Datos de Filiación Genero: Masculino Edad: 20 años Fecha de nacimiento: 15 de Febrero de 1998 Lugar de nacimiento: Catamayo-Loja Lugar de residencia:

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2 Datos de Filiación Genero: Masculino Edad: 20 años Fecha de nacimiento: 15 de Febrero de 1998 Lugar de nacimiento: Catamayo-Loja Lugar de residencia: Catamayo-Loja Raza: mestizo Estado civil: soltero Ocupación: estudiante Fecha de ingreso: 19 de Mayo de 2018

3 Antecedentes y Hábitos Patológicos Personales -Cardiopatía Congénita: Defecto del tabique ventricular (Comunicación Interventricular). -Gastritis Crónica hace 6 años sin diagnóstico endoscópico en tratamiento. -Alergia: Penicilina. -Alcohol: ocasionalmente.

4 Antecedentes Patológicos Familiares Abuela materna: Diabetes Mellitus Tipo 2. Tío paterno: Diabetes Mellitus Tipo 2.

5 Motivo de Consulta Hematemesis Melenas

6 Enfermedad actual Familiar del paciente refiere que hace aproximadamente 24 horas y sin causa aparente, paciente presenta vomito de contenido alimentario y posteriormente hematemesis por 3 ocasiones en gran cantidad, desde hace 10 horas el cuadro se acompaña de deposiciones con sangre, por lo cual es llevado al Centro de Salud de Catamayo, desde donde es referido al departamento de Emergencias de esta Casa de Salud.

7 Signos vitales TA: 110/68 Frecuencia cardiaca: 122 lpm Frecuencia respiratoria: 28-33 rpm Temperatura axilar: 37 oC Glasgow: 13 O:4 V:4 M:5 Saturación de oxigeno: 38 % con Fio2 del 100% con Venturi. Llenado capilar de 2 seg.

8 Examen Físico Paciente en estado somnoliento, retira extremidades a estímulo dolorosos. Neurológico: escala Glasgow 13 con respuesta ocular de 4, respuesta verbal 4 y respuesta motora 5.

9 Examen Físico Cabeza normocefálica, conjuntivas pálidas, pupilas isocóricas fotorreactivas. Mucosas orales con presencia de restos hemáticos digeridos. Cuello móvil sin presencia de adenopatías, ingurgitación yugular presente. Pulmón: Caja torácica simétrica con aumento de expansibilidad. Murmullo vesicular conservado. Corazón: taquicárdico, R1 y R2 rítmicos, se ausculta soplo cardiaco holosistólico en foco mitral de intensidad 4/6. Con presencia de frémito.

10 Examen Físico Abdomen: Suave, depresible, sin presencia de signos de irritación peritoneal. Ruidos hidroaéreos disminuidos. Extremidades: tono y fuerza normal, presencia de acrocianosis distal en todas las extremidades.

11 Exámenes de Laboratorio EMO PARAMETROSRESULTADOSUNIDADES FISICO ColorAmarillo AspectoLigeramente turbio Densidad1010 QUIMICO pH5 GlucosaNegativomg/dl NitritosNegativo Cuerpos cetónicosNegativo BilirrubinasNegativo

12 Exámenes de Laboratorio EMO PARAMETROSRESULTADOSUNIDADES UrobilinógenoNegativomg/dl SangreNeg/ul ProteínasNegmg/dl MICROSCOPICO Leucocitos0-5Por campo Hematíes0-3Por campo Células epitelialesEscasasPor campo BacteriasEscasasPor campo UrocultivoNo amerita

13 Exámenes de Laboratorio PO2 4745.135.138.925.126.124.3mmHg 80.0 – 100.0 PCO2 49.533.7059.5050.247.747.641.00mmHg 35.0 – 45.0 pH 7.247.327.257.277.33 7.377.40 HCO3 18.720.322.622.523.4mmol/L 18 +- 2 Gasometría Ionograma 21 22 23 24 25 26 27

