TAQUIARRITMIAS Son aquellos ritmos rápidos, compuestos por 3 ó más impulsos consecutivos, que dependen de estructuras anatómicas por arriba del tronco.

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1 TAQUIARRITMIAS Son aquellos ritmos rápidos, compuestos por 3 ó más impulsos consecutivos, que dependen de estructuras anatómicas por arriba del tronco del haz de his (aurículas, nodo auriculoventricular o unión auriculoventricular) para su inicio y mantenimiento con independencia cualquiera que sea su mecanismo eléctrico, pudiendo ser paroxística o permanente.

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3 1.1.- TAQUICARDIA SINUSAL Frecuencia Elevada: 100-160 por minuto. Onda P de característica Sinusales: (+) en D II-III y aVF; (-) en aVR. Idéntica en todos los ciclos. Toda onda P se sigue de un QRS estrecho (< 3 cuadritos pequeños). También pude ser ancho cuando existen trastornos de conducción o bloqueos de rama, pero veremos que SIEMPRE se precede el QRS de onda P con característica sinusal. Intervalo P-R Normal: 0´12 a 0´20 mseg (3 a 5 cuadritos pequeños del papel). Distancia R-R es constante (ritmo regular).

4 Causas: Habitualmente son respuesta a una situación: medicamentos o drogas, Ejercicio físico, embolismo pulmonar, emociones, hipoxemia, fiebre, anemia, hipovolemia, hipotensión, shock, edema pulmonar, hipertiroidismo, insuficiencia cardiaca, secundario a fármacos y a tóxicos como atropina, alcohol, eufilina, anfetaminas, betamiméticos, cocaína, vasodilatadores, arsénico etc. Tratamiento: Al ser una respuesta fisiológica a una causa externa, el tratamiento debe ir encaminado a la causa que las genera (control de fiebre, de hipoxia, supresión de estimulantes...etc.) Cuando aparece en el contexto de un IAM o una crisis tirotóxica se deben tratar inmediatamente, canalizando de vía venosa periférica y administrando propanolol iv (1 mg de Propanolol en un minuto, repitiendo cada 5 minutos hasta un máximo de 7 mg).

5 1.2. TAQUICARDIA AURICULAR UNIFOCAL Es un ritmo ectópico debido a la descarga rápida y repetitiva de un solo foco auricular a una frecuencia auricular generalmente entre 140-220 (100-240) por minuto, lo cual puede servir para que la sospechemos ante una duda de que pueda ser una Taquicardia Sinusal que normalmente es inferior a 160 lpm, ya que al tener el estímulo un solo origen existe gran dificultad para diferenciarlo del rimo sinusal normal. Veremos una taquicardia con las características que hemos visto anteriormente. En ocasiones la velocidad es tan alta que no apreciamos las ondas P´, por lo que con Maniobras vágales o Adenosina (6 mg-12mg-12 mg) podremos conseguir que se produzca BAV lo cual orienta hacia Taquicardia Auricular, o que se enlentezca y veamos la ondas P. Si conseguimos diagnosticar el tratamiento será el mismo que en la Taquicardia Auricular Multifocal

6 1.3. TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL (TAM) Ritmo debido a la descarga rápida de tres o más focos auriculares ectópicos. Frecuencia auricular entre 100-200 por minuto. Los QRS suelen ir a una frecuencia inferior debido a los bloqueos. Onda P CON MORFOLOGIA CAMBIANTE (al menos 3 morfologías diferentes) NO Toda onda P se sigue de un QRS (hay bloqueos). QRS pueden ser estrechos o anchos debido a una conducción aberrada Intervalo P-R Normal o aumentado, VARIANDO EN CADA LATIDO. Distancia R-R es VARIABLE (ritmo IRREGULAR). Causas: Casi siempre ocurre en presencia de patología cardiaca y/o pulmonar avanzada, siendo muy frecuente su aparición en pacientes con EPOC. La causa más común es el cor pulmonale crónico. Otras causas incluyen la coronariopatía con insuficiencia cardiaca congestiva, y la intoxicación digitálica.

