SESIÓN DE CONTROVERSIA DE CÁNCER HEREDITARIO:

Presentación del tema: "SESIÓN DE CONTROVERSIA DE CÁNCER HEREDITARIO:"— Transcripción de la presentación:

1 SESIÓN DE CONTROVERSIA DE CÁNCER HEREDITARIO:
EN CONTRA DEL DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL EN CÁNCER DE MAMA Y OVARIO HEREDITARIOS: Dra T.Ramón y Cajal Consulta de Asesoramiento del riesgo en Cáncer Familiar Hospital Santa Creu i Sant Pau 1

2 Marco legal del DGP en CMOH
Consideraciones éticas Consideraciones asistenciales- asesoramiento Opiniones de los pacientes Opiniones de los profesionales

3 Ley 14/2006 sobre técnicas reproducción asistida humana: artículo 12, DGP
Los centros debidamente autorizados podrán practicar técnicas de diagnóstico preimplantacional para: a) La detección de enfermedades hereditarias graves, de aparición precoz y no susceptibles de tratamiento curativo posnatal con arreglo a los conocimientos científicos actuales, con objeto de llevar a cabo la selección embrionaria de los preembriones no afectos para su transferencia. b) La detección de otras alteraciones que puedan comprometer la viabilidad del preembrión. La aplicación de las técnicas de diagnóstico preimplantacional en estos casos deberá comunicarse a la autoridad sanitaria correspondiente, que informará de ella a la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida. Mayo 2006 La UK Human Fertilization and Embriology Authority (HFEA) aprobó el uso del DGP para trastornos de susceptibilidad de menos penetrancia y debut tardío entre los que se contempla el CMOH a pesar de que una consulta pública previa en la que la muestra de individuos valorables no fue representativa. Las diferencias legislativas conllevan la posible inmigración de individuos que desean realizar la técnica. Diferencias legislativas entre los países europeos: Prohibido (Italia, Alemania, Suiza) Regulado (España, Francia, Bélgica, UK, Dinamarca) Autorizada no regulada (Portugal, Finlandia) 3

4 ¿Las características de las enfermedades descritas se ajustan al conocimiento actual del síndrome de CMOH?

5 DGP en el SÍNDROME DE CMOH Lo tenemos tan claro?
¿A caso en la práctica clínica actual, ante el diagnóstico genético de una nueva portadora de mutación en BRCA en una familia, le comunicamos que tiene una enfermedad grave? ¿Cuál es la definición de grave? ¿A caso no les explicamos que el diagnóstico del cáncer raramente se presenta antes de los 30 años? ¿Consideramos 30 años, un debut precoz? Para la definición de enfermedad grave tenemos una total falta de consenso 5

6 DGP en el SÍNDROME DE CMOH
¿Es así como asesoramos a una nueva portadora? ¿A caso no les comunicamos que disponemos de técnicas de diagnóstico precoz eficaces para reducir el riesgo de CM y en caso de presentarlo, existe una alta posibilidad de tratamiento curativo? ¿La prevención primaria del cáncer de mama y ovario, es ineficaz? 6

7 Marco legal del DGP en CMOH
Consideraciones éticas Consideraciones asistenciales- asesoramiento Opiniones de los pacientes Opiniones de los profesionales

8 DEBATE ÉTICO INTERNACIONAL
“Slipery slope if used for susceptibilities rather than for certainties” ¿Es la autorización del DGP en el CMOH, un paso adelante en la tendencia eugenésica universal de cribado de enfermedades multifactoriales (DM, depresión), selección de sexo…? ¿No pretenderemos el descenso de incidencia del cáncer hereditario?

