COLANGITIS Dra. Griselda Luna Alumna: Yessenia Karín Pasaca Lucana.

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1 COLANGITIS Dra. Griselda Luna Alumna: Yessenia Karín Pasaca Lucana

2 La colangitis, también conocida como Colangitis aguda ascendente o Sepsis Biliar, se refiere a una inflamación y/o infección de los conductos hepáticos y biliares comunes asociados con la obstrucción del conducto biliar común. Favorece el paso de gérmenes a la circulación portal y linfática, produciendo episodios de bacteriemia con septicemia o sin ella. Descrita por Jean-Martin Charcot en 1877

3 La colangitis aguda suele clasificarse de acuerdo a su gravedad en colangitis leve (si solo presenta la triada de Charcot) y colangitis grave (Si se complica con la pentada de Reynolds o desencadena choque séptico).

4 Clasificación de Longmire entidad en 5 tipos: colangitis aguda secundaria a colecistitis aguda, colangitis no supurativa aguda, colangitis supurativa aguda, Colangitis supurativa aguda obstructiva colangitis supurativa aguda acompañada de absceso hepático.

5 Tokyo Guidelines – Criterios para el manejo de esta enfermedad, que clasifica a los pacientes en 3 grupos: Colangitis Leve (Grado I), cuando responde al tratamiento Colangitis moderada (Grado II), cuando no responde al tratamiento pero no hay compromiso orgánico Colangitis Grave (Grado III) cuando está asociada con la aparición de disfunción orgánica.

6 Criterios diagnósticos y clasificación de la severidad de la colangitis aguda

7 Triada de Charcot vs Criterios de Tokio Estándar de Oro (Presencia de al menos uno):  Observación de bilis purulenta  Remisión de los síntomas después de drenaje biliar  Remisión luego de antibioticoterapia específica Triada de Charcot (1887):  Sensibilidad: 26.4%  Especificidad: 95.9% Criterios de Tokio (2013):  Sensibilidad: 91.8%  Especificidad de 77.7%

8 Criterios de Tokio 2013  A. Inflamación sistémica A-1. Fiebre > 38ºC y/o escalofríos A-2. Laboratorio: GB 10,000, PCR > 1 mg/dL  B. Colestasis B-1. Ictericia B-2. Laboratorio: FA, GGTP, TGO, TGP > 1.5 veces  C. Imágenes: USG, TAC, IRM, TAC Dinámica con contraste C-1. Dilatación de la vía biliar C-2. Evidencia de la etiología (Estrecheces, Litos, Stent)  Sospecha diagnóstica: Un ítem en A + Un ítem de B ó C  Diagnóstico definitivo: Un ítem de A, B y C

9 Criterios de severidad Grado III (Severa) Al menos uno de los siguientes: 1. Disfunción cardiovascular. Hipotensión que requiera vasopresores 2. Disfunción neurológica. Alteración del estado de conciencia 3. Disfunción respiratoria. Razón PaO2/FiO2 < 300 4. Disfunción renal. Oliguria, Cretinina sérica > 2.0 mg/dL 5. Disfunción hepática. INR > 1.5 6. Disfunción hematológica. Plaquetas < 100,000 Grado II (Moderada) Al menos dos de los siguientes: 1. Glóbulos blancos > 12,000 ó < 4,000 2. Fiebre alta (≥ 39 ºC) 3. Edad (≥ 75 años) 4. Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total ≥ 5 mg/dL) 5. Hipoalbuminemia (>STD x 0.7)

10 EPIDEMIOLOGÍA

11 La colangitis es resultado: complicación del 1% de los casos de colelitiasis Incidencia en personas > 70a Prevalencia en EEUU de 2 casos por cada 1000 admisiones hospitalarias (2011). La colangitis aguda secundaria a cálculos biliares predominante en mujeres La edad predominante personas > 70a trastorno inusual en personas < 50a

12 La obstrucción del conducto biliar común causa una rápida proliferación de bacterias en el árbol biliar, principalmente E. Coli Las causas más comunes de obstrucción del conducto biliar son los cálculos que migran de la vesícula biliar Las causas secundarias incluyen estenosis, las cuales forman después de la cirugía o la endoscopia o que puede ser secundaria a colangitis esclerosante, quistes, divertículos, malformaciones congénitas; coledococeles, pancreatitis, neoplasias de páncreas o del colédoco

13 Parásitos (Ascaris lumbricoides o Fasciola hepatica) obstrucción en un tubo de drenaje, o una compresión extrínseca. También se puede ocasionar por contaminación iatrogénica de un árbol biliar obstruido por Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) o colangiografía transhepática percutánea (CTHP). Causas menos comunes incluyen la colangitis esclerosante primaria y la colangitis esclerosante asociada con el VIH.

