Morfina Dr. Humberto Céspedes MR Anestesiología Hospital de clínicas universitario SERVICIO DE Anestesiología reanimación y dolor “Prof. Dr. Carlos c.

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1 Morfina Dr. Humberto Céspedes MR Anestesiología Hospital de clínicas universitario SERVICIO DE Anestesiología reanimación y dolor “Prof. Dr. Carlos c. castaños a.” LA PAZ - BOLIVIA AGOSTO DE 2019

2 Papaver somniferum

3 HISTORIA

4 La Guerra del Opio fue el conflicto que mantuvieron China y Gran Bretaña entre los años 1839 y 1842. El desencadenante del mismo fue la introducción en China de opio cultivado en la India y comercializado por la compañía británica de las Indias Orientales, administradora de la India

5 historia El comercio del opio fue rechazado y prohibido por el gobierno chino. La puesta en práctica de la abolición recayó sobre el comisionado imperial Lin Zexu. Como consecuencia de este descalabro el emperador chino hubo de firmar el Tratado de Nanking, por el que se obligaba a China al libre comercio -el del opio incluido- con Inglaterra, a través de cinco puertos (el más importante de ellos Cantón) así como a la cesión de la isla de Hong Kongdurante 150 años. Warren Hastings, el primer gobernador general de la India, reconoce que el opio es dañino y al principio se opone a aumentar la producción

6 Sulfato de morfina Medicamento que se usa para tratar el dolor que va de moderado a grave. Se une con los receptores de opioides del sistema nervioso central y algunos otros tejidos. La morfina es un alcaloide fenantreno del opio siendo preparado el sulfato por neutralización con ácido sulfúrico

7 MORFINA Es una sustancia controlada, opioide agonista utilizada en premedicación, anestesia, analgesia, tratamiento del dolor asociado a la isquemia miocárdica

8 Características físico químicas La morfina es el opiáceo menos liposoluble. base débil. 79 % de su concentración está en forma ionizada a pH de 7,40. 85 % a pH 7,20. Se fija principalmente a la albúmina, entre 30 y el 35 % se une a proteínas

9 Mecanismo de acción La morfina es un potente agonista de los receptores opiáceos µ. La analgesia se debe a los cambios en la percepción del dolor a nivel espinal que ocasionan al unirse a los receptores m2, d y k, y a un nivel más elevado, a los receptores m1 y k3. La morfina, al igual que otros opiáceos no muestra un efecto "techo" analgésico.

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12 Farmacocinética Administración: Vía oral Parenteral Intratecal Epidural Rectal

13 Farmacocinética Biodisponibilidad ~25% (oral), 100% (intravenosa) Unión proteica 30–40% Metabolismo HepáticoHepático 90% Vida media 2–3 horas, 250 min Excreción RenalRenal 90%, biliar 10%biliar

14 Farmacocinética Metabolismo: Hepático. Riñón papel importante del metabolismo extrahepático. Tres modos principales: Glucuroconjugación. Sulfoconjugación. N-desmetilación La glucuroconjugación es la principal vía metabólica

15 METABOLITOS Transforma la morfina en derivados glucuroconjugados en: Morfina 3-glucoronido Morfina 3.6-glucoronido. Morfina 6-glucoronido. Metabolitos son más hidrosolubles y más polares que la morfina, atraviesan la barrera hematoencefalica

16 Morfina 3 glucoronido Metabolito principal. Puede tener propiedades analgésicas. Dosis altas puede antagonizar a la morfina produciendo hiperalgesia y mioclonos. Responsable de la adicción

17 Morfina 6 glucoronido 10% de lo metabolitos de la morfina. Agonista opioide mu mas potente. 13 veces mas potencia que la morfina. VM eliminación 10.5 hrs. Efectos adversos mas potentes en pacientes renales. Puede provocar depresión respiratorio, pero el lugar de acción es distinto al de la morfina. Adm IV a corto plazo escaso efecto analgesico.

18 Metabolitos menores: Normorfina y codeína. Actividad analgésica. Principal lugar de degradación es el hígado. Enzimas del citocromo P450 2D6

19 Dosis y Administración Intravenosa: 2-15 mg (0.05-0.2 mg/kg en pacientes pediátricos; máximo 15 mg); Induccción dosis de 1 mg/kg IV. Oral: 10-30 mg cada 4 horas si es necesario; liberación lenta, 15-60 mg cada 8-12 horas. Intramuscular/ subcutanea: 2.5-20 mg (0.05-0.2 mg/kg en pacientes pediátricos; máximo 15 mg). Rectal:10-20 mg cada 4 horas. Intratecal:Adultos, 0.2 a 1.0 mg. Epidural:Adultos, 3 a 5 mg.

