UNIDAD 9: ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN RENAL

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1 UNIDAD 9: ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN RENAL
Dr. Fernando Crocenzi Instituto de Fisiología Experimental (IFISE-CONICET) Rosario, Argentina

2 SISTEMA URINARIO - riñones, El sistema urinario comprende:
- ductos excretores (cálices renales, pelvis, uréteres), - vejiga, - uretra.

3 FUNCIONES DEL RIÑÓN Regulación del pH plasmático.
Regulación del volumen y composición de los líquidos corporales. Regulación del pH plasmático. Regulación de la presión arterial (a través de liberación de renina). Excreción de desechos metabólicos. Liberación de eritropoyetina en respuesta a la hipoxia. Producción de calcitrol (1-alpha,25-dihidroxicolecalciferol, forma activa de la vitamina D que se produce en los riñones a partir de su precursor 25-hidroxicolecalciferol) que favorece la absorción de Ca++ a nivel intestinal.

4 UNIDAD FUNCIONAL DEL RIÑÓN: EL NEFRÓN

5 MECANISMOS DE FORMACIÓN DE LA ORINA
FILTRACIÓN GLOMERULAR REABSORCIÓN TUBULAR SECRECIÓN TUBULAR EXCRECIÓN = F - R + S

6 EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
La medición de la velocidad a la cual las sustancias son depuradas (aclaradas) del plasma sirve para evaluar el funcionalismo renal. Si la sustancia filtra y no sufre procesos tubulares, su depuración (clearance) es una estimación de la VFG. En la práctica clínica se usa el Clcreat o más comúnmente los niveles plasmáticos de creatinina y urea. VFG= V´o x [creat]o/ [creat]p Si la sustancia filtra y se secreta, su depuración es una estimación del FPR.

7 Un DAÑO RENAL puede desmejorar:
- la perfusión renal - la función glomerular - y/o la función tubular. La afectación de la filtración glomerular puede causar pérdida renal de proteínas. Reducción de la reabsorción tubular: pérdida de sustancias como electrolitos, bicarbonato, glucosa, aminoácidos, etc. Reducción en la función excretora renal: menor excreción de productos de desecho (ácido úrico, urea, creatinina, xenobióticos) y aumento de su concentración plasmática. Además, desbalance en el manejo de agua y electrolitos con repercusiones en la presión arterial. La anormal composición de la orina puede conducir a precipitaciones (urolitiasis) que inhiben el flujo normal de orina.

8 INSUFICIENCIA RENAL El término FALLA O INSUFICIENCIA RENAL se refiere a una pérdida significativa de la función renal en ambos riñones. La falla renal puede ocurrir de manera aguda (IRA) o crónica (pérdida progresiva con los años, IRC).

9 INSUFICIENCIA RENAL: CLASIFICACIÓN
- Insuficiencia renal aguda (IRA) Es un descenso abrupto de la función renal. Generalmente, es reversible. Las causas pueden ser: * pre-renales, * intra-renales o * post-renales. - Insuficiencia renal crónica (IRC) Es resultado final de un daño renal progresivo con pérdida de la función. La falla renal crónica se clasifica en 4 estados dependiendo del grado de hipofuncionalismo.

10 CAUSAS DE FALLA RENAL AGUDA (IRA)
FALLA PRE-RENAL: - Producida por disminución del flujo sanguíneo renal. Causas: hemorragia masiva, insuficiencia cardíaca, diarrea prolongada, hipotensión, sepsis, quemaduras severas. Si el flujo renal y el aporte de oxígeno al tejido no son repuestos a corto plazo, puede ocurrir un daño permanente. FALLA INTRA-RENAL: Resultante de un daño agudo a las estructuras renales. Causas: glomerulonefritis aguda, pielonefritis, y necrosis tubular aguda por exposición a toxinas, solventes, drogas y metales pesados (más común). FALLA POST-RENAL: - Producida por bloqueo del flujo urinario. Causas: obstrucción por un cálculo, tumor, hipertrofia prostática.

11 IRA PRE-RENAL MANIFESTACIONES: adaptación fisiológica del riñón a la hipoperfusión: Oliguria Retención nitrogenada leve (*) Ligera disminución de la VFG Función tubular normal Anatomía patológica: tejido renal normal (*) La retención de sustancias nitrogenadas es secundaria a una disminución de la función renal por la disminución de la perfusión renal. Como no hay necrosis del tejido renal, generalmente revierte antes de las 24 hs de haber logrado una adecuada perfusión.