9 DGP- SÍNDROME DE CMOH ¿Qué pesa más?
el derecho de autonomía reproductiva los derechos de los afectados por una enfermedad genética el derecho del individuo el derecho a la vida del no nacido la promoción de la salud pública los intereses de la sociedad Consideraciones éticas a tener en cuenta por del profesional y la población candidata a considerar DGP el derecho de autonomía reproductiva de la mujer el derecho a la vida del no nacido los derechos de los afectados por una enfermedad genética la promoción de la salud pública el derecho del individuo los intereses de la sociedad

10 DGP en el SÍNDROME DE CMOH Otras Consideraciones Éticas
¿Está garantizada la equidad en la accesibilidad geográfica en el marco de la sanidad pública? ¿Para aquellos que ya incluyen el DGP en la consulta pre-test, han considerado distribuir información y asesoramiento sobre el DGP a las familias CMOH registradas con anterioridad al 2006? ¿Cómo lo van a organizar?

11 DGP en el SÍNDROME DE CMOH Más inquietudes…
¿El desarrollo y madurez de las medidas de prevención 1º-2º en CMOH acompañará a la revisión de la aplicación de la Ley a este síndrome? A una familia con baja mortalidad por cáncer, ¿la asesoraremos respecto al DGP aun conociendo la baja probabilidad de aceptación del DGP por la Comisión reguladora?

12 Marco legal del DGP en CMOH
Consideraciones éticas Consideraciones asistenciales- asesoramiento Opiniones de los pacientes Opiniones de los profesionales

13 DGP en el SÍNDROME DE CMOH ASESORAMIENTO
Vacío informativo: No existe información o material educativo sobre el DGP en los síndromes de predisposición hereditaria al cáncer adaptada a los pacientes Vacío protocolario: No existe ningún referente de Guía de Práctica Clínica para la aplicación del DGP en cáncer hereditario ¿Te sientes preparado para incluir la información adecuada sobre el DGP en la consulta de asesoramiento? Como con otros descubrimientos médico-científicos, los avances en las técnicas reproductivas sobrepasan la capacidad de respuesta a las necesidades psicológicas y de información que promueven en la población diana.

14 Asesoramiento de riesgo del DGP:
alternativas reproductivas al DGP (beneficios y limitaciones) riesgo de embarazo espontáneo sin contracepción posibilidad de test genético y limitaciones, posibilidad de falso negativo número esperado de embriones portadores y destino de los no portadores tiempo de espera real del procedimiento posibilidad de parto prematuro, bajo peso o morbilidad perinatal y congénita desconocimiento sobre la salud a largo plazo de los nacidos Información sobre el tratamiento (especialista) FIV-DGP

15 Información sobre DGP en 13/ 32 países europeos:
6561 ciclos (España 2478 ciclos), 5718 aspiraciones, 3545 transferencias, 802 nacidos (14%) Incremento del 42% entre No deberíamos olvidar incluir en la visita de asesoramiento: Experiencia del centro: Tasa de embarazo/ aspiración Número de ciclos previstos DPN confirmatorio opcional Datos del registro del Consorcio para la monitorización europea de la FIV de la Sociedad Europea de Reproduccion Humana y Embriologia . Incremento del 9% de las técnicas de reproducción asistida vs. 2005 15

16 DGP en el SÍNDROME DE CMOH Asesoramiento- “Precio a pagar”
Psicológicos: - Distres/”presión” emocional sobre el plan de descendencia en mujeres que tienen que aceptar su riesgo de segundas neoplasias y decidir sobre las alternativas de prevención primaria - Distres derivado de asumir las limitaciones técnicas y los pasos/tiempo inherentes a la autorización del procedimiento Médicos: Distres físico en la pareja provocado por el procedimiento - Posible modificación del riesgo de cáncer hormonodependiente en relación con el tratamiento de estimulación ovárica en portadoras sanas o con antecedente de tumor El único trabajo que evalúa el efecto de la estimulación ovárica en portadoras no demuestra modificación del riesgo de cáncer de mama (Kotsopoulos, 2008). Este resultado debe interpretarse con cautela en una población que, según otro reciente estudio, podría precisar un mayor número de ciclos de estimulación ovárica debido a una menor respuesta intrínseca a los tratamientos (Oktay, 2009). 16

