Systematic Review: The Relationship between Clinical Experience and Quality of Health Care Niteesh K. Choudhry, MD; Robert H. Fletcher, MD, MSc; Stephen.

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1 Systematic Review: The Relationship between Clinical Experience and Quality of Health Care Niteesh K. Choudhry, MD; Robert H. Fletcher, MD, MSc; Stephen B. Soumerai, ScD Annals of Internal Medicine 15 February 2005; 142 (4): 260-273 Ateneo Bibliográfico Servicio de Clínica Médica Presentador Dr. Ernesto Ruiz

2 Objetivo Objetivo Valorar la robustez de la relación entre experiencia clínica y calidad de atención clínica y calidad de atención Palabras clave usadas en la búsqueda physician experience (keywords: physician age, clinician age, physician experience, clinician experience), physician experience (keywords: physician age, clinician age, physician experience, clinician experience), physician demographic characteristics (keywords: physician characteristics, clinician characteristics), practice variation (subject heading: physician's practice patterns), physician demographic characteristics (keywords: physician characteristics, clinician characteristics), practice variation (subject heading: physician's practice patterns), performance in various domains (subject headings: clinical competence, health knowledge, attitudes and practice, outcomes assessment [health care]; keywords: knowledge, guideline adherence, appropriateness, outcomes). performance in various domains (subject headings: clinical competence, health knowledge, attitudes and practice, outcomes assessment [health care]; keywords: knowledge, guideline adherence, appropriateness, outcomes). Envejecimiento y desempeño

3 Criterios de inclusión de estudios Comunicaciones originales mostrando resultados empíricos; Comunicaciones originales mostrando resultados empíricos; Que midieran conocimiento, adherencia a normas, mortalidad u otro proceso de calidad de atención o resultados Que midieran conocimiento, adherencia a normas, mortalidad u otro proceso de calidad de atención o resultados Que incluyeran años de graduación o edad como variable independiente Que incluyeran años de graduación o edad como variable independiente Criterios de exclusión Estudios que describieran variaciones de la práctica que no se sabe si están relacionadas con la calidad de atención (ej: valoración de pedidos de lab en situaciones donde la práctica optima no se conoce) o evaluaban desempeño en grupos de menos de 20 médicos. Para los estudios que incluyeron varios puntos finarles, se incluyeron solo los que estaban relacionados a conocimiento o calidad de atención Estudios que describieran variaciones de la práctica que no se sabe si están relacionadas con la calidad de atención (ej: valoración de pedidos de lab en situaciones donde la práctica optima no se conoce) o evaluaban desempeño en grupos de menos de 20 médicos. Para los estudios que incluyeron varios puntos finarles, se incluyeron solo los que estaban relacionados a conocimiento o calidad de atención Envejecimiento y desempeño

4 Proceso de selección de originales

5 Estudios categorizados en 4 grupos en base que evaluaban: grupos en base que evaluaban: Conocimientos Conocimientos Adherencia a estándares de diagnostico y rastreo Adherencia a estándares de diagnostico y rastreo Adherencia a estándares de tratamiento Adherencia a estándares de tratamiento Resultados (ej,mortalidad) Resultados (ej,mortalidad)

6 Consistentemente negativo Consistentemente negativo (todos los resultados muestran un descenso en el desempeño al aumentar los años de recibido) el desempeño al aumentar los años de recibido) Parcialmente negativo Parcialmente negativo (menor desempeño para algunos resultados y no asociación para otros) asociación para otros) Sin efecto Sin efecto Efecto mixto (efecto concavo) Efecto mixto (efecto concavo) (mejoría inicial, pico y subsecuente descenso) Parcialmente positivo Parcialmente positivo Consistentemente positivo Consistentemente positivo Clasificación de los estudios

7 Envejecimiento y desempeño 52% (32/62) estudios comunicaron un desempeño decreciente para todos los resultados evaluados; 21% (13%) encontraron disminución para algunos resultados pero no para otros 3% (2) comunicaron que el desempeño inicialmente mejoró, llegó a un pico y luego descendió (relación cóncava); 21% (13) no encontraron asociación; 2% (1) comunicaron aumento del desempeño para algunos resultados pero no otros; 2% (1) comunicaron aumento del desempeño en todos los resultados. No hubo al analizar solo los estudios con mediciones de resultados mas objetivas

8 Choudhry, N. K. et. al. Ann Intern Med 2005;142:260-273 Principales Resultados

9 Si bien los estudios son heterogéneos, esta revisión sugiere que los médicos con más años de práctica y mas viejos: poseen menor conocimiento fáctico, es menos probable que adhieran a estándares de cuidado apropiado y quizás también tengan más pobres resultados Estos resultados persisten cuando se ajusta por co-morbilidad, volumen de trabajo o especialización Conclusiones

10 El maletín de herramientas adquirido durante el entrenamiento inicial quizás no se renueve regularmente. Es menos probable que los médicos mas viejos adopten nuevas terapias probadas y pueden ser menos receptivos a nuevos estándares de atención

11 Mas difícil incorporar innovaciones que implican cambios en la teoría para médicos entrenados hace ya mucho tiempo que las que solo suman un procedimiento o técnica consistente con el conocimiento preexistente. Estudios realizados en una generación de médicos sin acceso a tecnologías como la medicina basada en la evidencia y medidas de aseguramiento de la calidad (efecto cohorte). Las nuevas generaciones quizás tengan resultados diferentes cuando envejezcan

12 Limitaciones Estudios no ubicados Estudios no publicados por resultados negativos Pocos estudios diseñados para responder específicamente a la pregunta Dificultad parar determinar la buena práctica La experiencia puede mejorar otras dimensiones de la calidad que no son capturadas por la medición de resultados que se evaluó (aspectos humanísticos, resolución de casos complejos, habilidades diagnósticas)

13 La juventud es una enfermedad que se cura con el tiempo