Anamnesis y Examen Físico KAROZZI MAVILA UPCH. Punto de Partida.

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1 Anamnesis y Examen Físico KAROZZI MAVILA UPCH

2 Punto de Partida

3 Relación entre el Médico y su Paciente Trascendental en una buena anamnesis La Importancia del saludo y la presentación La barrera de la confianza El camino a una buena hipótesis diagnóstica

4 Una buena anamnesis es suficiente para definir el camino a seguir ……….

5 Historia Clínica

6 Estructura de la Historia Clínica Identificación del paciente Motivo de consulta Anamnesis Próxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes -Antecedentes mórbidos -Antecedentes ginecoobstétricos -Hábitos -Medicamentos -Alergias -Antecedentes sociales y personales -Antecedentes familiares -Inmunizaciones Revisión por Sistemas

7 Estructura de la Historia Clínica Identificación del paciente Motivo de consulta Anamnesis Próxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes -Antecedentes mórbidos -Antecedentes ginecoobstétricos -Hábitos -Medicamentos -Alergias -Antecedentes sociales y personales -Antecedentes familiares -Inmunizaciones Revisión por Sistemas

8 Identificación del Paciente Nombre Edad Previsión Teléfono RUT Actividad o Profesión

9 Estructura de la Historia Clínica Identificación del paciente Motivo de consulta Anamnesis Próxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes -Antecedentes mórbidos -Antecedentes ginecoobstétricos -Hábitos -Medicamentos -Alergias -Antecedentes sociales y personales -Antecedentes familiares -Inmunizaciones Revisión por Sistemas

10 ¿Qué lo hizo consultar? Síntoma Cardinal Motivo de Consulta Síntomas secundario s

11 Principales Motivos de Consulta

12 Dolor Ubicación Irradiación Tipo Intensidad Evolución o Temporalidad Factores aliviantes o agravantes Manifestaciones asociadas

13 Tos Temporalidad: Aguda v/s Crónica -2 semanas Tipo e Intensidad Con o sin expectoración Tipo de expectoración Manifestaciones asociadas

14 Disnea Respiratoria v/s Cardiaca Temporalidad -Aguda v/s Crónica. -Circunstancias en las que aparece Manifestaciones asociadas -Ortopnea -DPN -Sibilancias

15 Estructura de la Historia Clínica Identificación del paciente Motivo de consulta Anamnesis Próxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes -Antecedentes mórbidos -Antecedentes ginecoobstétricos -Hábitos -Medicamentos -Alergias -Antecedentes sociales y personales -Antecedentes familiares -Inmunizaciones Revisión por Sistemas

16 Anamnesis próxima La parte más importante de la Historia clínica Padecimiento actual Integrar antecedentes pertinentes Uso de fechas -Consulto el jueves -Consulto el 12/3

17 Ejemplo Paciente: Antonieta Medina Castro Motivo de Consulta: Dolor retroesternal Anamnesis Próxima: Paciente, sexo femenino, de 53 años, con antecedentes de HTA no controlada, tabaquismo y dislipidemia, consulta el jueves 13/3 a las 5:00 AM por un dolor retroesternal de carácter opresivo, que se irradia a brazo izquierdo, de inicio súbito mientras se encontraba durmiendo, de 30 minutos de evolución, EVA 10/10, que no cede al uso de AINEs.

18 Estructura de la Historia Clínica Identificación del paciente Motivo de consulta Anamnesis Próxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes -Antecedentes mórbidos -Antecedentes ginecoobstétricos -Hábitos -Medicamentos -Alergias -Antecedentes sociales y personales -Antecedentes familiares -Inmunizaciones Revisión por Sistemas

19 ¿Cómo será el resto de la historia de este paciente? Anamnesis Remota: Antecedentes  Antecedentes mórbidos: HTA, Dislipidemia, Asma, Diabetes, Historia de cáncer.  Antecedentes ginecoobstétricos: Menarquia, Menopausia, FUR.  Hábitos: Tabaco: 1 cajetilla diaria durante 30 años. Alcohol: Bebedora social. Otras: Cocaína hace 15 años.  Sedentaria: Obesidad, IMC: 42  Medicamentos: Enalapril, tiazida, metformina, amiodarona, atorvastatina, salbutamol.  Alergias: A la penicilina.  Antecedentes sociales y personales: Vive en Valparaíso, trabaja en la feria.  Antecedentes familiares: Casada, marido alcohólico. Hijos drogadictos.  Inmunizaciones: Refiere que no.

