitetánica.

57 Algoritmo de primer contacto

58 Tratamiento de fracturas cerradas de baja energía Tratamiento conservador Tratamiento quirúrgico Clavos centromedulares Placas Fijadores externos

59 Tratamiento diáfisis expuesta Desbridamiento quirúrgico > en las primeras 6h. Irrigación > con solución jabonosa o fisiológica Estabilización de fractura Cobertura cutánea y cierre > pronta cobertura antes de las 72h

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61 Fractura en niños

62 En los niños los huesos están en crecimiento. La lesión de ese cartílago puede repercutir en el crecimiento del miembro El periostio es activo y tiene una capa cambial muy activa que va a favorecer la consolidación de esa fractura de ahí que consoliden antes que los mayores. También está menos mineralizado (tiene más colágeno) y por ello son más elásticos y se rompen de una manera diferente: fractura de tallo verde (rotura incompleta de las diáfisis) Epifisiólisis es lo más frecuente

63 Epofisiólisis traumática Fractura que afecta a la región epífiso-metafisaria de los huesos largos. Afectan al cartílago de y por ello tienen el riesgo de producir alteraciones del crecimiento: angulaciones o acortamientos.

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65 Clínica Traumatismos Posibilidad de maltrato infantil Edema de partes blandas Lesión neurovascular ? Sd. compartimental ?

66 Tratamiento Reestablecer la integridad fisaria sobre todo en las fracturas III y IV Las Tipo I y II no dejan secuela ya que no alteran el crecimiento. Las tipo III y IV requieren frecuentemente la cirugía para efectuar la estabilización con agujas o mejor con tornillos. La lesión Tipo V tiene el inconveniente que no se detecta en una primera radiografía. Cuando existe la sospecha se debe efectuar un seguimiento y ante la presencia de una desviación efectuar una desepifisiodesis. Las secuelas más graves son: la incongruencia articular y, en consecuencia, artrosis, la falta de unión de los fragmentos y los trastornos del crecimiento. De ellas, la más grave y con repercusión inmediata son los trastornos del crecimiento.