Caso Clínico “Otra Cefalea Más”

Presentación del tema: "Caso Clínico “Otra Cefalea Más”"— Transcripción de la presentación:

1 Caso Clínico “Otra Cefalea Más”
Dr. Camilo Hernández L. Residente Medicina de Urgencias

2 Motivo de Consulta CEFALEA
Cefalea + Malestar General + Mareos + Nauseas de 15 días de evolución, agrega fiebre hasta 39°C

3 TRIAGE -> III Edad: 33 años GCS 15 T° 37°C SatO2 97% FC 71 lpm
PAS 133 PAD 82 EVA 7

4 Antecedentes Antecedes Médicos: Antecedentes Quirúrgicos: Fármacos
Portador de VIH sin tratamiento ni etapificación Antecedentes Quirúrgicos: Criptorquídea Fármacos No refiere Alergias

5 Anamnesis Antecedente de test rápido VIH (+) y test de ELISA (+), pendiente confirmación por ISP. Cuadro de 15 días de evolución caracterizado por cefalea frontal bilateral y retro-ocular hasta EVA 10/10, que no cede con analgesia habitual y que se exacerba en las noches y no permite conciliar el sueño. Además refiere compromiso del estado general, Fiebre hasta 38.5°C, rigidez de nuca, vómitos, fotofobia y fonofobia. Consultó en otros recintos asistenciales siendo manejado de forma sintomática, con mala respuesta y sin un diagnóstico claro.

6 Examen Físico Al ingreso paciente se encuentra con dolor, en relativas condiciones generales, hemodinamia estable y subfebril Vigil, consciente, orientado TE Mucosas rosadas, hidratadas y sin lesiones Cardio: RR2T, no ausculto soplos Pulmonar: MP (+) Sin Ruidos Agregados

7 Examen Neurológico Pares craneales: Sin alteraciones
Fuerza M5 en las 4 extremidades Sensibilidad conservada Meníngeo: Presenta Rigidez nucal Cerebeloso: Sin alteraciones

8 Manejo inicial 17:45 Ketoprofeno 100 mg / S. Fisiológica 0.9% 100 cc Paracetamol 1g EV Metoclopramida 10 mg EV 20:45 Metamizol 1g EV Fentanil 0.1 mg

9 Exámenes de Ingreso (02/03/19)
Examen Resultado pH 7.44 PCR 11.9 pCO2 37.3 INR 1.03 HCO3 24.5 Glucosa 105 Ác Láctico 1.2 BUN 17 Crea 0.7 Calcio 9.7 Sodio 136 Bili total 0.8 Potasio 3.8 Hcto / Hb 38.9 / 14.3 Cloro 100 Leucocitos 5600

10 TC Cerebro con Contraste

11 Evolución de signos vitales en la Urgencia

12 Punción Lumbar (23:00) Se realizó Punción Lumbar dificultosa y traumática, en varios intentos por escoliosis de columna de paciente Se extrajeron 3 frascos para físico - químico, citológico, cultivo corriente y panel meníngeo Paciente se encuentra en decúbito supino, refiere leve sensación de mareo post procedimiento

13 Líquido Céfalo Raquídeo

14 Panel Meníngeo

15 Meningitis Cryptococcus neoformans
Diagnósticos VIH en confirmación Meningitis Cryptococcus neoformans

16 Cefalea en la Urgencia

17 Cefalea en la Urgencia Inicio Súbito/Severo
Focalidad Neurológica o Estado mental alterado VIH o Inmunosuprimido Edad Avanzada Coagulopatía Embarazo Neoplasia Fiebre Déficit Visuales Compromiso de Consciencia En Inmunosuprimido siempre sospechar Proceso intracraneal (24 al 36%) Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 695–716

18 Diagnósticos Relevantes en la Urgencia
Hemorragia Subaracnoídea Disección de Arteria Vertebral o Carótida Arteritis de Células Gigantes Trombosis de Vena y Senos Cerebrales Hipertensión Intracraneal Idiopática Glaucoma Agudo de Ángulo Cerrado Meningitis Bacteriana Preeclampsia Apoplejía Pituitaria Intoxicación por Monóxido de Carbono Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 695–716

19 Banderas Rojas The American Journal of Medicine, Vol 131, No 1, January 2018

20 Imagen… ¿En quiénes? Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 695–716

21 Clínica Clásica… ¿Fiable?
Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 917–942

22 CEFALEA + FIEBRE + INMUDEFICIENCIA
Toxoplasmas gondii Linfoma SNC Cryptococcus neoformans

23 ¿Qué es el Cryptococcus neoformans?
Levadura encapsulada saprofita del suelo Patología en inmunosuprimido Meningoencefalitis y afecciones pulmonares o cutáneas Compromiso de SNC Casi siempre subaguda Cuadro clínico: Cefalea, fiebre moderada, trastornos de las funciones superiores (40%), síndrome cerebeloso (15%), afectación de los pares craneales (10%) y convulsiones (5%)

24 Factores de Riesgo de Criptococosis

25 Criptococosis e HEC Correlación directa con Carga Fúngica
Obstrucción de flujo de salida del LCR por las levaduras agrupadas 60% tienen Presión EC > 25 cmH2O y 30% HEC >35 cmH2O Asociación con aumento de la morbimortalidad Pacientes con sospecha -> medición de Presión de Apertura PL repetitivas, drenaje lumbar, ventriculostomía o DVP Corticoides, manitol o acetazolamida Retiro de 14 cc de LCR 18 cmH2O Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 179–206

26 Carga Fúngica e HEC

27 LCR según etiología Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 917–942

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29 Medición de Presión de Apertura

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32 Conclusiones Siempre buscar Banderas rojas en el Servicio de Urgencias
Todo Paciente VIH con Cefalea debe ser estudiado No todas las PL requieren de Medición Presión de Apertura Todo paciente con sospecha de Meningitis Criptococócica se beneficia de Medición Presión de Apertura LCR

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