Transferencia de tecnología CONSULTA NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR.

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1 Transferencia de tecnología CONSULTA NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR Lima - Perú 2018

2 PANORAMA EPIDEMIOLOGICO DESCRIPCIÓN DEL DOCUMENTO DM, ETIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA, DEFINICIONES, FACTORES DE RIESGO 1 2 3

3 Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 2013- 2020. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2013.

4 Diabetes Prevalencia Global 2017 Fuente: Atlas de la Diabetes de la Federación Internacional de la Diabetes. 8ta. Edición. 2017. Versión online del Atlas de la Diabetes de la FID: www.idf.org/diabetesatlas 8% 8.8% 13% 10.8% 10.1%

5 ¿Cuál es la tendencia? Cho NH, Shaw JE, Karuranga S, Huang Y, da Rocha Fernandes JD, Ohlrogge AW, Malanda B. IDF Diabetes Atlas: Global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045. Diabetes Res Clin Pract. 2018 Feb 26. pii: S0168-8227(18)30203-1.

6 Se estima al 2045 aumentará a 628,6 millones de personas con diabetes 62% 48%

7 159 M 26 M Se calcula que en todo el mundo hay 212, 4 millones de personas de 20 -79 años, es decir la mitad (50%) del total de personas con diabetes que no son conscientes de tener la enfermedad. Cho NH, Shaw JE, Karuranga S, Huang Y, da Rocha Fernandes JD, Ohlrogge AW, Malanda B. IDF Diabetes Atlas: Global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045. Diabetes Res Clin Pract. 2018 Feb 26. pii: S0168-8227(18)30203-1.

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9 Diabetes Prevalencia Regional SACA 2017

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11 Perú- Diabetes  Se estima que en nuestro país al menos 1 300 000 personas presentan diabetes mellitus tipo 2. 1  Ocasiona 5500 defunciones cada año, lo que significa que fallecen 19 personas con diabetes por cada 100 000 peruanos. 1  Los departamentos con mayor tasa de mortalidad por diabetes son de la costa norte y de la región amazónica (Tumbes, Madre de Dios, San Martín, Loreto y Piura). 2  Constituye la sexta, subcategoría con mayor carga a nivel nacional con un total de 199 496 de años de vida saludables perdidos (AVISA). 3  1) Seclén S, Rosas M, Arias A. PERUDIAB. Cohorte Peruana de Diabetes, Obesidad y Estilos de Vida en el Perú. Laboratorio Farmacéutico SANOFI. 2011-2012. Disponible en:http://www.sanofi.com.pe/l/pe/sp/download.jsp?file=6D9E43 C7-D328-431E-8A16-C94FF06656FA.pdf.  2) Base de Datos de Defunciones 2012. OGEI; MINSA; 2012. Cálculo realizado por el Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades.  3)Valdez W, Miranda J. Carga de enfermedad en el Perú. Estimación de los años de vida saludable perdidos 2012. Lima: DGE/MINSA; 2014

12 INEI. Perú: Enfermedades Transmisibles y no Transmisibles 2016

13 En el 2016, el 70 4% de las personas diagnosticadas con diabetes recibieron tratamiento, al menos una vez para controlar la enfermedad INEI. Perú: Enfermedades Transmisibles y no Transmisibles 2016

14 PERUDIAB 2012 Seclen SN, Rosas ME, Arias AJ, Huayta E, Medina CA. Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in Peru: report from PERUDIAB, a national urban population-based longitudinal study.BMJ Open Diabetes Res Care. 2015 Oct 19;3(1):e000110. El Estudio PERUDIAB 2012,es representativo para población adulta urbana y suburbana

15 Población con Diabetes Mellitus Tipo 2 que acuden a consulta externa a EE. SS. MINSA Fuente: Minsa. Centro Nacional de Epidemiología, prevención y control de enfermedades. Situación de la vigilancia Epidemiológica de la Diabetes en establecimientos de salud. 2016

16 PANORAMA EPIDEMIOLOGIC0 DESCRIPCIÓN DEL DOCUMENTO DM, ETIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA, DEFINICIONES, FACTORES DE RIESGO 1 2 3

17 DIABETES MELLITUS La diabetes mellitus (DM) es un trastorno metabólico que tiene causas diversas; se caracteriza por hiperglucemia crónica y trastornos del metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las proteínas como consecuencia de anomalías de la secreción o del efecto de la insulina. Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y control de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención RM N° 719-2015/MINSA

18 La causa de la DM es multifactorial y su origen puede variar según el tipo de diabetes.  Diabetes mellitus tipo 1 (DM-1): Se presenta por la destrucción de las células beta (ß) del páncreas, lo que conduce a la deficiencia absoluta de insulina.  Diabetes mellitus tipo 2: caracterizada por un defecto relativo de la insulina o aumento de la resistencia de su acción. Es el tipo más frecuente y supone alrededor de 90% - 95% de los diabéticos. Suele aparecer de forma solapada e insidiosa.  Diabetes mellitus gestacional: se caracteriza por hiperglucemia que aparece durante el embarazo y alcanza valores que, pese a ser superiores a los normales, son inferiores a los establecidos para diagnosticar una diabetes. Las mujeres con diabetes gestacional corren mayor riesgo de sufrir complicaciones durante el embarazo y el parto, y de padecer DM-2 en el futuro.  Otros tipos específicos de diabetes: Defectos genéticos en la función de la célula beta, defectos genéticos de la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino, endocrinopatías (acromegalia, síndrome de Cushing), cromosomopatías (síndrome de Down, síndrome de Turner) o relacionado al uso de medicamentos (glucocorticoides, pentamidina, diazóxido) entre otros. ETIOLOGíA

