Uso Adecuado de Hemocomponentes

Presentación del tema: "Uso Adecuado de Hemocomponentes"— Transcripción de la presentación:

1 Uso Adecuado de Hemocomponentes
Programa Nacional de Sangre 2014

2 EL CONGRESO DE LA NACION PARAGUAYA SANCIONA CON FUERZA DE
PODER LEGISLATIVO LEY N° 3441 DE SANGRE. EL CONGRESO DE LA NACION PARAGUAYA SANCIONA CON FUERZA DE LEY: TÍTULO VII ACTO TRANSFUSIONAL Artículo 24.- Indicación de la transfusión. Los médicos legalmente acreditados son las únicas personas que pueden prescribir transfusiones o el uso terapéutico de la sangre, sus componentes y derivados; éstos están obligados a la utilización racional de la sangre, de acuerdo a las Guías Nacionales de Uso Apropiado de Sangre y Hemocomponentes. Cuando la transfusión de sangre es considerada de importancia vital para la conservación de la vida del paciente, ninguna persona podrá oponerse a la operación, so pena de incurrir en responsabilidad penal. Artículo 25.- Supervisión de la transfusión. La transfusión de sangre y hemocomponentes es un acto médico, y como tal deberá estar bajo supervisión médica calificada y podrá ser monitorizada por personal paramédico calificado.

3 Uso Apropiado de Componentes de la Sangre
Para la OPS/OMS la seguridad transfusional depende de 3 pilares fundamentales: Donantes de sangre altruistas, repetidos, no remunerados. Donantes provenientes de poblaciones de bajo riesgo. 2) Tamizaje de infecciones transmisibles por transfusión que cubra todas las infecciones que se transmiten por esa vía. Procesamiento de la sangre bajo programas de garantía de calidad 3) Uso clínico apropiado de sangre, componentes sanguíneos y hemoderivados. Esta es la llamada interfase clínica de la transfusión

4 Situación país - Tamizaje serológico al100% de las Unidades Colectadas
- Donación Voluntaria a nivel país: 10,69 % (Julio ‘12 a Marzo ‘13) Perfil del tamizaje Serológico RES S.G. 972/2005 HIV: anticuerpo anti HIV 1 y 2 Hepatitis B: antígeno de superficie y anticuerpo Core B Hepatitis C: anticuerpo anti HCV Chagas: anticuerpo anti Tripanosoma cruzi Sífilis: anticuerpo anti Treponema Pallidum HTLV 1y2: anticuerpo anti HTLV 1y 2 Todos por Método de ELISA de 3° Gen o mas HTLV (virus linfotrópico de las células T humanas)

5 Situación país El tamizaje serológico se encuentra centralizado en los Centros productores MSPBS – CENSSA y H Nacional IPS – H Central UNA – H de Clínicas S. Lorenzo Privados – - Todos participan de un programa de evaluación externa del desempeño en serologia proveído por el Hemocentro de Sao Paulo Brasil / OPS – distribuido y controlado por el PNS con una frecuencia de 2 veces por año desde el año 2007

6 Total Donaciones País

7 Principales Indicadores – Año 2012
Numero de unidades con marcadores positivos de infección Total de Unidades Tamizadas: * Número Abs. Prevalencia Cobertura HIV: % % Ag. de Sup p/Hep B: % % Ac. Core Hep B: % % Hep. C: % % Tripanosoma Cruzi: % % Sífilis: % % HTLV 1y2: % % TOTAL DE UNIDADES DESCARTADAS: unid. * U. Tamizadas dentro de la Red del Ministerio de Salud

8 SANGRE TOTAL < 8 horas > 8 horas Fact. Lábiles Plasma V y VIII
Fact Estables II, VII, IX y X Funcionante > 8 horas Fact Estables II, VII, IX, y X No Funcionante Plasma Leucocitos Plaquetas Glóbulos Rojos

9 CONCENTRADO GLOBULAR (300cc) 35 días PLASMA FRESCO CONGELADO (200cc)
1 año CRIO PRECIPITADO (20cc) 1 año CONCENTRADO PLAQUETARIO (50cc) 5 Días 4