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15 En condiciones normales, las vías biliares son estériles: El esfínter de Oddi, evita el reflujo de microorganismos a partir del tracto digestivo. Factores inmunológicos hepáticos Función fagocitaria células de Küpffer presentes en los sinusoides Propiedades antibacterianas de las sales biliares Secreción local de IgA

16 Se ha observado que la vía biliar está colonizada 16% de los pacientes sometidos a cirugía abdominal no biliar, 44% de las colangitis crónicas, 50% de los casos con obstrucción de la vía biliar, 72% de los pacientes con colangitis 90% de los pacientes con ictericia secundaria a coledocolitiasis.

17 La colonización bacteriana de la vía biliar Obstrucción de su luz (Principalmente)

18 La vía ascendente es la principal puerta de entrada de microorganismos, procedentes del duodeno Elevación de la presión de la VB debido a la obstrucción del colédoco distal. la presión se transmite retrógradamente hacia la VB intrahepática y produce disrupción de las uniones intercelulares a nivel hepatocelular,

19 Provoca la translocación de bacterias y endotoxinas de la VB hacia el sistema vascular –el llamado reflujo colangio- venoso- septicemia, sepsis grave, shock refractario, falla multiorgánica y muerte. La hiperbilirrubinemia presente, también altera los factores inmunológicos de la VB También puede producirse colonización bacteriana por siembra hematógena a partir del sistema venoso portal y linfáticos periductales, pero esta ruta es mucho menos común

20 En los pacientes con colangitis a menudo hay una historia previa de patología biliar colelitiasis, colocación de una prótesis biliar y cirugía de vesícula biliar, entre otras, incluido el antecedente de colangitis. La edad media de los pacientes es de 50 a 60 años. Las manifestaciones clínicas se extienden desde una sintomatología leve, sobre todo en las fases iniciales, hasta una sepsis fulminante.

21 La fiebre es el síntoma más constante, ya que está presente en más del 90% de los casos. En aproximadamente 2 tercios de los casos se aprecia ictericia 70% dolor en el hipocondrio derecho. La tríada de Charcot completa está presente hasta en la mitad de los pacientes.

22 En 2 tercios de los pacientes son prominentes los escalofríos, que suelen correlacionarse con la presencia de bacteriemia. Aproximadamente un 30% de los enfermos presenta hipotensión y entre el 10-20% letargia o confusión mental. La inestabilidad hemodinámica y la alteración del nivel de conciencia, junto a la tríada de Charcot, constituyen la “péntada” de Reynolds, descrita por este autor en 1959. Este síndrome está presente en alrededor del 3-14% de los casos y suele indicar la presencia de una colangitis muy grave.

23 Se aprecia fiebre elevada, ictericia y dolor intenso a la palpación en el hipocondrio derecho. La presencia de signos de irritación peritoneal puede observarse en el 14-45% de los pacientes. Dolor abdominal, HD / MG puede ser intermitente, agudo, tipo cólico o sordo, puede irradiarse a la espalda o debajo del omóplato derecho Ictericia (triada de Charcot). Cuando se añade confusión mental y shock se denomina Pentada de Reynolds, se asocia con una colangitis supurada grave.

24 Entre el 20 y el 80% de los enfermos presentan bacteriemia asociada. El pronóstico de la enfermedad es variable, siendo especialmente grave en pacientes con obstrucción completa de la vía biliar, con alteración del nivel de conciencia, cuando no hay respuesta al tratamiento antibiótico intravenoso, cuando se asocian signos de afectación multiorgánica (fracaso renal, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia respiratoria) no puede realizarse una descompresión adecuada de la vía biliar.

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26 El diagnóstico se basa en la presencia de una clínica compatible, asociada con la existencia de marcadores biológicos de inflamación y alteración de las pruebas hepáticas, y con alteraciones de las vías biliares observadas en las técnicas de imagen. Tokio Guidelines ha establecido criterios diagnósticos basados en 4 puntos: a) historia de enfermedad biliar; b) manifestaciones clínicas compatibles; c) alteraciones de laboratorio con signos inflamatorios y de obstrucción de la vía biliar, d) técnicas de imagen indicativas de la presencia de obstrucción biliar o que muestren una etiología capaz de causar colangitis.

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28 Las técnicas de imagen no invasivas Ecografía Tomografía Computarizada (TC) Colangiorresonancia magnética (CRM).

