TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL (TARV) QF JJRL MUERTES POR SIDA Y COBERTURA DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL- ONUSIDA El tratamiento antirretroviral (TARV)

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1 TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL (TARV) QF JJRL 2019

2 MUERTES POR SIDA Y COBERTURA DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL- ONUSIDA El tratamiento antirretroviral (TARV) reduce la mortalidad y morbilidad entre las personas infectadas por el VIH, y mejora su calidad de vida.

3 Impacto proyectado del TARV en la expectativa de vida de personas de 20 años con infección por el VIH. Adaptada Adaptado de Lohse et al, 2007; Hoog et al, 2008, May et al, 2011 & Hogg et al, 2013 En la era del Tratamiento Antirretroviral(TARV) los pacientes con VIH tienen un expectativa de vida 10 años menor que los controles de la misma edad y sexo. El TARV ha logrado prolongar la vida de las personas afectadas, ofreciendo una expectativa de vida comparable a la de personas sin VIH.

4 ONUSIDA Meta: 90-90-90 De acuerdo con el modelo, alcanzar los objetivos 90-90-90 tendrá a un impacto significativo en la transmisión y, por lo tanto, la incidencia de VIH. Permitirá a la comunidad mundial acabar con la epidemia de sida en 2030, generando grandes beneficios económicos y sanitarios. 90% de las personas que viven con el VIH conozcan su estado serológico. 90% de las personas que viven con VIH deben iniciar TARV 90% de las personas que reciben TARV deben lograr supresión viral

5 Qué es el TARV? ¿Qué es el TARV?  TARV = TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL  El TARV es la asociación de dos o más medicamentos antirretrovirales utilizados para controlar la replicación del VIH y reducir la probabilidad de resistencia.  El TARGA está diseñado para SUPRIMIR LA REPLICACIÓN VIRAL, lo que en consecuencia resulta en INCREMENTO del recuento de linfocitos T CD4, MEJORAMIENTO de la función inmune, retraso de la progresión clínica y PROLONGACIÓN del tiempo de sobrevida.

6 Objetivos del TARV supresión máxima   CV niveles indetectables (alcanzar supresión máxima y prolongada de la carga viral).  Reduce la transmisión del VIH  Previene la aparición precoz de cepas resistentes. restauración y preservación de la función inmune   linfocitos T CD4 (lograr la restauración y preservación de la función inmune )  Reducir de la morbilidad y mortalidad asociada al VIH/SIDA  Preservar de opciones futuras mediante el uso adecuado de los ARV disponibles.  Mejorar la calidad de vida y prolongar el tiempo de sobrevida.

7 Qué son los antirretrovirales (ARV) ¿ Qué son los antirretrovirales (ARV)  Son medicamentos antivirales específicos para el tratamiento del VIH.  Diferentes antirretrovirales actúan en varias etapas del ciclo vital del VIH: Entrada Fusión Enzima transcriptasa reversa Enzima proteasa Enzima integrasa

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9 INHIBIDORES LA TRANSCRIPTASA REVERSA -Nucleosidos (INTR) -No Nucleosidos (INNTR) -Nucleotidos XXXXXXXXXXXXXXXXXX INHIBIDORES DE LA INTEGRASA ARN XXXXXXXXX ADN Como actúan los antirretrovirales Proteasa Transcriptasa reversa INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP) Integrasa Maduración Virus Virusmaduro Transcripción CXCR4CCR5 INHIBIDORES DE ENTRADA -Inhibidores de Fusión -Inhibidores de los Coreceptores ARN Gp 120

10 NUCLEÓSIDOS (NITR) - Zidovudina (AZT) - Lamivudina (3TC) - Didanosina (DDI) - Estavudina (d4T) - Abacavir (ABC) - Entricitabina (FTC) NO NUCLEOSIDOS (NNITR) - Efavirez (EFV) - Nevirapina (NVP) - Etravirina (ETV) NUCLEOTIDO (NtITR) - Tenofovir (TDF) ANTIRRETROVIRALES: Clasificación INHIBIDORES DE LA FUSIÓN - Enfuvirtide (T20) INHIBIDORES DE LOS CORRECEPTORES (CCR5, CXCR4) -Maraviroc -Vicriviroc INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA INHIBIDORES DE LA PROTEASA INHIBIDORES DE ENTRADA INHIBIDORES DE LA INTEGRASA INHIBIDORES DE PROTEASA (IP) - Indinavir (IDV) - Nelfinavir (NFV) - Saquinavir (SQV) - Ritonavir (RTV) - Amprenavir (APV) - Atazanavir (ATV) - Tripanavir (TPV) - Darunavir (DRV) IP POTENCIADO - Lopinavir/ ritonavir - Atazanavir/ritonavir - Darunavir/ritonavir -Raltegravir -Elvitegravir -Dolutegravir

