Caso Clínico. DATOS PERSONALES NOMBRE: A. I. V. CÉDULA: SEXO: MASCULINO EDAD: 11 AÑOS FECHA DE NACIMIENTO: 21/FEB/2008 DIRECCIÓN: VILLA ESPERANZA,

Presentación del tema: "Caso Clínico. DATOS PERSONALES NOMBRE: A. I. V. CÉDULA: SEXO: MASCULINO EDAD: 11 AÑOS FECHA DE NACIMIENTO: 21/FEB/2008 DIRECCIÓN: VILLA ESPERANZA,"— Transcripción de la presentación:

1 Caso Clínico

2 DATOS PERSONALES NOMBRE: A. I. V. CÉDULA: 4-843-2303 SEXO: MASCULINO EDAD: 11 AÑOS FECHA DE NACIMIENTO: 21/FEB/2008 DIRECCIÓN: VILLA ESPERANZA, DAVID, DAVID, CHIRIQUÍ.

3 HISTORIA CLÍNICA INFORMANTE: MADRE CREDIBILIDAD: REGULAR MOTIVO DE CONSULTA: ACUDE A CITA CONTROL CON EL DR. CABALLERO EN CONSULTA EXTERNA E INGRESA PARA EVALUAR RESULTADOS DE LABORATORIOS Y ENCEFALOGRAMA.

4 ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE MASCULINO DE 11 AÑOS CON ANTECEDENTE PERSONAL PATOLÓGICO DE TRASTORNO PO DÉFICITI DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Y TRASTORNO DE CONDUCTA OPOSICIONISTA Y DESAFIANTE QUIEN INGRESA VÍA CONSULTA EXTERNA POR CUADRO DE EPISTAXIS DE 2 MESES DE EVOLUCIÓN EN #3 EPISODIOS QUE SE ASOCIA A USO DE PSICOFÁRMACOS. ACTUALMENTE SIN TRATAMIENTO, PRESENTANDO DIFICULTAD PARA CONCILIAR Y REACTIVAR EL SUEÑO, AUMENTO DE CONDUCTA OPOSICIONISTA Y DESAFIANTE, DIFICULTADES CONDUCTUALES EN ÁREA ESCOLAR.

5 ANTECEDENTES PERINATALES MADRE: G(3) P(3) C(0) V(3) A(0) LUGAR DE NACIMIENTO: HMIJDDO PARTO ATENDIDO POR: MÉDICO PRESENTACIÓN: CEFPALICO LÍQUIDO AMNIÓTICO: CARO EDAD GESTACIONAL: 35 SEMANAS PESO: 2.78 KG TALLA: 47 CM PC: 33 CM APGAR: 8/9

6 ANTECEDENTES PERSONALES HOSPITALIZACIONES: NEONATOLOGÍA, POR DISTRESS RESPIRATORIO (5DÍAS). ÚLTIMA OCASIÓN JULIO 2019 POR EPISTAXIS INMUNOLÓGICO: VACUNAS COMPLETAS LACTANCIA: HASTA 1 AÑO Y 8 MESES ABLACTACIÓN: 6 MESES TIPO RH: O+ MEDICACMENTOS RISPERIDONA METILFENIDATO

7 DESARROLLO PSICOMOTOR SOTÉN CEFÁLICO: 4 MESES SE SENTÓ: 6 MESES MARCHA: 1 AÑO LENGUAJE: 7 MESES, MONOSÍLABAS CONTROL DE ESFÍNTERES: 1 AÑO

8 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS ALERGIAS: NIEGA QUIRÚRGICOS: CIRCUNCISIÓN, A LOS 3 AÑOS DE EDAD. CONVULSIONES: NIEGA TRANSFUSIONES: NIEGA OTROS: TDAH DIAGNOSTICADO A LOS 7 AÑOS DE EDAD. TRASTORNO DE CONDUCT

9 ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS EDAD DEL PADRE: 38 AÑOS EDAD DE LA MADRE: 31 AÑOS # DE HIJOS: 3 RESIDENCIA: URBANA MATERIALES DE LA VIVIENDA: BLOQUE, MOSAICO, ZINC COCINA: ESTUFA INTRADOMICILIARIA LUZ ELÉCTRICA RECOLECCIÓN DE BASURA EXCRETAS EN ALCANTARILLADO PERRO EN CASA

10 ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS ASMA: HERMANA HIPERTENSION ARTERIAL CRÓNICA: PAPÁ DIABETES: PAPÁ