20 Estructura de la Historia Clínica Identificación del paciente Motivo de consulta Anamnesis Próxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes -Antecedentes mórbidos -Antecedentes ginecoobstétricos -Hábitos -Medicamentos -Alergias -Antecedentes sociales y personales -Antecedentes familiares -Inmunizaciones Revisión por Sistemas

21 Síntomas Generales Sistema Respiratorio Sistema Cardiovascular: Disnea capacidad funcional I-II, Palpitaciones, edema de extremidades inferiores. DPN, y ortopnea. Sistema Digestivo Sistema Genitourinario Sistema Endocrino Sistema Neurológico

22 MISIÓN CUMPLIDA He aquí la importancia de una buena anamnesis. Hasta aquí el diagnóstico es claro: SÍNDROME CORONARIO AGUDO

23 Ahora … Ahora vamos a ir a buscar al examen físico signos clínicos que avalen nuestro diagnóstico presuntivo.

24 Examen Físico General

25 Examen físico general Comienza antes del saludo. Exige del médico un análisis crítico del paciente desde el primer contacto visual. Debe abarcar: -Posición y decúbito -Marcha o deambulación -Facie y expresión de la fisonomía -Conciencia y estado psíquico -Constitución y estado nutritivo. Peso y talla. -Piel y anexos -Sistema linfático -Pulso arterial -Respiración -Temperatura -Presión arterial

26 ¿Qué es normal? Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En decúbito activo. Deambulación normal. Facie no característica. Constitución mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. No se palpan adenopatías. Frecuencia cardiaca : 72 lpm, regular. Frecuencia respiratoria : 16 rpm. Temperatura : 36° C axilar. PA : 120/80 mm de Hg.

27 Examen Físico General 1- Posición y decúbito -Decúbito activo, pasivo, Decúbitos forzados: -Posición ortopneica -Posición supino forzado: Rodillas semiflectadas  Peritonitis aguda -Posición en gatillo  Meningitis -Decúbito lateral forzado  Pleuritis exudativas recientes (primero sobre el lado sano y luego sobre el afectado), supuraciones pulmonares. -Opistótonos  Tetano -Posición genupectoral: También conocida como plegaria mahometana  Pericarditis exudativa.

28 Opistótonos Plegaria mahometana Decúbito pasivoRiesgo de escaras

29 Examen Físico General 2- Marcha o deambulación -Marcha parkinsoniana. -Marcha atáxica o tabética -Marcha cerebelosa -Marcha equina o “steppage” -Marcha del hemipléjico

30 Examen Físico General 3- Facies o expresión fisonómica Hipotiroidismo Sd. Cushing Hipertiroidismo Sd. Anémico

31 Caquexia Mongolismo Parkinson Acromegalia Lupus Eritematoso Sistémico

32 LES

33 Examen Físico General 4- Examen mental cuantitativo y cualitativo Nivel de conciencia (Cuantitativo) - Capacidad de orientarse -¿Cómo se llama? -¿Qué fecha es hoy? -¿Dónde estamos? -¿Quién soy yo? - Compromiso cuantitativo de conciencia -Lucidez: Estado de plena alerta. -Somnolencia: Paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por su nombre o hablarle más fuerte responde. -Obnubilación: Es necesario tocar o agitar al paciente para lograr respuestas. Se encuentra algo confuso. -Sopor: Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos. -Coma: No se obtiene respuesta alguna.

34 Examen Físico General 5- Constitución y estado nutritivo -Mesomorfo -Endomorfo -Ectomorfo IMC : Peso / Talla 2

35 Examen Físico General 6- Piel y anexos -Color. Humedad y untuosidad. Turgor y elasticidad. Temperatura. Lesiones. -Anexos: Pelos (Calvicie, alopecia, hirsutismo) y uñas (Acropaquia, coiloniquia, cianosis, lechos ungueales pálidos). 7- Sistema linfático -Cabeza: Preauriculares, retroauriculares, occipitales. -Cuello: Submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios supraclaviculares  Signo de Troisier: Adenopatía en el espacio supraclavicular izquierdo derivado de Cáncer gástrico. -Axilas -Regiones Inguinales

