Dr. Carlos Norman Velázquez Gutiérrez R4 Medicina Interna Instituto Nacional de Ciencias Médicas Y Nutrición “Salvador Zubirán” Hepatopatía aguda y crónica.

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1 Dr. Carlos Norman Velázquez Gutiérrez R4 Medicina Interna Instituto Nacional de Ciencias Médicas Y Nutrición “Salvador Zubirán” Hepatopatía aguda y crónica Curso de pregrado

2 Insuficiencia hepática crónica

3 CIRROSIS HEPATICA Definición – Daño hepatocelular + – Nódulos de regeneración y fibrosis DIAGNOSTICO: Criterios clínico-analítico-ecográficos

4 Incremento en la presión arterial Vasodilatación arterial Hipertensión portal Estimulación de: * Sistema renina angiotensina * Sistema nervioso simpático * Hormona antidiurética Cirrosis Infrallenado arterial Retención de sodioVasoconstricción renalRetención de agua Hemodinámica renal preservada Ascitis y formación de edema Incremento en la síntesis de vasodilatadores renales Síntesis disminuida de vasodilatadores renales Hiponatremia dilucional Síndrome hepato-renal Insuficiencia hepática crónica

5 Etiología – Alcohol +++ FRECUENTE – Viral VHC ↑↑, VHB, VHD – NASH (Esteatohepatitis No Alcohólica) – Metabólico Hemocromatosis, Wilson, Deficiencia de  1-Antitripsina – Hepatitis autoinmune Mujer, ↑ IgG, ANA +, Ac AML – Vascular Sd. Budd-Chiari, infiltración maligna, Ins. cardiaca, pericarditis constrictiva – Enfermedades biliares CBP, CBS, Colangítis esclerosante primaria – Criptogénica Insuficiencia hepática crónica

6 Manifestaciones clínicas – Subclínica – Falla hepática progresiva Ictericia Encefalopatía Hipertensión portal – No hemorrágica – Hemorrágica

7 Insuficiencia hepática crónica Estigmas de hepatopatía crónica 1.Ictericia 2.Telangiectasias (arañas vasculares) 3.Eritema palmar 4.Contractura de Dupuytren 5.Retracción del párpado con pseudoexoftalmos 6.Líneas blancas ungueales (Líneas de Muehrcke) 7.Uñas de Terry (mengua de lúnula) 8.Hipertrofia parotídea y de glándulas lacrimales 9.Hipotrofia tenar 10. Ginecomastia ($ Silvestrini Corda) 11. Atrofia testicular 12. Asterixis 13. Rueda dentada 14. Fetor hepaticus 15. Osteoartropatía hipertrófica 16. Encefalopatía 17. Disposición del vello púbico feminoide

8 Insuficiencia hepática crónica Estigmas de hipertensión portal 1.Esplenomegalia 2.Ascítis 3.Várices esofágicas 4.Caput medusae 5.Dilatación de venas epigástricas “Cruveilhier-Baumgarten”

9 Insuficiencia hepática crónica Exámenes de laboratorio 1.↑ Bilirrubinas 2.Hipergammaglobulinemia policlonal 3.↑ Tiempo de protrombina 4.↓ Albúmina (síntesis) 5.↑ Transaminasas (AST > ALT), GGT y fosfatasa alcalina 6.Anemia multifactorial Supresión MO, def. hierro & folatos, hiperesplenismo, sangrados 7.Trombocitopenia, neutropenia 8.Hipokalemia, hiponatremia 9.Alteración en el metabolismo de glucosa 10. Colesterol disminuido (excepto en biliares que ↑ ) 11. ↓ Factores de coagulación, excepto VIII

10 Insuficiencia hepática crónica Complicaciones 1.Hipertensión portal 2.Encefalopatía hepática 3.Síndrome hepatorrenal 4.Síndrome hepatopulmonar 5.Hipertensión portopulmonar 6.Falla hepática 7.Infecciones 8.Carcinoma hepatocelular

11 Insuficiencia hepática crónica Hipertensión portal Gradiente de presión venosa hepática > 5 mmHg ASCITIS – Sinusoidal – Presinusoidal – Postsinusoidal Presión portal PSE (sinusoidal) PSL (cava) Presinusoidal↑Normal Sinusoidal↑↑Normal Postsinusoidal↑↑↑ Sinusoidal: Cirrosis (81%), hepatitis aguda/crónica, infiltración, toxicidad (vit. A) Presinusoidal: Trombosis vena esplénica/porta, esquistosomiasis, FAV esplácnica Postsinusoidal: ICD, Budd-Chiari, pericarditis constrictiva, Sd. obstrucción sinusoidal GASA > ó = 1.1