20 Dosis y Administración IM: Premed: 0.05 a 0.2 mg/kg Analgesia PO: 0.03 a 0.15mg/kg IV: Analgesia transop: 100-200 mcg/kg. Analgesia PO: 0.03 a 0.15mg/kg Peridural: 0,03 a 0,04 mg/kg. Intratecal: 0,05 a 0,2 mg.

21 Intravenoso Alcanza casi inmediatamente niveles máximos. Vida media de la fase de distribución es de 3 a 11 minutos. Vidas medias de eliminación 250 min. Modelo de dos o tres compartimentos. Aclaramiento dependiente del flujo hepático

22 La morfina intraespinal: Alto grado de analgesia en dosis mucho menores que las de otros analgésicos, siendo además su aclaramiento más lento. La respuesta de los pacientes a la morfina: Edad, estado físico y psíquico y el haber sido medicado con opiáceos en otras ocasiones. A mayores concentraciones suelen producirse mayores efectos secundarios.

23 ELIMINACIÓN Se elimina en la orina,forma glucuroconjugada: 6 y el 10 % de la dosis corresponde a la morfina libre. 60 % a sus metabolitos glucuroconjugados. 12 % a la normorfina Mediante filtración glomerular y excreción tubular. Se elimina una parte en la bilis, pero la mayor parte se reabsorbe según un ciclo enterohepático. Fracción muy pqueña glucuroconjugada que se elimina en heces. La semi-vida de eliminación de la morfina es de 1.5-2 horas, si bien la analgesia se suele mantener entre 3 y 7 horas.

24 Factores que influencian en la Farmacocinética Edad: Mayores de 50 años presentan concentraciones de morfina una vez y media superiores a los más jóvenes. 2-5 minutos tras su administración por vía intravenosa. Concentraciones iniciales más elevadas corresponden a una reducción del volumen del compartimento central. Primeros días de vida y en el niño prematuro, eliminación prolongada, por incapacidad del hígado a metabolizar. Modificaciones del equilibrio ácido-base: La acidosis y la alcalosis alteraran la difusión de la morfina, en el SNC

25 Factores que influencian en la Farmacocinética Insuficiencia hepatocelular: Alteraciones en función hepática. IR: Acumulación de metabolitos glucuroconjugados 3 y 6 durante 36 horas, tanto en plasma como en el LCR.

26 Efectos secundarios SNC: somnolencia, mareo, confusión, inquietud, cefaléa, falsa sensación de bienestar, alucinaciones, insomnio, estimulación paradójica del SNC, agitación, temblor, convulsiones, HTIC Cardiovasculares: palpitaciones, hipotensión, hipertensión, bradicardia, taquicardia, colapso, parada cardiaca

27 Efectos secundarios Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, xerostomía, espasmo del tracto biliar, ileo paralítico, obstrucción intestinal, alteraciones del gusto, anorexia, diarrea, incremento de transaminasas Neuromusculares: debilidad muscular, espasmos abdominales, temblor, rigidez muscular

28 Efectos secundarios Respiratorios: laringoespasmo, depresión respiratoria, disnea Locales: dolor en el punto de punción Renales-genitourinarios: retención urinaria, disminución de la diuresis, espasmo del tracto urinario, impotencia yreducción de la líbido

29 Efectos secundarios Dermatológicos-alérgicos: edema, prurito, urticaria, erupciones exantemáticas, dermatitis de contacto, anafilaxia Oculares: visión borrosa, nistagmo, diplopia, miosis Generales: histamino-liberación

30 Contraindicaciones Hipersensibilidad a la morfina o a algún componente de la formulación; HTIC; depresión respiratoria severa (ausencia de soporte ventilatorio); asma aguda o severa; íleo paralítico; productos de liberación sostenida no se recomiendan en dolor agudo/postoperatorio; embarazo (uso prolongado o altas dosis a término).

31 conclusiones La morfina afectan a múltiples sistemas y órganos, como los sistemas respiratorio y cardiovascular, y pueden producir una gran variedad de efectos adversos, que se pueden minimizar con una correcta dosificación y monitorización. Las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de los opioides están influenciadas por diversos factores como la edad, el peso corporal, la insuficiencia orgánica y el shock. Para usar adecuadamente la morfina, deben tenerse en consideración estos factores.

32 Bibliografia Miller, 8 va edición, Anestesiología, cap. 31 pp 851-911