EXPANSION RAPIDA DEL MAXILAR ( DISYUNCIÓN) Procedimiento ortopédico Separacion de la sutura medio palatina Ampliacion del maxilar Para corrección de mordida.

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1 EXPANSION RAPIDA DEL MAXILAR ( DISYUNCIÓN) Procedimiento ortopédico Separacion de la sutura medio palatina Ampliacion del maxilar Para corrección de mordida cruzadas y apiñamiento dental

2 HYRAX Gregoret J., Tuber E., Escobar L.H. Tratamiento ortodóncico con arco recto. NM Ediciones. 2003; p 265- 288 Es un aparato diseñado para la expansión rápida del maxilar superior cuando existe una disminución del diámetro transversal esquelético, aumentando la longitud de la arcada. Utiliza una fuerza intensa sobre los sectores alvéolodentarios de la arcada superior sin producir movilización de piezas dentarias, sino abriendo la sutura media palatina y formando nuevo hueso.

3 HYRAX El control del avance del tratamiento, además mediante radiografías oclusales, se puede confirmar que la sutura se está abriendo y se comprueba clínicamente cuando aparece un diastema entre los incisivos centrales superiores. Ese diastema disminuye y puede llegar a desparecer en aprox.15 a 20 días. Mayoral J., Mayoral G, Mayoral P. Ortodoncia. principios fundamentales y práctica. Editorial Labor. 2005; p 361- 367

4 HYRAX  Cierre del diastema por las fibras transeptales. Mayoral J., Mayoral G, Mayoral P. Ortodoncia. principios fundamentales y práctica. Editorial Labor. 2005; p 361- 367

5 HYRAX  (Zimring e Isaacson, 1965)  Pueden generar de 3 a 10 libras de fuerza es decir, entre 1.400 a 4.500 gramos. Jerry F. Zimring and Robert J. Isaacson ( 1965 ) Forces Produced By Rapid Maxillary Expansion. The Angle Orthodontist: July 1965, Vol. 35, No. 3, pp. 178-186.

6 HYRAX  Mayor expresión esqueletal con anclaje en DATS

7 EXPANSOR TIPO HYRAX  Este expansor está conformado por : Tornillo tipo Hyrax (7 a 11 mm).  Conectores de acero inoxidable.  Elementos de retención: bandas.

8 PROTOCOLOS DE ACTIVACION  Garvich y Gregoret recomiendan una apertura de 0.5 mm diarios, aunque existen variaciones individuales. Se puede llegar a expandir entre 10 y 12 mm en total. Straguzzi V. Expansión y disyunción. [Monografía Doctoral]. Argentina: Programa de Especialización en Ortodoncia de la Universidad Católica Argentina. 2005

9  Según Mayoral la disyunción palatina consta de tres etapas:  Expansión activa, estabilización y contención.  Durante la primera etapa se da ¼ de vuelta al tornillo cada 15 minutos durante la primera hora y después se instruye al paciente para que siga haciendo tres activaciones por día (¾ de vuelta). Straguzzi V. Expansión y disyunción. [Monografía Doctoral]. Argentina: Programa de Especialización en Ortodoncia de la Universidad Católica Argentina. 2005 PROTOCOLOS DE ACTIVACION

10 Según McNamara la expansión del tornillo debe realizarse una o dos veces por día hasta alcanzar la expansión adecuada. Una vez realizada, se fija el tornillo con alambre o acrílico para evitar movimientos. Finalizada la expansión el aparato se deja en boca como mínimo 3 meses más para permitir la reosificación de la sutura. Straguzzi V. Expansión y disyunción. [Monografía Doctoral]. Argentina: Programa de Especialización en Ortodoncia de la Universidad Católica Argentina. 2005 PROTOCOLOS DE ACTIVACION

11 Zimring and Isaacson recomiendan Pacientes jóvenes: 2 vueltas diarias los primeros 4 a 5 días, luego 1 vuelta diaria para el resto del tratamiento. Pacientes adultos (etapa estacionaria): debido a una mayor resistencia del esqueleto; 2 vueltas diarias los primeros 2 días, 1 vuelta diaria en los próximos 5 a 7 días, y 1 vuelta cada otro día para el resto del tratamiento. Cada vuelta al tornillo abre el aparato ¼ mm Straguzzi V. Expansión y disyunción. [Monografía Doctoral]. Argentina: Programa de Especialización en Ortodoncia de la Universidad Católica Argentina. 2005 PROTOCOLOS DE ACTIVACION