36 Examen Físico General 8- Pulso arterial -Forma -Amplitud -Frecuencia: Rítmico, Arrítmico (ACxFA) ¿Dónde lo buscamos? Pulso radial, braquial, axilar, carotídeo, femoral, poplíteo, pedio, tibial posterior. ++ + (-)

37 Examen Físico General TIPOCOMENTARIOSE OBSERVA EN Pulso magnus o amplioRelacionado con un volumen de eyección aumentado del ventrículo izquierdo, pero de morfología de onda normal Estados hiperkinéticos, Bloqueo cardiaco completo Pulso de amplitud aumentada Aquí se pierde la morfología normalInsuficiencia aórtica, Ductus arterioso persistente Pulso celler o en martillo de agua Tiene ascenso y descenso rápidos, asociado a amplitud aumentada. Nota: La forma óptima de comprobarlo es levantando el brazo del paciente por sobre el corazón y tomar así la muñeca y el pulso. Si de esta forma todavía se siente hay Celler Insuficiencia aórtica significativa Pulso parvus o pequeñoRelacionado con un volumen de eyección reducido, se conserva morfología Estenosis valvulares acentuadas, Infarto agudo al miocardio, Enfermedad de Addison, Insuficiencia cardiaca de bajo débito, Hipertensión pulmonar severa Pulso tardus, en meseta o anacrónico Ascenso más lento, con cúspide aplanada y sostenida y amplitud más baja Estenosis aórtica acentuada Pulso bisferiensAmplitud aumentada y con doble cúspideEnfermedad aórtica, Insuficiencia aórtica pura acentuada Pulso dicrotoDoble expansión pero sin amplitud aumentada, la segunda es más débil y retrazada Fiebre tifoidea Pulso alternanteUna pulsación amplia y otra débilInsuficiencia ventricular izquierda Pulso bigeminadoArritmia extrasistólica: Pulsación normal seguida de otra mas débil y anticipada (extrasístole) y es seguida de una pausa mas larga (pausa compensadora) Intoxicación digitálica Pulso de Kussmaul o paradójico Baja amplitud y eventual desaparición del pulso en la inspiración. Lo paradójico es que cuando baja el pulso, la presión venosa en la inspiración en vez de colapsarse como es lo normal, aumenta Taponamiento cardiaco, Pericarditis contractiva Pulso filiformeEscasa amplitud y rápido, apenas perceptibleBajo débito cardiaco, Shock

38 Examen Físico General 9- Respiración -Frecuencia -Relación Inspiración/Espiración = 5:6 -Características Tipos -Hiperpnea o hiperventilación -Respiración de Kussmaul -Respiración de Cheyne-Stokes -Respiración de Biot.

39 Examen Físico General 10- Temperatura Fiebre sobre 37º axilar, sobre 37,6º rectal, sobre 37,3º en boca. Importante: El pulso sube 10-15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37°. Tipos de fiebre * En un día * En varios días

40 Examen Físico General 11 - Presión Arterial Tabla: Clasificación de la HTA por sus cifras Categoría PAS (mm Hg)PAD (mm Hg) Óptima <120 y<80 Normal 120-129 y/o80-84 Normal-Alta 130-139 y/o85-89 HTA Grado 1 140–159 y/o90–99 HTA Grado 2 160–179 y/o100-109 HTA Grado 3 ≥180 y/o≥110 HTA Sistólica aislada ≥140 y<90

41 ¿Entonces? Recordar lo normal, y realizar los cambios pertinentes Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En decúbito activo. Deambulación normal. Facie no característica. Constitución mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. No se palpan adenopatías. Frecuencia cardiaca : 72 lpm, regular. Frecuencia respiratoria : 16 rpm. Temperatura : 36° C axilar. PA : 120/80 mm de Hg.

42 15 MINUTOS DE DESCANSO “Yo se donde voy, se donde estoy, me interesa el hoy … … Y el fruto del mañana que compartiré”.

43 Examen Físico Segmentario

44 Examen prolijo en cada sistema. Consta de: -Inspección -Palpación -Percusión -Auscultación A veces, sobre todo en urgencias, no hay tiempo para realizarlo COMPLETO, por lo cuál es importante la anamnesis para ir a buscar dirigidamente signos clínicos sugerentes de enfermedad.

