INFECCIÓN DE LA FOSA ILIACA DERECHA. Los exámenes de imagen que se sugieren son ultrasonido y tomografía computarizada. El ultrasonido se debe preferir.

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1 INFECCIÓN DE LA FOSA ILIACA DERECHA

2 Los exámenes de imagen que se sugieren son ultrasonido y tomografía computarizada. El ultrasonido se debe preferir en niños, mujeres embarazadas y más generalmente en pacientes jóvenes, con el uso que debe ser más extenso de la vía endovaginal en mujeres cuando el apéndice no puede ser visualizado vía la ruta transparietal para buscar un apéndice pélvico.

3 Apendicitis aguda Semiología de la apendicitis aguda simple Exámenes de ultrasonido (Fig. 1), como las tomografías computarizadas, la pantalla de apendicular y extra-apendicular signos. Signos apendiculares El apéndice está dilatado, midiendo más de 6 mm de diámetro en el ultrasonido bajo compresión suave [3,5,6] y más de 10 mm en el TC [7 - 9], con una pared gruesa de más de 3 mm en diámetro. Esta pared se realza en la tomografía computarizada y se diferencia en las formas evolucionadas en el ultrasonido. Un enterocolito se visualiza más a menudo en la tomografía computarizada que en el ultrasonido. El apéndice de rango trasero no es compresible en el ultrasonido y esta maniobra de compresión aumenta el dolor.

4 Signos extra-apendiculares La grasa peri-apendicular y peri-cecal está infiltrada e hiperecogénica en el ultrasonido y densa en la TC, a veces con un engrosamiento localizado de la pared cecal. También puede haber ganglios percecales no específicos. Formas evolucionadas en el ultrasonido. Un stercolith se visualiza más a menudo en la tomografía computarizada que en el ultrasonido. El apéndice de rango trasero no es compresible en el ultrasonido y esta maniobra de compresión aumenta el dolor.

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6 La perforación del apéndice se encuentra en el 30% de los casos de apendicitis aguda. Su diagnóstico puede tener un impacto cambiando conducta terapéutica: primero, posible drenaje radiológico, luego modificación de la técnica quirúrgica con laparotomía. A menudo hay una captación de contraste y un engrosamiento localizado del peritoneo parietal opuesto a la localización infecciosa, lo que demuestra una reacción peritoneal. El escáner es ciertamente superior al ultrasonido para la evaluación de la apendicitis aguda complicada La definición del bulto apendicular sigue siendo estricta: es la adherencia de las vísceras adyacentes (íleon, vejiga, mayor augurio) a la localización infecciosa. El impacto terapéutico de este diagnóstico es cierto, ya que es el principal, o incluso el único caso en el que la cirugía está contraindicada como una emergencia Los signos que hacen posible diagnosticar apendicitis aguda complicada son la presencia de gas extra luminal y la presencia de un estercolito extra-apendicular. Estos signos tienen un valor predictivo positivo muy bueno para el diagnóstico de apendicitis complicada. Permite distinguir el flegón apendicular con una infiltración significativa y poco limitada de la grasa y el absceso, caracterizada por una colección hipodensa, cuyas paredes se ven mejoradas. También hace posible individualizar un bulto apéndicular, que a veces se sospecha clínicamente en una masa mal delimitada de la fosa ilíaca derecha La peritonitis bacteriana difusa se puede observar a veces en niños cuando el omento mayor está incompletamente desarrollado y no barre el abdomen. La pyleflobitis es una complicación rara y grave que resulta en trombosis séptica de la vena mesentérica superior

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8 FALSOS NEGATIVOS En el ultrasonido, los falsos negativos se encuentran principalmente en sujetos obesos o con distensión aérea del abdomen, en la apendicitis retrocecal, en la apendicitis pélvica y en la apendicitis percutánea donde la estructura apendicular ya no es reconocible. Por el contrario, en las tomografías computarizadas se pueden observar falsos negativos en sujetos delgados cuando no hay grasa para silenciar el apéndice y cuando el apéndice patológico se confunde con un lazo digestivo. La no visualización del apéndice puede ser una causa de falsos negativos, ya que en la práctica clínica la no visualización del apéndice, tanto en la ecografía como en la TC, puede llevar a la conclusión de que no hay apendicitis

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10 FALSOS POSTIVOS Pueden estar relacionados con la identificación de una estructura tubular normal o anormal (bucle digestivo, uréter dilatado, vena gonádica con trombosis) como un apéndice anormal. Puede haber espesamiento apendicular reactivo durante las condiciones de infección alrededor del apéndice, por ejemplo, la localización utero- anexa, o afecciones inflamatorias, como la enfermedad de Crohn ileo-caecal.