19 Historia Natural de la Diabetes Tipo 2 350300250200150100 250200150100500 -10 En riesgo de diabetes (%) Disfunción de la célula beta -5051015202530 Años mg/dL Relativo a normal Glucosa Glucosa postprandial Glucosa en ayunas Resistencia a insulina Nivel de insulina R. M. Bergenstal, International Diabetes Center. R. M. Bergenstal, International Diabetes Center.

20 Criterios Diagnósticos

21 HIPERGLICEMIA Captación de Glucosa disminuida 3 Producción de glucosa hepática aumentada 2 Células beta del páncreas menor secreción de Insulina 1 FISIOPATOLOGÍA Tejido adiposo Lipolisis incrementada 4 Tejido Gastrointestinal Efecto Incretina disminuido 5 Célula alfa Pancreatica Secreción incrementada de glucagón. 6 Riñon: Reabsorción de glucosa incrementada 7 Cerebro: Disfunción de neurotransmisor 8 Del Triunvirato al octeto ominoso: Nuevo paradigma

22 Estado que precede al Diagnóstico de DM2. Se caracteriza por la elevación en la concentración de glucosa en sangre más alto de los normales sin alcanzar valores diagnósticos de diabetes. Desorden metabólico e múltiples etiologías, caracterizado por hiperglicemia crónica con disturbios en el metabolismo de los CHO, grasas y proteínas y que resulta de defectos en la secreción y/o acción de la insulina DEFINICIONES OPERACIONALES Pre Diabetes Diabetes Mellitus tipo 2

23 Es una actividad educativa básica y puntual, en la cual se brinda información para la adopción de prácticas alimentarias saludables en la vida diaria. Es la atención especializada realizada por el profesional nutricionista dirigida a la promoción, prevención, recuperación o control nutricional. Orientación nutricional Consulta nutricional Es un Proceso continuo comunicacional, interpersonal y participativo en el profesional nutricionista o personal de salud capacitado en nutrición y consejería y la persona adulta con el fin de promover practicas saludables Consejería nutricional

24 Procedimiento realizado por un profesional nutricionista que permite conocer los antecedentes alimentarios para saber cómo cambiar alguna conducta considerada equivocada y de esta manera permitir la incorporación de patrones deseables a sus hábitos alimentarios. Es una indicación nutricional específica de un tipo de régimen adecuado a las necesidades individuales y está sujeto a cambios. Anamnesis alimentaria Prescripción nutricional

25 Es aquel procedimiento correspondiente a la modificación de la dieta realizada por el profesional nutricionista. Esta modificación se realiza tomando en cuenta los nutrientes, textura, sabor y presentación necesarios para la persona. Es aquella alimentación equilibrada semanal o mensual que requiere cada persona, considerando los nutrientes necesarios para cubrir sus necesidades según factores culturales, factores sociales, edad, sexo, peso, estatura, actividad física y estado de salud. Régimen dietético Plan de alimentación

26 FACTORES DE RIESGO DE PREDIABETES

27 FACTORES DE RIESGO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 y acrocordones Malos hábitos alimentarios, tabaquismo y alcohol Bajo grado de instrucciónCondiciones clínicas como: esteatosis, síndrome de apnea-sueño, hiperuricemia

28 1.Persona de sexo femenino de 45 años de edad. Trabaja remallando polos en Gamarra de 9 am a 7 pm. Todas las mañanas antes de ingresar al trabajo se toma un vaso de “extracto de frutas” con un pan con camote frito. Consume “menú” que le llevan al trabajo y señala que no tiene dinero para hacer una dieta especial. Datos adicionales: IMC: 32, A1c: 9.8%, Glucosa en ayunas: 191 mg/dL 2.Persona de sexo masculino de 48 años de edad, con reciente diagnóstico de DM2 (dos días). Trabaja como conductor del Metropolitano: Ruta C. Tiene muchos mitos sobre la diabetes, no cree que lo tenga, en su familia nadie tiene. Es sedentario, Ha dejado de trabajar desde hace 1 semana. Ha bajado de peso 5 kg. Vive con su familia. Ocasionalmente toma cerveza, ya no toma gaseosas pero toma bebidas “energéticas” Consume sus alimentos según como llega al paradero final generalmente es “menú” y señala que no tiene dinero para hacer una dieta especial. Datos adicionales: IMC: 29, obesidad central, A1c: 8.2%, Glucosa postprandial 249 mg/dL 3.Persona de sexo masculino de 61 años de edad, trabaja como “acomodador” en una tienda de ropas, recibe sueldo mínimo. Tiene poco conocimiento sobre la diabetes, porque tiene dos hermanos menores con diabetes. Es sedentario, no tiene ganas de hacer actividad física. Por la noche llega cansado y aburrido, se sienta a ver televisión. Ha dejado de comer todo tipo de harinas y ha bajado de peso. Vive solo y él se preparara sus alimentos, generalmente pollo y verduras sancochadas. Le gustaría comer la comida de antes. Señala que no tiene dinero para hacer una dieta especial, pero esta aburrido de comer siempre lo mismo. Datos adicionales: IMC: 25, Obesidad central, A1c: 7.5%, Glucosa ayunas: 197 mg/dL IDENTIFIQUE FACTORES DE RIESGO Y CRITERIOS DE DIAGNOSTICO, DE UNA RECOMENDACIÓN

