Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo EL PACIENTE QUEMADO CRÍTICO conceptos básicos.

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1 Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo EL PACIENTE QUEMADO CRÍTICO conceptos básicos

2 Quemado Crítico diferencias con politrauma –Extensa superficie tisular a reparar –Pérdida de piel (barrera): Mayor riesgo de infecciones –Pérdidas cutáneas de líquidos con proteinas, minerales y micronutrientes (síndrome de deficiencia agudo) –Peor acceso venoso, más riesgo de infecciones por catéter –Largas estancias en UCI (Soporte nutricional prolongado)

3 Residencial Casas de pisos Areas deprimidas  Llama & Eléctricas & Químicas (adultos)  Escaldaduras (niños y ancianos)

4 OBJETIVOS

5   Priorizar e iniciar tratamiento  Traslado  Tipos de quemaduras. Edema  Patologías de Compromiso Vital  Volemia, Vías (A&V)  SedoAnalgesia  Scores y Triage  Muerte (SIRS/SDMO)

6 Clasificación General de las Quemaduras  Mecanismo  Profundidad  Extensión  Gravedad

7 Clasificación por Mecanismos-Agentes Térmicos  LLama  Escaldadura  Electricidad  < 1000 v  > 1000 v  Químico  …..

8 Clasificación por Profundidad

9 –Epidérmica:primer grado –Dérmica Superficial:segundo grado –Dérmica Profunda:segundo grado –Subdérmica:tercer grado

10 epidérmica dérmica profunda subdérmica dérmica superficial

11 Eritema y dolorRoja, edema, ampollas, muy dolorosaBlanca, no dolor, dura

12 Fisiopatología de la quemadura en la fase aguda Edema: Consecuencia inmediata SHOCK HIPOVOLÉMICO & HIPOXIA CELULAR

13 Edema  Local  Sistémico

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15 Fisiopatología de la Quemadura Aumento de la permeabilidad capilar Quemaduras pequeñas: máximo edema a las 8-12 h Quemaduras extensas: máximo edema a las 12-24 h

16 Multifactorial  Tejido destruido x el calor (desnaturalización de proteínas y ruptura de células)  Necrosis y trombosis en la vasculatura dérmica  Estasis en el tejido perilesional (que aumenta con la hipovolemia)

17 Tres zonas de daño

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19 HiperemiaHiperemia: mínima lesión celular con importante vasodilatación y aumento del flujo celular. Fácil recuperación celular EstasisEstasis: alteración circulatoria local (agregados de plaquetas y neutrófilos, depósitos de fibrina, edematización de las células endoteliales, pérdida de la deformabilidad de los eritrocitos) con viabilidad celular. si la isquemia persiste puede llevar a necrosis evolución dependiente de deshidratación, presión, hiper-resucitación e infección CoagulaciónCoagulación: muerte irreversible con formación de escara a partir de la degradación local de las proteínas

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21 Clasificación por Extensión Palma de la mano (sin dedos) = 1 % SQ

22 Clasificación por Gravedad: FACTORES DE RIESGO LOCALES EXTENSIÓN PROFUNDIDAD LOCALIZACIÓN INHALACIÓN GENERALES EDAD LESIONES ASOCIADAS PATOLOGÍA MÉDICA RESUCITACIÓN TARDÍA

23 Índice de gravedad ABSI

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25 Traslado

26 Criterios para el traslado a CSUR  >10% SCT  Profundas (subdérmicas) de al menos el 1 % SCT  En localizaciones especiales (cara, genitales, manos, pies, articulaciones, periné)  Eléctricas y químicas  Síndrome de inhalación  Asociadas a trauma  Asociadas a síndromes compartimentales  En edades extremas  Con patología previa

27 Traslado: Datos a consignar Hora O Etiología Lugar Peso Talla Edad Vía de perfusión Tratamiento inicial Extensión Profundidad Localización Complicaciones ANAMNESIS-EXPLORACION-ANALITICA

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29 Tratamiento analgésico Agua fría Mórficos –Bolos –Dolor de fondo –Rescate

30 Monitorización básica. Médica –Peso (Kg) –Diuresis Adultos: 0,5-1 ml/kg/h Niños: 10-20ml/h –Frecuencia cardiaca: 90 - 120 lpm –Tensión arterial media: 80-90 mmHg –Estado de conciencia

31 Monitorización básica. Analítica –Na P : 140-150 mEq/l –Na U : > 20 mEq/l –K P : 4,5-5 mEq/l –Cl P : 95-105 mEq/l –Hb-Hto: 10 g/l-35-45 % –Ácidosis láctica –Gasometría/SaO 2 y Carboxihemoglobina –Rabdomiolísis

