INMUNOHEMATOLOGIA AVANZADA.

INMUNOHEMATOLOGIA AVANZADA

Problemas en la determinación del grupo ABO
Dr. Carlos Alberto Gonzalez

Objetivos del aprendizaje
Reconocer la importancia del Sistema ABO en medicina transfusional Reconocer una discrepancia ABO Resolver casos de discrepancia ABO en donantes, pacientes y embarazadas Seleccionar sangre a transfundir en cada caso

Inicio de sección

Importancia clínica Discrepancias Como reconocerlas Como resolverlas

Importancia clínica El sistema ABO es el más importante en clínica médica Las discrepancias mal resueltas están asociadas con alto grado de morbimortalidad

Muertes asociadas a transfusión
FDA SHOT

Mortalidad por transfusión ABO incompatible
Muertes reportadas a FDA 51% periodo Transfusion 1990; 30: 583 14% periodo USA Am J Clin Pathol 2008; 129: 276 10% periodo USA Am J Clin Pathol 2008;129:

Probabilidad de transfusión ABO incompatible por unidad de GR transfundida
1 c/165 muestras es mal extraída o rotulada (Vox sang 2003; 85: 40) RHT ABO fatal 1 c/ 1,8 x 106 Error más frecuente: falla en identificación al pie de la cama Hematology ASH Educ Program 2005: 476 Hemólisis clínica 1 c/ Transfusión ABO incompatible 1 c/ Sangre incorrectamente transfundida 1 c/ Cerca de error 1 c/ 1.000

Importancia clínica Discrepancias Como reconocerlas Como resolverlas

Discrepancias ABO La tipificación ABO es eritrocitaria y sérica y sus resultados se complementan entre sí Cuando los resultados de la tipificación eritrocitaria no se correlacionan con la sérica existe una discrepancia ABO Errores de interpretación o resolución, están asociados con alto grado de morbi mortalidad

Dr. Carlos Alberto Gonzalez
Discrepancias Anti-A Anti-B Anti-AB GR A1 GR B “sobra” antígeno B Anti-A débil Campo mixto “Sobra” Anti-A “sobra” antígeno A Falta antígeno A Falta Anti-A Curso Básico de Inmunohematologia Básica y Aplicada en Medicina Transfusional

Importancia clínica Discrepancias Como reconocerlas Identificar el problema (reacción no esperada) Positiva Negativa /débil Campo mixto Discrepancia real: problemas en hematíes o suero

Como resolverlas Error de procedimento (gran mayoría): Repetir la prueba con: Misma muestra, Nueva muestra, Hematíes lavados Muestra De otro paciente. Rouleaux, contaminación con sueros parenterales Reactivos No estandarizado, vencido, mal conservado, contaminado, precipitado Problemas Procedimiento Desvío de las indicaciones del fabricante, POE ausente, poco claro, materiales y equipos inapropiados Personal Capacitación inadecuada, sobrecarga laboral, mucho apuro Curso Básico de Inmunohematologia Básica y Aplicada en Medicina Transfusional

¿Dónde nos equivocamos? 70% fuera del laboratorio
Dr. Carlos Alberto Gonzalez ¿Dónde nos equivocamos? 70% fuera del laboratorio ¿Cuándo nos equivocamos? Durante emergencias y cirugías Cuando estamos ocupados y distraídos Cuando el personal experimentado está disperso Cuando los pacientes son transfundidos regularmente Cuando los pacientes son parecidos En la noche… Curso Básico de Inmunohematologia Básica y Aplicada en Medicina Transfusional 15

Como evitarlo Rechequear tipo ABO Donante – Receptor
Resolver discrepancias Controlar los signos vitales durante los primeros 30 minutos (50 ml) de la transfusión (OJO: Pacientes O) Identificación positiva del paciente

Discrepancia ABO en Tipificación
Directa (Antígeno) Inversa (Antígeno) Campo mixto Ausente/ débil Adicional Adicional Ausente/ débil

Directa (Antígeno) Inversa (Anticuerpo) Campo mixto Ausente/ débil Adicional Adicional Ausente/ débil Transfusión, EXT, TMO, quimera Badq Rouleaux Ac frío Bebé, Anciano, inmunosuprimido B(A) / A(B) Patología oncológica Subgrupo A/B AutoAc (anti-I, -i) AloAc (Anti-A1, -H, -Le)

