« FISIOLOGIA CARDIOTOCOGRAFICA» Lic. Jhon Ypanaque Ancajima – Docente Jefe de Practica de la UNT.

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1 « FISIOLOGIA CARDIOTOCOGRAFICA» Lic. Jhon Ypanaque Ancajima – Docente Jefe de Practica de la UNT

2 PRESENTACIÓN La salud materna y fetal son elementos fundamentales para un embarazo saludable, por ello, es importante que durante el control prenatal y parto se realicen acciones encaminadas a valorar la salud del binomio madre-feto. De acuerdo a las condiciones maternas y fetales, las pruebas de bienestar fetal están indicadas, según el criterio del profesional de salud, a partir del momento en que el balance riesgo-beneficio de una intervención sobre el binomio madre-hijo, con base en el resultado obtenido de estas pruebas; en general se recomienda su uso a partir de la semana 28 semanas de gestación. En este documento, te presentamos el concepto, la técnica y algunos criterios que te guiarán en la interpretación de los datos con relación al bienestar fetal.

3 I.- OBJETIVO GENERAL: El estudiante define e interpreta los procedimientos técnicos para el registro carditocografico OBJETIVOS ESPECIFICOS II.- OBJETIVOS ESPECIFICOS Comprender la importancia del monitoreo electrónico fetal. Describir la técnica para el registro cardiográfico. Desarrollar habilidades en la interpretación del registro cardiotocografico. Desarrollar habilidades en la interpretación de los datos derivados del registro cardiotocografico fetal.

4 MARCO TEORICO Sistema nervioso vegetativo La frecuencia cardíaca fetal es regulada por cambios que tienen lugar en el sistema nervioso vegetativo. Esta es una parte inde­pendiente del sistema nervioso central que guía las reacciones basales y domina durante la vida fetal. Sus principales componentes son las porciones parasimpática y simpática. La activación parasimpática funciona principalmente a través del nervio vago. El principal objetivo de dicha activación es la rápida adapta­ción del sistema cardiovascular a un entorno interno y externo que está cambiando.

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6 Ejemplo de esto último es la pronunciada respuesta que se observa cuando se aplica mayor presión al bulbo ocu­lar. La activación parasimpática ocasiona una disminución de la frecuencia cardíaca fetal, conocida por el nombre de bradicardia.

7 cambios de la frecuencia cardíaca fetal Hay muchas causas de los cambios de la frecuencia cardíaca fetal. La mayoría de ellos no tienen nada que ver con el déficit de oxígeno sino que se deben a la adaptación normal del feto a los cambios en su entorno. El feto regula su gasto cardíaco cambiando su frecuencia cardíaca, y hay muchos motivos por los que cambia el gasto cardíaco.

8 cambios del flujo sanguíneo placentario El parto puede considerarse una prueba de estrés en la que el rendimiento del sistema cardiovascular se pone constantemente a prueba. El principal factor, evidentemente, es la tensión y el estrés causados por las contracciones uterinas. La compresión del cordón umbilical disminuye el flujo de sangre al feto, y distintos receptores en el corazón y vasos principales (sensibles a la presión) responden, lo que permite al feto adaptarse inmediatamente a esos cambios.

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12 Adaptación a la hipoxia Cuando el feto padece de una hipoxia aguda, se activan los receptores sensibles a la disminución de la presión parcial del oxígeno. Estos se denominan quimiorreceptores. Su activación estimula tanto la actividad simpática como la parasimpática, lo que conduce a una disminución inicial de la frecuencia cardíaca fetal. Sin embargo, el cambio de esta última también varía según el tipo de hipoxia. La aguda causa bradicardia, mientras que la que se desarrolla paulatinamente o se mantiene uniforme causa un aumento de la frecuencia cardíaca fetal. Es importante saber que el patrón de la frecuencia cardíaca fetal puede diferir ante una hipoxia progresiva fuente a la que se va adaptando el feto.

13 La disminución del flujo sanguíneo placentario durante una contracción puede causar una disminución del aporte de oxígeno y la activación de los quimiorreceptores, y pueden observarse deceleraciones repetidas que empiezan después de que la contracción culmine. Un patrón de este tipo también puede ser provocado por el ascenso de la presión sanguínea, como parte de la adaptación cardiovascular a la hipoxia. Estas deceleraciones se denominan tardías. Con el restablecimiento del flujo sanguíneo y de la oxigenación, la activación simpática se mantiene causando taquicardia.

