INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO: BACTERIANAS Y NEUROTUBERCULOSIS Isidro Gonzales Quispe Medicina II – Neurología 26/02/2018.

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1 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO: BACTERIANAS Y NEUROTUBERCULOSIS Isidro Gonzales Quispe neuroinfecto.USMP@gmail.com Medicina II – Neurología 26/02/2018

2 Índice o tabla de contenidos 1. Generalidades Introducción Punción lumbar y LCR Síndrome neurológicos 2. Infecciones bacterianas del SN Generalidades Todas Meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad Absceso cerebral 3. Neurotuberculosis Generalidades Las tres formas Meningitis tuberculosa 4. Fuente de información 26/02/2018Isidro Gonzales

3 1.- GENERALIDADES

4 INTRODUCCIÓN 26/02/2018Isidro Gonzales

5 Introducción 26/02/2018Isidro Gonzales

6 Recuerdo anatómico SN Central Periférico Encefalo Médula Cerebro Cerebelo Tronco C 26/02/2018Isidro Gonzales

7 Recuerdo anatómico 26/02/2018Isidro Gonzales

8 PUNCIÓN LUMBAR Y LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO 26/02/2018Isidro Gonzales

9 Punción lumbar Producción: Lugar: Plexos Coroideos (el mayor %) Tasa de producción: 0.33 ml/min Tasa de Recambio: 4-5 veces día Volumen estático: 150 a 170ml Volumen para los estudios 10% del total (15-17 cc/vez) 26/02/2018Isidro Gonzales

10 Contraindicaciones de la PL Absolutos – Signos de HIC – Infeccion local – Hidrocefalia obstructiva, edema cerebral o herniación Relativo (con terapia apropiada antes de la PL) – Sepsis o hipotension – Desórdenes de la coagulación (50 000), uso de warfarina – Focalizacion neurologica – Glasgow 8 o menos – Crisis epileptica 26/02/2018Isidro Gonzales

11 LCR: características Característica: Células Células Normal: Menos de 6 cells Normal: Menos de 6 cells Predominio de Mononucleares Predominio de Mononucleares Glucosa Glucosa 60% de la Glicemia 60% de la Glicemia Proteinas Proteinas Menos de 45 mg/dL Menos de 45 mg/dLPleocitosisHipoglucorraquia Hiperproteinorraquia 26/02/2018Isidro Gonzales

12 SÍNDROMES NEUROLÓGICOS 26/02/2018Isidro Gonzales

13 El tiempo es cerebro … 26/02/2018Isidro Gonzales

14 Eventos neurológicos … Eventos agudos – Hemiaparesia – Paraplejia – Pérdida de la vision – Afasia – Disgeusia – Anacusia – Dificultad para deglutir – Sindrome medular – Epilepsia – … Eventos crónicos – Epilepsia – Mov. Involuntarios Corea, Parkinson, Atetosis … – Aprosopagnosia – Pérdida de la memoria – … 26/02/2018Isidro Gonzales

15 Eventos neurológicos … Cefalea aguda - crónica Crisis epiléptica: parcial - generalizada Focalización neurologica: Motores, Sensitivos, Visuales, etc. Alteración del habla Alteración de la marcha Alteración de la coordinación Cambios de la conducta Nauseas/Vómitos Somnolencia Agitación Confusión Fiabre/Sensación de alza térmica Otros 26/02/2018Isidro Gonzales

16 Agentes etiológicos  Expresión clínica Bacterias: - Meningococo - Neumococo - Tuberculosis - Salmonella - Brucella - Otros Virus : - Herpes - HIV - Otros Hongos: - Criptococo - Candida - Otros Parasitos - NCC - Hidatidosis - Amebas - Toxoplasmosis - Otros Otros : - Priones Meningitis aguda Meningitis crónica Encefalitis Absceso Granuloma Proceso expansivo cerebral 26/02/2018Isidro Gonzales

17 2.- MENINGITIS AGUDA BACTERIANA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