Directa (Antígeno) Anti-A Anti-B GR A1 GR B Ausente/ débil Por directa es O Ausencia de anti-A Por inversa es A Ausencia de antigeno A Patología oncológica Subgrupo A/B

Anti-A Anti-B GR A1 GR B Directa (Antígeno) Ausente/ débil Por directa es O Ausencia de anti-A Por inversa es A Ausencia de antigeno A Efecto Reacciones débiles o negativas Explicación Menos sitios antigénicos en la membrana eritrocitaria Solución Directa : Incubar 15´ a T. A. Probar con Anti-A1, -H, -A,B. GR Enzimas Inversa: Incubar 15´a T. A. ; si negativo, 15´ a 4°C c/ Autoctrl Subgrupo A/B

Subgrupos ABO Reacciones con anti- Suero vs GR Secreción en saliva -A
-H A1 B 4+ A, H A2 2+ 0/2+ A3 2+ CM 3+ Ax 0/ ± Ael H B3 1+CM 2+CM Bx B (A) ±/2+

Anti-A Anti-B GR A1 GR B Directa (Antígeno) Ausente/ débil Por directa es O Ausencia de anti-A Por inversa es A Ausencia de antigeno A Efecto ↓ A y/o B ↑H Pérdida A y/o B Patología asociada LMA, LMC, SMD, Hodgkin Carcinoma gástrico, pancreático, ovario, colon, colangiocarcinoma Solución Incubar Directa en tubo 15´ a 60´ T. A. Patología oncológica

Directa (Antígeno) Anti-A Anti-B GR A1 GR B Adicional Por directa es AB “Sobra” B Por inversa es A Badq B(A) / A(B) Clones B (A): MHO4 y Badq: ES-4 Solución Usar Monoclonales aptos para Hemoterapia

Directa (Antígeno) Humano GR A1 GR B Anti-A Anti-B Adicional Por directa es AB “Sobra” B Por inversa es A Poliaglutinación Efecto Modificación de membrana por enzimas bacterianas (Neuraminidasa, -Galactosidasa, Desacetilasa) Patología asociada Infecciones bacterianas / sepsis Solución Usar Monoclonales aptos para Hemoterapia

Inversa (Anticuerpo) Anti-A Anti-B GR A1 GR B Anti-A débil Adicional Ausente/ débil Anti-A Anti-B GR A1 GR B Rouleaux Ac frío Bebé, Anciano, inmunosuprimido Anti-A adicional AutoAc (anti-I, -i) AloAc (Anti-A1, -H, -Le)

Inversa (Anticuerpo) Anti-A Anti-B GR A1 GR B Anti-A débil Ausente/ débil Efecto Reacciones débiles / negativa Asociado con Edad y diagnóstico Solución Incubar 15´ a T. A. Si negativo, 5´ a 4°C c/ Autoctrl Si se sospecha “prozona”: diluir el suero Bebé, Anciano, inmunosuprimido

Anti-A Anti-B GR A1 GR B Inversa (Anticuerpo) Adicional Anti-A adicional Efecto Reacciones adicionales Asociado con Alo o autoAc frío (Anti-I, H, M, N, P, Lewis) Rouleaux Anti-A1 en A2 o A2B Solución Detección de anticuerpos irregulares Rouleaux Ac frío AutoAc (anti-I, -i) AloAc (Anti-A1, -H, -Le)

Directa (Antígeno) Inversa (Anticuerpo) Adicional Adicional Anti-A Anti-B GR A1 GR B Rouleaux Efecto Reacción a T. A. y 37°C. SAG neg Asociado con SIDA, Mieloma, HES, Waldenstrom’s, dextran, etc Solución Directa: lavar GR Inversa: reemplazo de salina Antígeno A adicional Anti-B adicional

Reemplazo de salida Remoción de proteínas que afectan la prueba inversa: Descartar sorbrenadante Suero Mezclar GR 2% Solución salina fisiológica Centrifugar Agregar 2 gotas y leer Leer Centrifugar Rouleaux 29