10 Inmunoglobulina Anti “D”
DERIVADOS SANGUÍNEOS Inmunoglobulina Anti “D” Factor VIII Albúmina 5% y 25% Inmunoglobulinas 0.5 grs. 2.5 grs. 5 grs. 10 grs. PLASMA 7

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12 Guía de Uso Adecuado de Hemocomponentes en pacientes pediátricos

13 Consideraciones generales
- Los resultados laboratoriales de un paciente no deben ser el único factor para tomar la decisión de efectuar una transfusión - Hasta hace poco tiempo, la transfusión de CGR era considerada apropiada cuando se alcanzaba un determinado valor de hemoglobina (Hb) o de hematocrito (Hto). El uso del denominado umbral como único factor para decidir la transfusión representa un concepto obsoleto y lo demuestran la mayoría de las guías de práctica clínica publicadas - Se requiere consentimiento informado para la transfusión de hemocomponentes

14 Consideraciones generales
- La causa de la Anemia, trombocitopenia o déficit de factores de coagulación debe ser establecida antes de la transfusión. El médico que prescribe debe registrar claramente el motivo de la transfusión. - El médico que prescribe debe tener conciencia de las reacciones adversas de la transfusión. - Una persona capacitada, enfermera, debe monitorear el acto transfusional y tomar las medidas que correspondan (según su capacitación e incumbencia) si hay fenómenos adversos.

15 Están Contraindicados
Líquidos Compatibles:  No debe añadirse a la sangre ningún medicamento ni solución intravenosa. No obstante, se puede administrar conjuntamente líquido compatible con el componente sanguíneo LA SOLUCION SALINA NORMAL ES LA ÚNICA ACEPTABLE Están Contraindicados Solución de Ringer lactato Dextrosa al 5% Soluciones hipotónicas de cloruro sódico. Gelatina al 3%

16 Normas para Manipular los Componentes
Sanguíneos Retirados del Banco de Sangre La transfusión debe iniciarse antes de 30 minutos después de ser retirada del Servicio de Sangre. La sangre y sus componentes no deben almacenarse en ninguna heladera fuera del Banco de Sangre. No se debe utilizar ningún tipo de presión mecánica (como el brazalete del tensiómetro). El calentamiento es innecesario y peligroso, ya que al realizarlo sin un dispositivo permitido no asegura que la temperatura sobrepase los 38ºC, lo cual puede hemolizar los glóbulos rojos. La única solución compatible con los componentes sanguíneos es la fisiológica. La solución de Ringer lactato, al igual que las soluciones que contienen dextrosa, están contraindicadas. 15

17 Glóbulos Rojos Concentrados

18 Anemia en Pacientes Adultos:
Se debe diferenciar: Mantenimiento de la volemia Transporte de oxígeno. - La volemia, establecida aproximadamente en un 7% del peso corporal total, se ha de mantener siempre cerca del 100%, ya que el margen de seguridad es muy pequeño. Datos de Guidelines for the Clinical use of red cell transfusion BJH 2001

19 Anemia en Pacientes Adultos:
El margen de seguridad para el transporte de oxígeno a los tejidos es mucho más amplio, pues para un gasto cardíaco de 5 L/min y una Hb de 15 g/dl, la oferta de oxígeno es de unos ml/min., de ellos se consumen 250ml. La cifra mínima de Hb aceptada como segura es, en muchos países, de 7 g/dl para pacientes con buen estado general y en situación estable, por encima de esta cifra es necesario justificar la transfusión por las circunstancias de cada paciente, aumento del gasto cardíaco, patología respiratoria, riesgo de isquemia miocárdica etc. - Las proteínas plasmáticas y de la coagulación tienen un margen de seguridad aún mayor, superior al 100% de la volemia. Por tanto la reposición debe hacerse siempre escalonada. Datos de Guidelines for the Clinical use of red cell transfusion BJH 2001

20 Anemia pre y peroperatoria.
No existe una cifra de Hb o hematocrito determinada, por debajo de la cual no se pueda practicar una anestesia general o regional. Pautas transfusionales: - En el enfermo quirúrgico normovolémico sin signos de descompensación cardiopulmonar, con anemia, que debe ser sometido a intervención en breve plazo, sólo se transfundirá si la cifra de Hb es inferior a 7 g/dl, preferentemente durante el acto quirúrgico o en el postoperatorio inmediato. - En los enfermos con síntomas de enfermedad vascular (cerebral o coronaria) o respiratorios crónicos (que tienen afectado el transporte de oxígeno), está justificada la transfusión preoperatorio con el objeto de aumentar la cifra de Hb por encima de 8 g/dl. Es necesario recordar que los pacientes con anemia crónica (insuficiencia renal crónica, mielodisplasias, etc.) toleran bien cifras de Hb más bajas (5-6 g/dl). Datos de Guidelines for the Clinical use of red cell transfusion BJH 2001