29 PANORAMA EPIDEMIOLOGICO DM, ETIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA, DEFINICIONES, FACTORES DE RIESGO 1 2 3 DESCRIPCIÓN DEL DOCUMENTO

30 CONSULTA NUTRICIONAL RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 162- 2015/MINSA

31 Primer Paso: Conocer a la persona Consiste en la revisión de la historia clínica e identificación de factores de riesgo para intervenir, comunicar, cuidar la salud a través de la promoción de estilos de vida saludable.

32 “Las personas con diagnóstico reciente de diabetes, asintomáticos, estables, sin complicaciones, y según criterio médico, deben iniciar solamente con cambios en los estilos de vida previos al inicio de terapia farmacológica por un lapso de 3 – 4 meses; luego de este periodo, si los niveles de glucemia han alcanzado los valores meta, continuará con cambios de estilos de vida y los controles se realizarán cada 3 a 6 meses. De lo contrario iniciará tratamiento farmacológico.” Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y control de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención RM N° 719-2015/MINSA

33 Fuente: INEI: Perú: Consumo per cápita de los principales alimentos 2008-2009. Encuesta Nacional de presupuesto familiares (ENAPREF).Mayo 2012 Método que permite obtener datos de consumo de alimentos, más sencillo, rápido y económico que no altera hábito y que permite relacionarlo con edad, sexo, indicadores socioeconómicos y patologías de la persona. Anexo 10 Segundo Paso: Anamnesis alimentaria Procedimiento realizado por un profesional nutricionista que permite averiguar información para elaborar el plan de alimentación.

34 Tercer Paso: Estimación del requerimientos de energía Para la estimación se debe aplicar a la tasa metabólica basal, los factores de corrección, según el grado de actividad y de estrés Fuente: Anaya R. Arenas H., Arenas D. Nutrición Enteral y Parenteral. Federación Latinoamericana de terapia nutricional, nutrición Clínica y Metabolismo –FELAMPE 2012; (2):101-115.

35 Tercer Paso: Estimar de requerimientos nutricionales Fuente: Anaya R. Arenas H., Arenas D. Nutrición Enteral y Parenteral. Federación Latinoamericana de terapia nutricional, nutrición Clínica y Metabolismo –FELAMPE 2012; (2):101-115.

36 ESTIMACIÓN DEL REQUERIMIENTO DE ENERGIA Carlos pesa 70 kg, mide 1.75 cm, tiene 25 años de edad, es paciente ambulatorio. Sara, de 52 Años de edad, que mide 1,52 Metros y pesa 69 Kilogramos, es paciente fuera del hospital. José tiene 69 años de edad, mide 169 cm y peso a día de hoy 95 Kg, es paciente encamado.

37 Tasa Metabólica Basal (TMB) TMB 166.473013.7516962.6125.0033875.57756.755168.8751,736 2665.09559.5634659.87461.8449280.42484.6756243.13121,362 366.473013.75161306.4025.0033845.55776.755466.0951,752 requerimientos de energía TMBACT. FÍSICA F. ESTRÉS REQ. ENERGÍA 1,7361.32256.523751.12482.17613 1,3621.21634.716441.11798.18808 1,7521.051839.954591.22207.9455

38 Cuarto Paso: Establecer metas -Lograr un adecuado estado nutricional de la persona -Lograr un buen control metabólico: nivel optimo de glucosa y lípidos en sangre

39 Quinto Paso: Prescripción nutricional Indicación individual y dinámica que permite la elaboración del plan de alimentación adecuado a las necesidades específicas y condición nutricional. Plan de alimentación Objetivo: enseñar a comer saludable, racionado, variado y equilibrado, a controlar su peso y alcanzar un peso razonable que disminuya su nivel de riesgo, mantener la glicemia controlada así como la presión arterial y los niveles de lípidos, reduciendo las complicaciones crónicas de la diabetes. 1.Características del P.A. a. Personalizado (adaptado alas condiciones de c/persona) b. equilibrada ( Correcta proporción de los nutrientes), c. Variada (alimentos de cada grupo en cantidad y porciones), d. Moderada, e. Fraccionadas (5 tomas) para mejorar adherencia a la dieta y reduciendo picos glicémicos posprandiales f. Considerar el índice glucémico como indicador de calidad

40 2. Elaboración del P. A. 2.1. Cálculo del VCT 2.2. Proporción de los nutrientes 20 a 30 kcal/kg/día

41 El régimen dietético recomendado para la reducción de peso adaptado a la necesidad de la persona, proporciona generalmente un déficit de energía de 500 kcal/día, para lograr una reducción gradual de peso de ½ kg por semana. Precauciones: No es aconsejable seguir una dieta con menos calorías de la TMB.

