Anticoncepción hormonal

Anticoncepción hormonal
Dra Enid Chacón Arce

Anticoncepción La Planificación Familiar se considera un derecho humano, esencial a la dignidad humana. Se define como la prevención temporal o permanente de la fertilidad

Anticoncepción La preocupación actual sobre el exceso de la población mundial, es un acontecimiento reciente en la historia, sin embargo, el hombre ha tratado de limitar su número con el fin de evitar la inanición por superpoblación, para proporcionar un mejor ambiente para sus hijos y preservar la salud materna United Nations World Contraceptive of the Department of International Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat

Anticoncepción Datos Estadísticos
Se previenen187 millones de embarazos 60 millones de embarazos no planeados La anticoncepción reduce los costos de asistencia sanitaria 105 millones de abortos

Anticoncepción Utilización de Métodos Anticonceptivos
Gestágenos Orales 18,9% Esterilización Quirúrgica 22,4% Condón % Inyectable ,3% Naturales ritmo ,9% Diafragma % DIU ,3%

Anticoncepción Eficacia Anticonceptiva Indice de Pearl
Número de embarazos ocurridos en 100 mujeres utilizando un método durante un año. Método seguro si Indice de Pearl es < 10 Eficacia de uso (uso típico): Depende de variables en el uso Eficacia teórica (uso perfecto): Seguridad del método por sí mismo

Anticoncepción Anticonceptivos Orales Esteroides de depósito
Dispositivos Intrauterinos Técnicas de Barrera Diafragma Capuchón cervical Condón Espermicidas Métodos naturales

Anticonceptivos Orales
Generalidades Comercializados por primera vez en EUA en 1960 Método más utilizado Numerosas combinaciones y preparados Desde 1975 se comercializan con dosis de etinilestradiol menores de 50 g

Farmacología Tres tipos de preparados: Combinados de dosis fija Combinados fásicos Progestágeno diario Los combinados son los más usados y efectivos Monofásicas Bifásicas Trifásicas

Farmacología Preparados estrógenos y progestágenos por 3 semanas 1-3 días luego de cese de ciclo hay sangrado por descamación endometrial (3-4 días) Pérdida hemática es menor (25 cc) Preparados secuenciales ya no se utilizan

Farmacología Principal efecto del progestágeno es inhibir la ovulación y espesamiento de moco cervical. Efecto endometrial decidual, atrofia glandular y efecto en la peristalsis tubarica. Estrógeno sintético mantiene endometrio y previene hemorragia no programada. Estabilización endometrial. El estrógeno incrementa los receptores para progesterona intracelular.

Farmacología. Progestágenos Derivados de la 19 nortestosterona Estructura parecida a testosterona Derivados de la 17- acetoxiprogesterona (progestágenos C-21 o pregnanos) Estructura similar a progesterona Todos los agentes progestacionales usados tienen actividad androgénica

Farmacología. Progestágenos Los progestágenos 19-norderivados son: Estranos: Noretindrona y sus derivados. Ya no se utiliza en AO Gonanos Actividad progestacional superior DL Norgestrel. Compuesto madre. Levonorgestrel. Desogestrel Norgestimato Menos androgénicos Gestodeno DROSPERINONA agonista de prog. Antag de androgenos y mineralocorticoides

Farmacología. Generaciones GO I Generación: Dosis estrógenos > 50 g II Generación: Estrógenos < 50 g III Generación: Estrógenos < 50 g + desogestrel, norgestimato o gestodeno Todos los estrógenos y progestágenos sintéticos tienen grupo etinil en la posición 17. Aumenta la actividad oral.

Farmacología. Modificaciones en estructura química afectan actividad biológica Norgestrel 10 veces más potente que noretindrona Etinilestradiol es 1,7 veces más potente que mestranol

Farmacología.