32 Examinar gravedad de la quemadura Etiología Localización Extensión Profundidad Inhalación

33 Prioridades

34  Exploración de la función respiratoria  Exploración del sistema circulatorio  Exploración del sistema neurológico  Mantenimiento del volumen intravascular  Mantenimiento de la función renal

35  Examinar la gravedad de la quemadura  Tratamiento in situ de la quemadura  Tratamiento analgésico  Evaluar el resto de los sistemas

36 Sistema - ÓrganoCambio PrecozCambio Tardío CardiovascularHipovolemiaHiperdinamia PulmonarHipoventilaciónHiperventilación MetabólicoCatabolismoAnabolismo UrinarioOliguriaDiuresis GastrointestinalIleoHipermotilidad CutáneoHipoperfusiónHiperemia InmunológicoInflamaciónAnergia SNCAgitaciónObnubilación Respuesta de órganos y sistemas a la quemadura

37 Exploración de la función respiratoria Síndrome de Inhalación –CO, aldehidos, sulfuros –Otros productos de combustión –Carboxihemoglobina Agresión térmica interna –Supra e Infraglótica Agresión térmica externa –Facial – Cervical - Torácica

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39 FASES de la lesión x inhalación  In situ: Hipoxia aguda. Asfixia  Primeros días: Vía aérea, EAP, LPA  Complicaciones tardías: LPA, Neumonía, SDRA

40 Tratamiento de la lesión x inhalación  O 2 100 %  Intubación  Humidificación  VM  Broncodilatadores ?

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42 Exploración del sistema circulatorio  Frecuencia cardiaca  Pulsos periféricos  SaO 2  Presión arterial  Electrocardiograma

43 Mantenimiento volumen intravascular  Canalización vía central y/o vías periféricas –Percutánea –Zona no quemada –Primer control analítico –Perfusión adecuada

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45 Cantidad: diuresis y otros signos vitales [PiCCo; eco …]

46 Mantenimiento de la función renal. Débito urinario  Sondaje vesical –Cantidad –Calidad –Control analítico

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48 Exploración del sistema neurológico Glasgow Coma Score –Respuesta motora (M) (1-6) –Respuesta verbal (V) (1-5) –Apertura de ojos (O) (1-4)

49 Estabilidad función gastrointestinal  Sondaje nasogástrico –Análisis jugo gástrico –Disminución tensión –Disminución isquemia –Instauración AEP

50 HIA/SCA

51 Evaluar complicaciones añadidas  Etiología  Politraumatismos  Intoxicaciones  Neurológicas  DMO/FMO

52 Teoría de los tres estadios quemadura calma antes de la tempestad SIRS CARS SDMO SIRS CARS SDMO 0 – 5 Días 5 – 7 Días 7 – … Días

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54 -específico- Tratamiento -específico- de la quemadura

55 –Lavados –Cobertura –Fasciotomía-Escarotomía –Curas “a pie de cama” –Quirófano »Desbridar »Injertos autólogos »Injertos heterólogos »Piel de banco y/o de cadáver

56 Medidas generales en el paciente quemado crítico –Tratamientos concomitantes Profilaxis tromboembólica Profilaxis antitetánica Profilaxis úlcera de Curling Profilaxis antibiótica Soporte nutrometabólico Regulación de la temperatura Apoyo sicológico

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58 Caraterísticas de la respuesta metabólica  Fiebre  Pérdida de músculo esquelético Magnitud de la respuesta = Extensión de la SCQ inicio SIRS = SCQ 15-20 % máxima respuesta (doble de normal) con SCQ  60 %

59 Cálculo de requerimientos calórico-proteicos en función de la SCQ

60 Guía para el soporte nutricional en el paciente Quemado Crítico. Grados de Recomendación Valoración nutrometabólica (B) Nutrición Precoz: Enteral (A), Parenteral (B) Emplear -preferentemente- la vía enteral (abordaje intestinal) (A) Cubrir objetivos calórico-proteicos (nutrición mixta/complementaria) (A) –40-50 kcal totales/día; Razón kcalnp:gN de 80-120:1 –Proteinas: 2,0-2,5 g AA/kg/d. Aporte de Glutamina –Glucosa: 4-5 mg/kg/mn. Glucemia > 100 y < 200 mg/dl –Lípidos: < 1 mg/kg/mn. Lípidos de la sedación Nutrición órgano y sistema específica (B) –Farmaconutrientes –Normalización: electrolitos (K, P) y micronutrientes (Mg, Se, tiamina, Zn) –Evitar sobrealimentación