42 APLICACIÓ N Una mujer, de 37 años de edad, que mide 1,58 metros y pesa 74 kilos, la ecuación, viene a consultorio de afuera del hospital: Calculando su índice de masa corporal (IMC) :índice de masa corporal (IMC) IMC = 74 / (1.58)2 = 29.6 Vemos que 29,6 equivale a sobrepeso o pre-obesidad. Por lo que debería perder aproximadamente 16 kilos.

43 Su TMB seria según la ecuación de Harris-Benedict: Mujer: TMB = 665,0955 + ( 9,5634 x peso en kg) + (1,8449 × altura en cm) – (4,6756 × edad en años) Ejemplo: 665,0955 + ( 9,5634 x 74) + (1,8449 x 158) – (4,6756 x 37) = 1491.3 Kcal Ahora que tenemos calculada la TMB vamos a aplicar el factor de actividad, que en este caso como es una persona que viene a consultorio de afuera del establecimiento de salud se debe de multiplicar la TMB x 1,2: Ejemplo TMB x 1,2: 1491.3 x 1,2 = 1789.541 Kcal Ahora que tenemos que aplicar el factor de stress, que en este caso como es una persona que viene a consultorio de afuera del establecimiento de salud se debe de multiplicar por 1,1: Ejemplo TMB x 1,1: 1789.5 x 1,1 = 1968.5 Kcal La mujer debería de consumir 1968.5 Kcal diarias para mantener su peso corporal. Peso = Kilogramos Talla = centímetros Edad = años

44 El régimen dietético recomendado es de 1,500 Kcal. Distribución porcentual de macronutrientes: Pre diabético Carbohidratos: 45- 65% Proteínas ≤ 1 g/kg/día Grasas < 30% Carbohidratos: 675 – 975 Kcal Proteinas: ≤ 296 Kcal Grasas: < 450 Kcal Carbohidratos: 168.75 – 243.75 g Proteinas: ≤ 74 g Grasas:<50g GRUPOS DE ALIMENTOSN° Porciones HORARIOS DE COMIDA DesayunoMedia MañanaAlmuerzoMedia TardeCena 7:30 - 8:00 am10:00 - 10:30 am1:00 - 2:00 pm4:00 - 4:30 pm7:30 - 8:30 pm Grupo 1: Cereales, tubérculos y menestras 51 2 2 Grupo 2: Verduras 3 2 1 Grupo 3: Frutas 311 1 Grupo 4: Lácteos y derivados 311 1 Grupo 5: Carnes, pescados y huevos 51 211 Grupo 7: Grasas 41 1.5

45 El régimen dietético recomendado es de 1,500 Kcal. Distribución porcentual de macronutrientes: Diabético Carbohidratos: 50- 60% Proteínas ≤ 1 g/kg/día Grasas < 30% Carbohidratos: 750 – 900 Kcal Proteinas: ≤ 296 Kcal Grasas: < 450 Kcal Carbohidratos: 187.5 – 225 g Proteinas: ≤ 74 g Grasas: < 50g GRUPOS DE ALIMENTOSN° Porciones HORARIOS DE COMIDA DesayunoMedia MañanaAlmuerzoMedia TardeCena 7:30 - 8:00 am10:00 - 10:30 am1:00 - 2:00 pm4:00 - 4:30 pm7:30 - 8:30 pm Grupo 1: Cereales, tubérculos y menestras 41 2 1 Grupo 2: Verduras 3 2 1 Grupo 3: Frutas 311 1 Grupo 4: Lácteos y derivados 311 1 Grupo 5: Carnes, pescados y huevos 51 211 Grupo 7: Grasas 41 1.5

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47 TALLER DE APLICACIÓN 1.Carlos pesa 70 kg, mide 1.75 cm, tiene 25 años de edad, es paciente ambulatorio. Pre diabético 2.Sara, de 52 Años de edad, que mide 1,52 Metros y pesa 69 Kilogramos, es paciente fuera del hospital. Diabético 3.José tiene 69 años de edad, mide 169 cm y peso a día de hoy 95 Kg, es paciente encamado. Diabético

48 Tasa Metabólica Basal (TMB) TMB 166.473013.7516962.6125.0033875.57756.755168.8751,736 2665.09559.5634659.87461.8449280.42484.6756243.13121,362 366.473013.75161306.4025.0033845.55776.755466.0951,752 requerimientos de energía TMBACT. FÍSICA F. ESTRÉS REQ. ENERGÍA 1,7361.32256.523751.12482.17613 1,3621.21634.716441.11798.18808 1,7521.051839.954591.22207.9455

49 Determinación del IMC REQ. ENERGÍA IMCMenos 15%Menos 500Menos 30%Menos 15%Menos 500Menos 30% 2482.1761322.85714292109.849711982.176131737.52329372.326419500744.652838 1798.1880829.86495841528.459871298.188081258.73166269.728213500539.456425 2207.945533.26214071876.753681707.94551545.56185331.191825500662.383651 Precauciones: No es aconsejable seguir una dieta con menos calorías de la TMB. Ahora el Plan de Alimentación ¿ cuantas calorías ?