21 Guías de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea
Anemia pre y peroperatoria - Muchos de los pacientes con cirugía programada pueden beneficiarse de la realización de autotransfusión. El empleo de sangre autóloga es una práctica transfusional mucho más segura y supone un riesgo menor para el paciente. Anemia postoperatoria. - En situaciones de estabilidad hemodinámica (paciente normovolémico) y sin evidencias de sangrado, en adultos jóvenes, es difícil justificar transfusiones de hematíes con niveles de Hb superiores a 7 g/dl. Los pacientes con signos de enfermedad vascular cerebral o coronaria, respiratoria crónica, mayores de 70 años, sépticos, etc., requieren generalmente niveles mas altos de Hb. Guías de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea 2003

22 INDICACIONES DE GLOBULOS ROJOS EN ADULTOS
Causa de Anemia Hemorragia Anemia Crónica Tx no indicada Perdida <30% en sano Hb>10g/dl Tx quizás indicada Perdida <30-40% en sano Hb 7-10g/dl Tx indicada Perdida >40% en sano Hb <7g/dl Perdida de 15 – 30% Hb <8 gr * factores de riesgo por.ej. Cardiopatía isquémica, cardiopatía cianógena Tx quizás indicada en paciente sintomático con hb >6g/dl Opción tto inicial Tto con fármacos (B12, fólico, Fe, Epo) Datos de Guidelines for the Clinical use of red cell transfusion BJH 2001

23 Guías de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea
Anemia crónica Tratamiento causal: ferroterapia, vit B12, ac. Fólico, etc. Transfusión de hematíes solamente si tiene sintomatología de hipoxia (astenia, taquicardia, taquipnea) Orientativo según la cifra de hemoglobina: Cifra de Hb < 5 g/dl – 8 g/dl > 10 g/dl SI Transfusión Decisión clínica Casi nunca 3 Guías de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea 2003

24 Alternativas de compatibilidad para Transfusión de Concentrado de Glóbulos Rojos
Paciente/Receptor Grupo ABO/Rh 1° Opción 2° Opción O Rh Positivo O Rh Negativo A Rh Positivo O Rh Pos/Neg A Rh Negativo B Rh Positivo B Rh Negativo AB Rh Positivo O; B; A; AB Rh Pos/Neg O Rh negativo O Rh Positivo* A Rh negativo O Rh Neg B Rh negativo O Rh Positivo* AB Rh negativo O ; A; B Rh Negativo O ; A; B Rh Positivo* * Indicación transfusional de urgencia, en paciente no sensibilizado.

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26 Dengue Transfusión de Glóbulos Rojos Concentrados (GRC):
Dengue Grupos A y B: - Por lo general no requieren transfusión de hemocomponentes Cualquier paciente con dengue puede presentar sangrado de las mucosas. El sangrado generalmente mejora rápidamente durante la fase de convalecencia. En los pacientes con trombocitopenia profunda, se debe garantizar el reposo estricto en cama y la protección contra el trauma para reducir el riesgo de sangrado

27 Dengue Transfusión de Glóbulos Rojos Concentrados (GRC):
Dengue Grupo C: Obtener valor del Hematocrito al iniciar la reanimación de líquidos - Descenso del hematocrito luego de la reanimación de líquidos por lo general implica mejoría del paciente. - Una disminución súbita del hematocrito, que no esté acompañada de mejoría del paciente, se debe pensar que alguna hemorragia grave ha ocurrido y se debe de considerar la necesidad de transfundir GRC. - No esperar a que el hematocrito caiga a niveles peligrosos, porque en el Dengue Grave, la hemorragia se presenta después de un período de choque prolongado, precedida de una extravasación de plasma y hematocrito elevado.