45 Examen Físico segmentario Cabeza -Cráneo -Ojos -Nariz -Boca -Oídos Cuello -Carótidas -Yugulares -Adenopatías -Tiroides Tórax -Caja torácica -Examen pulmonar -Examen cardiaco Abdomen -Hígado y vías biliares -Aparato gastrointestinal -Sistema urinario Región Genital Extremidades -Pulsos -Sensibilidad -Tono muscular -Deformidades -Articulaciones

46 Ojos Pupilas: Tamaño, Forma y Reflejos. Escleras: Ictéricas o anictéricas. Conjuntivas: Rosadas o pálidas. Otros: Párpados, Pestañas, etc. Paciente normal Ojos: Pupilas isocóricas, isorreactivas. Escleras anictéricas. Conjuntivas rosadas.

47 ¡Describa!

48 Nariz, Boca, Oídos Muchas veces esta parte del examen físico se deja de lado, por la ausencia de instrumental (Ej. Otoscopio, Espéculo, etc.). Siempre OBSERVAR, buscar patrones de anormalidad. Son zonas de nutrida información semiológica, requieren un examen acucioso.

49 Oído: -Evaluar anatomía -Evaluar audición -Evaluar equilibrio -Preguntar antecedentes Nariz: -Buscar vibrisas: Importante en quemados -Evaluar anatomía, permeabilidad -Evaluar nervio olfatorio -Preguntar antecedentes Boca: -Piezas dentarias -Lengua: Saburral, Papilada, Macroglosia. -Mucosas, cara interna de las mejillas y encías. -Paladar -Amígdalas -Glándulas salivales.

50 Examen Físico segmentario Cabeza -Cráneo -Ojos -Nariz -Boca -Oídos Cuello -Carótidas -Yugulares -Adenopatías -Tiroides Tórax -Caja torácica -Examen pulmonar -Examen cardiaco Abdomen -Hígado y vías biliares -Aparato gastrointestinal -Sistema urinario Región Genital Extremidades -Pulsos -Sensibilidad -Tono muscular -Deformidades -Articulaciones

51 Cuello Arterias carótidas Vena yugular Tiroides Ganglios linfáticos Paciente normal En cuello, pulsos carotideos presentes, simétricos, sin soplos. Sin ingurgitación yugular. Tiroides no palpable. Sin adenopatías.

52 ¿Qué es eso? Ingurgitación Yugular ¿En que pensamos? Insuficiencia Cardiaca Derecha ¿Qué es esto? Exoftalmo ¿Qué vamos a ir a palpar? Tiroides

53 Examen Físico segmentario Cabeza -Cráneo -Ojos -Nariz -Boca -Oídos Cuello -Carótidas -Yugulares -Adenopatías -Tiroides Tórax -Caja torácica -Examen pulmonar -Examen cardiaco Abdomen -Hígado y vías biliares -Aparato gastrointestinal -Sistema urinario Región Genital Extremidades -Pulsos -Sensibilidad -Tono muscular -Deformidades -Articulaciones

54 Inspección Estado de la piel, conformación del tórax, deformaciones torácicas localizadas.

55 Examen Pulmonar Inspección -Forma del tórax -Expansión del tórax -Uso de musculatura accesoria -Frecuencia respiratoria Palpación -Vibraciones vocales -Frémitos -Crepitaciones de la pared

56 Examen Pulmonar Percusión -Resonancia -Matidez -Hipersonoridad -Timpanismo Auscultación -Ruidos respiratorios normales: Murmullo pulmonar. -Transmisión de la voz. -Ruidos agregados o adventicios.

57 ¿Dónde auscultar?

58 Examen pulmonar normal Inspección: Tórax simétrico, Expansión pulmonar normal. Palpación: Vibraciones vocales se palpan normales. Percusión: Sonoridad normal (timpánico). Auscultación: MP+ SRA (Murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados)

59 Examen Cardiaco Inspección -Acordarse de ver las venas yugulares. -Buscar latidos Palpación -Choque de la punta del Ventrículo Izquierdo, en 5° espacio intercostal en línea media clavicular -Ventrículo derecho, 4-5° espacio intercostal, línea paraesternal izquierda. -Frémitos, Frotes pericárdicos. Percusión -Sirve poco para delimitar el corazón, sobre todo por que hay regiones en las que se interpone el pulmón, o el esternón.