12 IRA PRE-RENAL (cont.) Mecanismos de injuria celular después de la isquemia: Disminución celular de ATP (disminución en la función de bombas dependientes de ATP (aumento del Na+ intracelular), alteración del contenido electrolítico celular, hinchazón celular, aumento del calcio libre en citosol por intercambio Na+/Ca++, acidosis intracelular). Activación de enzimas: fosfolipasas, proteasas. Daño de reperfusión (hipoxia persistente en la médula externa, generación de radicales superóxido, etc.). Alteración de la actina del citoesqueleto y moléculas de adhesión celular. Muerte celular.

13 IRA INTRA-RENAL Hay daño tisular agudo del parénquima renal (glomerular, vascular, tubular o intersticial). MANIFESTACIONES: dependen de la severidad del daño: Volumen urinario normal, oliguria o anuria, Retención nitrogenada (alta, moderada, leve). Edemas. Complicaciones: cardíacas (arritmias, pericarditis, etc.), pulmonares (neumonía, edema pulmonar), neurológicas (confusión, convulsiones, coma), hematológicas (anemia), gastrointestinales (falta de apetito, náuseas), nutricional (pérdida de peso).

14 REACCIÓN INMUNITARIA CONTRA LA MEMB. BASAL
INFLAMACIÓN LOCAL POR ACTIVACIÓN DEL COMPLEMENTO. Ag: medicamentos, alergenos, patógenos. Toxinas, arterioesclerosis SIN PROCESO INFLAMATORIO SIN PROCESO INFLAMATORIO PROCESO INFLAMATORIO Inflamación: hiperemia, infiltración de neutrófilos, daño de la memb. basal, proliferación de cél. endoteliales, esclerosis y/o fibrosis.

15 FALLA INTRA-RENAL: DAÑO GLOMERULAR
SÍNDROME NEFRÍTICO: se caracteriza por inflamación de los glomérulos y deterioro de su función. Causas: autoinmune (Ac anti-membrana basal, por ej.) o de origen infeccioso (SUH, St. β-hemolítico A). Manifestaciones: disminución de la VFG (oliguria), hipertensión y edemas (facial de predominio matutino), hematuria, proteinuria. síndrome nefrótico: se caracteriza por un aumento de la permeabilidad del capilar glomerular (generalmente no inflamatoria). Causas: diabetes, enfermedades autoinmunes (LES), cáncer, mieloma múltiple, etc. Manifestaciones: masiva proteinuria, hipoalbuminemia, edema generalizado (párpados, tobillos, ascitis), hiperlipidemia, hipercoagulabilidad (pérdida urinaria de antitrombina III), lipiduria.

16 NECROSIS TUBULAR FALLA INTRA-RENAL: DAÑO A NIVEL TUBULAR
Necrosis tubular aguda por: exposición a toxinas, solventes (etilenglicol), drogas (aminoglucósidos, anfotericina) y metales pesados (Hg, Cd, Pt, Pb), HEMOGLOBINA, MIOGLOBINA. Puede presentarse como forma oligúrica (con retención nitrogenada progresiva ) o no oligúrica (V´o mayor a 400 ml/24h porque disminuye mucho la reabsorción).

17 DAÑO RENAL INDUCIDO POR DROGAS
Muchos medicamentos o sus metabolitos son normalmente eliminados por orina. Algunos pueden causar daño renal a distintos niveles: TOXICIDAD TUBULAR: Drogas como la gentamicina (aminoglucósidos) selectivamente destruyen el epitelio tubular. La necrosis tubular resultante permite el acceso de la droga al intersticio medular dañando la matrix extracelular. Resultado: nefritis intersticial. Es más probable en ancianos por el uso crónico o por el uso simultáneo de diuréticos de asa (furosemida). - TOXICIDAD HACIA LOS G.R.: Drogas como la rifampicina causan un daño primario a eritrocitos causando hemólisis. Esto conduce a la oclusión de los túbulos renales por precipitación de la hemoglobina en el medio ácido. TOXICIDAD GLOMERULAR: Drogas como la penicilamina conducen a inflamación del glomérulo interfiriendo con la producción de orina y causando hematuria, proteinuria y hipertensión.

18 NEFRITIS INTERSTICIAL
BACTERIAS (pielonefritis ascendente) Disminución en el drenaje de orina: cálculos en uréter, embarazo, hiperplasia prostática, tumores, depresión de defensas inmunitarias (como en diabetes, etc.). (pielonefritis descendente) Dieta rica en purinas, citostáticos, hipercalcemia, etc. Tejido renal cubierto por granulocitos

19 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)
Manifestaciones: • Oliguria (reducción del volumen minuto de orina). • Posible edemas y retención de líquido. • Elevados niveles de urea y creatinina en sangre. • Alteraciones de los electrolitos séricos. Tratamiento: • Mantenimiento del volumen sanguíneo y la presión sanguínea. • Corrección del desequilibrio de líquido y de electrolitos. • Dieta baja en proteínas y alta en carbohidratos para minimizar la formación de desechos nitrogenados. • Diálisis.