50 Distribución porcentual de macronutrientes: Diabético Carbohidratos: 50- 60% Proteínas ≤ 1 g/kg/día Grasas < 30% Carbohidratos: Kcal Proteinas: ≤ Kcal Grasas: < Kcal Carbohidratos: g Proteinas: ≤ g Grasas: < g Distribución porcentual de macronutrientes: Pre diabético Carbohidratos: 45- 65% Proteínas ≤ 1 g/kg/día Grasas < 30% Carbohidratos: Kcal Proteinas: ≤ Kcal Grasas: < Kcal Carbohidratos: g Proteinas: ≤ g Grasas:< g

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52 GRUPOS DE ALIMENTOS EDAD: 18 - 59 a (2100 kcal) Porciones al día HORARIOS DE COMIDA DesayunoMedia MañanaAlmuerzoMedia TardeCena 7:30 - 8:00 am10:00 - 10:30 am1:00 - 2:00 pm4:00 - 4:30 pm7:30 - 8:30 pm Grupo 1: Cereales, tubérculos y menestras 7 2122 Grupo 2: Verduras3 3 Grupo 3: Frutas4 211 Grupo 4: Lácteos y derivados3 12 Grupo 5: Carnes, pescados y huevos 3 21 Grupo 6: Azúcares y derivados0 Grupo 7: Grasas3 111 Ejemplo : Primer caso Distribución porcentual de macronutrientes: Pre Diabético Carbohidratos: 45- 65% Proteínas ≤ 1 g/kg/día Grasas < 30% Carbohidratos:945 – 1365 Kcal Proteinas: ≤ 280 Kcal Grasas: < 630 Kcal Carbohidratos:236.25 – 341,25 g Proteinas: ≤ 70 g Grasas: < 70g

53 GRUPOS DE ALIMENTOS EDAD: 18 - 59 a (2100 kcal) Porciones al día HORARIOS DE COMIDA DesayunoMedia MañanaAlmuerzoMedia TardeCena 7:30 - 8:00 am10:00 - 10:30 am1:00 - 2:00 pm4:00 - 4:30 pm7:30 - 8:30 pm Grupo 1: Cereales, tubérculos y menestras 7 3 pan francés 9 unid de gallleta soda 3/4 taza arroz, 3/4 taza frijol canario Grupo 2: Verduras3 1 u med. tomate, 2/3 taza brocoli, 1/4 u med. cebolla Grupo 3: Frutas4 1 tajada med. melon 1 unid. med mandarina 1 unid med manzana 3/4 tza de papaya Grupo 4: Lácteos y derivados3 1 taj med de queso fresco de vaca ½ taza de yogurt frutado descremado Grupo 5: Carnes, pescados y huevos 3 1 filete med. de Pescado fresco 1/2 filete med. de Pescado fresco Grupo 6: Azúcares y derivados0 Grupo 7: Grasas3 2 cucharadas de aceite vegetal 5 u de nueces 2 cucharadas de aceite vegetal

54 GRUPOS DE ALIMENTOS EDAD: 18 - 59 a (1400 kcal) Porciones al día HORARIOS DE COMIDA DesayunoMedia MañanaAlmuerzoMedia TardeCena 7:30 - 8:00 am10:00 - 10:30 am1:00 - 2:00 pm4:00 - 4:30 pm7:30 - 8:30 pm Grupo 1: Cereales, tubérculos y menestras 4 121 Grupo 2: Verduras2 2 Grupo 3: Frutas3 111 Grupo 4: Lácteos y derivados2 11 Grupo 5: Carnes, pescados y huevos 3 111 Grupo 6: Azúcares y derivados0 Grupo 7: Grasas2 11 Ejemplo : Segundo caso Distribución porcentual de macronutrientes: Diabético Carbohidratos: 50- 60% Proteínas ≤ 1 g/kg/día Grasas < 30% Carbohidratos:700 – 840 Kcal Proteinas: ≤ 276 Kcal Grasas: < 420 Kcal Carbohidratos: 175 – 210 g Proteinas: ≤ 69 g Grasas: < 47g

55 GRUPOS DE ALIMENTOS EDAD: 18 - 59 a (1400 kcal) Porciones al día HORARIOS DE COMIDA DesayunoMedia MañanaAlmuerzoMedia TardeCena 7:30 - 8:00 am10:00 - 10:30 am1:00 - 2:00 pm4:00 - 4:30 pm7:30 - 8:30 pm Grupo 1: Cereales, tubérculos y menestras 4 1 1/2 pan francés 3/4 taza arroz, 3/4 taza frijol canario 1 papa pequeña sancochada Grupo 2: Verduras2 1 u med. tomate, 2/3 taza brocoli, Grupo 3: Frutas3 1 unid. Pequeña de naranja 1 u med mandarina 1 u med manzana Grupo 4: Lácteos y derivados2 1/4 taza de leche evaporada descremada 1/4 taza yogurt frutado descremado Grupo 5: Carnes, pescados y huevos 3 3 rodajas de jamon del pais 1/2 filete med. de Pescado jurel 4 cucharadas de atun Grupo 6: Azúcares y derivados0 Grupo 7: Grasas2 2 cucharadas de aceite vegetal