14 Exámenes de Laboratorio Glucosa basal 1481341549689 Refe mg/dl 70.00 – 100.00 Urea 57.432.326.729.543.734 mg/dl 10.0 – 50.0 Creatinina 10.90.7 0.90.8 mg/dl 0.5 – 1.4 AST 11513216513799177 u/l 0.0 – 80.0 ALT 68115178164120140 u/l 0.0 – 80.0 PCR cuantitativo 9.0 mg/l 0.0 – 5.0 Química 21 22 23 24 25 26 27

15 Exámenes de Laboratorio Glóbulos blancos Referencia K/uL 4,8 – 10.8 Linfocitos K/uL 1.1 – 3.2 Neutrófilos K/uL 2.2 – 4.8 Hemoglobina g/dL 14.0 – 18.0 Hematocrito % 42.0 – 52.0 Plaquetas K/uL 130.0 – 400.0 Hematología y coagulación 21 23 25 27

16 Imagenología

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18 Electrocardiograma

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20 Evolución y manejo del paciente El paciente ingreso el día 15 de octubre por presentar movimientos tónico clónicos dese hace 5 días además al momento del ingreso estaba inquieto diaforético, cianótico, disneico, febril, taquicárdico y taquipneico con signos de distres respiratorio por lo cual tras la evaluación se le practico una intubación orotraqueal para empezar con el apoyo ventilatorio mecánico y también se le hiso aspiración de secreciones también se le coloco una sonda nasogástrica y vesical, el día 16 fue valorado por nefrología e infectología, se realizo una TAC y ese mismo día a las 7 pm fue tratado por cirugía para la colocación de un catéter venoso central con el fin de empezar terapia de sustitución renal pero al no haber disponibilidad de equipo se pospuso, desde su ingreso se le hidrato con solución salina 0.9% 150cc/h además se le administraron medicamentos como manitol y furosemida además de anticonvulsivantes, ranitidina y antibióticos. El día 19 fue ingresado a UCI y empezó la hemodiálisis el día 20, desde ese día estuvo en UCI con hidratación y control hidroelectrolítico así como glicémico, el paciente fue mejorando y normalizando sus valores de laboratorio tras lo cual el día 3 es dado de alta de UCI y dado al cuidado de Clínica.

21 Signos y síntomas Aparato Respiratorio Aparato Renal Sistema Neurológico Cuadro infeccioso Movimientos tónico clónicos XXX Pérdida de la conciencia XXXX Alza térmicaXXXX ConfusiónXXXX CianosisXX Respiración de Kussmaul XXX TaquipneaXXX TaquicardiaXXXX DiaforesisXXXX DisneaX X Crepitantes pulmonares bilaterales X X Sibilancias en campos pulmonares X X Dolor abdominal a palpación X X Cuadro sindrómico

22 Quemosis X X Edema en extremidades superiores e inferiores X X Afasia X Hipertensión XX Acidosis metabólica X X Presencia de infiltrados pulmonares en ambos campos pulmonares XX LeucocitosisXXXX HiperazoemiaX X HipocalcemiaX X LeucocituriaX X Hematuria X X HipoxemiaXX X HiperglucemiaXX XX Hiperpotasemia X X Total 16201124 El paciente cursa un proceso evidentemente infeccioso y renal teniendo una puntuación de 24 y 20 respectivamente, en tercer lugar está el aparato respiratorio con 15 puntos y al final se encuentran el sistema neurológico con 10 puntos.

23 Diagnósticos diferenciales Diagnóstico presuntivo Aparato respiratorio Aparato renal Sistema neurológico Cuadro infeccioso Neumonía por aspiración Neumonía adquirida en la comunidad Neumonitis urémica Lesión renal aguda por Rabdomiólisis + neumonía por aspiración Lesión renal crónica Epilepsia Status epiléptico Sepsis de foco pulmonar + lesión renal aguda por septicemia

24 Diagnóstico definitivo Debido a toda la clínica del paciente y los exámenes de laboratorio así como los de imagen concluimos que el paciente tubo una lesión renal aguda a causa de rabdomiolisis por status convulsivo mas neumonía aspirativa

25 GRACIAS