20 IRA POS-RENAL Es usualmente un problema de tipo obstructivo que puede ocurrir en diferentes niveles: Uretral Vesical Ureteral Si la obstrucción persiste por períodos prolongados, el paciente desarrollará insuficiencia intra-renal aguda.

21 EVOLUCIÓN DE LA IRA Mejora la función renal en general. Lo último que se recupera es la capacidad de concentración. Se inicia la diuresis porque se recupera antes la VFG que la reabsorción (puede durar meses). Oliguria, retención nitrogenada progresiva que alcanza una meseta (7-10 días).

22 CAUSAS DE LA FALLA RENAL CRÓNICA (IRC)
• Glomerulonefritis crónica. • Infecciones crónicas. • Obstrucción renal crónica. • Exposición a químicos tóxicos (Hg++, por ej.), toxinas o drogas. • Diabetes. • Hipertensión. • Nefroesclerosis (ateroesclerosis de la arteria renal).

23 IRC ESTADÍOS: DISMINUCIÓN DE LA RESERVA RENAL: cuando la VFG disminuye 50% del valor normal. INSUFICIENCIA RENAL: cuando la VFG disminuye al 20-35% del valor normal. FALLA RENAL: cuando la VFG disminuye a menos del 20% del valor normal. ESTADIO FINAL: cuando la VFG es menor al 5% del valor normal.

24 IRC Manifestaciones: Debido a que los riñones juegan un rol esencial en un gran número de procesos fisiológicos, la falla renal es un desorden multisistémico. Tratamiento: • Manejo cuidadoso de líquidos y electrolitos. • Uso prudente de diuréticos. • Restricción de proteínas en la dieta. • Uso de eritropoyetina recombinante para tratar la anemia. • Diálisis. • Trasplante renal.

25 IRC (VFG<25%) Disminución en VFG: aumenta creatinina y urea en plasma. Disminución de reabsorción de Na+ y sustancias asociadas (sus concentraciones plasmáticas no aumentan tanto). Disminuye la reabsorción de Na+ en AAH pero la mayor oferta en TCD puede aumentar su reabsorción y la secreción de K+ y H+ (balance hidroelectrolítico puede ser normal: Insuficiencia Renal Compensada).

26 IRC DESCOMPENSADA La producción bacteriana de amoníaco a partir de urea en TGI provoca mal aliento, náuseas, úlceras, diarrea. La síntesis de renina y prostaglandinas puede aumentar por isquemia o disminuir por destrucción celular. Por ej. : la menor degradación de insulina provoca hipoglicemia, la hiperprolactinemia inhibe la liberación de gonadotrofinas y así, la secreción de estrógenos (amenorrea) y testosterona (impotencia). +

27 En intestino: favorece la absorción de calcio (en discusión). U.V.
En hueso: activa osteoclastos, para aumentar la resorción (pérdida) de hueso y así aumentar los niveles plasmáticos de calcio. En riñón: estimula la reabsorción de calcio e inhibe la de fosfato. (hiperfosfaturia  e hipocalciuria). En intestino: favorece la absorción de calcio (en discusión). colesterol (hígado) 7-dehidrocolesterol (piel) Vit D 25-hidroxicolecalciferol (hígado)  1,25-dihidroxicolecalciferol (riñón) (calcitriol) U.V. Depósito en vasos: Calcificación vascular.

28 EFECTOS DE LA IRC SOBRE DISTINTOS SISTEMAS CORPORALES.
SISTEMA CORPORAL EFECTO CAUSA FLUIDOS CORPORALES - Poliuria/Normuria/Oliguria - Niveles anormales de Na+, K+, Ca++ y PO4- - Acidosis metabólica - Incapacidad para concentrar la orina, luego para diluir. - Disminución de la VFG - Pérdida de la función tubular. - Reducida excreción de H+ (déficit en la producción renal de NH3). HEMATOLÓGICO - Anemia - Déficit de eritropoyetina CARDIOVASCULAR - Hipertensión - Edema Activación sistema renina-angiotensina-aldosterona. Retención de agua y sodio Proteinuria GASTROINTESTINAL - Anorexia - Náuseas - Acumulación de desechos metabólicos (urea) NEUROLÓGICO - Encefalopatía urémica - Acumulación de amonio MÚSCULO-ESQUELÉTICO - Debilidad muscular - Debilidad ósea - Pérdida de Ca++ y minerales Las manifestaciones dependen de la fase de la IRC en la que se encuentra el paciente.