28 Dengue Dengue Grupo C: Se debe evaluar a los pacientes de forma integral. Se recomienda utilizar Glóbulos Rojos Concentrados frescos (menos de 7 días) debido a que estos mantienen una concentración elevada de 2,3 DFG.   Valores por debajo de 40% en niños y mujeres y 45% en hombres ya son indicadores de transfusión siempre en relación con el hematocrito inicial. Considerar repetir la transfusión de sangre si: - Hay más pérdida de sangre o - No hay aumento apropiado del hematocrito posterior a la transfusión

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30 Concentrado de Plaquetas

31 GUIAS DE CONCENTRADOS PLAQUETARIOS
Indicaciones. Transfusión profiláctica: Su indicación se basa en el recuento de plaquetas y en otros datos clínicos del paciente y se realiza para prevenir una hemorragia. Transfusión terapéutica: La transfusión terapéutica de plaquetas se realiza cuando existe una alteración cuantitativa y/o cualitativa de las plaquetas y el paciente presenta una hemorragia atribuible al defecto plaquetario

32 Riesgo de contaminación bacteriana
15 estudios prospectivos: CP aféresis: 33.9/ uds CP don. múltiple: 51 / uds CGR: 2.6 / uds 1 COMPONENTE CONTAMINADO/ 3.000 LIBERADOS PARA SU USO

33 Cual es el recuento plaquetario?
< / mm3 Existe sospecha de PPT? NO SI Tx Contraindicada Solo Valorar Tx si: Riesgo HIC Neurocirugía Oftalmología Inhibidor plaquetar Solo indicada tx si: Inserción o remoción de catéter epidural biopsia hepática, Gastroscopía, Biopsia gástrica y transbronquial, Catéter venoso Central. Tx masiva ARM Indicada si: Trombocitopenia asociada a factor riesgo Factor de Riesgo LMA M3 ACO Infección Indicada Tx Profiláctica <20.000/ mm3 <10.000/ mm3 < / mm3 < / mm3 Datos de Guidelines for the Clinical use of red cell transfusion - BJH 2001

34 Indicaciones de Transfusión Plaquetarias
INDICACIONES DE TX PLAQUETAS Cual es el Recuento de Plaquetas? > /mm3 Toma el paciente inhibidores plaquetarios (AAS, ticlid) o tiene déficit cualitativo plaquetario? NO SI Tx quizás indicada si existe sangrado activo Tx no indicada incluso si existe sangrado activo Indicaciones de Transfusión Plaquetarias Datos de Guidelines for the Clinical use of red cell transfusion BJH 2001

35 GUIAS DE CONCENTRADOS PLAQUETARIOS
Dosis El Pool de concentrados plaquetarios (5 unidades) obtenidos a partir de sangre total y el concentrado obtenido de plaquetaféresis contienen aproximadamente el mismo numero de plaquetas, son terapéuticamente equivalentes en términos de incremento de efectos hemostáticos y son asociados con similares efectos colaterales, sí hay una mayor exposición a donantes y mayor riesgo de transmisión de enfermedades con el pool de plaquetas. (grado de recomendación A, Nivel de evidencia I). La dosis utilizada es de: Adulto: 1 Unidad de Concentrado plaquetario por cada 10 Kg. de peso corporal o 1 concentrado obtenido por aféresis Neonatos: la dosis es de 1 unidad por cada 5 Kg. de peso, aproximadamente 10 ml/Kg. de peso. Datos de Guidelines for the Clinical use of red cell transfusion BJH 2001

36 GUIAS DE CONCENTRADOS PLAQUETARIOS
ADMINISTRACIÓN. - No se precisan pruebas de compatibilidad eritrocitaria si el contenido de hematíes del concentrado de plaquetas es inferior a 2 ml. - Es conveniente que la transfusión sea ABO compatible entre el plasma del donante y los hematíes del receptor. Respecto al antígeno Rh (D), la aloinmunización en caso de transfusión de plaquetas de donantes Rh (D) positivo a pacientes Rh (d) negativo puede evitarse mediante la administración de inmunoglobulina Anti-D en los casos que se considere necesario (sexo femenino potencialmente fértiles). - La transfusión debe realizarse a través de un filtro de µm y tan rápidamente como sea tolerada por el receptor. Por lo general entre 20 y 30 minutos. En cualquier caso el tiempo de transfusión nunca excederá las 4 horas para reducir el riesgo de contaminación bacteriana del producto.

