Por: Carla América Suárez Juárez

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1 Por: Carla América Suárez Juárez
Cáncer Renal Por: Carla América Suárez Juárez

2 Recuerdo anatómico

3 Anatomía del riñón. Retroperitoneo. Rodeados por grasa perirrenal y fascia de Gerota. Caras: Ambos. Superior: 10ª costilla. Posterior: Cuadrado lumbar y psoas. Derecho: Superior: Hígado. Anterior: Duodeno y ángulo hepático del colon. Izquierdo: Anterior: Ángulo esplénico. KIM Y y BELIDEGRUN A. Urología. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp

4 Anatomía del riñón. Irrigación de arteria renal. Arterias renales derecha e izquierda nacen de la aorta, justo debajo de la arteria mesentérica superior. Derecha detrás de la vena cava. Venas anteriores a arterias. Drenaje a VCI. Arterias terminales y venas con anastomosis. KIM Y y BELIDEGRUN A. Urología. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp

5 Anatomía del riñón GALEON*
Peristálsis ureteral se origina en las células del marcapaso que se localizan en el sistema colector. Unión ureteral más estrecha en: Unión de pélvis renal y ureter. Cruce de los vasos iliacos primitivos. Unión vesico-ureteral. GALEON* KIM Y y BELIDEGRUN A. Urología. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp

6 Tumores uroteliales

7 Tumores uroteliales Epitelio transicional:
Pélvis renal Uréteres Vejiga Uretra (2/3 prox) Policronotropismo: Tendencia a reaparecer con el paso del tiempo y en nuevos sitios. En todo paciente con síntomas irritativos que persisten después de tratamiento medico con antibióticos adecuados. 90% SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp

8 Tumores uroteliales Falta de maduración celular en todo el espesor del urotelio (Núcleos grandes, hipercromáticos e irregulares), sin atravesar la membrana basal. YAGUE. Tumores vesicales. En: El: 25/09/10.

9 Clasificación de los tumores renales
Tejido renal Benignos Malignos Epiteliales Adenoma Oncocitoma Carcinoma de células renales No epiteliales Fibroma Mioma Reninoma Angiomiolipoma Sarcomas Disontogenéticos Nefroblastomosis Nefroma mesoblástico Tumor de Wilms Pelvis renal Benignos Malignos Epiteliales Papiloma Ca. De epitelio transicional No epiteliales Fibroma Mioma Sarcomas Benignos capsula Malignos cápsula Fibroma Mioma Sarcoma ROSEMBERG H. Anatomía patológica de los aparatos urinario y genital masculino. En El 29/09/10.

10 Tumores renales Carcinoma de células renales.
Carcinoma de pélvis renal y ureter. Metástasis. Sarcoma. Linfoma. Tumor de Wilms. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp

11 Carcinoma de células renales
Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp

12 Características generales
3% de todos los tumores malignos. 90-95% de las neoplasias malignas en los riñones. Carácter refractario a los citotóxicos. Respuestas poco frecuentes a modificadores de respuestas biológicas (INF-g e IL-2). Evolución clínica variable (Metástasis en 1/3 de los pacientes a su diagnóstico, remisión espontánea en 1%). KIM Y y BELIDEGRUN A. Urología. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp

13 Epidemiología EU: 36,000 casos por año. 12,500 fallecimientos.
Aumento anual del 3% desde 1970. Hombre: Mujer 2:1 Pico 50-70años. Índice de mortalidad va en aumento. KIM Y y BELIDEGRUN A. Urología. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp

14 Factores predisponentes
Adquiridos Tabaquismo 20-30%. Obesidad. Cadmio. Enfermedad quística adquirida. Nefropatía terminal. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp

15 Factores predisponentes
Congénitos Alteraciones morfológicas (Riñón en herradura) Hereditarios (Múltiples y bilaterales) Síndrome de von Hippel-Lindau (VLH): Del 3p21-26. Carcinoma de células renales (35%). Tipo papilar 75%. Hemangiomas retinianos. Hemangioblastomas de médula espinal y cerebelo. Feocromocitomas. Esclerosis tuberosa. CIP CR 49-year-old woman with von Hippel-Lindau disease: right adrenal pheochromocytoma (white arrow), left renal cyst (thin black arrow), and islet cell tumor affecting pancreatic tail (thick black arrow) F American Journal of Roentgenoloy SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp

16 Clasificación Tipo de carcinoma Porcentaje Características
Proliferación Origen Genética Células claras 60% Citoplasma transparente. Acinar o Sarcomatoide Túbulo proximal. Del 30p Papilar 5-15% Bilaterales y multifocales. Papilar o Sarcomatoide Tri 7 y 17. MET. Cromófobo 5-10% Múltiples pérdidas cromosómicas. Indolente. Sólido, tubular o sarcomatoide. Conducto colector cortical. Hipodiploide. Oncocítico Citoplasma eosinófico. Benignos. “Nidos “ tumorales. Indeterminado. De conductos colectores o de Bellini <1% Jóvenes. Muy agresivos. Cel. Falciformes. Papilar o sarcomatoide. Conducto colector medular. Predominio de células claras sobre fusiformes y granulares. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp

17 Cuadro clínico Signo o síntoma inicial Incidencia (%)
Triada clásica (Hematuria, dolor y tumoración en franco) 10-20 Hematuria 40 Dolor en franco Masa palpable 25 Pérdida ponderal 33 Anemia Fiebre 20 Neuromiopatía 3 Amiloidosis 2 Aumento en la tasa de eritrocedimentación 55 Invasión de vena renal (Iz): Varicocele de forma repentina que no disminuye en decúbito. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp

18 Tumores secretores de hormonas. Síndromes paraneoplásicos.
PTH. Prostaglandinas. Prolactina. Renina. Gonadotrofina. Corticoides. Síntoma (%) Hipertensión 20 Disfunción hepática no metastásica (Síndrome de Stauffer) 15 Hipercalcemia 5 Eritrocitosis 3 Disfribrogenemia adquirida ? KIM Y y BELIDEGRUN A. Urología. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp

19 Diagnóstico Rx Tórax. Análisis de orina y citología de la misma. ECO.
PAAF. (Baja sensibilidad. Casos excepcionales). TAC de abdomen y pélvis Arteriografía renal MRI (Afección o invasión de VCI). Analítica hepática completa, TAC cráneo y gammagrama óseo. Histopatológico. “Una tumoración sólida renal es cancerosa hasta no demostrar lo contrario” (Scher y Motzer) ”Una masa sólida intensificada en riñón tiene una posibilidad de 90% de ser carcinoma de células renales”. (Kim y Belidegrun) La urografía intravenosa (UIV) continúa siendo la base del diagnóstico por imagen en urología, en el caso del adenocarcinoma renal proporciona pocos datos, y de forma indirecta, como puede ser la distorsión del sistema colector, su ocupación o la anulación funcional del riñón. En las placas tomográficasdelaUIVpuedeobservarselapresencia de una masa o una alteración del contorno renal. Biopsia innecesaria por alto indice de falsos negativos. Últil en casos de otros tumores primarios para conocer histología. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp

20 TAC y MRI FERNANDEZ J, ZULUAGA A y DIAZ F. Caracterización por la imagen de las masas renales. Atlas por la imagen. Actas Urol Esp. 2009;33:5.  En: El 25/09/10.

21 TAC. Adenocarcinoma renal derecho, trombo tumoral ocupando la vena cava. (Afección vena renal en 90%, cava 95%) y mets ganglionares 80%). Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp

22 Arteriografía renal Casos dudosos. Monorenos. Tx. Qx. conservador.
Tumoración mesorrenal y otra menor en polo inferior. Neovascularización tumoral, lagos venosos, fístulas arteriovenosas y vasos capsulares. Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp

23 Histopatológico. Variedad células claras, con células de contornos bien delimitados, núcleos redondos centrales, que recuerdan células de tipo vegetal. HE x 500 Carcinoma de células renales en el polo superior de un riñón, al corte de aspecto abigarrado, es decir con áreas blanquecinas, amarillentas, rojizas o hemorrágicas, quísticas, etc Tumores renales. En: El 25/09/10.