29 HEMODIÁLISIS: PRINCIPIO
La hemodiálisis es un procedimiento en el cual una máquina (riñón artificial) depura el plasma del paciente. A través de un catéter colocado en el brazo del paciente, la sangre se hace pasar por una cámara que contiene una membrana de diálisis y una solución. Los productos de desecho que están en alta concentración difunden a través de la membrana hacia la solución. La sangre depurada se retorna al paciente por un segundo catéter.

30 INDICACIONES DE DIÁLISIS EN IRA
Uremia > 200 mg/dl (VN: h´40 mg/dl) y Creatininemia > 10 mg/dl (VN: 0,7-1,4 mg/dl en hombres; 0,6-1,2 mg/dl en mujeres). Hipercalemia > 6 mEq/l (VN: h´5 mEq/l). Hiponatremia < 120 mEq/l (VN: mEq/l). Edema o congestión pulmonar. Encefalopatía urémica: convulsiones, coma. Pericarditis. Acidosis refractaria a tratamiento.

31 COMPLICACIONES DE LA HEMODIÁLISIS
HIPOTENSIÓN RIESGO DE INFECCION DESBALANCE ELECTROLÍTICO. El procedimiento se realiza 3 veces por semana y cada sesión dura 3-6 hs. Las nuevas soluciones de diálisis han reducido el tiempo de cada sesión a 1-2 hs.

32 DIALISIS PERITONEAL Una alternativa a la hemodiálisis es la técnica llamada DIÁLISIS PERITONEAL Un catéter se implanta en la cavidad peritoneal y una solución de diálisis se introduce a través del catéter: El peritoneo del paciente se usa como membrana de diálisis. Luego de un período de 8 a 48 hs, el fluído es retirado de la cavidad abdominal . Complicaciones: infecciones a través del catéter, hipotensión, edemas, y anormalidades metabólicas. Ventaja: puede hacerse en la casa del paciente mientras duerme.

33 CASO CLÍNICO RESUMEN HISTORIA CLÍNICA
Paciente de 71 años, casado, vive con su mujer y tiene 3 hijos con los que mantiene buenas relaciones. Está jubilado desde los 65 años y dice haberse habituado muy bien a su situación actual. - Sigue una dieta equilibrada en la que incluye todos los grupos alimenticios y realiza una adecuada ingesta de líquidos. - Ingresa en el Servicio de Nefrología del Hospital Clínic remitido desde la Clínica Platón por presentar tos de 10 días de evolución, niveles de creatinina en sangre de 14 mg/dl (VN = 0,7-1,4 mg/dl) y oligoanuria sin globo vesical. - Tras varias semanas hospitalizado es diagnosticado de insuficiencia renal aguda (IRA) rápidamente progresiva, causada por una Glomerulonefritis por anticuerpos anti-MBG, que requiere inicio de varias sesiones de Plasmaféresis (PF) alternadas con Hemodiálisis (HD). Es dado de alta requiriendo tratamiento sustitutivo de la función renal con HD de forma definitiva.

34 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
Antecedentes familiares sin interés. Antecedentes personales: EPOC probable (no se dispone de informes ni pruebas funcionales respiratorias) EXPLORACIÓN FÍSICA Consciente y orientado. Normohidratado y normocoloreado. PA: 130/80; FC: 84; Tª: 36,3ºC. No edemas. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. No signos de globo vesical.

35 ENFERMEDAD ACTUAL - El paciente acude al Servicio de Urgencias de la Clínica Platón por presentar cuadro de tos de 10 días de evolución acompañado de oligoanuria sin globo vesical. Allí se le realiza analítica objetivándose creatinina de 14 mg/dl y se coloca sonda vesical por endoscopia, apreciándose estenosis de uretra que precisa dilatación. Tras realizar sondaje vesical se inicia tratamiento con sueroterapia y furosemida. A pesar de ello, continúa oligoanúrico, por lo que es trasladado al Hospital Clínic para diagnóstico y tratamiento. - A su ingreso, el paciente permanece anúrico (50 cc en 24h) y con niveles ascendentes de creatinina. Se decide la colocación de un catéter central en la vena yugular e inicio de HD diaria para corregir los valores de creatinina. Se realiza una ecografía abdominal donde se observa dilatación de vías excretoras, lo que hace pensar que haya obstrucción a nivel de vías urinarias y esto provoque la oliguria.