12 HASS  Creado por, Dr. Andrew J. Hass, quien lo populariza en 1960 con la publicación de su obra clásica: “Rapid expansion on the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the mind palatal suture ”

13 HASS  Hass, en 1961, con cubierta acrílica mas traslación dentaria.  Esto permite que las fuerzas se dirijan, no solamente a los dientes, sino también en contra del tejido blando y duro del paladar. Andrew J. Haas (1961) Rapid Expansion Of The Maxillary Dental Arch And Nasal Cavity By Opening The Midpalatal Suture. The Angle Orthodontist: April 1961

14 En un estudio clínico inicial: Hass indicó que la sutura media palatina se abre durante la expansión rápida del maxilar y que se osifica al cabo de 90 días después de haber realizado la expansión. Razón por la cual la mayor parte de los clínicos mantienen el aparato de expansión en su lugar, cuando menos tres meses después de haber terminado el proceso de activación Andrew J. Haas (1961) Rapid Expansion Of The Maxillary Dental Arch And Nasal Cavity By Opening The Midpalatal Suture. The Angle Orthodontist: April 1961

15 PROTOCOLO DE ACTIVACION DEL HASS La activación del tornillo 2/4 de vuelta en la mañana, 2/4 de vuelta en la tarde, logrando así una vuelta al terminar el día (1mm). Esta fase se extiende entre una y dos semanas ( depende de la magnitud de la atresia del maxilar) Fase activa, que comienza a las 24 horas después de la instalación del dispositivo e implica : Andrew J. Haas (1961) Rapid Expansion Of The Maxillary Dental Arch And Nasal Cavity By Opening The Midpalatal Suture. The Angle Orthodontist: April 1961

16 PROTOCOLO DE ACTIVACION DEL HASS Es el período de contención, en el que el tornillo se cubre con acrílico después de la disyunción. La fase pasiva se refiere al período de seis meses (tiempo ideal) después de que termina el período de activación del tornillo. Andrew J. Haas (1961) Rapid Expansion Of The Maxillary Dental Arch And Nasal Cavity By Opening The Midpalatal Suture. The Angle Orthodontist: April 1961

17 Variabilidad cronológica en la fusión de la sutura mediopalatina. ( estudios histológicos y tomografía ) Persson y Thilander: Fusión observada de la sutura mediopalatina en sujetos de 15 a 19 años de edad. Pacientes de edad 27, 32, 54 y 71 no había señales de fusion de las suturas palatina. No hay relación entre la etapa de desarrollo de la fusión de la sutura mediopalatina.

18 La interpretación diagnostica del método de evaluación esquelética para evaluar la maduración de la sutura media palatina mostró : 1.CS1 Y CS2 pueden usarse como indicadores confiables para las etapas de maduración de la sutura media palatina A Y B. 2.CS3 en CVM indica confiablemente la etapa de la maduración de la sutura 3.CS5 en CVM indica la fusión de la sutura medio palatina total o parcialmente ( etapas DY E de la maduración de la sutura palatina media) (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2015;148:1010-6)

19 4. CS5 y CS4, se debe realiza una evaluación individual de la sutura con CBCT, ya que el 13.5% de los pacientes con CS5 presumiblemente podrían tratarse con RME convencional. 5. Cuando la etapa CVM no puede ser evaluada, cronológicamente la edad puede ser una alternativa viable para predecir algunas etapas de sutura mediopalatinas (particularmente las primeras etapas).

20 Protocolo Alt- Ramec Confiere movimientos alternativos de expansiones y constricciones maxilares rápidas _ _ Consiste en dobles resortes de protracción maxilar intraoral hechos de aleación de Beta- titanio. Acrónimo ingles de Alternated Rapid Maxillary Expansions and Constrictions Liou EJ, Tsai WC. A new protocol for maxillary protraction in cleft patients: repetitive weekly protocol of alternate rapid maxillary expansions and constrictions. Cleft Palate Craniofac J. 2005 Mar;42(2):121-7

21 Liou EJ, Tsai WC. A new protocol for maxillary protraction in cleft patients: repetitive weekly protocol of alternate rapid maxillary expansions and constrictions. Cleft Palate Craniofac J. 2005 Mar;42(2):121-7.