12 VCI Sinusoide Vena Hepática Vena Portal Vena esplénica PresinusoidalPostsinusoidal Sinusoidal

13 HIPERTENSION PORTAL AUMENTO EN LAS RESISTENCIAS VASCULARES HEPATICAS AUMENTO EN EL FLUJO VENOSO PORTAL Estructural Tono Vascular Estado hiperdinámico Hiperemia posprandial Fibrosis Regeneración Trombosis Oxído nítrico Factores relajantes Vasoconstricotres endógenos Actividad eNOS Mecanismos de la Hipertensión Portal

14 Insuficiencia hepática crónica Gradiente de Albúmina Sérica-Ascitis (G.A.S.A.) > ó igual 1.1= Hipertensión portal < 1.1= Hipertensión No portal Tb, carcinomatosis peritoneal, peritonitis, sd. nefrótico, vasculitis, sd. Meigs, obstrucción intestinal, derivación linfática

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16 Diagnóstico Conteo celular / mm 3 Cultivo Líquido estéril < 250 PMNNEG Peritonitis bacteriana espontánea > 250 PMN+ Ascitis neutrocítica c/ cultivo (-) > 250 PMNNEG Bacteriascitis no neutrocítica < 250 PMN+ MONO Secundaria > 250 PMN+ POLI Asociada a diálisis >100 PMN+ Ascitis PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA MB: 70% BGN ( E coli, Klebsiella ), 30% CGP Clínica: FIEBRE, dolor abdominal, encefalopatía Tratamiento: – Ceftriaxona / Cefotaxima 5 días – Albúmina 1.5 g/kg = Día 1 1 g/kg= Día 3 – Repetir paracentesis a las 48 horas – Recurrente: Norfloxacino 400 mg qd (tpo. indeterminado)

17 Insuficiencia hepática crónica Ascitis Tratamiento: – Diuréticos Espironolactona (Inicial) ANTAGONISTA DE ALDOSTERONA – Dosis 100 mg (Máx 400 mg) +/- Furosemida – Dosis 40 mg (Máx 160 mg) Meta: Diuresis 1 L/día ↓ Peso 0.5 a 1 kg/día

18 Rinón Esófago Arteria mesentérica inferior Bazo Vena esplénica Vena coronaria Vena porta Vena mesentérica superior Vena cava inferior Vena renal izq.

19 Insuficiencia hepática crónica Várices gastroesofágicas 1.Gradiente de presión venohepática > 12 mmHg Prevención 1ª –  -bloqueador ( ↓ 25% FC): ↓ 50% sangrado PROPRANOLOL No previenen desarrollo de várices, pero si impactan en su crecimiento – Ligadura endoscópica Prevención 2ª –  -bloqueador + Nitratos + Ligadura endoscópica – TIPS ó Trasplante

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21 Insuficiencia hepática crónica Síndromes pulmonares 70% de pacientes en evaluación para THO presentan disnea 45% presentan anormalidades en los gases arteriales Alteración en PFR en un 50%

22 Insuficiencia hepática crónica Síndromes pulmonares Alteraciones vasculares: 1. Síndrome hepato-pulmonar 2. Hipertensión porto-pulmonar 3. Aumento en permeabilidad vascular pulmonar 4. Circulación hiperdinámica 5. Várices pulmonares 6. Hidrotórax hepático 7. Deficiencia de alfa 1 anti-tripsina

23 Síndrome Hepato-Pulmonar (SHP) Tríada diagnóstica 1- Disfunción hepática: Cirrosis, hipertensión portal no cirrótica, hepatitis aguda fulminante, reacción a injerto. 2- Hipoxemia arterial: Incremento en el gradiente alveolo-arterial >20 mmHg, PaO2 < 70 mmHg, saturación de Hb < 88%. 3- Dilatación vascular intrapulmonar: Ecocardiografía, gammagrama perfusorio, arteriografía.