11 ¿Cuándo iniciar el TARV? START*  N = 4685; 35 países, media de 3 años de seguimiento  Inicio de TARV con CD4> 500 células /mm 3 Vs TARV diferido hasta CD4 = 350 células /mm 3  En mayo/2015, se detuvo el estudio, se respondió la pregunta del estudio; se ofreció TARV a los pacientes del grupo de inicio diferido.  El inicio del TARV en adultos VIH- positivos con recuento de CD4> 500 células /mm 3 proporcionó un beneficio neto Vs diferido. TEMPRANO**  N = 2056; 30 meses seguimiento  Adultos VIH-1 positivos en África subsahariana.  4 grupos de tratamiento: ART diferido ART diferido + IPT ART temprano ART temprano+ IPT  ART + 6 meses de IPT condujo de forma independiente a tasas más bajas de enfermedad grave en general y en pacientes con CD4≥500 células / mm 3. * Lundgren JD,et al. N.Engl J Med. 2015;373:795-807 ** Danel C, et al. N.Engl J Med. 2015;373:808-822

12 “Diagnosticar y tratar” (“Test and treat”) El inicio temprano del TARV tiene los siguientes beneficios:  Previene enfermedades relacionadas con el VIH  Evita las muertes relacionadas con el sida  Previene nuevas infecciones, con impacto en la incidencia del VIH  Supone un ahorro por los beneficios sanitarios y económicos

13 Diagnóstico de infección por VIH para el inicio de la atención

14 Evaluación médica para el inicio de TARV: Primera Consulta  Verificar que el paciente reúna los criterios de DIAGNÓSTICO DE VIH  Realizar anamnesis exhaustiva y examen físico completo  Determina el estadio clínico usando los criterios de la OMS-2007  Solicitar todos los exámenes auxiliares basales y otros que pueda requerir el paciente dependiendo de su estado de salud.  Iniciar la terapia preventiva para tuberculosis (TPTB)  Evaluar la necesidad de ofrecer profilaxis con Trimetroprin/Sulfametoxazol para prevenir otras infecciones oportunistas.  Evaluar la necesidad de iniciar tratamiento para enfermedades oportunistas agudas si estuvieran presentes.  Identificar signos de alarma asociados a enfermedades oportunistas que ameriten su hospitalización o referencia a un establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva.  Es muy importante evaluar en la primera consulta si el paciente esta en condiciones iniciar el TARV.

15 Evaluación médica para el inicio de TARV, Segunda Consulta  Revisar los análisis,  Comprobar que el paciente cumplió con los tratamientos que hubo necesidad de indicarle de ser el caso.  Iniciar el TARV si no existe ninguna condición que lo contraindique.  Iniciar la terapia preventiva para tuberculosis (TPTB) si no se indicó en la primera consulta.  Ofrecer profilaxis con Trimetroprin/sulfametoxazol si no se indicó en la primera consulta y el caso amerita.  Es el momento en que el médico debe completar la “HOJA I” (Hoja de evaluación clínica para el ingreso a tratamiento antirretroviral).  Consentimiento informado  Si bien deben solicitarse basalmente, los análisis de carga viral, recuento de linfocitos T CD4, perfil lipídico, análisis de hepatitis B, C, HTLV-1, pueden ser evaluados luego de iniciar el TARV, en las siguientes consultas. No se debe ser razón para postergar el inicio del TARV.

16 Evaluación por equipo multidisciplinario Equipo multidisciplinario ampliado  Un médico especialista Infectologo o médico capacitado,  Un licenciado en enfermería,  Un licenciado en obstetricia,  Un licenciado en psicología,  Un licenciado en trabajo social,  Un químico-farmacéutico, y  Un tecnólogo médico o biólogo.  De acuerdo al nivel de complejidad del establecimiento, un ginecólogo, un pediatra, un nutricionista, y otros Equipo multidisciplinario básico

17 Evaluación para el inicio de TARV

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19 ¿Quiénes deben iniciar TARV? Todas las personas con diagnóstico de infección por VIH, independiente del estadio clínico y/o su recuento de linfocitos T CD4 Toda persona con indicación de inicio de TARV, debe ser evaluada por el médico para el inicio del tratamiento, en el menor tiempo posible, desde la primera consulta. La disposición y motivación del paciente es un factor muy importante a tener presente.