24 Diagnóstico diferencial. Quiste renal.
Simple: Contorno liso. Contenido transónico. Refuerzo posterior. Complejo Múltiples tabiques. Pared quistica irregular. Calcificaciones. Pared o tabiques que se intensifican con contraste IV. Los quistes complejos pueden alojar un tumor maligno. Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp

25 Diagnóstico diferencial. Neoplasias benignas.
Adenomas corticales Más frecuentes del adulto. Relacionados a esclerosis tuberosa. Clínicamente indistinguibles del adenocarcinoma, tratados como tales. Criterio clásico de tamaño (3 cm) no es válido hoy en día. Angiomiolipoma Esclerosis tuberosa en un 50% (Múltiples y bilaterales). Grasa, vasos y fibrasmusculares. >4 cm pueden ocasionar un síndrome de Wünderlich por hemorragia retroperitoneal y embolización. Oncocitoma Benigno, en algunos metástasis. Criterios radiológicos e histopatológicos no excluyen malignidad, tratados mediante nefrectomía. Nefroma mesoblástico (Hamartoma fetal). Tumor benigno más frecuente en recién nacidos y lactantes. KIM Y y BELIDEGRUN A. Urología. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp

26 Diagnóstico diferencial. Tumores benignos.
Angiomiolipoma renal, bien delimitado, en partes con aspecto de tejido adiposo. Tumores renales. En: El 25/09/10.

27 Diagnóstico diferencial. Metástasis renal.
(Pulmón la más frecuente, mama, melanomas e infiltración porlinfoma). Múltiples nódulos metastásicos de un adenocarcinoma broncogénico, de diverso tamaño en ambos riñones. Tumoración sólida que ocupa el polo superior del riñón izquierdo y una lesión nodular en la glándula adrenal izquierda. Metástasis de carcinoma de pulmón de célula no pequeña. Tumores renales. En: El 25/09/10. SANCHEZ F, ALONSO A, CASTAÑO I, et al. Metástasis renal de carcinoma de pulmón de célula no pequeña. An. Med. Interna. 2004:21(5). En: El: 25/09/10.

28 Clasificación de Robson
Estadio I II IIIA IIIB IV Afección Circunscritos al riñon. Extensión a cápsula renal pero sin rebasar aponeurosis perirrenal. Vena renal o vena cava. Gánglios linfáticos el hilio. Invasión local o metástasis a distancia (No incluye suprarrenales) Sobrevida 5 a. 66% 64% 43% 11% SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp

29 Tratamiento tumores circunscritos
Tipo Nefrectomía radical Nefrectomía parcial Crioablación laparoscópica. Utilidad I, II y algunos III. Monorrenos. Bilaterales. Tumores <4cm bien delimitados y sin afección a grasa perirrenal. III. <3cm y periféricas. Síndrome de Stauffer. Características Extirpación en bloque Aponeurosis perirrenal. Riñón. Suprarrenal ipsilateral. Ganglios linfáticos hiliares vecinos. Grasa contenida en la fasia de Gerota. Preferible en rieso de insuficiencia renal 2ª a litiasis recurrente o DM. Criosondas con gas argón y nitrógeno líquido. Ciclo doble de congelación-descongelación. Requiere circulación extracorpórea. Nefrectomía radical abierta o lapasorcópica, última estándar, primera en prevención de hemorragia y fuga de la misma. La suprarrenal puede respetarse si la TAC no muestra compromiso de la misma. No son útiles la quimioterapia, inmunoterapia ni radioterapia complementaria. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp