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15 Estímulos externos El feto tiene la capacidad de sentir y reaccionar a cambios de su entorno externo e interno. Durante una contracción, el feto es empujado a través del canal del parto y se observa un aumento episódico de la presión craneal. La CTG muestra deceleraciones precoces, cuando el descenso de la frecuencia cardíaca cuadra con la curva de actividad uterina. Otro ejemplo es la reacción de excitación causada por los apretones y de las contracciones parto, que conduce a taquicardia. Con la madre en decúbito supino, existe el riesgo de que el útero comprima las venas abdominales. Esto disminuye el flujo sanguíneo placentario materno y puede causar hipoxia fetal, Ello produce una desaceleración prolongada. El remedio es poner a la madre en decúbito lateral izquierdo para mejorar el flujo sanguíneo uterino.

16 Aumentos de la temperatura El parto constituye un estrés físico para la madre. Como en el caso de todo ejercicio físico, ésta puede perder agua, lo que conduce a un déficit de líquidos. Ello provoca que disminuya la circulación periférica en la madre debido a que hay menor volumen de sangre. Por consiguiente, disminuye su capacidad para librarse del calor adicional generado por el ejercicio y puede aparecer fiebre. El ascenso de la temperatura causa un aumento de la intensidad metabólica en el feto y un aumento del consumo de oxígeno y del flujo de sangre por los tejidos. Esto puede conducir a taquicardia fetal.

17 El efecto de los medicamentos Como se ha comentado anteriormente, distintos medicamentos pueden afectar la capacidad del feto para hacer frente a la hipoxia y además hacen la interpretación de la CTG más difícil. Hay muchas formas en que los medicamentos pueden afectar la frecuencia cardíaca y la capacidad del feto para hacer frente a la deficiencia de oxígeno. El sobreestímulo por la infusión de oxitocina, por ejemplo, puede causar hipoxia debido a la intensa actividad uterina. Los beta-bloqueantes y los sedantes pueden causar una respuesta fetal disminuida y menor variabilidad. Los medicamentos que activan los receptores beta, tales como la terbutalina, pueden causar taquicardia. Los anestésicos locales pueden pasar al feto y causar bradicardia fetal, como signo de un efecto directo sobre el miocardio.

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19 Interpretación de la CTG

20 Duración y calidad del registro Es necesario que un registro CTG (cardiotocográfico) dure como mínimo 30 minutos para poder interpretarlo correctamente, debido a los cambios del estado del sueño y de la actividad ute­rina. La velocidad de registro suele ser de 1 cm por minuto y transcurren 10 minutos entre las impresiones de la conversión a escala.

21 La frecuencia cardíaca fetal puede trazarse entre 50 y 210 lpm (latidos por minuto). La actividad uterina se representa en una escala de 0 a 100 unidades relativas cuando se utiliza un tocodinanómetro, y de 0 a 100 mm de mercurio cuando se aplica un sensor de la presión intrauterina. Frecuencia cardíaca en la línea base La frecuencia cardíaca fetal basal (FCF basal ) se define como la registrada entre contracciones durante un período de por lo menos 10 minutos. Esto es muy importante en presencia de deceleraciones. La línea base refleja lo que se denomina el equilibrio del sistema nervioso vegetativo. Según el feto madura, el sistema nervioso parasimpático domina debido al aumento de la presión de la sangre, y se da una disminución de la misma. La frecuencia cardíaca fetal basal normal para un feto a término se define como 120 a 160 lpm. La taquicardia se define como una frecuencia cardíaca en la línea base de más de 160 lpm; y la bradicardia, como una frecuencia cardíaca en la línea base de menos de 120 lpm.

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23 Taquicardia fetal: FCF 160 lat/min Causas: - Estados iniciales de hipoxia fetal - Infección materna o fetal (corioamnionitis) - Prematurez - Tirocoxicosis materna - Drogas: miméticos. Bradicardia fetal: FCF 120 lat/ min. Causas: - Hipoxia Fetal - Bloqueo cardíaco fetal total o parcial - Drogas sedantes