56 GRUPOS DE ALIMENTOS EDAD: >60 (1850kcal) Porciones al día HORARIOS DE COMIDA DesayunoMedia MañanaAlmuerzoMedia TardeCena 7:30 - 8:00 am10:00 - 10:30 am1:00 - 2:00 pm4:00 - 4:30 pm7:30 - 8:30 pm Grupo 1: Cereales, tubérculos y menestras 6 1122 Grupo 2: Verduras2 2 Grupo 3: Frutas3 111 Grupo 4: Lácteos y derivados3 11 1 Grupo 5: Carnes, pescados y huevos 2 11 Grupo 6: Azúcares y derivados0 Grupo 7: Grasas3 1 11 Ejemplo : Tercer caso Distribución porcentual de macronutrientes: Diabético Carbohidratos: 50- 60% Proteínas ≤ 1 g/kg/día Grasas < 30% Carbohidratos:925 – 1110 Kcal Proteinas: ≤ 380 Kcal Grasas: < 555 Kcal Carbohidratos: 231.25 – 277.5 g Proteinas: ≤ 95 g Grasas: < 62g

57 GRUPOS DE ALIMENTOS EDAD: >60 (1850kcal) Porciones al día HORARIOS DE COMIDA DesayunoMedia MañanaAlmuerzoMedia TardeCena 7:30 - 8:00 am10:00 - 10:30 am1:00 - 2:00 pm4:00 - 4:30 pm7:30 - 8:30 pm Grupo 1: Cereales, tubérculos y menestras 6 1 1/2 pan francés 2/3 taza de maíz mote 1 taza de fideo tallarin Grupo 2: Verduras2 1 u med. tomate, 2/3 taza brócoli Grupo 3: Frutas3 1 u. pequeña de manzana nac. 1/2 u. med de platano 1 u. pequeña de mandarina Grupo 4: Lácteos y derivados3 1/4 taza de leche evaporada descremada 1 taj. Med. de queso fresco 1/4 taza de leche evaporada descremada Grupo 5: Carnes, pescados y huevos 2 ½ filete med. de res pulpa Grupo 6: Azúcares y derivados0 Grupo 7: Grasas3 1 cucharada llena mantequilla 2 cucharadas de aceite vegetal

58 Sexto Paso: Seguimiento  Las consultas inicialmente 1 vez a la semana, hasta ajustar el tratamiento nutricional y haber desarrollado el programa básico de educación.  Todo paciente diabético debería recibir al menos tres o cuatro controles nutricionales en forma anual  Tiempo de consulta nutricional a ser utilizado por el profesional nutricionista es de 20 a 45 minutos.

59 www.ins.gob.pe htrujillo@ins.gob.pe henrytrujillo2000@yahoo.com

60 TRANSFERENCIA TECNOLÓGICA HERRAMIENTAS DE APOYO PARA LA CONSULTA NUTRICIONALEN DIABETES Lima - Perú 2018

61 INSTRUCTIVO DEL POLÍPTICO CARTILLA PARA LA PLANIFICACIÓN DE COMIDAS SALUDABLES Dónde usarlo El presente material será utilizado en las actividades de consulta nutricional o consejería nutricional realizada por el profesional nutricionista al usuario. Instrucciones Paso 1 Abrir la cartilla plegada tipo ventana cerrada, desdoblando la portada y contraportada Paso 2 Seguidamente explicar cómo seleccionar una porción de acuerdo a la lista de intercambio por cada grupo de alimentos Paso 3 Abrir la cartilla desdoblando el dorso interior de abajo hacia arriba. Paso 4 A continuación explicar el número de porciones que se pueden consumir por grupo de alimento y por grupo de edad. Paso 5 Abrir la cartilla desdoblando el dorso interior de arriba hacia abajo. Paso 6 Posteriormente detallar con un ejemplo el número de porciones que se pueden consumir al día según tiempo de comida para un grupo de edad específico y grupo de alimento.

62 INSTRUCTIVO DEL POLÍPTICO CARTILLA PARA LA PLANIFICACIÓN DE COMIDAS SALUDABLES Paso 7 Cambiar la orientación de la cartilla de vertical a horizontal Paso 8 Finalmente explicar cómo utilizar el método del plato para planificar sus comidas. Paso 9 Cerrar la cartilla doblando el dorso interno izquierdo en el sentido de izquierda a derecha. Paso 10 Seguidamente cerrar la cartilla doblando el dorso interior derecho en el sentido de derecha a izquierda Paso 11 Cambiar la orientación de la cartilla de horizontal a vertical. Paso 12 Seguir cerrando la cartilla, doblando la contraportada de derecha a izquierda. Paso 13 Explicar las recomendaciones de la contraportada Paso 14 Por último doblar la portada de izquierda a derecha

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65 PORCIONES INTERCAMBIABLES

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68 INS/CENAN Tablas auxiliares para la formulación y evaluación de regímenes alimentarios. 2016