24 Manifestaciones Clínicas 80% pacientes con SHP las complicaciones de la hepatopatía crónica preceden a las pulmonares Disnea, platipnea, telangiectasias, digitación cubital, y cianosis Sx. que preceden al diagnóstico en 4.8 años Ortodeoxia hasta en un 88% Síndrome Hepato-Pulmonar (SHP)

25 Métodos diagnósticos Gasometría: Intercambio gaseoso pulmonar Edad e hiperbilirrubinemia cursan con saturaciones arteriales de O2 bajas Oximetría de pulso: Sensibilidad 97%, especificidad 76% Ecocardiografía contrastada, gammagrafía y arteriografia modalidades para Dx de dilataciones intrapulmonares Síndrome Hepato-Pulmonar (SHP)

26 Ecocardiografía contrastada Técnica más usada – Prueba (+): visualiza microburbujas en cavidades izquierdas a partir del 3er latido posterior a la administración – Visualización inmediata del medio indica corto-circuito intracardíaco – ECO (+) y sin hipoxemia = 20% – Transesofágica, ↑ sensibilidad, pero es invasiva. Síndrome Hepato-Pulmonar (SHP)

27 Gammagrafía perfusoria: – Macroagregados de albúmina con Tc 99 – Positivo: captación extrapulmonar > al 5% Angiografía: identifica 2 patrones – Tipo I : Difuso – Tipo II : Comunicaciones arteriovenosas pequeñas Síndrome Hepato-Pulmonar (SHP)

28 Tratamiento No hay tratamiento efectivo Propuestos: Acina, L-NAME, plasmaféresis, ajo, ciclosfofamida, prednisona, azul de metileno, aspirina TIPS: mejoran intercambio gaseoso; no revierte los corto-circuitos Radiología intervencionista: mayor uso en los SHP tipo II Síndrome Hepato-Pulmonar (SHP)

29 Transplante hepático: única terapia exitosa – Resolución total o mejoría en 85% de los pacientes – Normalización de la oxigenación en 15 meses promedio – PaO 2 <50 mmHg mayor riesgo de mortalidad post- transplante a 90 dias (30%) – Mortalidad post-quirúrgica secundaria a hipoxemia refractaria, falla multiorgánica. Síndrome Hepato-Pulmonar (SHP)

30 Presencia de líquido de ascitis en espacio pleural en ausencia de enfermedad pulmonar o cardíaca 1ª – Prevalencia de 4 a 10% – Defectos en linfáticos transdiafragmáticos, hipoalbuminemia, hipertensión de la vena ácigos, y gradiente de presión elevado los condicionantes Hidrotórax hepático

31 Criterios de Light – Diferencia hidrotórax de enfermedad pleural primaria o exudado Inyección coloide Tc 99 en cavidad peritoneal – Confirma diagnóstico sensibilidad 71% y especificidad 100% Hidrotórax hepático

32 Tratamiento Tratamiento médico = al paciente con ascitis Balance de sodio negativo Evitar: – Depleción de volumen intravascular, AKI prerrenal, disturbios hidroelectrolíticos, encefalopatía, y pérdidas proteicas Pleurodesis terapéutica con éxito poco durable Hidrotórax hepático

33 TIPS: ↓ presión portal = ↓ 2ª producción ascitis – Éxito incluso del 80% – Presión portal < 12 mmHg conlleva a aumento en la excreción fraccionada de Na, incremento en albúmina, y mejoría en la reserva hepática – Complicaciones 7-45% (encefalopatía y oclusión) – Benéficio clínico entre 39 y 926 días – Considerar como transición a THO Hidrotórax hepático

34 Asociación entre hipertensión de arteria pulmonar e hipertensión portal – PMAP >25 mmHg, con PCC > 15 mmHg Hipertensión Portopulmonar (HPP)

35 Manifestaciones clínicas Síntomas progresivos – Fátiga, disnea, y edema periférico – Severidad = grado de hipertensión pulmonar – Edad promedio 41 años Síntomas más comunes: – Disnea de esfuerzo 85% – Síncope 25% – Dolor torácico 20% – 2º ruido acentuado hasta en 70% Hipertensión Portopulmonar (HPP)

36 EKG: – Hipertrofia ventricular derecha – Desviación del eje a la derecha y/o BRDHH SV correlaciona con la severidad de la disfunción cardíaca derecha, elevación de PAD y disminucióndel GC ECO ♥ y cateterismo derecho – Si presión arterial pulmonar es > 50 mmHg, o evidencia de dilatación ventricular derecha o hipertrofia Hipertensión Portopulmonar (HPP)

37 Tratamiento Paliativo – Probable efecto benéfico de ON inhalado o epoprostenol intravenoso (PGI-2) – Bloqueador canal de Ca+ prolongan la SV ( Nifedipino) – No se recomienda anticoagulación – Probable efecto benéfico del isosorbide Hipertensión Portopulmonar (HPP)

38 Transplante hepático controversial – HPP severa > 50 mmHg es una contraindicación para el transplante – Mortalidad preoperatoria cercana al 40% – Candidatos a THO aquéllos con PAM < 35 mmHg, llegando a tener incluso 0% de mortalidad Hipertensión Portopulmonar (HPP)