60 Auscultación cardiaca Focos: Aórtico, Pulmonar, Mitral, Tricúspide Evaluar: - Primer y Segundo ruido. - Otros ruidos: 3° y 4° ruido. - Chasquido de apertura valvular - Frote pericárdico - SOPLOS Sistólicos Diastólicos

61 Examen Cardiaco normal Inspección y Palpación: Choque de la punta en el 5° espacio Intercostal izquierdo, a nivel de la línea media clavicular. Auscultación: RR 2TSS (Ritmo regular, 2 tiempos sin soplos)

62 Examen Físico segmentario Cabeza -Cráneo -Ojos -Nariz -Boca -Oídos Cuello -Carótidas -Yugulares -Adenopatías -Tiroides Tórax -Caja torácica -Examen pulmonar -Examen cardiaco Abdomen -Hígado y vías biliares -Aparato gastrointestinal -Sistema urinario Región Genital Extremidades -Pulsos -Sensibilidad -Tono muscular -Deformidades -Articulaciones

63 Examen abdominal Hipocondrio Derecho EpigastrioHipocondrio Izquierdo Flanco Derecho Región Umbilical Flanco Izquierdo Región Iliaca Derecha HipogastrioRegión Iliaca Izquierda

64 Inspección Ver la forma del abdomen, prominencias, hernias, cicatrices, asimetrías, lesiones en la piel, circulación colateral, latidos, etc.

65 Inspección Buscar cicatrices de posibles intervenciones quirúrgicas previas

66 Examen Físico Abdominal Inspección Auscultación Percusión Palpación: Superficial y Profunda NO ME TOQUE POR FAVOR!!!!

67 Examen Físico Abdominal Auscultación Buscar Ruidos hidroaéreos y posibles soplos Aórticos o de las arterias renales. Percusión Ante un abdomen distendido, podremos diferencias si esta distensión es producto de la acumulación de gas, líquido, o por un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc).

68 Palpación Puntos dolorosos Masas -Localización -Tamaño -Forma -Consistencia -Si es sensible a la palpación -Si tiene latido -Si se desplaza al parparla -Si forma parte de una víscera Palpación específica de todas las vísceras -Hígado -Bazo -Riñones -Vejiga Hernias crurales e inguinales

69 Signos Abdominales Importantes de Conocer Signo de Blumberg: Dolor después de presionar el abdomen y soltar bruscamente. Duele más al retirar que al presionar. Signo de Irritación Peritoneal Signo de Murphy: Dolor a la palpación del hipocondrio derecho en una inspiración profunda. Signo de Colecistitis. Signo de Courvoisier-Terrier: Palpación de una vesícula aumentada de tamaño, pero indolora. Signo de Cáncer de Cabeza de Páncreas

70 Examen Abdominal Normal Abdomen BDI (Blando, Depresible e Indoloro), No se palpan masas, no se auscultan soplos. Ruidos Hidroaéreos normales. Hígado: Límite superior en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular; Borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiración, de borde romo y consistencia normal. Proyección hepática de 10 cm. Bazo: No se encuentra aumentado de tamaño. Riñones: No se logran palpar.

71 Examen Físico segmentario Cabeza -Cráneo -Ojos -Nariz -Boca -Oídos Cuello -Carótidas -Yugulares -Adenopatías -Tiroides Tórax -Caja torácica -Examen pulmonar -Examen cardiaco Abdomen -Hígado y vías biliares -Aparato gastrointestinal -Sistema urinario Región Genital Extremidades -Pulsos -Sensibilidad -Tono muscular -Deformidades -Articulaciones

72 Examen Inguinal Examen genital masculino -El vello pubiano -El pene -El glande -El meato uretral -El escroto -Los testículos -Los epidídimos -Los cordones espermáticos Examen genital femenino -Caracteres sexuales secundarios -Desarrollo del clítoris -Desembocadura de la uretra -Aspecto de labios mayores y menores -Coloración de las mucosas -Si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal Tacto rectal

73 Examen Físico segmentario Cabeza -Cráneo -Ojos -Nariz -Boca -Oídos Cuello -Carótidas -Yugulares -Adenopatías -Tiroides Tórax -Caja torácica -Examen pulmonar -Examen cardiaco Abdomen -Hígado y vías biliares -Aparato gastrointestinal -Sistema urinario Región Genital Extremidades -Pulsos -Sensibilidad -Tono muscular -Deformidades -Articulaciones

74 Examen de extremidades Inspección -Piel -Lesiones Palpación -Pulsos -Sensibilidad -Tono muscular -Características de la piel

75 Examen de extremidades Evaluar articulaciones Buscar asimetrías Lesiones, micosis.

76 Pie diabético SIEMPRE buscar posibles lesiones en un diabético. Buscar en puntos de apoyo y entre los ortejos. Más de alguna vez nos encontraremos con estos “Hallazgos”.