20 ¿Qué esquema utilizar? (1)  Esquema de PRIMERA LÍNEA de ELECCIÓN para pacientes nuevos Tenofovir 300mg/ Emtricitabina 200mg/ Efavirenz 600mg (TDF/FTC/EFV) 1 tableta en dosis fija combinada (DFC), cada 24 horas al acostarse. Siempre a la misma hora.

21 ¿Qué esquema utilizar? (2)  Esquemas primera línea alternativos de, indicados: Reacciones adversas Interacciones medicamentosas Condiciones que contraindiquen el uso de TDF o EFV Tenofovir 300mg/ Emtricitabina 200mg/ Efavirenz 600mg (TDF/FTC/EFV) 1 tableta en dosis fija combinada (DFC), cada 24 horas al acostarse. Siempre a la misma hora.

22 ¿Qué esquema utilizar?  Esquemas de PRIMERA LÍNEA ALTERNATIVOS, indicados en: Reacciones adversas Interacciones medicamentosas Condiciones que contraindiquen el uso de TDF o EFV  ABACAVIR se indicará si se encuentra proteinuria o daño renal que impida el uso de TENOFOVIR Solo si la carga viral del paciente es mayor a 100,000 copias/mL, y Si el paciente presenta el alelo HLA B*5701 no se utilizará ABACAVIR sino ZIDOVUDINA  EFAVIRENZ será reemplazado por LOPINAVIR/RITONAVIR (LPV/RTV) o DOLUTEGRAVIR (DTG) si hay problemas neuropsiquíatricos o patología neurológica, RAM, interacciones medicamentosas  Basados en Tenofovir TDF/FTC o 3TC + LPV/RTV TDF+3TC+LPV/RTV TDF/FTC o 3TC +DTG TDF+3TC+DTG  Basados en Abacavir ABC/3TC+EFV ABC+3TC+EFV ABC/3TC+DTG ABC+3TC+DTG

23 Monitoreo del TARV CRITERIO DE ÉXITO del TARV Disminución de 1 log 10 copias/mL de RNA-VIH entre la 1ra. y la 4ta. semana del inicio del TARV y, supresión máxima (CV indetectable <40 copias/mL) entre la 16 -24 semanas de tratamiento

24 Monitoreo del TARV  Evaluación médica c/tres meses a partir del 3er. mes, durante los dos primeros años, después c/seis meses. En pacientes sintomáticos, la frecuencia dependerá de la condición clínica del paciente.  Laboratorio Exámenes complementarios (Hemograma completo, TGP, Glucosa, Urea, Creatinina, Perfil Lípidos, Ex. Orina, etc.): basal, luego c/seis meses los dos primeros años, luego c/año. Controles adicionales considerar según indicación médica.

25 CASO Kenny, paciente varón, de 20 años, HsH, natural de Ucayali y procedente del Callao donde vive desde hace tres años, acude al Hospital San Sebastian el 05abr2016 referido de un Centro Médico Municipal con una prueba de ELISA para VIH “REACTIVA realizada al hacer una consulta por molestias a nivel rectal y genital dos semanas antes. Vive solo y trabaja como empleado en una imprenta, no tiene pareja estable, no usa condón en sus RS. Es derivado a Medicina para ser atendido por el médico responsable de la atención de pacientes con VIH, le refiere que desde hace cuatro meses presenta rectorragia todos los días en relación con la defecación, además mareos y cefalea las últimas dos semanas. Al examen físico palidez marcada de piel y mucosas, úlcera genital en glande y lesiones proliferativas ulceradas en región perianal, resto del examen dentro de límites normales. El médico le solicita exámenes de laboratorio, interconsulta con el gastroenterólogo y evaluación por el equipo multidisciplinario, le prescribe Aciclovir, Sulfato ferroso y Ac. Fólico, le indica que retorne en siete días.