30 Tratamiento enfermedad avanzada
Metástasis a SNC causan síntomas en poco tiempo, terapia adicional por oncólogo y neurocirujano. Indicaciones de la nefrectomía en etapa IV. Aliviar el dolor. Controlar hemorragia. KIM Y y BELIDEGRUN A. Urología. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp

31 Terapia combinada: Inmunoterapia y cirugía
IFN-g (5x106 UI/M2 3 veces x sem): Tiempo de avance de la enfermedad de 3 a 5 meses. Mediana de supervivencia de 7 a 17 meses. IL-2: Cirugía citorreductora. Linfocitos killer activados. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp

32 Inmunoterapia Regresiones 10-20%, no duraderas.
Situaciones que favorecen la respuesta: Metástasis pulmonares. Buen estado general. Nefrectomía antes del descubrimiento de las masas pulmonares. Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp

33 Algoritmo diagnóstico de masas renales
Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp

34 Factores de mal pronóstico
Nefrectomía previa. Karnofsky < 80. Hipohemoglobinemia. Hipercalcemia corregida. Anormalidades en DHL. Variedad sarcomatoide. Supervivencia a 5 años: 1 (24 meses), 2 (12 meses) o >3 (5 meses). SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp

35 Pronóstico Metástasis o recidivas locales tardías (10 o más años después de la nefrectomía). Curación 75% en carcinoma localizado. Respuesta a inmunoterapia 10-20%. Duración 10 años 5-7%. Supervivencia media 7-12 meses. Autovacunas elaboradas con linfocitos peritumorales que parecen ofrecer resultados alentadores. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp FERNANDEZ J, ZULUAGA A y DIAZ F. Caracterización por la imagen de las masas renales. Atlas por la imagen. Actas Urol Esp. 2009;33:5.  En: El 25/09/10.

36 Carcinoma de pélvis renal y ureter
Carcinoma papilar de epitelio de transición de la pelvis renal con gran dilatación secundaria del sistema pielocalicilar

37 Generalidades EU: 2 500 casos al año.
La gran mayoría carcinoma dé células transicionales. FR: Abuso crónico de fenacetina, nefropatía de los Balcanes y Nefritis intersticial crónica (Bulgaria, Grecia, Bosnia-Herzegovina y Rumania) SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp

38 Carcinoma de pélvis renal y ureter
CC: Hematuria macroscópica indolora. Dx: Pielografía intravenosa. Tx: Nefroureterectomía. Mets con quimioterapia. Pronóstico: Supervivencia a 5 años 80-90% en bajo grado. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp

39 Linfoma y Sarcoma

40 Linfoma FERNANDEZ J, ZULUAGA A y DIAZ F. Caracterización por la imagen de las masas renales. Atlas por la imagen. Actas Urol Esp. 2009;33:5.  En: El 25/09/10.

41 Sarcoma FERNANDEZ J, ZULUAGA A y DIAZ F. Caracterización por la imagen de las masas renales. Atlas por la imagen. Actas Urol Esp. 2009;33:5.  En: El 25/09/10.

42 Tumor de Wilms “Angiografía por sustracción digital" (DIVAS).

43 Epidemiología Tumor abdominal más frecuente en la infancia.
Representa el 95% de los tumores renales en la infancia. EU: 500 casos nuevos al año. Diagnóstico 1-5 años. Máxima incidencia 3 años. HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Hemato-oncología pediátrica. En Pediatría, Manual CTO. España Pp. 51

44 Factores riesgo. Esporádicos 97%. Hereditarios <edad. Bilaterales.
Asociación a malformaciones congénitas. Geniturinarias. Hemihipertrofia. Aniridia. HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Hemato-oncología pediátrica. En Pediatría, Manual CTO. España Pp. 51

45 Síndromes asociados WAGR Dennys Drash Beckwith- Wiedemann
Tumor de Wilms (WT1). Aniridia (PAX6 Crom 11p15.5). Malformaciones genitourinarias. Retraso mental. Tumor de Wilms (WT1). Nefropatía. Malformaciones genitourinarias. Tumor de Wilms. Visceromegalia (11p15.5) Macroglosia. Hipoglucemia hiperinsulinémica. HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Hemato-oncología pediátrica. En Pediatría, Manual CTO. España Pp. 51.