Directa (Antígeno) Inversa (Anticuerpo) Campo mixto Ausente/ débil Adicional Adicional Ausente/ débil Transfusión, EXT, TMO, quimera Badq Rouleaux Ac frío Bebé, Anciano, inmunosuprimido B(A) / A(B) Patología oncológica Subgrupo A/B

Directa (Antígeno) Inversa (Anticuerpo) Campo mixto Ausente/ débil Adicional Adicional Ausente/ débil Bebé, Anciano, inmunosuprimido Transfusión, EXT, TMO, quimera Badq Rouleaux Ac frío B(A) / A(B) Directa: lavar GR Inversa: reemplazo de salina Edad y diagnóstico. Incubar 15´ a T. A. Si negativo, 5´a 4º C c/Autoctrl Patología oncológica Subgrupo A/B Antecedentes y diagnostico Probar con Anti-A1, -H y -A,B Usar reactivos aptos para hemoterapia Detección de Ac irregulares Incubar Directa y/o Inversa

Intervalo

¿Cómo puede ser la madre? Luego del parto se envía una muestra materna para evaluar la necesidad de anti-D (primípara de 46 años). No enviaron muestra de cordón Se envía muestra de sangre periférica del bebe para tipificación y PAD Resultados de Laboratorio: Madre: 0 RhD Negativo, PAI negativa Bebe: AB RhD Positivo, DAT Negativo Curso Básico de Inmunohematologia Básica y Aplicada en Medicina Transfusional

Genética ABO Padre A A O Madre B B O A B O AB
Dr. Carlos Alberto Gonzalez Genética ABO Padre A A O Madre B B O El Sistema ABO mapea en el cromosoma 9. Los 2 alelos co-dominantes son A y B. Si un individuo hereda un alelo A o B (o ambos) ellos se expresaran El alelo O no codifica la presencia de Ag A o B, es recesivo y sólo se expresa si es heredado de ambos padres (OO) Las reglas de la genética indican que una madre O no puede producir un hijo AB Como toda regla, tiene sus excepciones! A B O AB Curso Básico de Inmunohematologia Básica y Aplicada en Medicina Transfusional 34

Opción 1 Error de Laboratorio ¿Mezcla de muestras? Rotulado de muestras correcto ¿Muestras extraídas a otros pacientes? La tipificación ABO materna fue, además, chequeada x 2 determinaciones previas Nueva muestra del bebé confirmo sus resultados ¿Intercambio de bebés? Curso Básico de Inmunohematologia Básica y Aplicada en Medicina Transfusional

Opción 1 Poliaglutinación, autoaglutinación, reactivos contaminados o vencidos, exceso de centrifugación Resultados reproducibles Antecedentes clínicos: Trasplante, Enfermedad hemolítica, medicación: NO Curso Básico de Inmunohematologia Básica y Aplicada en Medicina Transfusional

Opción 2 Muestra contaminada Gelatina de Wharton Muestra del bebé era de sangre periférica Antígenos adquiridos debido a muestra/ paciente infectado Debería esperarse solo antígeno B No se detecta con anticuerpos monoclonales Bebé no séptico Muestras extraídas por duplicado Curso Básico de Inmunohematologia Básica y Aplicada en Medicina Transfusional

B Adquirido Limitado a individuos A1 portadores de patología gastrointestinal, Cáncer de colon/recto, Obstrucción intestinal, Sepsis por Gram negativos (Ej. E. coli) Bacteria (E. coli) tiene una enzima desacetilante que afecta la expresión del azúcar A BAdq A1 . N-acetil galactosamina Galactosamina se asemeja a D-galactosa (Grupo B) Enzima Bacteriana remueve el terminal acetil 38

Opción 3 ¿Madre con subgrupo ABO? Am Porta antígeno A débilmente expresado (débilmente positivo o negativo con anti-A) Ael Expresión muy débil del antígeno A que sólo puede ser demostrado por absorción elución de anti-A Ambos subgrupos pueden tipificarse erróneamente como “O” ya que frecuentemente portan anti-A1 en su plasma Sitios Ag: A1: 1 x 106 vs Am/Ael 100 a 1.900 Los resultados ABO son 4+ Curso Básico de Inmunohematologia Básica y Aplicada en Medicina Transfusional