17 DGP en el SÍNDROME DE CMOH Asesoramiento
Distintos factores reproductivos/ hormonales influyen en la presentación del CM en portadoras de mutación de forma diferencial dependiendo del gen afectado: BRCA1+ : la edad tardía de menarquia, la lactancia materna o la multiparidad reducen el riesgo CM BRCA2+: incremento del riesgo según aumenta la paridad Narod, Oncogene 2006 Posible estimulación de la proliferación de las células mamarias en las mujeres en curso de tratamiento de fertilidad por los incrementos suprafisiológicos de los niveles de estrógenos circulantes 17

18 Análisis de 8 estudios casos-controles y 15 estudios de cohortes
La evidencia disponible no sugiere el incremento de riesgo de CM en mujeres que reciben tratamiento de fertilidad (varios esquemas y número de ciclos) aunque el seguimiento es limitado, alta heterogeneidad, esquemas de tratamiento no actuales… 18

19 DGP en el SÍNDROME DE CMOH Asesoramiento- Riesgos a considerar
Autor/ Revista Población estudio Diseño estudio Resultados Gauthier et al Hum Reprod 2004 Población general 6602 ttos infertilidad Cohorte prospectiva RR 1.4 mujeres FPG CM (95%CI 1-1.9) Braga et al Hum Reprod 1996 5000 mujeres Casos-controles OR 1.08 (95% CI ) en mujeres tratadas por infertilidad. Historia familiar no modifica la asociación Grabick et al Cancer Causes Control 2002 Familias de alto riesgo CMOH 426 familias retrospectiva El tto infertilidad no se asocia a mayor riesgo de CM Kotsopoulos et al Cancer Causes Control 2008 Portadoras mutación BRCA1/2 2760 multicéntrica OR 1.21 (95%CI ) El tratamiento de la infertilidad de mujeres con mayor riesgo de CM no parece aumentar o asociarse a un mayor incremento de riesgo Bien, pero… 19

20 - 437 (16%) refieren problemas fertilidad
Los autores reconocen la importancia de una muestra tan limitada pues entre 2760 portadoras de mut en BRCA1/2 sólo tenemos información de: - 437 (16%) refieren problemas fertilidad - 117 (4%) reciben tratamiento para la fertilidad (info en 87 mujeres) (1%) son tratadas con FIV OR 2.32 (95%CI ; p=0.08) en aquellas tratadas con gonadotropinas La evidencia sobre la seguridad en portadoras/alto riesgo es débil en espera de estudios prospectivos diseñados con este objetivo, que incluyan una muestra amplia de individuos y los actuales esquemas de tratamiento 20

21 ¿la estimulación de la ovulación no agotará antes y aun más la reserva ovárica en las portadoras?
Of the 82 women who met inclusion criteria, 47 (57%) had undergoneBRCAtesting. Of those, 14 (30%) had a mutation in BRCA genes, and 33 (70%) did not. Of those 14 women, nine had a mutation in the BRCA1 gene, four had a mutation in the BRCA2 gene, and one had mutations in both genes (Table 1). Of the 14 BRCA mutations, two were of clinically undetermined significance; thus, the primary analysis was performed with 12 BRCA mutation–positive patients. Mean ages of untested, BRCA mutation–negative and –positive women were similar (Table 2). Low ovarian response rate was significantly higher in BRCA mutation–positive patients (four [33.3%] of 12) compared with BRCA mutation–negative patients (one [3.3%] of 33; P .014) and BRCA-untested women (one [2.9%] of 35; P.012). All BRCA mutation–positive low responders had BRCA1 mutations, and one patient also had a mutation in BRCA2. Low response was not encountered in women who were only BRCA2 mutation positive. When analysis was controlled for age, a BRCA mutation of known significance was associated with 28.7 times the normal OR of low response (95% CI, 1.8 to 447; P.016) compared with BRCA mutation–negative women. When compared with the combined group of BRCA mutation–negative and -untested women the OR was 24.7 (95% CI, 1.9 to 208; P.003). Mean oocyte numbers were significantly lower inBRCAmutation– positive women than in BRCA mutation–negative women (7.9 [95% CI, 4.6 to 13.8] v 11.3 [95% CI, 9.1 to 14.1]; P.025). On analysis of variance,BRCA-negative and -untested groups were similar and, thus, merged to increase statistical power (Table 2). When deleterious BRCA1mutation–positive women were compared with the combined group of BRCA mutation–negative and -untested women, mean oocyte numbers were significantly lower in BRCA1 mutation–positive women (7.4 [95% CI, 3.1 to 17.7] v 12.4 [95% CI, 10.8 to 14.2];P.03; 21