11 ULTRASONIDO O TC La mayoría de los estudios que compararon la ecografía con tomografía computarizada [17-20] para el diagnóstico de apendicitis informó que las tomografías computarizadas fueron superiores en términos de sensibilidad y especificidad Además, en los niños, especialmente en Francia, la ecografía es el examen que se realiza primero, y en las mujeres en edad fértil, existe una tendencia a desarrollar ampliamente la tomografía computarizada en esta indicación La tomografía computarizada debe realizarse si hay una discrepancia entre el cuadro clínico y la ecografía, o de inmediato en sujetos con imagen peritoneal, en sujetos ancianos en los que la apendicitis, incluso la apendicitis complicada, puede ser sólo ligeramente sintomática o en sujetos con dolor difuso

12 ENFERMEDADES NO APENDICULARES Los diagnósticos diferenciales de la apendicitis aguda en un cuadro clínico séptico doloroso de la fosa ilíaca derecha son numerosos. Hemos elegido para discutir sólo el más común en relación con las enfermedades del tracto mesentérico o digestivo. La mayoría de estas enfermedades no apendiculares se reconocen en tomografías computarizadas que, en la práctica clínica, siguen siendo el método diagnóstico más eficaz en la evaluación de un síndrome abdominal agudo

13 LINFADENITIS MESENTERICA La linfadenitis mesentérica es la causa más común de síndrome pseudo-apendicular en niños. Razones para sugerir este diagnóstico son: historia reciente de rinofaringitis, fiebre superior a 39 ◦ C (demasiado alta para la apendicitis no complicada) y dolor en la fosa ilíaca derecha, pero sin justificación real El diagnóstico se basa en el ultrasonido, que descarta la apendicitis aguda y demuestra adenopatía. Sin embargo, la presencia de ganglios mesenotéricos no permite establecer el diagnóstico de linfadenitis mesentérica. Más de tres gan-glions, su pequeño diámetro de más de 5 mm ya menudo 10 mm

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15 ENFERMEDAD DE CROHN Se revela típicamente en uno de cada tres pacientes debido a un cuadro clínico apendicular, y su diagnóstico a menudo todavía se establece en la apendicectomía o debido a complicaciones después de una apendicectomía. El diagnóstico debe ser sugerido en la imagen cuando se confronta con un espesamiento circunferencial simétrico del íleon terminal y / o del colon derecho, a veces asociado con imágenes de ulceración transmural mejor observadas en el ultrasonido. El escáner muestra claramente la esclerolipomatosis, con la apariencia de dientes en forma de dientes de los vasos mesentéricos derechos relacionados con la "jejunización vascular" del íleon.

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17 ENTEROCOLITIS INFECCIOSA La enterocolitis infecciosa es una condición clásica que causa un cuadro clínico séptico, a veces con dolor menos intenso y diarrea que recuerda un cuadro clínico de gastroenteritis viral. El daño íleo- cecal debe ser sugestivo de yersiniosis, campylobacter jejuni y salmonela. Muchos casos no requieren imágenes debido al curso rápido y favorable de los signos y síntomas, con un episodio de diarrea infecciosa que se resuelve espontáneamente. Si se realiza una imagen, muestra espesamiento circunferencial ileal y cecal que está más o menos asociado con adenomegalia e infiltración de la grasa peri- digestivo. Corte axial (a) y reconstrucción coronal (b). Caecitis infecciosa causada por salmonella con espesamiento marcado de la pared caecal. La infiltración de la grasa peri-cecal es moderada y el daño se limita al ciego.

18 COLITIS NEUTROPOÉNICA La colitis neutropoénica ocurre en pacientes que reciben quimioterapia para neoplasia, a menudo leucemia aguda. Se manifiesta a través de dolor en la fosa ilíaca derecha, fiebre, diarrea ya veces un cuadro clínico peritoneal. Corte axial (a) y reconstrucción coronal (b). Colitis neutropoénica en un paciente inmunosuprimido. Espesamiento de las paredes cecales con neumatosis cecal y derrame peri cecal. También debe observarse que no hay mejora de la pared del colon derecha hasta el nivel del ángulo del colon derecho. El daño es generalmente cecal, incluso si el resto del colon derecho y el íleon terminal también pueden ser afectados. La exploración realizada como imagen de primera línea en un paciente séptico que recibe quimioterapia muestra un engrosamiento de las paredes cecales con marcada infiltración de la grasa peri cecal y en formas evolucionadas, neumatosis (Fig. 9) o incluso signos de perforación digestiva. Un engrosamiento simétrico de las paredes cecales en un paciente inmunosuprimido debe ser en primer lugar sugestivo del diagnóstico de colitis neutropoénica.