26 Una semana después (12abr2016) Kenny acude a su cita con todos sus resultados: Hm lec 7,200, linfocitos 31%, Plaquetas 350 000, Hb 6.5 gr/dL, hipocromía y microcitosis, Creatinina 0.7, TGO 12U/L, Ex. Orina Normal, VDRL Reactivo “0 dil”, MHTP (-), HBsAg (-) Anti HC (-), el resto de los exámenes normales, las lesiones ulcerativas de genitales habían mejorado, pero persistía la lesión perianal y la rectorragia, aún no había sido evaluado por el gastroenterólogo. El médico luego de explicarle los alcances del TARV y hacerle firmar la “Hoja de consentimiento informado para el inicio del TARV en el adulto con VIH” le prescribe: el TARV, le indica continuar con Sulfato ferroso + Ac. Fólico y que continúe con su evaluación por el equipo multidisciplinario. Dos semanas después acude a su control (26/abr/2017) refiere buena tolerancia a los medicamentos y adherencia adecuada al tratamiento, Linfocitos TCD4 180 cel/mm3, CV 120,000 copias/ml, Proctoscopia: úlceras rectales + pseudopólipos + fisura anal crónica+ hemorroides externas, biopsia en curso; le prescribe su TARV, agrega PROFILAXIS y le indica que continúe con Sulfato ferroso y Ac. Fólico y solicita un control hematológico.

27 1.¿Kenny cumplió con los criterios de diagnóstico de infección por VIH para el inicio de la atención integral? ¿Qué prueba correspondía solicitar en la primera consulta en este escenario en el Hospital de San Sebastian? 2.¿Qué criterio(s) utilizó el médico para decidir el inicio del TARV en el caso de Kenny? 3.¿Qué esquema indicaría en este caso? 4.¿Existe alguna contraindicación para que Kenny pueda recibirlo? 5.¿Qué profilaxis es necesario prescribir a Kenny además? 6.¿Cuál sería el cronograma de monitoreo (evaluaciones médicas y de laboratorio) durante el 1er. y 2do. año de TARV para Kenny? 7.¿Cuáles serían las intervenciones más importantes de enfermería, de trabajo social y de psicología como parte del plan de trabajo individual para Kenny?

28 1.¿Kenny cumplió con los criterios de diagnóstico de infección por VIH para el inicio de la atención integral? ¿Qué prueba correspondía solicitar en la primera consulta en este escenario en el Hospital de San Sebastian?

29 2. ¿Qué criterio(s) utilizó el médico para decidir el inicio del TARV en el caso de Kenny? 3. ¿Qué esquema indicaría en este caso?  Todas las personas con diagnóstico de infección por VIH, independiente del estadio clínico y/o su recuento de linfocitos T CD4  Esquema: Tenofovir 300mg/ Emtricitabina 200mg/ Efavirenz 600mg (TDF/FTC/EFV) 1 tableta en dosis fija combinada (DFC), cada 24 horas al acostarse. Siempre a la misma hora.

30 4. ¿Existe alguna contraindicación para que Kenny pueda recibirlo?  No, la anemia y el problema rectal pueden ser manejados concomitantemente con el TARV.  Ninguno de los ARV indicados tienen toxicidad hematológica TENOFOVIREMTRICITABINAEFAVIREZ Reducción moderada de la densidad ósea asociada a tubulopatía renal y pérdida de fosfato urinario Acidosis lácticaIncremento en triglicéridos (importante) y colesterol LDL. Hipersensibilidad, rash. cefalea, insomnio, mareos, sueños vívidos

31 ¿Qué profilaxis es necesario prescribir a Kenny además? -Terapia preventiva para TB

32  El objetivo principal es prevenir el desarrollo de neumonía por Pneumocystis jirovecci, toxoplasmosis y diarrea por coccidias.  Se debe iniciar terapia preventiva con TMP/SMX en todos los pacientes en estadío clínico 3 y 4 de la OMS o con CD4 <200 células/µL  La dosis para profilaxis con TMP/SMX es 01 tableta de 160/800 mg vía oral (VO), diario.  Se debe descontinuar la terapia preventiva con TMP/SMX cuando, luego de iniciado el TARV, el recuento de linfocitos CD4 sea mayor de 200 células/µL en dos controles consecutivos. ¿Qué profilaxis es necesario prescribir a Kenny además? -Terapia Preventiva con TMP/SMX

33 CONCLUSIONES

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