69 El método del Plato Herramienta educativa de apoyo en la consulta nutricional

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72 GRUPOS DE ALIMENTOS EDAD: 2 - 5 a (1250 kcal) Porciones al día HORARIOS DE COMIDA DesayunoMedia MañanaAlmuerzoMedia TardeCena 7:30 - 8:00 am10:00 - 10:30 am1:00 - 2:00 pm4:00 - 4:30 pm7:30 - 8:30 pm Grupo 1: Cereales, tubérculos y leguminosas 3 1 pan francés1/2 pan francés 1/2 taza arroz, 3/4 taza lentejas 3/4 pan francés Grupo 2: Verduras1 1/2 u med. tomate, 1/3 taza brocoli, 2 rodajas de pepinillo Grupo 3: Frutas3 1/4 taza de papaya, 1/4 taza de piña, 1/3 u. grande de plátano de seda 1 u. pequeña de mandarina 1 u. pequeña de naranja Grupo 4: Lácteos y derivados3 1/2 taj med. de queso fresco 2/3 vaso yogurt frutado descremado 1/4 taza con leche evaporada descremada Grupo 5: Carnes, pescados y huevos 2 1 filete med. de Pollo Grupo 6: Azúcares y derivados 2 1 cucharadita de azúcar Grupo 7: Grasas1 - 2 1/2 cucharada con mantequilla 1 cucharada de aceite vegetal 1/2 cucharada con mantequilla

73 GRUPOS DE ALIMENTOS EDAD: 9 - 11 a (1850 kcal) Porciones al día HORARIOS DE COMIDA DesayunoMedia MañanaAlmuerzoMedia TardeCena 7:30 - 8:00 am10:00 - 10:30 am1:00 - 2:00 pm4:00 - 4:30 pm7:30 - 8:30 pm Grupo 1: Cereales, tubérculos y leguminosas 6 - 7 1 pan francés, 3 cucharadas de avena hojuela cruda 1 pan francés 1/2 taza de fideo tallarin crudo 3 crdas de maíz cancha tostada 3/4 taza de choclo 1 pan francés Grupo 2: Verduras2 1 u med. tomate, 2/3 taza brócoli, 1/4 u med. cebolla Grupo 3: Frutas4 9 u. med de fresa 1 u. pequeña de manzana nac. 1 u. med de tuna 1 u. pequeña de mandarina Grupo 4: Lácteos y derivados2 - 3 1/2 taza de leche evaporada entera 1/2 taj. Med. de queso fresco 1/2 taj med de queso fresco Grupo 5: Carnes, pescados y huevos 2 1 filete med. de res pulpa Grupo 6: Azúcares y derivados3 1 cucharadita de azúcar Grupo 7: Grasas2 - 3 1/2 cucharada con mantequilla 2 cucharadas de aceite vegetal 1/2 cucharada con mantequilla

74 GRUPOS DE ALIMENTOS EDAD: 18 - 59 a (2300 kcal) Porciones al día HORARIOS DE COMIDA DesayunoMedia MañanaAlmuerzoMedia TardeCena 7:30 - 8:00 am10:00 - 10:30 am1:00 - 2:00 pm4:00 - 4:30 pm7:30 - 8:30 pm Grupo 1: Cereales, tubérculos y leguminosas 6 - 7 2 pan francés 1 paquete de galleta integral 3/4 taza arroz, 3/4 taza frijol canario 3/4 taza de choclo sancochado 1 papa pequeña sancochada Grupo 2: Verduras2 1 u med. tomate, 2/3 taza brocoli, 1/4 u med. cebolla Grupo 3: Frutas4 3/4 tza de papaya, 3/4 tza de piña 1 u med mandarina 1 u med manzana Grupo 4: Lácteos y derivados2 - 3 1/2 taj med de queso fresco 2 (1/3 vaso yogurt frutado descremado) 1/4 taza de Leche evaporada descremada Grupo 5: Carnes, pescados y huevos 3 - 4 3 rodajas de jamon del pais 1 filete med. de Pescado jurel 4 cucharadas de atun Grupo 6: Azúcares y derivados6 2 cucharaditas de azúcar 2 cucharadita de azúcar Grupo 7: Grasas4 - 5 1 cucharada con mantequilla 5 u de nueces 2 cucharadas de aceite vegetal

75 GRUPOS DE ALIMENTOS EDAD: 28 a Gestante 3er Trimestre (2300 + 475 kcal) Porciones al día HORARIOS DE COMIDA DesayunoMedia MañanaAlmuerzo Cena 7:30 - 8:00 am 10:00 - 10:30 am 1:00 - 2:00 pm 7:30 - 8:30 pm Intercambio adicional (kcal) Grupo 1: Cereales, tubérculos y leguminosas 6 - 7 2 pan francés 1 1/2 taza de choclo sancochado 3/4 taza arroz, 3/4 taza lentejas chicas 1 pan francés Grupo 2: Verduras2 (+1) 1 u med. tomate, 2/3 taza brocoli, 1/4 u med. cebolla, 9 rodajas de pepinillo Verduras (+25) Grupo 3: Frutas4 3/4 tza de papaya, 3/4 tza de piña 9 u.med. de fresa 1 u med. mandarina Grupo 4: Lácteos y derivados 2 - 3 (+3) 1 taj med de queso fresco 1 vaso yogurt frutado descremado 1/2 taza de leche evaporada descremada Lácteos (+130+65+130) Grupo 5: Carnes, pescados y huevos 3 - 4 (+1) 6 cucharadas de sangrecita 1 filete med. de Pescado jurel 6 cucharadas de sangrecita Carnes altas grasa (+130) Grupo 6: Azucares y derivados 6 2 cucharaditas de azúcar 1 cucharaditas de azúcar Grupo 7: Grasas4 - 5 9 u de almendras 5 u de nueces 2 cucharadas de aceite vegetal 8 u de almendras Total (+ 480)

