DIARREA PERSISTENTE DR. EDUARDO SAGARO DRA MARIA ELENA TRUJILLO TOLEDO DR. RAFAEL JIMENEZ HOSPITAL PEDIATRICO DOCENTE JUAN M MARQUEZ.

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1 DIARREA PERSISTENTE DR. EDUARDO SAGARO DRA MARIA ELENA TRUJILLO TOLEDO DR. RAFAEL JIMENEZ HOSPITAL PEDIATRICO DOCENTE JUAN M MARQUEZ

2 DIARREA PERSISTENTE DEFINICIONES DIARREA: Presencia de tres o mas deposiciones liquidas, no formadas en 24 horas que adopten la forma del recipiente. EPISODIO DIARREICO: Es aquel que en las primeras 24 horas cumple el criterio de diarrea, y el ultimo día es seguido al menos por 48 horas con deposiciones normales. W.H.O. Update 1989; No.4: 1-4

3 DIARREA PERSISTENTE CRITERIOS Mas de 14 días de duración Mas de 14 días de duración Presunta etiología infecciosa Presunta etiología infecciosa Comienzo agudo Comienzo agudo Afectación del estado nutricional Afectación del estado nutricional Presentar riesgo sustancial de muerte Presentar riesgo sustancial de muerte Exclusión de otros síndromes diarreicos crónicos Exclusión de otros síndromes diarreicos crónicos

4 DIARREA PERSISTENTE La OMS en estudios preliminares plantea La OMS en estudios preliminares plantea factores considerados de riesgo para diarrea persistente. factores considerados de riesgo para diarrea persistente. W.H.O Persistent Diarrhea in children in developing countries. Report of a W.H.O. Meeting Diarrhoeal Diseases Programme. Geneva, W.H.O.1988 C/D/D/; p27. W.H.O Persistent Diarrhea in children in developing countries. Report of a W.H.O. Meeting Diarrhoeal Diseases Programme. Geneva, W.H.O.1988 C/D/D/; p27.

5 DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGO SOCIALES Propios del medio, de orden social: Propios del medio, de orden social: Higiene personal y doméstica. Higiene personal y doméstica. Abastecimiento de agua. Abastecimiento de agua. Status social Status social Practicas defecatorias Practicas defecatorias Nivel educacional Nivel educacional Almacenamiento y preparación de los alimentos Almacenamiento y preparación de los alimentos

6 DIARREA PERISISTENTE FACTORES DE RIESGO PROPIOS DEL HUESPED EDAD EDAD MALNUTRICION MALNUTRICION DEFICIENCIA DE INMUNIDAD CELULAR DEFICIENCIA DE INMUNIDAD CELULAR INTRODUCCION PRECOZ DE LA LECHE ANIMAL INTRODUCCION PRECOZ DE LA LECHE ANIMAL Disminución de los factores protectores de la leche materna Disminución de los factores protectores de la leche materna Contaminación de la leche animal Contaminación de la leche animal Hipersensibilidad a las proteínas de la leche de vaca Hipersensibilidad a las proteínas de la leche de vaca INFECCIONES PREVIAS Episodios recientes de EDA INFECCIONES PREVIAS Episodios recientes de EDA Episodios recientes de DP Episodios recientes de DP

7 DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGO AGENTES ENTEROPATOGENOS Aquellos que se aíslan con igual frecuencia en episodios de diarrea aguda y persistente Aquellos que se aíslan con igual frecuencia en episodios de diarrea aguda y persistente Aquellos que se aíslan con mayor frecuencia en episodios de diarrea persistente que en diarrea aguda Aquellos que se aíslan con mayor frecuencia en episodios de diarrea persistente que en diarrea aguda Infecciones mixtas: coincidentes o secuenciales Infecciones mixtas: coincidentes o secuenciales

8 PATOGENOS ASOCIADOS A DP Bacterias: ECEAg, ECEP, Campylobacter, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile, Klebsiella, etc. Bacterias: ECEAg, ECEP, Campylobacter, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile, Klebsiella, etc. Parásitos: Giardia Lamblia, Blastocystis hominis, Cryptosporidium, Entoameba histolytica. Cyclospora cayetanenesis Parásitos: Giardia Lamblia, Blastocystis hominis, Cryptosporidium, Entoameba histolytica. Cyclospora cayetanenesis Virus: VIH/SIDA, Enterovirus, Picornavirus Virus: VIH/SIDA, Enterovirus, Picornavirus

