Documentación clínica

Presentación del tema: "Documentación clínica"— Transcripción de la presentación:

1 Documentación clínica
6 Unidad Documentación clínica

2 Documentación clínica (HC)
Unidad 6 Documentación clínica (HC) La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole, sobre la situación y evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Tipos de HC Según el centro de asistencia HC hospitalaria HC de atención primaria Por formato HC tradicional HC electrónica

3 Documentación clínica (HC)
Unidad 6 Documentación clínica (HC) Funciones de la HC Asistencial Docente Investigación Gestión sanitaria Jurídico-legal Requisitos y características de la HC Única, integrada y acumulativa Identificada Normalizada Ordenada y secuencial Conservable y recuperable Identificación del personal sanitario Normas para el registro de información en la HC

4 Contenido mínimo de la HCH
Unidad 6 Historia clínica hospitalaria (HCH) Contenido mínimo de la HCH

5 Formato de los documentos de la HCH Tipos de documentos de la HCH
Unidad 6 Historia clínica hospitalaria (HCH) Formato de los documentos de la HCH Tipos de documentos de la HCH Los numerosos documentos de la HCH se clasifican en dos grupos: documentos médicos y documentos de enfermería.

6 Historia clínica hospitalaria (HCH)
Unidad 6 Historia clínica hospitalaria (HCH) Documentos médicos de la HCH Documentos médicos más habituales de la HCH Hoja Clínico-Estadística Solicitud y autorización de ingreso Anamnesis y exploración física Evolución Órdenes médicas Informes de exploraciones complementarias Documentos específicos de tratamiento del paciente Hoja de interconsulta Informe de anestesia Informe quirúrgico Informe de urgencias Otros documentos médicos importantes de la HCH El informe médico de alta El consentimiento informado El alta voluntaria

7 Documentos enfermería de la HCH
Unidad 6 Historia clínica hospitalaria (HCH) Documentos enfermería de la HCH Documentos de enfermería de la HCH más importantes Valoración de enfermería Planificación de cuidados de enfermería y evolución Aplicación terapéutica de enfermería Gráfica de enfermería Informe de enfermería al alta

8 Características de la Atención Primaria
Unidad 6 Historia clínica en Atención Primaria (HCAP) Características de la Atención Primaria

9 Estructura de la HCAP en papel
Unidad 6 Historia clínica en Atención Primaria (HCAP) Estructura de la HCAP en papel

10 Seguridad y confidencialidad
Unidad 6 Historia clínica electrónica (HCE) Seguridad y confidencialidad

11 Ventajas e inconvenientes de HCE
Unidad 6 Historia clínica electrónica (HCE) Ventajas e inconvenientes de HCE

12 Principales características de la HCE y HC en papel
Unidad 6 Historia clínica electrónica (HCE) Principales características de la HCE y HC en papel

13 Historia clínica digital HCD
Unidad 6 Historia clínica electrónica (HCE) Historia clínica digital HCD La HCD hace posible la comunicación de los datos extraídos de la historia clínica electrónica (HCE) y otros sistemas de información de las CCAA, lo que permite que puedan acceder a ellos los ciudadanos y los profesionales sanitarios autorizados en cualquier lugar del territorio nacional o del exterior.

14 Historia clínica electrónica (HCE)
Unidad 6 Historia clínica electrónica (HCE) A la HCD pueden acceder distintas personas Informe de cuidados de enfermería Es el único documento de enfermería que forma parte de la HCD. Además de los datos habituales propios de cualquier documento, incluye el resumen de los datos del proceso asistencial desde el punto de vista de los cuidados enfermeros.

15 Clasificación de historias clínicas Sistemas digito-terminal
Unidad 6 Archivos clínicos En los archivos clínicos se guardan las historias clínicas generadas en los centros sanitarios. Están obligados por ley, aunque puede ser versión digital. Suele haber un único archivo centralizado dependiente del servicio de admisión. En papel, una carpeta por historia, organizada por episodios asistenciales. Clasificación de historias clínicas Sistemas digito-terminal Fecha de nacimiento Fecha de atención Alfabético Triple dígito-terminal Doble dígito-terminal