Opción 4 ¿Bebe Cis AB? Mutación génica de la transferasa que produce ambos antígenos A y B heredados del padre Muy raro, debería verse B débil 1 2 3 4 5 Exón 6 Exón 7 562 703 796 803 176 Arg 235 Gli 266 Leu 268 Ser Met Ala A B Cis AB Curso Básico de Inmunohematologia Básica y Aplicada en Medicina Transfusional

Opción 4 ¿Bebé producto de Quimera y/o Dispérmico? Huevo fertilizado por 2 espermas, uno portando el gen A y el otro portando el gen B o causado por la fusión de 2 o más embriones, produce un individuo con las líneas celulares de ambos embriones Muy raro, pero debería esperarse ver “campo mixto” por las 2 poblaciones en ambos casos Curso Básico de Inmunohematologia Básica y Aplicada en Medicina Transfusional

Opción 5 ¿Embarazo resultado de la implantación de embrión de donante no relacionado? ¿Embarazo resultante de fecundación in vitro de ovulo de otra mujer? Curso Básico de Inmunohematologia Básica y Aplicada en Medicina Transfusional

¿Cómo resolverlo? Opción 5 es correcta El embarazo fue resultado de un embrión proveniente de donantes no relacionado! Se re-entrevisto a la puérpera (previamente lo había negado). El marido no lo sabía… Es probable que sea una practica mas común de lo observado Implicancias éticas Curso Básico de Inmunohematologia Básica y Aplicada en Medicina Transfusional

Respuesta ¿Como puede ser la madre? Genéticamente no lo es Curso Básico de Inmunohematologia Básica y Aplicada en Medicina Transfusional

Directa (Antígeno) Campo mixto Ausente/ débil Adicional

Caso clínico 4 Hematíes vs Suero vs Anti-A Anti-B Control A B Paciente
Dirección de Asuntos Estudiantiles del Sistema Tecnológico de Monterrey Caso clínico 4 Hematíes vs Suero vs Anti-A Anti-B Control A B Paciente + Documento para planeación 46

Dirección de Asuntos Estudiantiles del Sistema Tecnológico de Monterrey Caso clínico 4 Hematíes vs Suero vs Anti-A Anti-B Control A B Paciente + Control Positivo Control Negativo Documento para planeación

Dirección de Asuntos Estudiantiles del Sistema Tecnológico de Monterrey Caso clínico 4 Hematíes vs Suero vs Anti-A Anti-B Control A B Paciente 4+ 2+ Control Positivo Control Negativo Lectura inmediata en salino Documento para planeación

Dirección de Asuntos Estudiantiles del Sistema Tecnológico de Monterrey Caso clínico 4 Hematíes vs Suero vs Anti-A Anti-B Control A B Paciente 4+ 2+ 3+* Control Positivo Control Negativo *2-5 minutos incubación a Temperatura Ambiente Documento para planeación

Caso clínico 4 Hematíes vs Suero vs Anti-A Anti-B Control A1 B
Dirección de Asuntos Estudiantiles del Sistema Tecnológico de Monterrey Caso clínico 4 Hematíes vs Suero vs Anti-A Anti-B Control A1 B Paciente 4+ 3+ Control Positivo Control Negativo *2-5 minutos incubación a Temperatura Ambiente Documento para planeación

Dirección de Asuntos Estudiantiles del Sistema Tecnológico de Monterrey
Clon anti-B ES4 Reacciona cruzadamente con antígeno B adquirido en individuos A Se los tipifica erróneamente como AB En riesgo: niños, ancianos e inmunosuprimidos Tipificación inversa débil o negativo Alta incidencia de poliaglutinabilidad Reportes de muerte asociado a error; anciano de 92 años mal tipificado como AB Garratty et al Transfusion 33 suppl, 478 Documento para planeación

N-Acetil-Galactosamina
Antígeno A Galactosa Antígeno B CH2OH H 5 6 OH 1 2 3 O NHCOCH3

CH2OH O H OH NH2 Galactosa Galactosamina Antígeno B
Antígeno B adquirido CH2OH H 5 6 OH 1 NH2 2 3 O Galactosa Antígeno B