9 DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGO EDAD P,0.06

10 DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGO ESTADO NUTRICIONAL P <0.0001 OR <3P=19.49

11 Evolución Percentilar de Peso para la Edad de un Niño con diarrea aguda.

12 DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGO TIEMPO DE LACTANCIA MATERNA P<0.0001 OR <1m=15.94

13 DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGO EPISODIOS PREVIOS EDA P<0.0001 OR=4.22

14 DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGO EPISODIOS PREVIOS DP P<0.0001 OR=20.83

15 DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGO AISLAMIENTO DE ENTEROPATOGENOS P<0.02 OR= 1.94

16 DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGO FORMAS DE INFECCION P<0.01 OR: simple = 1.64 mixta =5.66

17 FACTORES DE RIESGO PATOGENOS POR ORDEN DE FRECUENCIA

18 DIARREA PERSISTENTE Factores de riesgo Razón de ventaja (OR) por orden de importancia Episodios previos de DP OR=20.33 Episodios previos de DP OR=20.33 Estado nutricional <3p OR=19.44 Estado nutricional <3p OR=19.44 Lactancia materna <1m OR=16.94 Lactancia materna <1m OR=16.94 Infeccionas mixtas OR=5.66 Infeccionas mixtas OR=5.66 Episodios previos de EDA OR=4.22 Episodios previos de EDA OR=4.22 Aislamiento de enteropatógenos OR=1.94 Aislamiento de enteropatógenos OR=1.94

19 DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGO DROGAS USADAS EN LA FASE AGUDA Metronidazol y drogas antimotilidad La peristalsis inefectiva y las alteraciones de la flora intestinal normal favorecen el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado proximal, conduciendo a trastornos de la función digestiva y absortiva con el desarrollo de diarrea persistente. La peristalsis inefectiva y las alteraciones de la flora intestinal normal favorecen el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado proximal, conduciendo a trastornos de la función digestiva y absortiva con el desarrollo de diarrea persistente.

20 DIARREA INFECCIOSA ENTEROPATIA DIARREA PERSISTENTE MALNUTRICION INMUNODEFICIENCIA DEF. MICRONUTRIENTES TTO. INADECUADO REINFECCION

21 DIARREA PERSISTENTE PATOGENIA LESION DE LA MUCOSA LESION DE LA MUCOSA Lesión prolongada Lesión prolongada Restauración ineficaz Restauración ineficaz SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO HIPERSENSIBILIDAD A LA PROTEINA DE LA LECHE DE VACA HIPERSENSIBILIDAD A LA PROTEINA DE LA LECHE DE VACA AGENTES PATOGENOS AGENTES PATOGENOS

22 LESION PROLONGADA DE LA MUCOSA MALABSORCION DESNUTRICION SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO HORMONAS ENTERICAS INTOLERANCIA A MULTIPLES PROTEINAS

23 REPARACION INEFECTIVA DE VELLOSIDADES MALABSORCION PROTEINASGRASASCARBOHIDRATOS DESNUTRICION CAPTACION AUMENTADA DE MACROMOLECULAS HIPERSENSIBILIDAD A PROTEINAS

24 DIARREA PERSISTENTE LESION DE LA MUCOSA Hiperplástica: Vellosidad normal, aumento de LIE, hiperplasia de las criptas. Hiperplástica: Vellosidad normal, aumento de LIE, hiperplasia de las criptas. Destructivas: Atrofia de vellosidades, LIE en criptas Destructivas: Atrofia de vellosidades, LIE en criptas Hipoplásticas: Vellosidad atrófica, disminución de LIE, hipoplasia de las criptas Hipoplásticas: Vellosidad atrófica, disminución de LIE, hipoplasia de las criptas

25 DIARREA INTRATABLE DE LA INFANCIA Enteropatia perdedora de cloruros Enteropatia perdedora de cloruros Enf. de inclusión de las microvellosidades Enf. de inclusión de las microvellosidades Enteropatía autoinmune Enteropatía autoinmune Pseudo obstrucción intestinal crónica Pseudo obstrucción intestinal crónica Linfangiectasia intestinal Linfangiectasia intestinal Enteropatía eosinofílica Enteropatía eosinofílica Abeta lipoproteinemia Abeta lipoproteinemia Deficiencias enzimáticas congénitas Deficiencias enzimáticas congénitas