18 DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA, ETIOLOGÍA 26/02/2018Isidro Gonzales

19 Definición La meningitis es el resultado de la inflamación de las meninges, puede ser purulenta o aséptica. Inflamación de las meninges (leptomeninges) que rodean el encéfalo expresados en cambios del LCR. 26/02/2018Isidro Gonzales Carlos Franco Paredes. Core concepts in clinical Infectious diseases. 2016. Pp: 20. Purulenta : en la que se identifican microorganismos. Aséptica : no se logra identificar gérmenes en los medios de cultivos tradicionales

20 Epidemiología Han cambiado la frecuencia del agente etiológico, según las campañas de vacunación. Inidencia de meningitis bacteriana es de 1.3 a 5 casos por cada 100 000 habitantes Mortalidad es del 10% al 20% en el mundo occidental y alcanza al 50% en países subdesarrollados. Factores predisponentes: Extremos de la vida, pacientes son bazo, transplantados renales, en quimioterapia, etc. 26/02/2018Isidro Gonzales Farreras Rozman. Medicina Interna XVIII Edición. 2016. Capítulo 168: Infecciones del Sistema Nervioso Central. Pp: 1347.

21 Etiología Neumococo y meningococo son los agentes mas frecuentes actualmente (80%). Listeria monocytogenes, los estreptococos del grupo B (S. agactiae) La mitad de pacientes con Meningitis bactariana tienen un factor predisponente: Otitis, sinusitis, matoiditis, abcseso cerebral o empiema subdural, etc. Traumatismos craneal con o sin fistula de líquido cefalorraquídeo, cirugía neuroquirúrgica, inmunosupresión subyacente. 26/02/2018Isidro Gonzales Farreras Rozman. Medicina Interna XVIII Edición. 2016. Capítulo 168: Infecciones del Sistema Nervioso Central. Pp: 1347.- 1348

22 FISIOPATOLOGIA 26/02/2018Isidro Gonzales

23 Fisiopatología Colonización de las vías respiratorias superiores Bacteriemia Invasión meningea Atraviesan la barrera hematoencefálica: H. influenzae Neumococo Meningococo Atraviesan la mucosa intestinal: Listeria sp. Bacterias gram negativas 26/02/2018Isidro Gonzales Farreras Rozman. Medicina Interna XVIII Edición. 2016. Capítulo 168: Infecciones del Sistema Nervioso Central. Pp: 1348

24 Patofisiología Eventos agudos Fase 1 Gran liberacion de citoquinas proinflamatorias generando la inflamacion de las meninges Fiebre, cefalea Fase 2 Encefalopatia subpial secundaria a las citoquinas y otros mediadores quimicos Meningismo, confusion, consumo de glucosa Fase 3 Ruptura de la BBB, migracion de leucocitos y generacion de edema cerebral Caida del GLASGOW, incremento de la presion de LCR, incremento de proteinas Eventos subagudos Incremento de la presion, vasculitis Crisis, deficit neurologico, paralisis de nervios craneales Eventos crónicos Injuria focal neurologica Paralisis, compromiso cognitivo, hasta el coma, alta mortalidad en casos no tratados 26/02/2018Isidro Gonzales

25 CUADRO CLÍNICO 26/02/2018Isidro Gonzales

26 Cuadro clínico Cefalea Náuseas Vómitos Fiebre Meningismo Alteración del estado mental 44%  triada Fiebre Rigidez de nuca Alteración del estado mental 95%  al menos dos de los siguientes cuatro síntomas: Fiebre Cefalea Rigidez de nuca Alteración de la conciencia 26/02/2018Isidro Gonzales Farreras Rozman. Medicina Interna XVIII Edición. 2016. Capítulo 168: Infecciones del Sistema Nervioso Central. Pp: 1348

27 Cuadro clínico El 10% al 20%  focalización neurológica. El 20% al 40%  crisis epilépticas. En el 10%  parálisis de pares craneales. Un tercio de los pacientes desarrollan una laberintitis purulenta con sordera. Instalación dela enfermedad: Aguda (24 a 48 horas) Meningococo Hemorragias petequiales en piel y mucosa Coagulación intravascular diseminada Insuficiencia suprarrenal y cardiovascular 26/02/2018Isidro Gonzales Farreras Rozman. Medicina Interna XVIII Edición. 2016. Capítulo 168: Infecciones del Sistema Nervioso Central. Pp: 1348