77 Signos relevantes en Examen de Extremidades Signo de Homan  TVP Signo de empastamiento gemelar  TVP Signo de la fóvea  Edema Paciente normal Examen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. La piel de las extremidades está ___________. Extremidades simétricas, examen de articulaciones sin alteraciones. Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.

78 EN RESUMEN Examen Físico General Paciente lúcido, consiente témporoespacialmente, piel tibia, de turgor y elasticidad conservada e hidratada, decúbito dorsal activo, deambulación conservada, con mucosas rosadas y húmedas, pulso, temperatura y presión normal, eupneico.

79 EN RESUMEN Examen Físico Segmentario Cabeza Normocráneo, arrugas simétricas, implantación del cuero cabelludo normal. Ojos: Pupilas isocóricas, esclera limpia, anictéricas, conjuntivas rosadas. Boca: Dentadura completa, en buen estado, mucosas rosadas e hidratadas, faringe de aspecto normal. Nariz y oído: Permeables y vibrisas presentes. Cuello Simétrico, adenopatías negativas, tiroides no palpables, pulsos caarotídeos simétricos sin soplos, sin ingurgitación yugular

80 EN RESUMEN Examen Físico Segmentario Tórax Examen cardíaco: RR2TSS Examen pulmonar: MP+ SRA Abdomen BDI, Simétrico, sin cicatrices. RHA normales en tono y frecuencia, sin soplos. Sonoridad normal, sin visceromegalia o masas a la palpación. Hígado bajo el reborde costal, bazo no palpable. Extremidades Examen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. La piel de las extremidades de elasticidad y turgencia normal. Sin lesiones. Extremidades simétricas, examen de articulaciones sin alteraciones. Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.

81 Nunca Olvidar Usen sus Oídos Usen sus Ojos Usen su Olfato Usen su Tacto Con esto, Hagan una detallada historia clínica con lo que escucharon y preguntaron, y describan minuciosamente lo que vieron, olfatearon, y tocaron.

82 FIN “Llegaras cuando vayas … … más allá del intento, Llegaremos a tiempo”

83 Referencias BIBLIOGRAFÍA - Apuntes de Semiología, Examen físico general. Pontificia Universidad Católica de Chile - Goic A. Chamorro G. Semiología Médica. Examen Físico General. - Borja H. Apuntes Examen físico. Marzo 2010. - Cercado V. Guía práctica clínica. Cirrosis Hepática. - Diccionario de la Lengua española, RAE, vigésima segunda edición. - M. Rodríguez Cerrillo, L. Jiménez de Diego, Manejo del paciente con obstrucción intestinal en un Servicio de Urgencias - Stephen J. McPhee, William F. Ganong, Fisiopatología Médica, 5º edición, Capítulo 4, enfermedades infecciosas, Páginas 68-73. - Patologías garantizadas AUGE, 21- Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más. Gobierno de Chile, superintendencia de salud. - Fauci, Braunwald, Kasper. Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª Ed. Vasculopatía Hipertensiva, páginas 1617-1637. - Rodrigo Tagle V., “Hipertensión arterial 2006: El camino inverso; de la práctica clínica a la fisiopatología de la hipertensión arterial”, Boletín escuela de medicina UC, VOL. 31 Nº1 2006 - Gamboa R. Fisiopatología de la hipertensión arterial esencial, - Manual de HTA, MEDYNET, capítulo 5. - Stephen J. McPhee, William F. Ganong, Fisiopatología Médica, 5º edición, Capítulo 18, Trastornos del páncreas endocrino, Páginas 521-526 - A. Hernández Mijares, C. Morillas Ariño, C. Riera Fortuny, J. Graña Fandos, C. Melia Suárez. Diabetes Gestacional - Fauci, Braunwald, Kasper. Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª Ed. Asma, páginas 1666-1675 - Primera encuesta nacional de factores de Riesgo (Argentina). Tabaquismo - Joan Truyols Bonet, Antonio Martínez Egea, Ana García Herola, Ulceras gastroduodenales, Guía de actuación clínica - M. Antonieta Guzmán M, Jessica Salinas L, Paola Toche P y Alejandro Afani S. Alergia a b-lactámicos, Rev Chil Infect 2004; 21 (4): 285-298