YESSENIA LIMA 11/07/2019. Enfermedad crónica difusa e irreversible del hígado, caracterizada por la presencia de fibrosis y por la formación de nódulos.

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1 YESSENIA LIMA 11/07/2019

2 Enfermedad crónica difusa e irreversible del hígado, caracterizada por la presencia de fibrosis y por la formación de nódulos de regeneración, que conducen a una alteración de la arquitectura vascular, así como de la funcionalidad hepática. https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ ayudas-practicas/60_Cirrosis_hepatica.pdf

3 ETIOLOGÍA ALCOHOLICA VIRUS HEPATOTROPOS HEPATITIS B Y C HEMOCROMATOSIS ENFERMEDAD DE WILSON ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ ayudas-practicas/60_Cirrosis_hepatica.pdf

4 PATOGÉNESIS Independientemente del agente etiológico, se produce una inflamación de la íntima endotelial, seguida de estasis en las venas centrales y en los sinusoides; si estos cambios se extienden a las vénulas portales, se genera un cuadro de isquemia acinar. Estas alteraciones conducen a la apoptosis, a la atrofia e hiperplasia nodular regenerativa y, por último, a una fibrosis https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ ayudas-practicas/60_Cirrosis_hepatica.pdf

5 COMPLICACIONES SINDROME HEPATORRENA L ENCEFALOPATIA HEPATICA VARICES ESOFAGICAS ASCITIS PERITONITIS BACTERIANA CARCINOMA HEPATOCELULAR https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas- practicas/60_Cirrosis_hepatica.pdf

6 Factores precipitantes de encefalopatía hepática

7 DIAGNOSTICO BIOPSIA PANCITOPENIA TP PROLONGADO BILIRRUBINA ELEVADA TRANSAMINASAS MODERADAMENTE ELEVADAS O INCLUSO NORMALES FOSFATASA ALCALINA ELEVADA EN CIRROSIS DE ORIGEN COLESTÁTICO O HEPATOCARCINOMA. https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ ayudas-practicas/60_Cirrosis_hepatica.pdf

8 TRATAMIENTO FACTORES PRECIPITANTES EQUILIBRIO NUTRICIONAL Current Gastroenterology Reports (2018) 20:21 https://doi.org/10.1007/s11894-018-0627-8

9 ESTRATEGIAS DE SUPERVIENCIA PARAPREVENIR LA PROGRESION DE CIRROSIS  BASANDOSE EN LAS ANOMALIAS DEL EJE INTESTINO – HEPATICO SE RECOMIENDA:  DETIENE CREIMIENTO DE BACTERIASRIFAXIMINA  MEJORA LA FUNCION CIRCULATORIA SISTEMICA ALTERADA: ALBU,INA A LARGO PLAZO  DISMINUYE EL ESTADO INFLAMATORIO: ESTATINAS  HIPERTENSIN PORTAL: PROPANOLOL  ANTICOAGULACION:

10 ENCEFALOPATIA HEPATICA TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA: LACTULOSA  Actúa como agente laxante osmótico, prebiótico y acidificante intestinal  Reduce la producción y la absorción de amoníaco de los intestinos mediante el cambio de la microbiota intestinal  Efectos benéficos tanto en la prevención episódica y recurrente de la, y también en el riesgo de eventos adversos graves como insuficiencia hepática, sangrado de várices, peritonitis bacteriana espontanea, síndrome hepatorrenal y, en última instancia, en la mortalidad  La lactulosa se asocia sólo con eventos adversos no graves y en su mayoría transitorios Current Gastroenterology Reports (2018) 20:21 https://doi.org/10.1007/s11894-018-0627-8

11 Aminoácidos de cadena ramificada  En la cirrosis, los niveles plasmáticos de aminoácidos de cadena ramificada (BCAA: leucina, isoleucina, valina) disminuyen como parte de una dishomeostasis general de aminoácidos.  El efecto es más bien la desintoxicación de amoníaco fuera del hígado a través de los efectos sobre la síntesis de proteínas del músculo esquelético.  los BCAA orales tienen mayores efectos beneficiosos.  En pacientes sarcopénicos con cirrosis, la acumulación muscular resultante de los BCAA, además de contribuir al efecto sobre la EH, conlleva importantes mejoras en la vida diaria y en la calidad de vida. Current Gastroenterology Reports (2018) 20:21 https://doi.org/10.1007/s11894-018-0627-8

12 L-Ornitina L-Aspartato  es la sal estable de los aminoácidos ornitina y aspartato. Al mismo tiempo que proporciona sustratos metabólicos para el ciclo de la urea en el hígado y síntesis de glutamina en el músculo esquelético  estimula la desintoxicación del amoníaco y reduce el amoníaco en sangre  Efecto beneficioso sobre la EH y se asoció con una reducción de la mortalidad Current Gastroenterology Reports (2018) 20:21 https://doi.org/10.1007/s11894-018-0627-8