22 Protocolo Alt- Ramec Generar la mayor expansión maxilar, permitiendo la mayor protracción maxilar, ya que la efectividad de la protracción depende de la apertura de las suturas circumaxilares. Una apertura adecuada de estas suturas es el requisito previo básico para una buena cantidad de protracción maxilar. OBJETIVO PRINCIPAL Liou EJ, Tsai WC. A new protocol for maxillary protraction in cleft patients: repetitive weekly protocol of alternate rapid maxillary expansions and constrictions. Cleft Palate Craniofac J. 2005 Mar;42(2):121-7.

23 Actualmente se ha aplicado a sujetos normales no sindrómicos ni fisurados, con un disyuntor convencional y máscara facial. Fue diseñado originalmente para individuos fisurados con un disyuntor especial y resortes protractores intraorales. Según Liou,el creador del protocolo,esto es similar a la extracción dental simple, en la que el diente es movilizado repetidamente de bucal a lingual hasta que éste se desarticula del alvéolo. Protocolo Alt- Ramec

24 El protocolo de expansiones maxilares rápidas y constricciones (Alt-RAMEC) es efectivo en pacientes con o sin fisura labial o palatina. Fue desarrollada en el 2005 para el crecimiento de un maxilar hipoplásico y no solo para los pacientes en crecimiento con fisura labial y paladar hendido sino también para aquellos sin hendidura. los dispositivos clínicos y el protocolo son exactamente iguales para ambos grupos de pacientes. LIOU, E. J. An innovative technique for maxillary protraction in Class III growing patients: The effective maxillary orthopedic protraction. J. Clin. Orthod., Boulder, v. 39, p. 68-75, 2005

25 El mismo consiste en alternar expansiones de 7mm, a razón de 1mm por día con constricciones de 7mm a razón de 1mm por día repetido 4 veces cada uno y una expansión final; demorando 9 semanas. Se entiende por constricción a activar el disyuntor al revés, es decir “achicando” el maxilar hacia su línea media.

26 Short-term effects of a modified Alt-RAMEC protocol for early treatment of Class III malocclusion: a controlled study. Masucci, C., Franchi, L., Giuntini, V. and Defraia, E. (2014) Short-term effects of a modified Alt-RAMEC protocol for early treatment of Class III malocclusion: a controlled study. Orthodontics & Craniofacial Research, 17, 259–269 Evaluar los efectos de un protocolo alternado de expansión y constricción rápida alternativa (Alt-RAMEC) en combinación con máscara facial (FM) en pacientes en crecimiento Clase III OBJETIVOS:

27 Masucci, C., Franchi, L., Giuntini, V. and Defraia, E. (2014) Short-term effects of a modified Alt-RAMEC protocol for early treatment of Class III malocclusion: a controlled study. Orthodontics & Craniofacial Research, 17, 259–269 MUESTRA: 31 pacientes de clase III (17 hombres, 14 mujeres) fueron tratados con un protocolo Alt- RAMEC / FM modificado en el Departamento de Ortodoncia de la Universidad de Florencia.

28 PROTOCOLO AL RAMEC/ FM Un expansor de férula acrílica maxilar con soldadura para ganchos que conectan a la máscara. ACTIVACIONES: Activado por los padres del paciente dos veces al día (0.20 mm por vuelta, en la mañana y en la noche) durante 1 semana, luego fue desactivado dos veces al día ( la mañana y la noche) Por 1 semana. ( REPETIDO 2 VECES) Después de 4 semanas de terapia Alt-RAMEC, una activación adicional dos veces al día de la activacion del tornillo de expansión. Logrando corrección excesiva.

29 La máscara según el diseño de Petit fue colocado para la protracción maxilar. Lo Elásticos con fuerzas ortopédicas de 400- 500 g (hacia abajo y dirección hacia adelante 30 ° con respecto a la oclusión plano ). Los pacientes fueron instruidos para usar la mascarilla 14 h por día ( 6 meses), luego en la noche por otros 6 meses. La mayoría de los pacientes fueron sobrecorregidos hacia una relación oclusal Clase II. Duración promedio del tratamiento Alt-RAMEC / FM fue de 1.1 años +/- 0.1.