19 La diverticulitis colónica es una enfermedad frecuente. Puede causar un doloroso cuadro clínico de la fosa ilíaca derecha a través de dos mecanismos. El primero es el de un bucle sigmoide localizado en la fosa ilíaca derecha, con un cuadro clínico clásico de diverticulitis sigmoide. La segunda es la diverticulitis cecal. En ambos casos se observa un engrosamiento de la pared colónica, divertículos e infiltración de la grasa peri-colónica. Cabe señalar que en los divertículos del colon derecho, un divertículo inflamatorio simple se encuentra a menudo con una pared gruesa que es clásico centrado por un estercolita. La exploración es, por lo tanto, de gran interés en demostrar claramente la localización intra-diverticular y no la localización intra-apendicular del estercolito, confirmando diverticulitis, y en la individualización de un apéndice normal. DIVERTICULITIS DE COLON Recortes axiales (a, b) y reconstrucción coronal (c). Diverticulitis del colon derecho localizada en el ángulo derecho del colon, con un divertículo colónico lleno de un estercolito voluminoso y una infiltración muy marcada de la grasa alrededor del divertículo. La normalidad del apéndice en el corte axial más bajo debe ser notado (b).

20 DIVERTÍCULO DE MECKEL Y DIVERTÍCULOS ILEALES Estos son lugares relativamente raros para divertículos, cuya presentación es a menudo la de un cuadro clínico pseudo-apendicular. APENDICITIS EPIPLOICA La apendicitis epiploica es una causa común y ahora bien reconocida de dolor en la fosa ilíaca derecha (como en la fosa ilíaca izquierda), con un cuadro clínico de dolor altamente localizado. Los divertículos ileales adquiridos se localizan con mayor frecuencia en el límite mesentérico del íleon terminal, mientras que el divertículo de Meckel está situado en el límite anti-mesentérico, aproximadamente a un metro de la válvula de Bauhin. El escáner, en el divertículo de Meckel, muestra una formación ciega de tamaño variable que se conecta al tracto gastrointestinal y tiene una pared reforzada, reforzada con infiltración de la grasa peri-diverticular. Sin embargo, el síndrome séptico está a menudo ausente. Cuando se tiene en cuenta este diagnóstico, la ecografía, como la tomografía computarizada, detecta fácilmente la presencia de una masa de forma ovalada Con una densidad grasa anexa al colon, de tamaño variable, rodeada por un anillo denso con infiltración de grasa y Típicamente un engrosamiento localizado del peritoneo parietal que causa el dolor localizado severo.

21 COLITIS ISQUÉMICA: La colitis isquémica se acompaña a menudo de fiebre. Incluso si el daño de la izquierda es clásico, un cierto contexto epidemiológico promueve la colitis isquémica derecha: sujetos de edad avanzada e insuficiencia renal. TUMORES MALIGNOS: Un cierto número de tumores de la región ileo-cecal puede revelarse debido al dolor de la fosa ilíaca derecha, una masa palpable y un síndrome séptico, particularmente en sujetos de edad avanzada. De estos tumores, el adenocarcinoma del ciego es dominante, que en los sujetos de edad avanzada puede permanecer sin síntomas durante mucho tiempo y luego revelarse en un cuadro clínico de sobre-infección o perforación. La tomografía computarizada en este tipo de paciente anciano debe realizarse como imagen de primera línea y muestra una masa circunferencial cecal que a menudo es asimétrica, corta, con espesamiento parietal significativo, superior a 10 mm, marcada inflamación de la peri- Grasa cecal, neumoperitoneo localizado en caso de perforación tumoral y, a menudo, adenomegalia peri cecal. La TC muestra un engrosamiento circunferencial del colon derecho, asociado o no con infiltración de la grasa peri- digestiva y presente en las formas "húmedas" pero ausente en las formas secas. En aproximadamente el 10% de los casos, la neumatosis parietal también está presente. El diagnóstico es sugerido por un contexto clínico de un sujeto de edad avanzada en riesgo cardiovascular con dolor abdominal a veces a la derecha, acompañado de menor sangrado digestivo. Corte axial (a) y reconstrucción coronal (b). Adenocarcinoma cecal revelado por cuadro clínico pseudo-apendicular: engrosamiento del mercado, corto y asimétrico, de la pared del ciego.