39 Falla para destoxificar productos NH 3 – SIEMPRE: Buscar desencadenante y tratarlo 1.Infecciones (IVU, GEPI, Neumonía) 2.Sangrado 3.Falla renal 4.Estreñimiento 5.Desequilibrio hidroelectrolítico (hipokalemia) 6.Falla hepática 7.Exceso proteico en dieta 8.Hepatocarcinoma 9.Cortocircuitos porto-sistémicos 10.Hipotensión 11.Alcalosis 12.Automedicación (sedantes) / falta de apego terapéutico Encefalopatía hepática

40 Acumulación de amonio Producción de falsos neurotransmisores Metabolismo cerebral alterado Activación de rGABA centrales por BZP endógenas Actividad alterada de bomba Na-K ATPasa ↓ actividad del ciclo de urea por deficiencia Zn Depósitos de manganeso en ganglios basales Encefalopatía hepática

41 Clasificación – A) Hepatitis fulminante – B) Cortocircuitos porto-sistémicos – C) Cirrosis hepática e hipertensión portal Encefalopatía hepática Grados (ESCALA WEST-HEAVEN) 0 Normal I Alteración ciclo sueño-vigilia II Letargia, asterixis, hiporreflexia III Hiperreflexia, somnolencia, asterixis, agresividad, rigidez, Babinski IV aComa, descerebración. Responde al dolor IV b Coma. No responde al dolor Muerte cerebral

42 1º : Tratar causa desencadenante – Proteínas dieta 0.8 a 1 g; VEGETALES – Evacuaciones 2 a 4 /día LACTULOSA / ENEMAS – Descontaminación intestinal NEOMICINA / RIFAXIMINA METRONIDAZOL – Conversión de urea a glutamina y urea L-ORNITINA L-ASPARTATO – 2/5 enzimas ciclo urea dependiente Zn. ZINC – Unión y formación hipurato BENZOATO DE SODIO – ↓ permeabilidad intestinal y estrés oxidativo PROBIOTICOS – ↓ falsos neurotransmisores FLUMAZENIL Encefalopatía hepática

43 Creatinina >1.5 mg/dL – TIPO I: Progesión rápida Duplica creatinina >2.5 en < 2 semanas – TIPO II: Progresión lenta, SV 6 meses Precipitantes – Aminoglucósidos, HTD, infección, paracentesis, sobrediuresis, AINEs Tratamiento: – Albúmina + Vasoconstrictores (terlipresina, midodrina, norepinefrina) Síndrome hepatorrenal

44 DUDAS

45 Insuficiencia hepática crónica MELD Modelo para Enfermedad Hepática en Fase Terminal Evaluación para el paciente en lista de espera para trasplante Valora creatinina, INR y bilirrubina total Hiponatremia: ↓ pronóstico

46 Insuficiencia hepática crónica Trasplante hepático Contraindicaciones:  Consumo activo de sustancias  Co-infección por VIH avanzada  Sepsis  Cáncer extrahepático  Comorbilidad severa Sobrevida a 1 año: 90% Sobrevida a 5 años: 80%

47 Insuficiencia hepática crónica Pronóstico Clasificación Child-Pugh-Turcotte – BBilirrubina – AAscitis – TTiempo de protrombina – EEncefalopatía – AAlbúmina ESTADIO: A: 5-6 puntos ; B: 7-9 puntos ; C: > ó = 10 puntos

48 Falla hepática aguda

49 Definición – Enfermedad hepática aguda (Ej. hepatitis A) – Coagulopatía (Ej. Prolongación de tiempos de coagulación/ CID/hemorragia) – Encefalopatía

50 Falla hepática aguda Clasificación – Fulminante (en 8 semanas) – Subfulminante (Entre 8 semanas y 6 meses) Hiperaguda (0-7 días) Aguda (8-28 días) Subaguda (29 días a 26 semanas)

51 Falla hepática aguda

52 Etiología – Viral VHA, VHB, VHC (raro), VHD + VHB, VHE (embarazo) HSV, VEB, CMV, adenovirus, paramyxovirus, parvovirus B19 – Fármacos / Toxinas Paracetamol, DFH, INH, RIP, SMX, tetraciclinas, telitromicina, amiodarona, PTU CCl 4, Amanita phalloides. Hidrocarburos fluorinados – Vascular Hepatitis isquémica, Sd. Budd-Chiari, infiltración maligna. Sd. sinusoidal obstructivo

53 Falla hepática aguda Etiología – Hepatitis autoinmune – Misceláneo Enfermedad de Wilson, hígado graso, Sd. HELLP, Sd. Reye Criptogénica (20%)