76 La cantidad de comida necesaria está en sus manos La falta de control en las porciones es una de las razones que explican el sobrepeso y obesidad. De hecho, estudios muestran que el tamaño de las porciones se han duplicado en los últimos 20 años(1). La Sociedad Americana contra el Cáncer dice que muchos comemos regularmente porciones mucho más grandes de lo debido. Por ejemplo, muchos llegan a consumir cinco veces la porción máxima recomendada de cereales. La investigación(2) ha demostrado que de la cantidad de comida que nos ponemos en el plato, nos acabamos comiendo el 92%, es decir cuando se sirven porciones más grandes comemos más, por a la mentalidad de “ver el plato vacío”. (1)Universidad de Carolina del Norte publicado en Journal of the American Medical Association (JAMA). (2) The clean plate club: about 92% of self-served food is eaten. International Journal of Obesity (20 june 2014) AFICHE DE CONTROL DE PORCIONES

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78 Veinte años atrás, un café con leche y azúcar cabía en una taza de 250 cc y entregaba 45 calorías al organismo. Hoy un café con leche tiene, en promedio, 305 calorías y se sirve en un tazón, de preferencia extra grande. En los años 90 una hamburguesa con queso sumaba 330 calorías, hoy casi duplica esa cantidad llegando a las 590. Y si dos trozos de pizza con salame tenían 500 calorías, hoy tienen 850 calorías, según datos del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos. El popcorn es una de las porciones que más ha crecido: pasó de entregarle 270 calorías al organismo, a superar las 600.

79 Entonces………………….

80 ¿Qué es una porción de intercambio? Es la cantidad de alimento expresada en medidas caseras, que aporta una cantidad determinada de calorías, lípidos, carbohidratos y proteínas. Por tanto, en las cantidades que se especifican, una porción es intercambiable por cualquier alimento equivalente del mismo grupo y que tiene un contenido similar de calorías y de macronutrientes INS/Cenan - Guía de intercambio de alimentos.2014

81 Compare y evalúe una porción correcta

82 Conoce el tamaño exacto de las porciones con solo una mano Un truco sencillo para evitar el exceso de grasas y calorías es estimar las porciones diarias que cada uno necesita en función de la propia mano El método de la Mano

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84 Modelo de Plato Saludable

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86 El índice glucémico (IG) es una escala que clasifica a los hidratos de carbono en función de su efecto sobre el incremento inmediato de los niveles de glucosa en sangre en comparación con un alimento de referencia. El IG mide la velocidad con que un alimento que contiene carbohidratos eleva el nivel de glucosa en la sangre. INDICE GLUCÉMICO

87 Clasificación del IG IG alto: ≥ 70 IG medio: 56-69 IG bajo: 0-55

88 Factores que influyen en el IG Tipo de almidón Viscosidad de la fibra Contenido de azúcar Contenido de grasa Contenido de proteínas Contenido de ácido Procesamiento de los alimentos Cocción ¿Cómo afecta todo esto a nuestros niveles de glucemia? ¿Cómo nos hace sentir después de comer alimentos que contienen carbohidratos?

89 ¿Hay beneficios documentados para bajar el IG de la dieta? SI ↑Saciedad ↓Secreción de Insulina < Lipogénesis ↓Peso corporal ↓Riesgo de DM2 ↓Riesgo cardiovascular ↓Glucosa sanguínea ↓CT, TG y LDL colesterol ↑HDL colesterol EURODIAB IDDM Complications Study, 1996. Buyken et al. Am J Clin Nutr. 2001; 73; 578. Nurses’ Health Study, 1984-1994. Lin et al. Am J Clin Nutr. 2000; 71; 1455-1461

90 Es el producto del IG por la cantidad de hidratos de carbono asimilables contenidos en la porción de alimento que se utilice.. Carga glucémica refleja tanto la calidad como la cantidad de carbohidratos de la dieta. CG = GI/100 x CHO (gramos) por porción Ejemplo: GL de una manzana = 36/100 x 13 g = 4.7 g CARGA GLICÉMICA

91 Carga glicémica (GL): Clasificación Porción de comida individual:  Baja 0-10  moderada 11-19  Alta ≥20 Todo el día:  Bajo <80  Moderada 80-120  Alta> 120

92 Carga Glicémica vs Índice glicémico Índice glucémico: hidratos de carbono clasificados en función de su respuesta inmediata de glucosa en la sangre. GI = calidad glucémica Carga glucémica: ayuda a predecir la respuesta de la glucosa en sangre a determinada cantidad de alimentos ricos en carbohidratos. CG= Glucemia Calidad Cantidad

93 Porción de comida individual:  Baja 0-10  moderada 11-19  Alta ≥20 CG= IG/100 x CHO (g) Plátano: CG=53/100 x 13 CG=10.6 = 6.9

94 INDICE GLICEMICO Documento técnico: consulta nutricional para la prevención y control de la diabetes mellitus tipo 2 de la persona joven, adulta y adulta mayor Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, 2015.

95 APPs ZUCAR

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