28 DIAGNOSTICO 26/02/2018Isidro Gonzales

29 Diagnóstico 26/02/2018Isidro Gonzales Las manifestaciones clínicas Estudio del líquido cefalorraquídeo Antes de la PL: Cultivos (hemocultivo  20% a 70% se podría identificar el agente etiológico)

30 Interpretación del LCR 26/02/2018Isidro Gonzales Resultado de LCR Resultado de LCR

31 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 26/02/2018Isidro Gonzales

32 Diagnóstico diferencial Otras meningitis o MEC Viral Tuberculosis Micotica Leptospira Amebiasis primaria Encefalitis viral Absceso cerebral Meningitis aséptica Meningitis quimica HAS Otros 26/02/2018Isidro Gonzales

33 TRATAMIENTO 26/02/2018Isidro Gonzales

34 Recomendaciones: Los pacientes deben ser Hopitalizados (IIIA) Inicio de terapia ATB antes de las 3hr (IVC) Terapia pre hospitalaria (casos graves) (IIIC) PL par estudio de LCR (IIIC) Paciente con SHIC se debe posponer la PL (IA) Alergia a beta-lactamicos, usar Vancomicina (IVC) Sospecha de Listeria (ancianos, inmunodeprimidos, ronboencefalitis, gestantes, niños,) añadir Amoxicilina (IVC) Corticoides a altas dosis (10mg EV cada 6hr x 4dias) 10 a 20 minutos antes de los ATB 26/02/2018Isidro Gonzales

35 Meningitis Bacteriana 26/02/2018Isidro Gonzales SOSPECHA CLINICA Fiebre, rigidez de nuca, altearación de la conciencia, cefalea, etc Se realiza TAC cerebral Se realiza PL Terapia empíricaSE CONFIRMA NO SI 0 hr 2 hr 48-72 hr ATB + CORTICOIDES Dx Diferencial REEVALUACION NO SI

36 Meningitis Bacteriana: Tratamiento Empírico Empírico Ceftriaxona 2gr (12-24 hr) o Cefotaxima 2 gr (6-8 hr) (IIIB) Meropenem 2gr (8 hr) (IIIC) o Cloranfenicol 1gr (6 hr) Ampicilina / Amoxicilina 2gr (4hr) si se sospecha de Listeria Especifico Especifico Pneumococo meningitidis sensible a la penicilina Benzil Penicilina 250 000 U/Kg/d (dividido cada 4hr) (IVA) o Ampicilina / Amoxicilina 2gr (cada 4hr) o Ceftriaxina 2gr (cada 12hr) o Cefotaxime gr (cada 6-8hr). Terapia alternativa: Meropenem 2gr (cada 8hr) (IVC) o Vancomicina 60mg/kg/d en infusion continua + Rifampicina 600mg (cada 12hr) (ICV) o Moxifloxacina 400mg/d (ICV) Pneumococo con reducida sensibilidad a penicilina o cefalosporinas Ceftriaxona o Cefotaxime + Vancomicina +/- Rifanpicina (IV) Alternativa: Moxifloxacin, Meropenem o Linezolid 600mg combinada con Rifampicina (IV) 26/02/2018Isidro Gonzales

37 Meningitis Bacteriana: Tratamiento Especifico Especifico Meningococco meningitis Benzyl penicilina o Ceftriaxina o Cefotaxima (IV) Alternativa: Meropenem o Cloranfenicol o Moxifloxacina (IVC) Haemophilus influenza tipo B Ceftriaxona o Cefotaxime (ICV) Alternativa: Cloranfenicol-Ampicilina/Amoxilina (IVC) Listeria monocitogenes Ampicilina o Amoxicilina 2g (cada 4hr) +/- Gentamicina 1-2mg (cada 8hr, por 10d) (IVC) Alternativa: Trimetropin-Sulfametoxazol 10-2mg /kg (cada 6-12hr) o Meropenem (IV) Stafilococos Flucloxacilina 2g (cada 4hr) (IV) o Vancomicina (IV) Enterobacterias Gram-negativos Ceftriaxona o Cefotaxima o Meropenem Pseudomona Meropenem +/- Gentamicina 26/02/2018Isidro Gonzales