26 DIARREA PERSISTENTE CLASIFICACION SEVERA SEVERA Signos de deshidratación Signos de deshidratación Signos de malnutrición Signos de malnutrición Infecciones extra intestinales Infecciones extra intestinales Requieren tratamiento hospitalario Requieren tratamiento hospitalario NO SEVERA NO SEVERA No hospitalización del paciente No hospitalización del paciente No signos severos de desnutrición No signos severos de desnutrición WHO/FCH/CAH/ 2000.1 52-54

27 DIARREA PERSISTENTE PREVENCION Educación sanitaria. Educación sanitaria. Lactancia materna exclusiva los primeros cuatro meses de vida. Lactancia materna exclusiva los primeros cuatro meses de vida. Estado nutricional adecuado. Estado nutricional adecuado. No utilizar antibióticos ni antiparasitarios irracionalmente para tratar diarreas agudas. No utilizar antibióticos ni antiparasitarios irracionalmente para tratar diarreas agudas. Karim AS et al Indian J Gastroenterol 2001 May;20(2):59 Karim AS et al Indian J Gastroenterol 2001 May;20(2):59

28 DIARREA PERSISTENTE NO SEVERA Tratamiento ambulatorio. Tratamiento ambulatorio. Prevenir la deshidratación (SRO). Prevenir la deshidratación (SRO). Prevenir la desnutrición. Prevenir la desnutrición. No antibióticos ni antiparasitarios de rutina. No antibióticos ni antiparasitarios de rutina.

29 DIARREA PERSISTENTE NO SEVERA MANEJO Lactancia materna a libre demanda. Lactancia materna a libre demanda. Leche sin lactosa, bajo contenido, o yogurt. Leche sin lactosa, bajo contenido, o yogurt. Ofrecer otros alimentos según esquema de ablactación y edad del niño. Ofrecer otros alimentos según esquema de ablactación y edad del niño. Alimentación cada 4 horas, seis veces al día. Alimentación cada 4 horas, seis veces al día. Vitaminas y minerales. Vitaminas y minerales.

30 DIARREA PERSISITENTE SEVERA

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32 DIARREA PERSISITENTE MANEJO Control diario de las deposiciones Control diario de las deposiciones Peso diario Peso diario Evaluación antropométrica completa semanal Evaluación antropométrica completa semanal Estudio de las heces fecales: parasitológico, PMN, cultivo, pH y sustancias reductoras, esteatocrito y Sudan III Estudio de las heces fecales: parasitológico, PMN, cultivo, pH y sustancias reductoras, esteatocrito y Sudan III Estudio hematológico: hemograma, eritrosedimentación, lámina periférica, índices y constantes, reticulocitos, transferrina Estudio hematológico: hemograma, eritrosedimentación, lámina periférica, índices y constantes, reticulocitos, transferrina Bioquímica: proteínas totales y electroforesis, prealbumina, dosificación de Vitamina A Bioquímica: proteínas totales y electroforesis, prealbumina, dosificación de Vitamina A

33 DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO NUTRICIONAL Rescatar y mantener la lactancia materna en niños menores de cuatro meses. Rescatar y mantener la lactancia materna en niños menores de cuatro meses. Las madres VIH positivas que no pueden lactar deben ser bien orientadas. Las madres VIH positivas que no pueden lactar deben ser bien orientadas. Las dietas deben aportar al menos 110 kcal- kg- dia. Las dietas deben aportar al menos 110 kcal- kg- dia.

34 DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO NUTRICIONAL INTOLERANCIA A CARBOHIDRATOS INTOLERANCIA A CARBOHIDRATOS Malabsorción de lactosa (leche sin lactosa) Malabsorción de lactosa (leche sin lactosa) Malabsorción secundaria de todos los monosacáridos (nutrición parenteral) Malabsorción secundaria de todos los monosacáridos (nutrición parenteral)