Resultado Paciente A presentando fenómeno B Adquirido
Dirección de Asuntos Estudiantiles del Sistema Tecnológico de Monterrey Resultado Paciente A presentando fenómeno B Adquirido Conclusión, se destaca la importancia de: Uso de reactivos monoclonales aptos para bancos de sangre Necesidad de contar con controles y pruebas estandarizadas Documento para planeación

Muestra 6 GR vs anti- Suero vs -A -B -A,B -D Ctrol A1 A2 B O Sel I Sel II 2+ 4+ Controles anti-A anti-B anti-A,B Anti-D Ctrol A1 rr A2 rr 2+ 4+ B rr 0 R1r Curso Básico de Inmunohematologia Básica y Aplicada en Medicina Transfusional

Muestra 6 GR vs anti- Suero vs -A -B -A,B -D Ctrol A1 A2 B O Sel I Sel II 2+ 4+ ¿ qué antecedente indagaría? ¿qué pruebas realizaría? ¿qué sangre transfundiría? Curso Básico de Inmunohematologia Básica y Aplicada en Medicina Transfusional

Prueba de avidez en placa
G.R. REACTIVO DE PRUEBA PURO DILUIDO 1/2 Inicio 1 Min * 2 Min ** 2 Min ** A1 A2 * 1 min: Deberá observarse aglutinación con el reactivo puro y diluido 1/2 ** 2 min: Deberá observarse clara aglutinación con aglutinatos > 1 mm de diámetro S = Satisfactoria NS = No satisfactoria

Prueba de avidez en placa
G.R. REACTIVO DE PRUEBA PURO DILUIDO 1/2 Inicio 1 Min * 2 Min ** 2 Min ** A1 S NS A2 * 1 min: Deberá observarse aglutinación con el reactivo puro y diluido 1/2 ** 2 min: Deberá observarse clara aglutinación con aglutinatos > 1 mm de diámetro S = Satisfactoria NS = No satisfactoria

Muestra 6 GR vs anti- Suero vs -A -B -A,B -D Ctrol A1 A2 B O Sel I Sel II 2+ 4+ ¿ qué antecedente indagaría? Conservación y procedimiento de uso de anti-A ¿qué pruebas realizaría? Control de calidad del reactivo ¿qué sangre transfundiría? GR: A / O; PL PQT: A Curso Básico de Inmunohematologia Básica y Aplicada en Medicina Transfusional

Resultado Anti-A no apto para uso en Hemoterapia
Dirección de Asuntos Estudiantiles del Sistema Tecnológico de Monterrey Resultado Anti-A no apto para uso en Hemoterapia Conclusión, se destaca la importancia de: Uso de reactivos que cumplan con los controles de calidad Documento para planeación

Muestra 2 GR vs anti- Suero vs -A -B -A,B -D Ctrol A1 A2 B O Sel I Sel II 1cm 4+ Controles anti-A anti-B anti-A,B Anti-D Ctrol A1 rr A2 rr 4+ B rr 0 R1r Curso Básico de Inmunohematologia Básica y Aplicada en Medicina Transfusional

Muestra 2 GR vs anti- Suero vs -A -B -A,B -D Ctrol A1 A2 B O Sel I Sel II 1cm 4+ ¿ Cuáles son los diagnósticos diferenciales? Curso Básico de Inmunohematologia Básica y Aplicada en Medicina Transfusional

Muestra 2 GR vs anti- Suero vs -A -B -A,B -D Ctrol A1 A2 B O Sel I Sel II 1cm 4+ ¿ Cuáles son los diagnósticos diferenciales? A Tx c/ GR O Hemorragia feto materna Trasplante de M. O. Leucemia / Linfomas Quimera Subgrupo (A3) Curso Básico de Inmunohematologia Básica y Aplicada en Medicina Transfusional

Muestra 2 GR vs anti- Suero vs -A -B -A,B -D Ctrol A1 A2 B O Sel I Sel II 1cm 4+ ¿ qué antecedente indagaría? ¿qué pruebas realizaría? ¿qué sangre transfundiría? Curso Básico de Inmunohematologia Básica y Aplicada en Medicina Transfusional