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8 Tratamiento: Tratamiento de urgencia solo está indicado ante síntomas o frecuencia ventricular elevada. (1) Tratar la causa subyacente: corregir las alteraciones gasométricas y/o electrolíticas. La resolución de esta arritmia va paralela a la estabilización de la patología pulmonar y/o cardiaca del paciente. (2) Frenar la conducción AV: A. CON Inestabilidad hemodinámica: Este tipo de taquicardia NO RESPONDE a la CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA. Amiodarona 5-7 mg/Kg (en adulto sería de 2 a 3 ampollas de que diluiremos en 100 cc SF y los pasaremos en 10-15 minutos). En caso de NO obtener respuesta podemos repetir dosis a pasar en 60 minutos. B. SIN Inestabilidad hemodinámica: Verapamil (Manidon®): 2’5-5 mg IV lentos. Si no cede en 15-30 min. 5-10 mg IV lentos. Diltiacem (Masdil ®): 0’25 mg/Kg IV en 2 minutos. Si no cede en 15-30 min. 0’35 mg/Kg IV en dos minutos. Atenolol (Tenormin®): 5 mg IV lentos (en 5 minutos). Si a los 10 minutos NO hay respuesta, repetir la dosis. Mantenimiento oral: 200-400 mg/día en dos dosis. Amiodarona: 5-7 mg/Kg (en adulto sería de 2 a 3 ampollas de Trangorex® que diluiremos en 100 cc SF y los pasaremos en 10-15 minutos).

9 1.4. TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR (TPSV) Taquicardia de inicio brusco y súbito que suele durar unos minutos, pero puede llagar a mantenerse horas. La persona afectada identifica habitualmente el momento del inicio. Suele ser una arritmia típica de personas jóvenes con corazones sanos que tienen buena tolerancia. Suelen producirse por dos mecanismos, principalmente: - Reentrada Intranodal (60% de las TPSV) Reentrada por vía accesoria (la más frecuente es el Wolff Parkinson White- WPW). Onda P no suelen verse debido a la alta frecuencia, quedando habitualmente enmascaradas en la onda T. Cuando se pueden ver, habitualmente al frenar temporalmente la frecuencia: En los casos de reentrada intranodal las ondas P presentan características inversas a P Sinusales. esto es negativas en II, III y aVF, y positivas en aVR.

10 En el WPW la onda P procede de estímulo ventricular que penetra en aurículas por la vía accesoria y vuelve a despolarizar ventrículos por nodo AV (conducción ORTODROMICA, 90%) o llega a aurículas por nodo AV y estimula ventrículos por vía accesoria (Conducción ANTRIDROMICA). (figuras 5 y 6). En ambos casos la onda P tendrá características opuestas a la P sinusal QRS estrecho, aunque ante Bloqueo de rama o conducción aberrante pueden existir QRS ancho. En el WPW con conducción Ortodrómica QRS estrecho y en la Antidrómica QRS ancho, es decir, la despolarización ventricular utiliza al nódulo AV como brazo anterógrado y a la vía accesoria como brazo retrógrado estamos en presencia de una taquicardia ortodrómica, que por otra parte es la más frecuente y conduce con QRS angosto. Si por el contrario, la taquicardia utiliza a la vía accesoria como brazo anterógrado y al nódulo AV como retrógrado se dice que la taquicardia es antidrómica (estas son menos frecuentes y conducen con QRS ancho). Intervalo P-R no se pude medir, ya que no se identifican las ondas P. En los casos de WPW una vez se frene la taquicardia podremos observar un PR corto (<0’10 mseg) En realizada tras la onda P aparece una onda (denominada delta) que es el espacio que una PR a QRS. Distancia R-R es constante (ritmo regular)

11 Por lo general es una arritmia bien tolerada hemodinámicamente, pero dependiendo de la frecuencia ventricular, edad, presencia de cardiopatía asociada, duración del episodio, ingesta de fármacos, etc. pueden aparecer síntomas. Un 30-40% de los pacientes van a presentar dolor anginoso durante las crisis sin que exista cardiopatía isquémica subyacente. Después de una TPSV el ECG puede mostrar alteraciones de la repolarización (sobre todo ondas T negativas); estos cambios no deben ser tomados como indicativos de cardiopatía isquémica subyacente. Causa: en el WPW se debe a la existencia de una vía accesoria anómala. La reentrada Nodal aparece en corazón sano por hiperactividad simpática, cardiopatía, intoxicación digitálica, prolapso mitral, pericarditis… Tratamiento: - Ante inestabilidad hemodinámica (signos de bajo gasto) o signos adversos de ángor, EAP, etc. Está indicado el tratamiento eléctrico: CARDIOVERSIÓN. Pero teniendo en cuenta que la acción del ADP (droga indicada en estos pacientes)es muy rápida, mientras preparamos al paciente con analgesia y sedación podremos intentar revertir la taquicardia con un bolo de ADP. Si decidimos realizar CARDIOVERSION, administraremos oxigeno, sedaremos con Midazolam 0´1-0´2 mg iv (que además de sedar tiene un efecto amnésico) y analgesiaremos con Cl Mórfico (2-3 mg iv); lubricar palas, situarlas adecuadamente haciendo presión, SELECCIONAR MODO SINCRONICO y administraremos 70- 120 J (100-200 si es Monofásico). Si no revierte en sucesivas descargas iremos aumentando nivel de energía