35 DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO NUTRICIONAL HIPERSENSIBILIDAD A LAS PROTEINAS HIPERSENSIBILIDAD A LAS PROTEINAS Fórmula de soya Fórmula de soya Hidrolizado de proteínas Hidrolizado de proteínas Dieta semi elemental de pechuga de pollo o conejo: Dieta semi elemental de pechuga de pollo o conejo: Pechuga..................................100gr Pechuga..................................100gr 200gr 200gr Crema de arroz........................ 50gr Crema de arroz........................ 50gr Dextrosa................................. 50gr Dextrosa................................. 50gr Agua c.s.p.......................... 1000gr Agua c.s.p.......................... 1000gr Aceite vegetal al 1, 2, 3 % Aceite vegetal al 1, 2, 3 %

36 DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO La alimentación debe restablecerse lo más rápido posible, seis veces al día. La alimentación debe restablecerse lo más rápido posible, seis veces al día. Los niños con infecciones severas pueden requerir inicialmente alimentación enteral. Los niños con infecciones severas pueden requerir inicialmente alimentación enteral.

37 DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO REHIDRATACION ORAL REHIDRATACION ORAL Efectiva en la mayoría de los pacientes Efectiva en la mayoría de los pacientes HIDRATACION PARENTERAL HIDRATACION PARENTERAL Cuando existe mal absorción de monosacáridos, aumento del volumen de las deposiciones, sed, signos de deshidratación, Cuando existe mal absorción de monosacáridos, aumento del volumen de las deposiciones, sed, signos de deshidratación, glucosa en heces fecales. glucosa en heces fecales.

38 DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO ANTIMICROBIANOS No deben utilizarse de rutina No deben utilizarse de rutina En pacientes con infección intestinal o extra intestinal bien identificada: neumonía, sepsis, infecciones urinarias, otitis media, etc. En pacientes con infección intestinal o extra intestinal bien identificada: neumonía, sepsis, infecciones urinarias, otitis media, etc. Si presencia de sangre en heces fecales (disentería) utilizar antibióticos efectivos en la comunidad para la Shigella. Si presencia de sangre en heces fecales (disentería) utilizar antibióticos efectivos en la comunidad para la Shigella. En pacientes de alto riesgo basándonos en la sensibilidad in vitro. En pacientes de alto riesgo basándonos en la sensibilidad in vitro.

39 DIARREA PERSISTENTE MANEJO Tratar la amebiasis con Metronidazol oral si el examen microscópico de las heces fecales demuestra trofozoítos de ameba histolítica. Tratar la amebiasis con Metronidazol oral si el examen microscópico de las heces fecales demuestra trofozoítos de ameba histolítica. Tratar la Giardiásis con Metronidazol si en las heces fecales se observan Tratar la Giardiásis con Metronidazol si en las heces fecales se observan quistes o trofozoítos quistes o trofozoítos WHO/FCH/CAH/2000.1 52

40 DIARREA PERSISTENTE SEVERA: MANEJO Todos los niños con diarrea persistente deben recibir diariamente un suplemento de vitaminas y minerales. Todos los niños con diarrea persistente deben recibir diariamente un suplemento de vitaminas y minerales. Pediatrics 2002 Jan; 109(1): E6 Pediatrics 2002 Jan; 109(1): E6 La vitamina A,el Zinc y el ácido fólico reducen la duración y severidad de los episodios de diarrea aguda y persistente, contribuyendo a disminuir la mortalidad infantil. La vitamina A,el Zinc y el ácido fólico reducen la duración y severidad de los episodios de diarrea aguda y persistente, contribuyendo a disminuir la mortalidad infantil. Br J Nutr 2001 May;85 Suppl 2:S151 Br J Nutr 2001 May;85 Suppl 2:S151 Am J Clin Nutr 2000 Dec;72(6)1516-22 Am J Clin Nutr 2000 Dec;72(6)1516-22

41 DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO MICRONUTRIENTES MICRONUTRIENTES Vitamina A Vitamina A Vitamina B12 Vitamina B12 Acido fólico Acido fólico Sulfato de Zinc Sulfato de Zinc Hierro Hierro

42 DIARREA PERSISTENTE El manejo nutricional adecuado, y la suplementación con micro nutrientes tienen un efecto sustancial e inmediato en la recuperación de niños con diarrea persistente. El manejo nutricional adecuado, y la suplementación con micro nutrientes tienen un efecto sustancial e inmediato en la recuperación de niños con diarrea persistente. Valentiner-Branth P, Am J Clin Nutr 2001 May;73(5):968-74

43 RESULTADOS DEL TRATAMIENTO