30 Protocolo RME/ FM El manejo clínico de la terapia de máscara facial y expansor era similar al grupo Alt-RAMEC / FM. Todos los pacientes fueron tratados al menos hacia un overjet positivo antes de suspender el tratamiento; y los pacientes fueron sobrecorregidos hacia una Clase II relación oclusal. Duración promedio de RME / FM fue 1.1 +/ - 0.2 años.

31 Todos los pacientes fueron evaluados al principio (T1, edad media de 6,4 ± 0,8 años) y al final de la terapia ortopédica (T2, edad media de 8,1 ± 0,9 años). Se compararon con una muestra de 31 pacientes de clase III (16 varones y 15 mujeres) tratados con expansión maxilar rápida y mascarilla facial (RME / FM) y Un grupo de control de 21 sujetos (9 hombres y 12 mujeres) con maloclusión de Clase III no tratada. Masucci, C., Franchi, L., Giuntini, V. and Defraia, E. (2014) Short-term effects of a modified Alt-RAMEC protocol for early treatment of Class III malocclusion: a controlled study. Orthodontics & Craniofacial Research, 17, 259–269 METODOLOGIAMETODOLOGIA

32 Los protocolos Alt-RAMEC / FM y RME / FM mostraron efectos significativamente favorables que conducen a la corrección de la maloclusión de clase III. El protocolo Alt-RAMEC / FM produjo un avance más efectivo del maxilar (SNA + 1.2 °) y mayores cambios intermaxilares (ANB + 1.7 °) frente al RME / FM. No se registraron D.E.S en cuanto a los cambios esqueléticos mandibulares y las relaciones esqueléticas verticales. Masucci, C., Franchi, L., Giuntini, V. and Defraia, E. (2014) Short-term effects of a modified Alt-RAMEC protocol for early treatment of Class III malocclusion: a controlled study. Orthodontics & Craniofacial Research, 17, 259–269 RESULTADOS:

33 El protocolo Alt-RAMEC / FM indujo efectos esqueléticos a corto plazo más favorables en comparación con la terapia RME / FM en pacientes en crecimiento de clase III. Masucci, C., Franchi, L., Giuntini, V. and Defraia, E. (2014) Short-term effects of a modified Alt-RAMEC protocol for early treatment of Class III malocclusion: a controlled study. Orthodontics & Craniofacial Research, 17, 259–269 CONCLUSIÓN CONCLUSIÓN :

34 Descripcion del EXPANSOR PALATINO RAPIDO ASISTIDO CON MINIIMPLANTES para corrección de una deficiencia transversal del maxilar en un pacienteadulto de 19 años Las fuerzas de expansion transmitidas en los aparatos tradicionales crean efectos dentales no deseados, en lugar de expansion esquelética, especialmente en pacientes con sutura mediopalatina rigida. Microimplant-assisted rapid palatal expansion appliance to orthopedically correct transverse maxillary deficiency in an adult Chuck Carlson, a Jay Sung, b Ryan W. McComb, c Andre Wilson Machado, d and Won Moon e Tustin, Los Angeles, and Culver City, Calif, and Salvador, Bahia, Brazil Carlson et al.Microimplant-assisted rapid palatal expansion appliance to orthopedically correct transversemaxillary deficiency in an adult Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016;149:716-28

35 constricción maxilar con una mordida cruzada unilateral posterior. Carlson et al.Microimplant-assisted rapid palatal expansion appliance to orthopedically correct transversemaxillary deficiency in an adult Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016;149:716-28

36 aparato MARPE asegurado con 4 miniimplantes se expandieron en 10 mm. Tomografía computarizada con haz cónico pre-MARPE y post-MARPE demostraron de 4 a 6 mm de expansión de las estructuras maxilofaciales, incluido el zigoma y área del hueso nasal, y ensanchamiento de las suturas circummaxilares. Inclinación bucal menor, pero se conservó la integridad del hueso alveolar Carlson et al.Microimplant-assisted rapid palatal expansion appliance to orthopedically correct transversemaxillary deficiency in an adult Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016;149:716-28

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38 Este reporte demostró que el cuidado en el diseño y confeccion MARPE puede lograr éxito en la expansion transversal del maxilar y de estructuras circundantes en un paciente más allá de la edad generalmente considerada acepatable para una EXPANSION RAPIDA TRADICIONAL Carlson et al.Microimplant-assisted rapid palatal expansion appliance to orthopedically correct transversemaxillary deficiency in an adult Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016;149:716-28