Muestra 2 GR vs anti- Suero vs -A -B -A,B -D Ctrol A1 A2 B O Sel I Sel II 1cm 4+ ¿ qué antecedente indagaría? Transfusión /embarazo/ trasplante. Tipificación previa ¿qué pruebas realizaría? Probar los GR con anti-A1, -H, en puérpera CHFM ¿qué sangre transfundiría? GR: A / O compatible en SAG; PL PQT A/ Curso Básico de Inmunohematologia Básica y Aplicada en Medicina Transfusional

Campo Mixto Quimera Artificial: Transfusión, HFM, TMO, Stem Cell Genética Variantes genéticas: A3, Amos, Bmos Anormalidad cromosómica adquirida ABO y Rh: Leucemias Baja densidad antigénica: Xga, Sda, Lua Poliaglutinación: Tn Inactivación X: Kx Curso Básico de Inmunohematologia Básica y Aplicada en Medicina Transfusional

Resultado Paciente A transfundido recientemente en otra Institución
Dirección de Asuntos Estudiantiles del Sistema Tecnológico de Monterrey Resultado Paciente A transfundido recientemente en otra Institución Conclusión, se destaca la importancia de: Recabar antecedentes del paciente a fin de evitar demoras innecesarias Documento para planeación

Inversa (Anticuerpo) Adicional Ausente/ débil

Caso 11 Ingresa un pte de 89 años x anemia por várices esofágicas, se desconoce su historia transfusional GR vs anti- Suero vs -A -B -A,B -D Ctrol A1 A2 B O Sel I Sel II 4+ ¿qué pruebas realizaría? 69

Caso 11 LI TA 4C A1 4+ B 2+ Selector 1 Selector 2 Auto 3+ La incubación de la prueba inversa, selectores y autocontrol por 30´ a TA potencia la reactividad del anti-B no detectado Los anticuerpos del Sistema ABO pueden no detectarse en recién nacidos, ancianos e inmunocomprometidos

Caso 11 Ingresa un pte de 89 años x anemia por várices esofágicas, se desconoce su historia transfusional GR vs anti- Suero vs -A -B -A,B -D Ctrol A1 A2 B O Sel I Sel II 4+ ¿qué pruebas realizaría? Incubar la prueba inversa a TA / 4º C con controles 71

Resultado Paciente A con bajo nivel de anti-B
Dirección de Asuntos Estudiantiles del Sistema Tecnológico de Monterrey Resultado Paciente A con bajo nivel de anti-B Conclusión, se destaca la importancia de: Potenciar la prueba inversa para detectar isoaglutininas Documento para planeación

Caso F Mujer de 47 años derivada de otra institución por PTI refractaria al tratamiento con corticoides + IgIV (0,4 g/k x 4 d) y tx de 5 Concentrados Plaquetarios. Por trombocitopenia sangrante, recibe IgIV 1 g/k. Los resultados son: Directa Inversa PAD Anti-A Anti-B Anti-AB Anti-D GR A GR B GR O 4+ 3+ ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales? ¿Qué otras pruebas de laboratorio realizaría? 73

Caso F Mujer de 47 años derivada de otra institución por PTI refractaria al tratamiento con corticoides + IgIV (0,4 g/k x 4 d) y tx de 5 Concentrados Plaquetarios. Por trombocitopenia sangrante, recibe IgIV 1 g/k. Los resultados son: Directa Inversa PAD Anti-A Anti-B Anti-AB Anti-D GR A GR B GR O 4+ 3+ ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales? Subgrupo de A, transferencia pasiva de anti-A ¿Qué otras pruebas de laboratorio realizaría? IgIV vs GR A1. 74

Caso F Mujer de 47 años derivada de otra institución por PTI refractaria al tratamiento con corticoides + IgIV (0,4 g/k x 4 d) y tx de 5 Concentrados Plaquetarios. Por trombocitopenia sangrante, recibe IgIV 1 g/k. Los resultados son: Directa Inversa PAD Anti-A Anti-B Anti-AB Anti-D GR A GR B GR O 4+ 3+ IGIV LI 37oC SAG Sel 1 W Sel 2 GR A 3+ 2+ GR B 1+ GR vs anti- -A1 -H LI 4+ 15´TA 75

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Resultado Paciente A con anticuerpo anti-A transmitido pasivamente mediante infusión de IgIV Conclusión, se destaca la importancia de: Recabar antecedentes de transfusión reciente (componentes y hemoderivados comerciales) Documento para planeación

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