12 Paciente estable: Las maniobras vagales: de todas (masaje de seno carotidea, compresión globos aculares, valsalva..etc.) la más fácil de realizar y menos incomoda para el paciente es un valsalva, para lo que le pediremos que con una jeringa de 20 ml intente elevar el embolo, soplando por la punta de la jeringa, esto produce un valsalva muy efectivo. Siempre que hagamos maniobras vagales tener acceso venoso por posibles bradicardias extremas o PCR. - Adenosina IV: Adenocor® en bolos iv rápidos(1-3 seg) seguidos de 20 ml de SF: 1ª dosis, 6 mg 2ª dosis, 12 mg 3ª dosis 12 mg En su defecto la alternativa es ATP: Atepodin®: 1ª dosis 10 mg 2ª 20 mg 3ª 20 mg Si con ADP no cede podemos utilizar Verapamil (Manidon®) o Diltiacem (Masdil®) o Amiodarona (Trangorex®)

13 Ante sospecha de FA con WPW está contraindicado el uso de Verapamilo y Diltiazem. - Cardioversión sincronizada Administraremos 70-120 J (100-200 si es Monofásico). La Taquicardia reentrante por vía accesoria ANTIDROMICA cursa con el QRS ancho.

14 1.5. FIBRILACIÓN Y FLUTTER AURICULAR La Fibrilación Auricular (FA) es la arritmia más frecuente. Se debe a activación auricular incoordinada que lleva a un deterioro de la función mecánica auricular. Existen múltiples focos de estimulo auricular que se perpetúan por mecanismos de reentrada. El Flutter se genera por el mismo mecanismo de reentrada pero no existen tantos focos. La importancia se debe a que produce síntomas, puede descompensar una cardiopatía preexistente y al riesgo embólico que genera (presente hasta en un 20% de los ictus). Los síntomas varían desde pacientes asintomáticos a los que presentan síntomas tales como palpitaciones (el más frecuente), dolor torácico, disnea, síncope.

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16 Causa: En pacientes jóvenes puede aparecer de forma aislada sin que se detecte causa o bien secundaria a ingesta abusiva de alcohol o drogas. Su origen puede ser muy variado, debiéndose principalmente a valvulopatías, cardiopatías, Dilatación auricular de diferente origen, hipertensión arterial, isquemia, tirotoxicosis, pericarditis..etc. Tratamiento común para FA y Flutter: Ambas arritmias tienen un tratamiento muy parecido, aunque el Flutter responde peor a los medicamentos, precisando casi siempre tratamiento eléctrico. Debe individualizarse, atendiendo a factores como edad, factores de riesgo embólico, presencia o no de cardiopatía previa (por datos en la historia clínica o signos indirectos como cardiomegalia en la radiografía o alteraciones en ECG) y por supuesto debemos saber si es primer episodio y tiempo de evolución. Debido a la existencia de bloqueo del estimulo hacia ventrículos, podemos encontrar: FA con Bradicárdica Ventricular: las trataremos como se ve en el apartado de bradicardias (ver más adelante). Las de Frecuencia Ventricular normal suelen ser asintomáticas Las FA con Taquicardia: son las más frecuentes y las que se acompañan con más frecuencia de clínica. Nuestra actuación va a depender de:

17 - INESTABILIDAD HEMODINÁMICA: CARDIOVERSIÓN: Administraremos oxigeno, sedar con Midazolam 0´1-0´2 mg iv y analgesiar con Cl Mórfico (2-3 mg iv) Lubricar palas, presionar, pulsar MODO SINCRONICO y seleccionar energía en el caso de Flutter 70-120 J (100-200 si es Monofásico) Para Fibrilación Auricular 120-150 J (150-200 en caso de Monofásico) Si no revierte en sucesivas descargas iremos aumentando nivel de energía. - PACIENTE ESTABLE: 1) Control de la frecuencia ventricular: - Verapamil (Manidon®): 2’5-5 mg IV lentos. Si no cede en 15-30 min. 5-10 mg IV lentos. - Diltiacem (Masdil ®): 0’25 mg/Kg IV en 2 minutos. Si no cede en 15-30 min. 0’35 mg/Kg IV en dos minutos. - Atenolol (Tenormin®): 5 mg IV lentos (durante 5 minutos). Si a los 10 minutos no hay respuesta, repetir la dosis. Mantenimiento oral: 200-400 mg/día en dos dosis. - Esmolol (Brevibloc®): Ampolla: 2,5 mg/100 ml. Vial: 100mg/10ml - Amiodarona 5-7 mg/Kg (en adulto sería de 2 a 3 ampollas de Trangorex® que diluiremos en 100 cc SF y los pasaremos en 10-15 minutos).

18 - Digital (Digoxina®) 0´25-0´50 mg iv lento. Podemos repetir 0´25 mg cada 2 horas hasta control de frecuencia o dosis máxima de 1´5 mg/24h. Indicada ante IC o contraindicación de los fármacos anteriores. 2) Tratamiento antitrombotico: La identificación de factores de riesgo de complicaciones tromboembólicas en pacientes con FA no valvular supone uno de los grandes retos en el manejo de estos pacientes y ha llevado en la última década a la publicación de varios algoritmos de estratificación de riesgo con el objetivo de categorizar a los pacientes en función de su riesgo embólico. La más aceptada es la escala CHADS2, acrónimo de varios factores de riesgo establecidos: Insuficiencia cardiaca (IC), hipertensión arterial (HTA), edad 75 años, diabetes mellitus (DM) y accidente cerebrovascular (ACV). La escala CHADS2 se calculó otorgando 1 punto por la presencia de cada uno de los siguientes: IC, HTA, edad > 65 años o DM, y 2 puntos al antecedente de ACV previo, por lo que 6 es la máxima puntuación. Sin embargo, esta escala posee ciertas limitaciones, especialmente en pacientes con riesgo «bajo- moderado», pues muchos de ellos se beneficiarían del tratamiento con anticoagulación oral (ACO), y además no considera otros marcadores de riesgo.

19 La escala CHA2DS2-VASc otorga: 1 punto a la presencia de IC (o disfunción ventricular izquierda), HTA, DM, enfermedad vascular periférica (que incluye infarto de miocardio, placa aórticas complejas y enfermedad arterial periférica), edad entre 65 y 74 y sexo femenino. 2 puntos a la edad ≥ 75 años y el ACV previo.

20 - Anticoagulación: ≥1 FR elevado o 2 ≥ FR moderado, utilizaremos HBPM y se envía a Cardiólogo Preferente. - Antiagregación 1 FR moderado. Administrar AAS 300mg/24 seguido de 150 mg/24 h oral. Como Alternativa Clopidogrel, dosis inicial de 300 mg oral seguido de 75 mg/24h oral - Nada en pacientes sin FR.

21 3) Reversión a ritmo sinusal No debe ser el objetivo inicial para el Médico de Familia. Su búsqueda dependerá de si la arritmia lleva menos de 48 h. Si llevase más tiempo o su duración es desconocida, debemos controlar frecuencia y poner tratamiento antitrombotico y se deriva a cardiólogo. Los fármacos autilizar serán: - Flecainida (Apocard® ): Ampolla: 100 mg. Comprimido: 100 mg DI: 200-300 mg vo o 1,5-2 mg/Kg iv en 20` - Propafenona (Rytmonorm®): Ampolla: 70 mg/20 ml. Comprimido150 y 300 mg DI: 450-600 mg vo o 1,5-2 mg/Kg iv en 20` - Amiodarona (Trangorex® ): Ampolla: 150 mg. Comprimido: 200 mg DI: 5-7 mg/kg iv en 30´. Perfusión 1200 mg/d Consideraciones en Urgencias: 1. No anticoagular un primer episodio de FA < 48 horas sin Factores de Riesgo 2. No pautar para domicilio tratamiento antiarrítmico, deberían ser individualizados en Consulta ambulatoria de Cardiología 3. Al comenzar anticoagulación desde Urgencias, cubrir con HBPM hasta que empieza a hacer efecto anticoagulación oral (tarda en hacer efecto unas 72 horas). 4. FA aguda la que es secundaria a enfermedad transitoria o corregible: hipertiroidismo, fiebre, sustancias de abuso, fiebre, postcirugía...etc. tratar la enfermedad causante.