54 Metabolito tóxico del paracetamol: – N-acetil-p-benzoquinona imina (NAPQI) Falla hepática aguda

55 Manifestaciones clínicas – GENERALES No específicas Náusea, vómito, malestar general Ictericia Falla hepática aguda

56 Manifestaciones clínicas – NEUROLOGICO Encefalopatía – Asterixis= Grado I, II ó III – Hiperreflexia / clonus / rigidez= Grado III ó IV Edema cerebral – ↑ PIC ↓ PPC → Hipoxia cerebral, hernia uncus, T3 Cushing, dilatación pupilar, postura descerebración, apnea Falla hepática aguda

57 Manifestaciones clínicas – CARDIOVASCULAR Hipotensión Caída de resistencias vasculares sistémicas Falla hepática aguda

58 Manifestaciones clínicas – PULMONAR Alcalosis respiratoria Alteración en la “captura” de O 2 periférico Edema pulmonar SIRA – PVC ___, Kirby ___, Inicio ____, RX ____ Falla hepática aguda

59 Manifestaciones clínicas – GASTROINTESTINAL Hemorragia gastrointestinal Pancreatitis Ileo Falla hepática aguda

60 Manifestaciones clínicas – RENAL Necrosis tubular aguda Síndrome hepatorrenal Hiponatremia Hipokalemia Hipofosfatemia Falla hepática aguda

61 Manifestaciones clínicas – HEMATOLOGICO Coagulopatía – CID (coagulación intravascular diseminada) » Fibrinógeno ↓ / Productos de degradación de fibrina (DD) ↑ » Plaquetas ↓, esquistocitos +, DHL ↑, haptoglobinas ↓ » Tiempos de coagulación ↑ (prolongados) » Tratamiento = Crioprecipitados, plasma fresco congelado Falla hepática aguda

62 Manifestaciones clínicas – INFECTOLOGICO Staphylococcus aureus, Streptococcus y hongos Peritonitis bacteriana espontánea Fiebre y leucocitosis (pb. ausente) – Terapia antimicrobiana amplio espectro Vancomicina + Cefalosporina 3ª gen/Carbapenémico Falla hepática aguda

63 Manifestaciones clínicas – ENDOCRINOLOGICO Hipoglucemia Acidosis metabólica – Brecha aniónica elevada por hiperlactatemia » AAlcohol » TTolueno » MMetanol » UUremia » DDiabetes (CAD) » PParaldehído » LLactato » IIron (hierro), Isoniacida » EEtilenglicol » RRadbomiólisis » SSalicilatos (fase tardía) Falla hepática aguda

64 Abordaje inicial:HISTORIA CLINICA – Serología viral – Perfil toxicológico – Estudios imagen USG H y VB, TAC abdomen, Doppler portal – Inmunología Autoinmunes, ceruloplasmina, cobre en orina – Biopsia hepática Falla hepática aguda

65 Hepatitis autoinmune – Hipótesis: Reacción por virus (CMV, EBV, rubeóla y hepatitis) – Mimetizan:  MD, NTF, diclofenaco, IFN, atorvastatina – Susceptibilidad genética: HLA (Cromosoma 6, brazo corto) – Tipo 1. ANA´s, Anti Músculo liso, p-ANCA, anti actina, SLA/LP (+ específicos) HLA DR3= Severa, niñas HLA DR4= Adultos, + manif. extrahepáticas, mejor respuesta a esteroides – Tipo 2. Anti LKM-1, ALC-1 (Citosol hepático) HLA DRB1 y DQB1 – Laboratorio: ↑ AST ↑ ALT ↑ Globulinas Falla hepática aguda

66 Pronóstico Sobrevivencia 10 a 50% (Tratamiento en UCI y adecuado) Con trasplante de hígado SV 1 año 60% Predictores de mal pronóstico – Edad 40. – Otra causa excepto paracetamol, VHA o VHB – Encefalopatía grado III ó IV (7 días después de ictericia) – TP >50, BT > 17.5 Falla hepática aguda

67 Tratamiento – UCI + Trasplante hepático Protección de vía aérea VMI Tratar complicaciones Medidas anti-edema cerebral – Tratar causa subyacente Intoxicación por paracetamol = N-acetilcisteína Hepatitis autoinmune = Esteroides Enfermedad de Wilson =Deferoxamina / D-Penicilamina Infección por herpes virus =Aciclovir Intoxicación por Amanita phalloides = Penicilina + silimarina – MARS / PROMETEUS Falla hepática aguda

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69 Criterios del King´s College – Predicción de muerte y/o necesidad de THO Falla hepática aguda

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