38 Meningitis Bacteriana Duración: Duración: Sin etiología establecida: 10-14 dias (IVC) Meningitis por Pneumoccoco: 10-14 dias (IVA) Meningitis por Meningococco: 05-07 dias (IVA) Hib : 07-14 dias (IVB) Listeria : 21 dias (IVB) Gram-negativos o Pseudomona : 21-28 dias (IVB) Monitoreo: Monitoreo: Edema cerebral Crisis epilepticas SIADH Vasculitis Verificar la cobertura ATB Isidro Gonzales26/02/2018

39 3.- NEUROTUBERCULOSIS

40 GENERALIDADES 26/02/2018Isidro Gonzales

41 Tuberculosis Aproximadamente un tercio de la población mundial está infectada por el bacilo de la tuberculosis. Solo una pequeña proporción de los infectados enfermará de tuberculosis. Las personas con sistemas inmunitarios debilitados corren un riesgo mucho mayor de enfermar de tuberculosis. La estrategia de la OMS Fin a la tuberculosis, aprobada por la Asamblea Mundial de la Salud en 2014, plantea reducir las muertes por tuberculosis en un 90% y la incidencia de la enfermedad en un 80% para 2030, en comparación con las cifras de 2015. 26/02/2018Isidro Gonzales http://www.who.int/features/factfiles/tuberculosis/es/

42 10 datos sobre la tuberculosis 1. Para el 2015, se diagnosticaron un total de 10.4 millones de nuevos casos. El 60% en 6 pises: India, Indonecia, China, Nigeria, Pakistan y Sudáfrica. 2. Para el 2015, murieron 1.8 millones de personas. 3. En el 2015, 1 millon de niños enfermaron de tuberculosis, de estos 210,000 murieron. 4. Es la principal causa de muerte entre pacientes con HIV (35%). 5. La tasa de mortalidad esta disminuyendo principalmente entre regiones del Mediterráneo Oriental y Europa. 6. En el 2015, 30 paises concentran la mayor cantidad de casos, principalmente en Asia y Africa. 7. En el 2015, 480,000 personas padecieron de TB multirresistente. 8. El tratamiento antituberculoso ha salvado 49 millones de vidas entre el 200 y 20150. 9. De los 10.4 millones de casos, solo el 6.1% fueron detectados y notificados en el 2015. 10. La inversión entre los paises de bajos ingresos y medianos es aun escaso. 26/02/2018Isidro Gonzales http://www.who.int/features/factfiles/tuberculosis/es/

43 Robert Koch En 1882 un médico prusiano, Robert Koch, emplea un novedoso método de tinción y lo aplica a muestras de esputo procedentes de pacientes con tuberculosis, revelándose por primera vez el agente causante de la enfermedad: el Mycobacterium tuberculosis, o bacilo de Koch, en su honor. 26/02/2018Isidro Gonzales

44 Epidemiología 26/02/2018Isidro Gonzales

45 Sub tema a desarrollar Epidemiología de la Tuberculosis y la infección por VIH 26/02/2018Isidro Gonzales

46 Estadíos inmunológicos en la TB 26/02/2018Isidro Gonzales

47 Tuberculosis extrapulmonar 26/02/2018Isidro Gonzales

48 Tipos de Tuberculosis del SN (*) Tuberculosis del Sistema Nervioso Central Meninigitis tuberculosa Tuberculoma intracraneal Aracnoiditis tuberculosa espinal (espondilodiscitis o mal de Pott) 26/02/2018Isidro Gonzales (*) Jhon M Leonard. Central nervous system tuberculosis – UpTo Date. Nov 07, 2017.