22 CONCLUSIÓN El dolor de la fosa ilíaca derecha en un cuadro clínico séptico es una situación clínica muy común. A diferencia del dolor aislado, debe establecerse un diagnóstico preciso con la mayor frecuencia posible y la imagen tiene indicaciones muy amplias. Desde hace 20 años, estos dos exámenes han cambiado completamente el tratamiento del dolor de la fosa ilíaca derecha en general, y la apendicitis en particular, para el tratamiento de los cuales ya no es útil un estudio plano del abdomen. La tomografía computarizada permite evaluar mejor una enfermedad gastrointestinal y estar libre de zonas que no pueden ser visualizadas en la ecografía. Cuando se confronta con un cuadro clínico evolucionado, o cuando hay signos de gravedad desde el inicio (paciente inmunosuprimido, síndrome peritoneal, síndrome séptico mayor), debe realizarse una tomografía computarizada como imagen de primera línea y especialmente si el sujeto es de edad avanzada. Si se sospecha apendicitis, especialmente en un sujeto joven, se debe realizar una ecografía como imagen de primera línea. A menudo es suficiente para confirmar o descartar la apendicitis. La tomografía computarizada permite evaluar mejor una enfermedad gastrointestinal y estar libre de zonas que no pueden ser visualizadas en la ecografía. Si se sospecha apendicitis, especialmente en un sujeto joven, se debe realizar una ecografía como imagen de primera línea. A menudo es suficiente para confirmar o descartar la apendicitis.

23 CASO CLÍNICO Este paciente de 75 años de edad tiene dolor en la fosa ilíaca derecha asociado a una fiebre a 38 ° C y un síndrome inflamatorio como lo demuestran los resultados de las pruebas de laboratorio. Este paciente está recibiendo anticoagulantes y tiene antecedentes de apendicectomía. Se realizó una TC con urgencia Dos cortes uniéndose a nivel abdominal bajo durante la fase arterial (a, b); Corte a nivel pélvico superior durante la fase portal (c); Corte en el mismo nivel durante la fase tardía Los cortes a y b realizados durante la fase arterial en el ostium de la arteria mesentérica inferior muestran, en la figura a, opacificación normal de la arteria apendicular ileo-caecum, que no está opacificada en la figura b, lo que permite Confirmar Obstrucción De la arteria. Las figuras c y d muestran un engrosamiento parietal del bucle ileal, no mejorado en la fase portal y menos mejorado que los bucles del intestino delgado adyacente durante la fase tardía. El diagnóstico es ileítis isquémica con embolismo localizado en la arteria apendicular ileo-caecum. El paciente fue operado urgentemente con una resección del intestino delgado confirmando este diagnóstico.

24 1. ilustrar la insuficiencia de información clínica en los pacientes tratados en un servicio de urgencias. Si el paciente estaba recibiendo anticoagulantes, es porque estaba sufriendo de arritmia cardiaca debida a fibrilación auricular. 4. Por último, insistir en el hecho de que la isquemia digestiva puede tener una presentación variada, acompañada de fiebre y síndrome inflamatorio, y que si el médico espera un cuadro clínico altamente evolucionado de peritonitis o colapsus para investigar este diagnóstico, suele ser demasiado tarde, Y la extensa isquemia digestiva permite una resección del intestino delgado. 3. Muestran signos de ileítis isquémica con un engrosamiento parietal gastrointestinal, pero sobre todo una carencia o realce o una mejora moderada y tardía; 2. Mostrar estas imágenes de embolia periférica que es fácil de diagnosticar si se examina; Este caso es interesante por cuatro razones: Estos datos no se mencionaron en la aplicación de imágenes médicas, en la que simplemente se mencionó que estaba recibiendo anticoagulantes. La entrevista del paciente antes de la tomografía computarizada fue realizada por el radiólogo de servicio que presentó esta arritmia cardiaca, conocida por el paciente, que justificaba una fase arterial útil para demostrar la embolia en la arteria apendicular ileo-cecum