22 Marco legal del DGP en CMOH
Consideraciones éticas Consideraciones asistenciales- asesoramiento Opiniones de los pacientes Opiniones de los profesionales

23 Opinión favorable DGP en CMOH Factores asociados Información
Autor Núm encuestados/ País Opinión personal favorable DGP Opinión favorable DGP en CMOH Factores asociados Información previa DGP Menon H.Reprod 2007 52 BRCA+/UK 15/40 (37,5%) 1/7 (14%) edad fértil 75% Staton Fam.Canc 2008 213 BRCA+/USA 13% ----- No descendecia Quinn Fert.Ster 2009 111 alto riesgo/USA 70% BRCA+ 33% 57% 32% Vadaparampil Genet. Med 2009 962 alto riesgo/USA No descend. DPN previo No religión Info previa 20% Fortuny Hum.Reprod 2009 77 alto riesgo/ España 47% 61% edad> 40 Hx prev cancer consideran ético Fam.Canc 2009 446 alto riesgo/USA 30% 23

24 75% de soporte general al DGP en CMOH, 37% de las mujeres con descendencia completa la habrian considerado de estar disponible pero sólo 14% de las mujeres en edad fértil la considerarian. Estos datos refuerzan positivamente la decisión de la HFEA inglesa para la aprobación del DGP en CMOH. Sin embargo 35% expresaron su preocupación y escribieron extensamente sobre su buena calidad de vida a pesar del antecedente de cáncer, su valor como individuos de la sociedad y la ascendente disponibilidad de métodos de dco precoz y tratamiento de los portadores. Dicha reflexión conlleva la necesaria revisión futura

25 test when they were embryos declared them unfit”.
“I consider breast cancer to be curable and controllable.Thank God PGD was not around when my mother was pregnant with me and my sisters or we may not be here”. “I had prenatal genetic testing when I was pregnant, if I had tested positive for a syndrome, I would have had an abortion. I would not screen for BRCA–this mutation is not a death sentence”. “All humans have some form of genetic deficit; I can’t imagine life without my beautiful children… I can’t imagine they would not be allowed to live because a test when they were embryos declared them unfit”. 25

26 Marco legal del DGP en CMOH
Consideraciones éticas Consideraciones asistenciales- asesoramiento Opiniones de los pacientes Opiniones de los profesionales

27 27

28 En el contexto de debut fuera de infancia o enf
En el contexto de debut fuera de infancia o enf. en las que disponemos de medidas de prev. 1ª-2ª los profesionales no se decantan por DGP>DPN La penetrancia familiar y reproductiva del candidato/a son factores a considerar previa autorización del DGP AUTOR Nº País/ Especialidad Formación sobre DGP Opinión favorable Responsbil. Práctica clínica Fortuny (IMASS) Hum.Rep´09 90 España/ Médicos,Biólog, Enfermeras 61% 89% Claire Julian-Reyner JCO´09 170 Francia/ Genet,EMDP si 34% 59% Brandt, Fam Canc´10 373 USA/ Oncgin/Obsgin Si:14% Limitado:50%* 80% detec.neg 80% 91% 63% 81% 20% 43% Genetistas clínicos y miembros de equipos multidisciplinares de diagnostico prenatal (JCO 2009) * Asociación entre el conocimiento limitado sobre DGP- predisp.cancer y la derivac. especialista 28

29 Muchas gracias!

30 Estudio cuyo propósito es analizar la necesidad de información de los portadores de mutación en BRCA sobre sus opciones reproductivas. Sus resultados muestran la carencia de información sobre prevención, opciones reproductivas asi como la necesidad de soporte psicológico por parte de los profesionales. 30