49 Granuloma cerebral tuberculoso 26/02/2018Isidro Gonzales

50 Espondilodiscitis tuberculosa 26/02/2018Isidro Gonzales

51 MENINGITIS TUBERCULOSA 26/02/2018Isidro Gonzales

52 Concepto Inflamación de las meninges causada por el M. tuberculosis, en mucho menor medida por otras micobacterias o no tuberculosas (atípicas). 26/02/2018Isidro Gonzales Farreras Rozman. Medicina Interna XVIII Edición. 2016. Capítulo 168: Infecciones del Sistema Nervioso Central. Pp: 1351 - 1352

53 Fisiopatología Inhalación de aerosoles conteniendo bacilos (1-10)  alveolos Dentro de las 2-4 semanas siguientes, produce una forma silente de enfermedad con diseminación sanguínea a otros tejidos A nivel cerebral se producen los tuberculos de Rich La ruptura de los tubérculos de Rich libera bacilos al espacio subaracnoideo 26/02/2018Isidro Gonzales

54 Manifestaciones clínicas Pródromo de 2 a 4 semanas, con síntomas inespecíficos. Fatiga Malestar general Artralgias Fiebre Perdida de peso Diaforesis nocturna Antecedente de manifestaciones respiratorias Posteriormente: Fiebre Cefalea Vómitos Alteración de la conciencia Meningismo 26/02/2018Isidro Gonzales Farreras Rozman. Medicina Interna XVIII Edición. 2016. Capítulo 168: Infecciones del Sistema Nervioso Central. Pp: 1351 - 1352

55 Examen clínico En un cuarto de casos: Paralisis de pares craneales VI III, IV, VII y VIII Entre el 5% al 10% se hallan hemiparesia, edema de papila, crisis epilépticas. En la mitad de los pacientes presentan hiponatremia por secresión inadecuada de la hormona antidiurética. 26/02/2018Isidro Gonzales Farreras Rozman. Medicina Interna XVIII Edición. 2016. Capítulo 168: Infecciones del Sistema Nervioso Central. Pp: 1351 - 1352

56 Estadio clínico de la MEC TB Estadio I Fiebre y compromiso del estado general. Paciente consciente y lúcido. Puede haber síntomas meningeos. Ausencia de signos neurológicos. Estadio II Paciente confuso, con signos neurológicos y de hipertensión intracraneana. Estadio III Grave compromiso de conciencia. Mentalmente inaccesible por la profundidad del estupor, delirio o coma. Hemiplejía o paraplejías completas. 26/02/2018Isidro Gonzales

57 Tuberculosis latente Se estima que el 25% de la población mundial podrían tener tubeculosis latente. Los estudios sugieren que la tuberculosis activa podrian desarrollarla entre el 5 al 15% de las personas que tienen infeccion latente durante sus vidas. 26/02/2018Isidro Gonzales

58 Carga bacteriana? Volumen 150 - 170 mL Volúmenes? 10% 0.33 mL/min 500 mL/d 2 mL  Citoquímico 5 mL  Cultivos BAAR (*) 3 mL  Cultivo de gérmenes comunes, PAP, Tinta china, etc. 2 mL  Citoquímico 5 mL  Cultivos BAAR (*) 3 mL  Cultivo de gérmenes comunes, PAP, Tinta china, etc. Isidro Gonzales26/02/2018

59 Meningitis tuberculosa Resultado de LCR Isidro Gonzales26/02/2018

60 DIAGNOSTICO 26/02/2018Isidro Gonzales

61 OMS Cultivos – Gold standard : Lowenstein Jensen (según la realidad local) – Prueba de sensibilidad a drogas Pruebas de sensibilidad (DST) – MODS, – Prueba de Reducción del Nitrato, y – Métodos de reducción colorimétrico Isidro Gonzales26/02/2018

62 Estudio de BK en esputo 26/02/2018Isidro Gonzales

63 –Microscopic –Observation –Drugs –Susceptibility Cultivo en medio liquido –Rápido crecimiento Microscopio con luz invertida MODS (Método Caviedes) Isidro Gonzales26/02/2018