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38 Consideraciones generales
- La trombocitopenia, es generalmente producto de un efecto supresor del virus a nivel de la médula ósea, también se ha demostrado la adherencia de estas al endotelio y la producción de anticuerpos anti-plaquetarios - La trombocitopenia en el dengue no es necesariamente un factor predictor de sangrado, por lo cual no está indicado el uso profiláctico de plaquetas

39 Dengue Transfusión de Concentrados Plaquetarios:
Dengue Grupos A y B: Cualquier paciente con dengue puede presentar sangrado de las mucosas. El sangrado generalmente mejora rápidamente durante la fase de convalecencia. En los pacientes con trombocitopenia profunda, se debe garantizar el reposo estricto en cama y la protección contra el trauma para reducir el riesgo de sangrado. No aplicar inyecciones intramusculares. Extremo cuidado en la colocación de sondas nasogástrica y vesical.

40 Dengue Transfusión de Concentrados Plaquetarios:
Dengue Grupo C: La transfusión profiláctica no esta indicada en pacientes hemodinámicamente estables aun con trombocitopenia severa. Trombocitopenia severa con plaquetas por debajo de x mm3 y sangrado severo, o sangrado que no es controlable con las primeras medidas terapéuticas o en los que la hemorragia pone en peligro en la vida del paciente como: - Sangrado del sistema digestivo - Sangrado en el sistema nervioso central - Cesárea de urgencia con riesgo de sangrado o realización de procedimientos invasivos (vía venosa central, etc) - En caso de enfermedades preexistentes como Leucemias u otras patologías Hemato-Oncológicas Ig anti D

41 Guías de Concentrados Plaquetarios
Adultos y Niños: 1 Unidad de Concentrado plaquetario por cada 10 Kg. de peso corporal o 1 concentrado obtenido por aféresis Neonatos: la dosis es de 1 unidad por cada 5 Kg. de peso, aproximadamente 10 ml/Kg. de peso. Datos de Guidelines for the Clinical use of red cell transfusion BJH 2001

42 Plasma Fresco Congelado y Crioprecipitado

43 USO DE PLASMA FRESCO CONGELADO, CRIOPRECIPITADO Y SOBRENADANTE DE CRIO
Selección de Plasma Fresco Congelado El PFC es preparado a partir de las unidades de sangre total y de la extracción por Plasmaféresis, son equivalentes terapéuticos en términos de hemostasis y efectos colaterales (grado A recomendación, nivel I evidencia) El riesgo de transmisión de patógenos es bajo y los beneficios clínicos por el uso del PFC deben ser comparados con la posible transmisión de patógenos (Grado B recomendación, nivel II/III evidencia). Para los pacientes con probabilidad de recibir múltiples unidades de PFC, se debe considerar la vacunación contra la hepatitis B (Grado C recomendación, nivel IV evidencia)

44 USO DE PLASMA FRESCO CONGELADO, CRIOPRECIPITADO Y SOBRENADANTE DE CRIO
Indicaciones Deficiencia de un Factor de la coagulación: El PFC podrá ser utilizado para el reemplazo de la deficiencia de un solo factor cuando no se disponga del mismo como producto seguro (recombinante). Generalmente ocurre con la deficiencia del Factor V. Deficiencia de múltiples Factores de la Coagulación: El PFC está indicado cuando se constata deficiencia de múltiples factores de la coagulación asociado con sangrado severo y o CID. El Crioprecipitado puede ser indicado cuando el nivel de fibrinogeno plasmático esta en un nivel < 1g/l, aunque no es claro el umbral de la hipofibrinogenemia con respecto a la importancia clínica.