24 Variabilidad La FCF es el resultado de mecanismos cardioestimuladores y cardioinhibidores, y su equilibrio establece la frecuencia cardiaca. Como resultado de ello, la FCF presenta oscilaciones o fluctuaciones latido a latido, conocidas con el nombre de variabilidad. La variabilidad de la FCF y sus alteraciones está recibiendo cada vez mayor reconocimiento como indicador de bienestar fetal. En el estudio de la variabilidad de la FCF es necesario prestar atención a dos elementos: La amplitud de las oscilaciones, llamada también variabilidad a corto plazo, que marca las diferencias latido a latido del corazón fetal. Se mide en lat/min desde los límites superior e inferior del registro de la FCF. Su valor normal es de 5-25 latidos de amplitud. Es el parámetro que más se valora en la práctica clínica. La frecuencia de las oscilaciones, llamada también variabilidad a largo plazo, que se mide en ciclos por minuto, contando las veces que la FCF cruza una línea imaginaria trazada por el centro de las oscilaciones durante un minuto. La frecuencia normal es de 3-5 ciclos por minuto.

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26 Hammacher, en 1969, estableció una clasificación de la variabilidad de la FCF en función de la amplitud de las oscilaciones. Este autor estudió la relación entre la disminución o la ausencia de las oscilaciones con los periodos de reposo fetal, la acción de algún fármaco depresor del sistema nervioso central y la presencia de hipoxia. Describió una serie de patrones que todavía hoy son ampliamente utilizados: Tipo 0 o ritmo silente: oscilación inferior a 5 latidos de amplitud. Se debe a cualquier causa capaz de producir depresión del sistema nervioso central del feto. Hay que descartar un periodo de reposo fetal, la acción de algún fármaco administrado a la madre o la prematuridad. Su persistencia es indicativa de hipoxia fetal. Tipo I o ritmo ondulatorio bajo: oscilación de 5-10 latidos de amplitud. Es un ritmo pre patológico aunque, en la actualidad, si es el único parámetro alterado, no se considera como tal. Es de buen pronóstico. Tipo II o ritmo ondulatorio normal: oscilación de 10-25 latidos de amplitud. Es de buen pronóstico. Tipo III o ritmo saltatorio: oscilación superior a 25 latidos de amplitud. Su hallazgo se relaciona, de manera habitual con compresiones del cordón umbilical. Es potencialmente peligroso. El aumento de la variabilidad constituye el signo más precoz de hipoxia fetal leve, por lo que se observa con frecuencia al inicio de las deceleraciones tardías.

27 Existe un patrón particularmente llamativo denominado trazado o patrón sinusoidal, que se caracteriza por la ausencia de amplitud de la FCF (<2 latidos de amplitud) y por la presencia de frecuencia (variabilidad a largo plazo). Este patrón fue encontrado en casos de Isoinmunización Rh grave, hipoxia grave y fetos en fase pre mortem, y se asocia con elevadas tasas de mortalidad perinatal.

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29 Aceleraciones Clásicamente, se habla de aceleraciones al referirse a los aumentos de la FCF que se presentan asociados a las contracciones, y de ascensos cuando están relacionados con los movimiento fetales. Los ascensos o aceleraciones son aumentos transitorios de la FCF por encima de la línea de base con una amplitud de 15 latidos y una duración superior a 15 segundos. Su comienzo es variable, ya que, a menudo, precede o se produce coincidiendo con movimientos fetales. Los ascensos de la FCF pueden deberse al movimiento fetal, exploración vaginal, contracción uterina o palpación abdominal. Los ascensos se consideran de buen pronóstico, ya que ponen de manifiesto la capacidad fetal para adaptarse a un mayor consumo de oxígeno. Existen múltiples clasificaciones de los ascensos transitorios de la FCF, pero la más utilizada es la de Aladjen:

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33 Control De La Dinámica Uterina La contracción uterina ocasiona un endurecimiento de la pared del útero debido a la contracción del miometrio. De forma concomitante con este endurecimiento, se produce un aumento de presión intrauterina. Basándose en estos dos fenómenos mecánicos, se han desarrollado dos enfoques diferentes para registrar la contractilidad uterina. El registro de la contracción uterina es una parte esencial de la monitorización fetal intraparto. A pesar de que no aporta una información directa sobre el estado del feto, la información referente al entorno intraútero y al patrón del parto pueden influir en las decisiones obstétricas. El control de la dinámica uterina (DU) puede ser de dos tipos:

34 Control manual Se realiza por palpación abdominal, colocando la mano sobre el fondo uterino, percibiendo un endurecimiento del abdomen. Se percibe la contracción del útero cuando ésta sobrepasa los 20 mmHg de intensidad. Es útil para controlar la duración y la frecuencia de la contracción, pero tiene poca utilidad para medir el tono de base y conocer la intensidad de la contracción; sólo se valora cualitativamente en leve, moderada y fuerte.