29 TECNICA DE ELECCION INICIAL: por su costo, su facilidad de realización y la ausencia de efectos Aunque su sensibilidad para el diagnóstico de litiasis vesicular es muy elevada Para la detección de la presencia de coledocolitiasis es poco sensible (50% de los casos)

30 La ecografía endoscópica es una técnica invasiva muy sensible Hallazgo de coledocolitiasis (superior al 80%) Hallazgo de obstrucción de la vía biliar asociada.

31 Es muy útil cuando la causa de la colangitis es un tumor pancreático. Sin embargo, no permite detectar la presencia coledocolitiasis Su sensibilidad para la detección de litiasis vesicular biliar es inferior a la de la ecografía. La TC - detección de abscesos hepáticosDESVENTAJAS Su costo es superior al de la ecografía, la emisión de radiaciones Contraindicada durante el embarazo El empleo de contraste, que puede ser deletéreo en pacientes con insuficiencia renal, No se puede diferenciar entre estenosis benigna y maligna.

32 Superior a la ecografía en la detección de Coledocolitiasis VENTAJAS  demuestra la causa y localización de la obstrucción de las vías biliares en un paciente con colangitis, Sensibilidad = 95% Especificidad = 94%. Su sensibilidad para diferenciar entre las estenosis benignas y las malignas es del 88%. Costo No puede aplicarse en pacientes con prótesis metálicas o claustrofobia No permite realizar el drenaje de la vía biliar. DESVENTAJAS

33 Procedimiento más sensible Diagnóstico de la presencia de obstrucción (97% de los casos) Coledocolitiasis (98%), Permite diferenciar entre estenosis benigna y maligna Procedimiento invasivo Riesgo de colangitis, hemorragia digestiva, perforación pancreatitis Utilización: Procedimiento Terapeutico Permite además, la obtención de muestras biópsicas para confirmar el diagnóstico anatomopatológico.

34 Colecistitis Aguda Pancreatitis Hepatitis Abscesos Hepáticos Pielonefritis en lado derecho Neumonía del lóbulo inferior del pulmón derecho Apendicitis aguda Úlcera péptica duodenal Obstrucción intestinal Litiasis renal derecha Cólico Biliar.

35 Cuadros Clínicos moderados, Estabilidad hemodinámica, Tx = Médico Antibióticos Cuidados de soporte Aporte de fluidos y electrólitos, corrección de la coagulopatía si está presente analgesia

36 La Actividad antimicrobiana frente a las bacterias causantes de la infección La gravedad del cuadro clínico los factores propios del huésped Función renal o hepática antecedentes de reacciones alérgicas La adquisición de la infección en el ámbito comunitario u hospitalario la presencia previa de manipulaciones o cirugía de la vía biliar.

37 Piperacilina 4grs i.v./8h.Tazobactam 4.5grs i.v./8h.Ciprofloxacino 200mgsi.v./12h.Ceftriaxona 1gr i.v/24h.Metronidazol 500mgs i.v/8h. Analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos.

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39 La descompresión de la vía biliar es esencial en los pacientes concolangitis. Esta descompresión puede realizarse mediante 3 procedimientos: Vía endoscópica, Mediante un sistema de acceso percutáneo transhepático Cirugía abierta biliar.

40 Mediante la práctica de una CPRE, es el procedimiento de elección

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42 Consiste en la colocación de un catéter, guiado por ultrasonidos o por fluoroscopia En el interior de un conducto biliar intrahepático y/o en el colédoco En los centros con experiencia se puede obtener más de un 90% de éxito terapéutico. Indicación estaría reservada a pacientes en los que no se puede realizar un DBE Las complicaciones más importantes del DBTP hemobilia, la hemorragia intraabdominal, la sepsis, el neumotórax o hidrotórax y la pancreatitis

43 Es raramente una terapéutica de primera línea =  morbilidad y mortalidad asociadas. En los pacientes graves la mortalidad En este tipo de cirugía se realiza una coledocotomía y se inserta un tubo en T para la descompresión del árbol biliar. Su realización de emergencia está reservada a pacientes con alteraciones anatómicas o con fracaso de las técnicas de drenaje biliar

44 Insuficiencia Renal Aguda  Perfusión Renal = Bacteriemias Agravadas  Perfusión Renal =  Bilirrubina Abscesos Intrahepáticos Por falla en el Tratamiento de las Colangitis Agudas COLANGITIS PIOGENA RECURRENTE (Colangiohepatitis)

45 GRACIAS POR SU ATENCIÓN