45 USO DE PLASMA FRESCO CONGELADO, CRIOPRECIPITADO Y SOBRENADANTE DE CRIO
Revertir los efectos de los Anticoagulantes Orales (ACO) Solo en presencia de sangrado severo (grado B recomendación, nivel IIa evidencia) Deficiencia de Vitamina K en Unidad de Cuidados Intensivos El PFC no debe ser utilizado para la corrección laboratorial del tiempo de coagulación o TP alteradas, se debe manejar con vitamina K (grado B recomendación, nivel IIa evidencia) Enfermedades Hepáticas No existe suficiente evidencia sobre la transfusión de PFC en pacientes con enfermedad hepática y TP prolongado sin evidencia de sangrado (grado C recomendación, nivel IV evidencia) Sangrado quirúrgico y Transfusión Masiva El PFC debe ser usado en el tratamiento de hemorragias severas tomando como guía los resultados de estudios de crasis sanguínea durante toda la evolución del paciente, no debe ser usado como reemplazo de volumen en pacientes adultos y niños (grado B recomendación, nivel IIb evidencia)

46 USO DE PLASMA FRESCO CONGELADO, CRIOPRECIPITADO Y SOBRENADANTE DE CRIO
Tabla VI. Principios de selección del Grupo ABO del PFC considerando donante y receptor. Receptor grupo O A B AB 1ª alternativa O A B AB 2ª alternativa A AB AB 3ª alternativa B 4ª alternativa AB USO DE PLASMA FRESCO CONGELADO, CRIOPRECIPITADO Y SOBRENADANTE DE CRIO No se tiene en cuenta el factor Rh de la unidad ni del receptor para la transfusión de PFC. No se requiere administración de anti D en forma de profilaxis al paciente Rh negativo que recibió transfusión de PFC Rh positivo (grado B recomendación, nivel IIa evidencia)

47 USO DE PLASMA FRESCO CONGELADO, CRIOPRECIPITADO Y SOBRENADANTE DE CRIO
Frecuencia y Dosis La dosis de PFC depende de la situación clínica y de la enfermedad que causa la falla en la coagulación. Sin embargo la dosis usual para comenzar un tratamiento es de 15 ml/Kg. de peso, para adultos y niños Seguimiento de los pacientes Debe monitorearse la respuesta clínica de los pacientes a la terapéutica y los resultados de laboratorio, para medir la modificación o no de los factores de la coagulación: Tiempo de Protrombina, Tiempo Parcial de Tromboplastina y fibrinogeno

48 USO DE PLASMA FRESCO CONGELADO, CRIOPRECIPITADO Y SOBRENADANTE DE CRIO
El Uso de Plasma Fresco Congelado no está indicado para: - Reponer la volemia por pérdidas agudas - Reponer inmunoglobulinas para restablecer la inmunocompetencia - Para tratamiento de las deficiencias de un solo factor de la coagulación, por ejemplo: Hemofilia - Tratamiento de CID sin evidencia de sangrado, no existen evidencia que un régimen de reemplazo profiláctico previene la CID o disminuyen los requerimientos transfusionales - Para revertir anticoagulación por ACO sin evidencia de sangrado. - La administración rutinaria de PFC para la prevención de la hemorragia periventricular en infantes de pretermino no esta indicada (grado A, nivel IIb evidencia) - El PFC no esta indicado en la policitemia de la infancia.

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50 CONSIDERACIONES GENERALES
- Pruebas de coagulación: Se reporta disminución de los factores de coagulación (hipofibrinogenemia, Tiempo de tromboplastina parcial activado prolongados), aumento de la fibrinolisis y datos de coagulación intravascular diseminada, producido fundamentalmente por daño endotelial, mediado por citoquinas (TNF; IL-1 etc.) que provienen de la activación de monocitos, y que trae como consecuencia el aumento de la actividad procoagulante, disminución de los factores de coagulación y aumento de la fibrinolisis.

51 Dengue Transfusión de PFC:
Dengue Grupos A y B: No requieren transfusión de PFC

52 Dengue Transfusión de PFC: Dengue Grupo C:
Hay poca evidencia de la utilidad de trasfundir plasma en los sangrados severos Antes de indicar trasfusión evaluar la función de la coagulación del paciente (TP, TPTa, fibrinógeno y dímero D). Si existe datos clínicos y laboratoriales de CID, se deberá evaluar el cuadro clínico general del paciente y podría en situaciones muy reservadas trasfundir: Fibrinógeno menor de 100 mg/dl, se debe priorizar la transfusión de Crioprecipitado. - Si el fibrinógeno es mayor de 100 mg y la TP, TPTa es mayor de 1,5 veces el valor normal del control, se debe considerar la transfusión de Plasma Fresco Congelado.

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54 Muchas Gracias