35 Control tocográfico Consta de un transductor que se coloca sobre el abdomen materno en el fondo uterino mediante unas cintas elásticas. La presión del útero aumenta con la contracción y empuja el botón de presión del transductor, y transforma la contracción en una señal eléctrica que se registra en un papel. Es importante que el transductor se coloque en el lugar adecuado, puesto que el registro obtenido será diferente según su ubicación, hasta el punto de que las ondas correspondientes a las contracciones uterinas pueden aparecer invertidas si el tocodinamómetro se sitúa muy alejado del marcapaso uterino. Este método es útil para controlar la duración y la frecuencia de las contracciones, pero tiene una utilidad relativa en la medición de la intensidad y en el tono basal de la DU.

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38 Deceleraciones Son enlentecimientos transitorios y periódicos de la FCF que tienen lugar, generalmente, en relación con la contracción uterina, aunque también pueden ser provocados por los movimientos fetales, las exploraciones vaginales, o incluso pueden presentarse de forma espontánea. Para que sea considerada como tal, la diferencia entre la FCF basal y el momento en que la deceleración es máxima debe ser, por lo menos, de 15 lat/min. Indistintamente, se pueden denominar Dips o deceleraciones, si bien cuando aparecen de forma independiente a la contracción uterina se denominan descensos.

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40 Deceleración Precoz O Dip I Descenso de la FCF de más de 15-20 latidos de amplitud con un decalaje con el acmé de la contracción inferior a los 18 segundos. El patrón de la FCF refleja, casi como un espejo, la forma de la contracción uterina, ya que el inicio de la deceleración coincide con el de la contracción uterina, así como su final. Son uniformes unas con otras en forma, duración y amplitud. Aparecen de manera repetitiva y su morfología es en U o en V. La FCF no suele sobrepasar el límite inferior de los 100 lat/min. Después de la deceleración, hay una buena recuperación de la FCF y no hay bradicardia residual.

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42 Deceleraciones Tardías O Dip II Descenso de la FCF de más de 15-20 latidos de amplitud con un decalaje con el acmé de la contracción de 18-64 segundos. La FCF inicia su descenso cuando la contracción está en el acmé o en la fase descendente. Estas deceleraciones son uniformes, unas respecto a otras, en forma, duración y amplitud. Aparecen de manera repetitiva y su morfología es en U. Después de la deceleración, la FCF se recupera lentamente hasta llegar a la línea de base, y no van precedidas ni seguidas de aceleraciones. La FCF no suele descender más de 20 lat/min (salvo en las deceleraciones tardías graves, que pueden llegar a FCF de 60 lat/min), pero si las contracciones son muy frecuentes, puede aparecer una bradicardia persistente por superposición de sucesivas deceleraciones. Se deben a una insuficiencia placentaria que comporta una hipoxia fetal, que se agrava con la contracción uterina. Tienen un claro significado patológico.

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44 Deceleraciones variables Descenso de la FCF de más de 15-20 l/amplitud que no refleja la contracción uterina a la que va asociada y cuyo inicio es variable en relación con el inicio de ésta, siempre y cuando el decalaje sea inferior o igual a 18 segundos. No guardan relación morfológica entre ellas, pueden tener forma de W, U o V, y variar de una deceleración a otra. Se inician y retornan a la FCF de base de manera brusca y tienen mayor amplitud y duración que las deceleraciones precoces y tardías.

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46 La aceleración inicial se produce porque la compresión del cordón primero ocluye la vena, que tiene menor tono, y el feto lo compensa aumentando la FCF en un intento de bombear más sangre. Después, conforme la contracción aumenta de intensidad, se ocluyen las arterias, dando lugar a la deceleración el tiempo que los vasos umbilicales están ocluidos. La aceleración que sigue se debe a la repetición del proceso en el descenso de la contracción. Este efecto se muestra en la figura siguiente.Las deceleraciones variables pueden ser:

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48 Puras: presentan una aceleración inicial, una rápida deceleración y una aceleración posterior. Atípicas: pueden presentar pérdida de la aceleración inicial, retorno lento a la FCF basal y pérdida de la aceleración secundaria. Cuanto mayor sea el número de atipias, peor suele ser la reserva fetal.

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50 GRACIAS