11 EXAMEN FÍSICO PESO: TALLA: GLASGOW: 15/15 FC: 88 FR: 20 TA: 109/70 SATO2: 98% LLENADO CAPILAR: <2SEG

12 EXAMEN FÍSICO CABEZA: NORMOCÉFALA, SIN LESIONES OJOS: SIMÉTRICOS, PINR A LA LUZ NARIZ: COANAS PERMEABLES, SIN DATOS DE EPISTAXIS, NO RINORREA BOCA: MUCOSA ORAL HIDRATADA, SIN LESIONES TÓRAX: SIMÉTICO, SIN TIRAJE NI RETRACCIONES PULMONES: BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN RUIDOS AGREGADOS CORAZÓN: RS CS RS, SIN SOPLO NI GALOPES ABDOMEN: B/D, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO DISTENDIDO, RHA PRESENTES

13 EXAMEN FÍSICO EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, PULSOS PRESENTES ESTADO GENERAL: ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADO EN PERSONA, TIEMPO Y LUGAR

14 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA 1. TRASTORNO DE CONDUCTA OPOSICIONISTA- DESAFIANTE A DESCARTAR TRASTORNO DE COAGULACIÓN.

15 HOSPITALIZACIÓN ACTUAL Exámenes Complementarios

16 LABORATORIOSLABORATORIOS HEMOGRAMA COMPLETO Leucocitos7.7 Neutrófilos %65.6 Linfocitos %22.5 Hemoglobina12.3 Hematocrito35.3 Recuento de plaquetas272 Volumen plaquetario medio8.8

17 LABORATORIOSLABORATORIOS QUIMICA GLUCOSA81.274.0- 106.0 BUN8.09.0- 20.0 CREATININA0.400.80- 1.50 ACIDO URICO4.223.50- 8.50 BT0.520.20- 1.30 AST24.017-0- 59.0 ALT18.221.0- 72.0 LDH445.8313.0- 618.0 FOSFATA ALCALINA202.538.0- 126.0

18 LABORATORIOSLABORATORIOS PERFIL LIPÍDICO Colesterol toral135.4 Triglicéridos45.9 HDL51.2 LDL75

19 LABORATORIOSLABORATORIOS TIEMPOS DE COAGULACIÓN 02/09/1905/09/19 TP control14.2 TP paciente15.817.7 TPT control28.1 TPT paciente39.242.9 FIBRINOGENO433566 TIEMPOS DE COAGULACIÓN CORREGIDOS 05/09/19 TP corregido 50/5016.7 seg TPT corregido 50/5030.4 seg

20 LABORATORIOSLABORATORIOS PRUEBA DE FUNCION PLAQUETARIANormal COLAGENO/EPINEFRINA121 seg COLAGENO/ADP90 seg Factor VIII de la coagulación81 Factor Von Willebrand145% Factor IX de la coagulación139% Anticoagulante lupico0.949 ratio

21 LABORATORIOSLABORATORIOS QUÍMICA EN ORINA CocaínaNegativo MarihuanaNegativo

22 IMÁGENESIMÁGENES

23 CAT CEREBRAL SIMPLE Fecha: 03/09/19 Cerebro y tronco encefálico sin lesiones focales. Cuarto ventrículo de tamaño normal y en línea media. No se identifican masas en las cisternas de la base. Parénquima cortical, sustancia blanca, núcleos grises centrales sin lesiones focales. Sistema ventricular supra tentorial de amplitud conservada. No hay colección extra axiales ni desplazamiento de la línea media. Con la ventana ósea no se identifican alteraciones en las estructuras que conforman l bóveda craneal CONCLUSION: El estudio cerebral simple no evidencia hallazgos patológicos

24 TC SENOS PARANASALES Fecha: 30/07/19 Hay adecuado desarrollo y neumatizacion de los senos paranasales. Se observa Leve engrosamiento focal del mucoperiostio en el antro maxilar derecho. No se observa imágenes de masas ni niveles hidroáereos. Tabique central CONCLUSION: Leve engrosamiento focal del mucoperiostio en el antro maxilar derecho

25 CAVUM Fecha: 21/11/18 Se reconoce normal calibre de la columna aérea nasofaríngea. No hay crecimiento de estructura adenoidea CONCLUSION: NORMAL

26 INTERCONSULTASINTERCONSULTAS PEDIATRÍATrastorno de la conducta HEMATOLOGÍANo impresiona alteración de la hemostasia OTORRINOLARINGOLOGÍAEpistaxis leve PSICOLOGÍA CLINICAObservación Orientación NEUROPEDIATRIAEpilepsia Generalizada