64 MODS (Método Caviedes) Isidro Gonzales26/02/2018

65 Isidro Gonzales26/02/2018

66 BACTEC MGIT 960 Isidro Gonzales26/02/2018

67 PCR Isidro Gonzales26/02/2018

68 TRATAMIENTO 26/02/2018Isidro Gonzales

69 pp. 22 pp. 30 Isidro Gonzales26/02/2018

70 Terapia concomitante Se recomienda el uso de Corticoides a altas dosis en la MTB Dexametasona (el mas utilizado) – Estadio I  0.3 mg/kg/d endovenosa la primera semana,  0.2 mg/kg/d endovenosa la segunda semana,  0.1 mg/kg/d vía oral la tercera semana,  seguido de reducción de 1mg cada semana. – Estadio II y III  0.4 mg/kg/d endovenosa la primera semana,  0.3 mg/kg/d endovenosa la segunda semana,  0.2 mg/kg/d endovenosa la tercera semana,  0.1 mg/kg/d endovenosa la cuarta semana, 4mg/d la quinta semana seguido de reducción de 1mg cada semana. Guy E Thwaites, T.T.H., Tuberculous meningitis: many questions, too few answers. Lancet Neurology, 2005. 4: p. 160-70 Isidro Gonzales26/02/2018

71 Terapia concomitante Neuropatía periférica: Causada por la Isoniazida y en menor frecuencia el Etambutol, por ello el uso de piridoxina (25-50 mg/día) puede prevenir esta complicación, pero sólo debería administrarse en el caso de que existan factores de riesgo (B III) como en pacientes diabéticos, embarazadas, malnutridos, infectados por VIH, entre otros. Nosotros recomendamos el uso de Piridoxina a 100mg/d por considerar que procedemos de un país en el que el grado de desnutrición es frecuente. Ángel Domínguez-Castellano, A.d.A., Jesús Canueto-Quintero, Antonio Rivero-Román, José María Kindelán, Ricardo Creagh y Felipe Díez-García, Guía de práctica clínica de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) sobre el tratamiento de la tuberculosis. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007. 25(8): p. 519-534. Isidro Gonzales26/02/2018

72 CASO ILUSTRATIVO 26/02/2018Isidro Gonzales

73 Caso Paciente varón de 21 años, procedente del Cusco. Tiempo de enfermedad: 22 días antes del ingreso Caracterizado: 22 DAI: alteraciones del habla, rotación interna del miembro superior derecho en forma permanente por una hora con remisión completa 12 DAI: Doce días antes de su ingreso presenta escalofríos, cefalea global continua, acompañado de nauseas, vómitos y fiebre. Al ingreso: Presenta signos vitales estables, irritabilidad y signos meníngeos. Dos días después, presenta somnolencia, hemiparesia derecha directa, paresia del VI nervio craneal, por lo que se realiza nuevo estudio de LCR previa TAC 26/02/2018Isidro Gonzales

74 Vasculitis infecciosa 26/02/2018Isidro Gonzales

75 4.- FUENTE DE INFORMACIÓN

76 Fuentes de información Bibliografía consultada. Farreras. Medicina Interna. XII Neurología. A. Saiz Hinarejos. Infecciones del sistema nervioso central. 168. J.C. Garcia Moncó. Pp. Carlos Franco-Paredes. Core Concepts in Clinical Infectious Diseases. 2016. Bibliografía referida. http://www.who.int/features/factfiles/tuberculosis/es/ Jhon M Leonard. Central nervous system tuberculosis – UpTo Date. Nov 07, 2017. Journal compilation. 2008. EFNS European Journal of Neurology. 15, 649-650. Moore, David. Et al. Microscopic-Observation Drug-Susceptibility Assay for the diagnosis of TB. New England Journal of Medicine. 2006; 355: 1539 – 50. 26/02/2018Isidro Gonzales

77 26/02/2018Isidro Gonzales