46 Tipos histológicos. Y subtipos.
Células epiteliales y elementos del estroma Anaplásico Favorable Desfavorable Alteración p53 (85%) Tumor rabdoide Sarcoma de células claras Niños muy pequeños Alto índice de malignidad Inclusiones eosinófilas Varones Metástasis a hueso Hemato-oncología pediátrica. En Pediatría, Manual CTO. España Pp. 51.

47 Cuadro Clínico Masa asintomática en franco o parte superior del abdomen (Más común). Hipertensión arterial (Compresión arteria renal. 60%). Hematuria macro o microscópica (10-15%). Obstipación. Pérdida de peso. Policitemia (Producción Hb) Hemorragia intratumoral post-traumatismo. HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Hemato-oncología pediátrica. En Pediatría, Manual CTO. España Pp. 51.

48 Diseminación Pulmón (15-20% al momento del diagnóstico).
Hemato-oncología pediátrica. En Pediatría, Manual CTO. España Pp. 51.

49 Diagnóstico. TAC. US. Punción por aspiración. Lesión heterogénea.
Zonas de menor densidad debida a necrosis. Zonas con hemorragia. Calcificaciones focales pequeñas. Restos nefrógenos (Precursoras) US. Extensión a vena renal o vena cava. Punción por aspiración. No hay evidencias de diseminación en trayecto de punción. Tumor de células pequeñas redondas. No se debe realizar biopsia porque la integridad de la cápsula cambia estadio. HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Hemato-oncología pediátrica. En Pediatría, Manual CTO. España Pp. 51..

50 Estadiaje. National Wilms Tumor Study (NWTS).
Estadio I II III IV V Características Limitado al riñón. Cápsula integra. Extirpación completa. Más allá del riñón. Restos tumorales post.quirúrgicos. Sin afección hematógena Metástasis hematógenas. Principalmente pulmón. Afección bilateral. Según el estadio se trata con cirugía, quimio y/o radioterapia. Hemato-oncología pediátrica. En Pediatría, Manual CTO. España Pp. 51.

51 Tratamiento Norteamerica Cirugía seguida de quimioterapia Europa
Wilm´s Tumor Study Group ( NWTSG) Norteamerica Cirugía seguida de quimioterapia International Society of Paediatric Oncology (SIOP) Europa Quimioterapia preoperatoria Mismos indices de supervivencia Quimioteria preoperatoria en compromiso bilateral, de la vena cava inferior o riñón solitario. HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp

52 Extirpación quirúrgica completa
Nefroureterectomía radical con control de pedículo renal. Incisión transversa. Abordaje transperitoneal. Evitar que se rompa o lesionar órganos contiguos. Toma de muestra de ganglios regionales sospechosos. Abordaje intratorácico en diseminación a venas hepáticas. HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp

53 Quimioterapia. Curso corto. Dactinomicina y vincristina.
Doxurubicina (Avanzadas). HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp

54 Pronóstico Mejor en niños <2 años y tumores <250mg.
Curación del 90% aún en etapa IV. HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Hemato-oncología pediátrica. En Pediatría, Manual CTO. España Pp. 51.

55 Bibliografía FERNANDEZ J, ZULUAGA A y DIAZ F. Caracterización por la imagen de las masas renales. Atlas por la imagen. Actas Urol Esp. 2009;33:5.  En: El 25/09/10. KIM Y y BELIDEGRUN A. Urología. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp Hemato-oncología pediátrica. En Pediatría, Manual CTO. España Pp. 51. Tumores renales. En: ologia html. El 25/09/10. SANCHEZ F, ALONSO A, CASTAÑO I, et al. Metástasis renal de carcinoma de pulmón de célula no pequeña. An. Med. Interna. 2004:21(5). En: El: 25/09/10.