22 1.6.- TAQUICARDIA DE QRS ANCHO Se define como tres o más latidos consecutivos con QRS de duración igual o superior a 20mseg. Puede ser regular o irregular. Frecuencia Elevada: > 100 lpm. Onda P no suelen verse debido a la alta frecuencia. Si los QRS aunque sean anchos van precedidos de onda P, f (de FA) o F (de Flutter), supondremos que la anchura se debe a una conducción aberrada o a la existencia de bloqueos infrahissianos. QRS ancho, con duración > 0´12 mseg (3 cuadritos pequeños) Intervalo P-R no se pude medir, ya que no se identifican las ondas P. Distancia R-R: cuando el origen es Ventricular de un solo foco (Monomorfas) el R-R suele ser Constante; Si el origen Ventricular es de varios focos (Polimorfas) R-R será variable. Si el origen es supraventricular con conducción aberrada, dependerá del ritmo de base (en FA o Flutter serán arrítmicas).

23 En ocasiones la frecuencia es tan elevada que no vemos las ondas auriculares o simplemente es que no existen. En estos casos no podremos asegurar si el origen del impulso es supraventricular o ventricular. Para diferenciar el origen del estimulo podemos aplicar los criterios de Brugada o criterios morfológicos. No ocurre nada si una taquicardia supraventricular se trata como Ventricular.

24 Causas: Por lo expuesto, entenderemos que el origen puede ser múltiple. Si el estimulo es de origen supraventricular y la anchura se debe a defecto de conducción, el origen puede ser el visto en el apartado de bloqueos y vías anómalas; mientras que en taquicardias ventriculares las causas mas frecuentes son IAM, Fármacos arritmógenos, síndromes eléctricos como síndrome de Brugada o de QT largo, alteraciones metabólicas…etc. Toda taquicardia de QRS ancho debe ser valorada por Cardiólogo. Tratamiento: Sospechar, buscar y tratar causa desencadenante A) PACIENTE INESTABLE (TAS <90, angina, IC): CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA Tras oxigenación, sedación y analgesia iv, seleccionaremos modo SINCRÓNICO y administramos 100- 150 J (200 J en Monofásico). En sucesivas descargas iremos aumentando el nivel de energía administrada. Entre descarga y descarga podemos administrar Amiodarona (Trangorex®) 300 mg iv a pasar en 15-20 min

25 B) PACIENTE ESTABLE: Hacer ECG 12 derivaciones y valorar si la taquicardia es regular o irregular. B.1) Ritmo IRREGULAR: al abrirse es una FA, Flutter A o TA de conducción variable. Tratar como se indica en el apartado de Taquicardias de complejo estrecho. B.2) Si el ritmo es REGULAR: Si hay sospecha de cardiopatía de base, manejarla como TV. Aplicar criterios de Brugada y/o Morfológicos para discernir origen supraventricular o ventricular. Realizar maniobras vagales y/o Adenosina (6-12-12 mg) observando el monitor. Si finaliza la arritmia se trata de una TSVP Disminuir la frecuencia, se abren los complejos y comprobamos una taquicardia auricular o flutter auricular se trata según corresponda. Si no hay cambios, es una TAQUICARDIA ANCHA DE ORIGEN DESCONOCIDO; la trataremos con Amiodarona (Trangorex®) 300 mg iv a pasar en 20-60 min. En los casos que debiéndose usar la Amiodarona, está se encuentra contraindicada podemos utilizar Lidocaína (Lincaina®)1ª dosis 1mg/ Kg en 1-2 minutos; podemos repetir dosis de 0´5 mg /Kg cada 5 minutos hasta que revierta o hasta dosis máxima de 200 mg.

26 NOTA: En caso de TV POLIMORFA (Torsades de Pointes) considerar Síndrome de QT largo adquirido o congénito y corregir causas reversibles (isquemia, bradicardia, alteraciones hidroelectrolíticas). En paciente inestable: Cardioversión; en paciente estable administrar Sulfato de Magnesio (Sulmetín ®) 1´5 gr iv en 10 min; Si no revierte podemos usar Lidocaína 1mg/ Kg en 1-2 minutos o marcapasos.

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