36 En principio, el diagnóstico inicial se encamina hacia una IRA rápidamente progresiva de causa obstructiva, que se descarta posteriormente con la realización de una urografía por resonancia magnética (donde no se observa obstrucción de vías urinarias) y estudio etiológico, en el que se evidencia un número elevado de anticuerpos anti- MBG, hematuria macroscópica, leucocituria y proteinuria. Ante estos resultados se hace el diagnóstico de IRA rápidamente progresiva por Glomerulonefritis por anticuerpos anti-MBG, iniciándose tratamiento inmunosupresor con prednisona y ciclofosfamida. Se programan sesiones de PF alternadas con HD, siendo bien tolerado por el paciente. Durante el ingreso se le realiza una biopsia renal, los resultados de la cual informan de la evolución no favorable y difícilmente reversible de la función renal, a pesar de las sesiones de PF. Tras finalizar el tratamiento con PF se realiza una valoración definitiva en la que se informa al paciente del estado de la función renal y de la posibilidad de tratamiento sustitutivo con HD definitivamente. Se le da de alta dado su buen estado general y la buena tolerancia al tratamiento, debiendo seguir en programa de HD.

37 OTRO CASO: Insuficiencia renal aguda con necrosis tubular aguda secundaria a picadura masiva de abejas La insuficiencia renal aguda producto de la agresión de abejas africanizadas ha sido poco reportada en la literatura médica. En la década de los ´90, se describen en Colombia hallazgos relacionados con esta presentación con relación a los posibles mecanismos fisiopatológicos secundarios derivados del daño muscular, el cual afecta el riñón. Sin embargo, otros autores plantean que el daño es ejercido de manera directa por la toxina sobre las estructuras renales.

38 Leñador de 46 años de edad quién consultó por oliguria y edema progresivo en miembros inferiores y cara, acompañado con deterioro progresivo de su estado general; 48 horas posterior a la picadura múltiple de abejas africanizadas. Consultante procedente y residente de un área rural de la Sierra Nevada de Santa Marta, quién no refiere antecedentes patológicos de importancia y no se identificaron factores de riesgo asociados para enfermedad renal. El examen físico de ingreso a urgencias (según remisión de un centro asistencial del primer nivel en Santa Marta) mostró: - Tensión arterial: 163/93 - Frecuencia cardiaca: 90x min. - Temp.: 37 °C - Palidez mucocutánea con múltiples lesiones puntiformes con epicentro necrótico, edema y lesiones en fase de cicatrización localizadas en cara (edema palpebral), tronco y extremidades.

39 Hallazgos paraclínicos al ingreso en nuestra institución:
- La radiografía de tórax y ecografía renal fueron normales. - Creatinina: 9.0 mg/dl, Urea: 97.8 mg/dl, Hemoglobina: 9.1 g/dl, con una LDH de 1730 UI/l y una CPK total de 6200 UI/l (hallazgo compatible con intensa rabdomiólisis: necrosis muscular), enzimas hepáticas: normales. - Examen general de orina: turbidez, densidad 1.015, proteínas 300 mg/dl, leucocitos incontables y cilindros céreos: 0 a 2 por campo. . Recipiente con orina de color marrón, signo clínico característico de la rabdomiólisis debido a la mioglobinuria. De acuerdo con la clínica del paciente, la interpretación de los hallazgos de laboratorio y el antecedente de agresión por abejas, se plantea el diagnóstico de “Insuficiencia renal aguda con necrosis tubular aguda secundaria a picadura de abejas”.

40 Las sustancias que componen la toxina o veneno de las abejas africanizadas es la siguiente:
Sustancias (Concentración) Acción Melitina (50%) Hemolítica, vasoactiva, antimemb celular. Fofolipasa A (12%) Lisis de membranas celulares. Apamina (2%) Neurotóxica. Péptido Mastositolítico (2%) Citolisis, liberación de histamina. Hialuronidasa (1-3%) Lisis de membrana celular. Histamina (0.1-3%) Aumento de permeabilidad vascular. Dopamina (-1%) Efecto hemodinámica. Minimina (-1%) Semejante a fofolipasa. Fofolipasa B (-1%) Lisis de membrana celular.

41 DISCUSIÓN Todo parece indicar que la causa de la IRA podría ser una mioglobinuria por rabdomiólisis debida a su vez por el efecto tóxico del veneno sobre los músculos. La elevación sostenida de algunas enzimas musculares (CPK, LDH) especialmente en las primeras 24 horas después del evento probablemente conduce a una alteración de la función renal de tipo oligúrico con necesidad de terapia dialítica. No se descarta la hemólisis como factor contribuyente al desarrollo de falla renal, teniendo en cuenta el efecto hemolítico de algunos componentes del veneno.