13 Antibióticos no absorbibles  Los antibióticos con actividad contra las bacterias intestinales productoras de urea tienen un efecto reductor de amoníaco. Estos incluyen neomicina, paromicina, metronidazol, vancomicina y rifaximina. La rifaximina se utiliza hoy en día con mucha más frecuencia debido a su baja absorción sistémica, amplio espectro antimicrobiano y baja frecuencia de efectos secundarios  estos antibióticos tienen efectos secundarios graves; la neomicina causa nefrotoxicidad, ototoxicidad y malabsorción; el metronidazol causa neurotoxicidad periférica irreversible. Por lo tanto, no se recomienda su uso prolongado. Current Gastroenterology Reports (2018) 20:21 https://doi.org/10.1007/s11894-018-0627-8

14 NUEVA EVIDENCIA Agentes reductores de amoníaco  El fenilacetato de ornitina (OPA), el fenilbutirato (PB) y el benzoato actúan como secuestradores de amoníaco, lo que conduce a la eliminación de nitrógeno por excreción urinaria sin urea  estimula la glutamina sintetasa y por lo tanto la formación de amoníaco en glutamina. La glutamina se combina posteriormente con el fenilacetato en fenilacetilglutamina eliminada en la orina  El benzoato elimina el amoníaco por conjugación con la glicina para formar hipurato, eliminado en la orina. El medicamento es barato y tiene pocos efectos secundarios. Current Gastroenterology Reports (2018) 20:21 https://doi.org/10.1007/s11894-018-0627-8

15 Carbono Esférico (AST-120)  Se trata de una microesfera de carbono administrada por vía oral que absorbe el amoníaco y otros compuestos orgánicos del tracto gastrointestinal.  Los estudios preliminares en humanos informan sobre la reducción potencial del amoníaco y los beneficios cognitivos Current Gastroenterology Reports (2018) 20:21 https://doi.org/10.1007/s11894-018-0627-8

16 Antagonistas de esteroides moduladores del receptor GABAA  Un estudio en pacientes con cirrosis y EH que murieron encontró un aumento en el contenido cerebral de los neuroesteroides.  Los antagonistas esteroides moduladores de los receptores GABAA (GAMSAs) actúan como antagonistas del receptor GABAA positivo, disminuyendo los efectos de los neuroesteroides. Esto beneficia la excitación, la cognición y la conciencia de los pacientes con EH  El fármaco ha superado con éxito los ensayos de seguridad en humanos y actualmente se encuentra bajo evaluación clínica en pacientes con cirrosis con EH Current Gastroenterology Reports (2018) 20:21 https://doi.org/10.1007/s11894-018-0627-8

17 Probióticos  Los probióticos contienen microorganismos vivos con los efectos benéficos esperados sobre la disbiosis intestinal y el aumento de la producción de amoníaco en pacientes con cirrosis y EH  pueden reducir el amoníaco y mejorar la recuperación de la EH y la calidad de vida, pero no hubo una mejoría clara de la mortalidad general. Current Gastroenterology Reports (2018) 20:21 https://doi.org/10.1007/s11894-018-0627-8

18 OTROS TRATAMIENTOS  La embolización de las derivaciones portosistemicas de gran tamaño se ha realizado para mejorar la EH  puede ser una opción de tratamiento en casos seleccionados de EH persistente y complicaciones para la hipertensión portal subsiguiente, como las varices esofágicas que lo permiten.  El trasplante de hígado representa el tratamiento definitivo y, en cierto modo, el único tratamiento causal de la hipertensión hepática en pacientes con insuficiencia hepática. Sin embargo algunos trastornos cognitivos pueden persistir Current Gastroenterology Reports (2018) 20:21 https://doi.org/10.1007/s11894-018-0627-8

19 ASCITIS  La base de la formación de ascitis es la retención renal de sodio debido a la activación de sistemas de retención de sodio, como el sistema de renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) y el sistema nervioso simpático. La ascitis no complicada cuando no está infectada,Grado 1 o ascitis leve. Grado 2 o moderada. No requieren hospitalización, a menos que existan otras complicaciones. Tienen un balance positivo de sodio, que puede ser corregido reduciendo la ingesta de sodio en la dieta y aumentando la excreción de sodio renal con diuréticos. GRADO 3: PARACENTESIS, COMPLICACIONES: insuficiencia renal, hiponatremia diluida, encefalopatía hepática, disminución de la supervivencia COMPENSAR: solución salina (170 ml/L) + 5 L=ALBUMINA 8 GR/LT

20 RECOMENDACIONES NO AINES: RETENCION DE NA, HIPONATREMIA IECA ALFABLOQUEANTES CONTRAINDICACIONES DE PARACENTESIS: PCTE NO COOPERA INFECCION ABDOMINAL EN SITIO DE PUNCION EMBARAZO COAGULOPATIA SEVERA DISTENSION INTESTINAL SEVERA

21 VARICES HEMORRAGICAS

22 The European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024

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24 TRATAMIENTO RENAL

25 ESCALAS

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