Farmacología. Fallas en uso de GO se deben a retraso de inicio del siguiente ciclo más que a falta de administración de 1 o 2 píldoras. “La píldora más importante es la primera del ciclo”

Fisiología. Efectos en ovulación Combinado estrógenos-progestágenos inhibe de forma constante el pico de gonadotropinas por lo que no ocurre ovulación Progestágenos no inhiben constantemente ovulación. El agente progestacional suprime la LH. Agente estrogénico suprime la FSH

Fisiología. Efectos en ovulación Inhiben la ovulación interfiriendo la liberación de GnRH por el hipotálamo y de FSH y LH por la hipófisis La inhibición en hipófisis (80%) no se relaciona con edad de paciente ni con tiempo de empleo de GO, sino más bien con potencia del preparado. Tasa de embarazos uso perfecto 0.1% y el uso tipico de 3%.

Fisiología. Otros efectos Moco cervical más espeso, escaso y viscoso Alteran motilidad uterina y de trompas Alteran endometrio produciendo menor cantidad de glucógeno Alteran respuesta ovárica estimulación gonadotrópica No cesa producción de gonadotropinas ni esteroidogénesis ovárica

Fisiología. Tiempo medio para lograr gestación tras interrupción de GO es de 4 ciclos si dosis de etinilestradiol es menor de 50 g Dosis > 50 g es de 5 ciclos

Efectos componente estrogénico Náuseas (efecto en SNC) Mastodinia Retención hídrica (no más de 1-1,5 kg). Por disminución de la excreción de sodio Disminución Vit B y C, aumento Vit A Melasma reversible. Se acentúa con exposición solar

Efectos componente estrogénico NO aumenta riesgo de cólicos biliares , no la incidencia global de colelitiasis Preparados con dosis < 50 g no  depresión

Efectos componente progestacional Trastornos del humor y fatiga Efectos androgénicos: aumento de peso, acné y nerviosismo Amenorrea: Disminuyen receptores estrogénicos endometriales Sangrado no programado Cefaleas

Efectos sobre proteínas Estrógenos aumentan producción hepática de globulinas Progestágenos  SHBG, estrógenos la  Preparados que  SHBG se asocian con menores efectos androgénicos (ciproterona)  fibrinógeno, factores V, VIII, X y fibrinogeno: Trombosis- Estrógeno  Angiotensinógeno: HTA (aun dosis bajas). Estrógenos

Efectos sobre carbohidratos Efecto se relaciona con dosis, potencia y estructura química del progestágeno Diferentes grados de intolerancia a los CHO No hay riesgo superior de desarrollo de DM en usuarias de GO actuales (RR 0,80), ni las que los han tomado por 10 o mas años (RR 0,82)

Efectos sobre lípidos Estrógenos  HDL,  LDL y  colesterol y triglicéridos Progestágenos  HDL,  LDL y  colesterol total y triglicéridos Efectos sobre síntesis lipídica de cada componente se contrarrestan GO con progestágenos nuevos:  HDL,  LDL,  triglicéridos. No cambia colesterol

Parámetros de coagulación Estrógenos incrementan síntesis de factores de coagulación: Riesgo de trombosis Pacientes con deficiencias (antitrombina III, proteína C y S) no deben usar GO Aumenta riesgo de trombosis 30 veces.

Efectos Cardiovasculares “Principal razón de ECV en usuarias de GO es la trombosis y no la arteriosclerosis” Riesgo de TEV se asocia directamente con dosis de estrógenos Incidencia de complicaciones trombóticas venosas en usuarias GO aumenta 4 veces

Efectos Cardiovasculares. IAM No se ha demostrado aceleración de arteriosclerosis con GO No existe aumento de riesgo IAM con GO Incidencia de enfermedad isquémica no se relaciona con duración de uso de GO

Efectos Cardiovasculares. IAM Riesgo aumenta entre mujeres fumadoras Uso de GO en pacientes que fuman 1 pq/día aumenta riesgo de IAM 30 veces Descenso niveles de inhibidores de coagulación Aumenta agregación plaquetaria Se altera equilibrio Tromboxano/prostaciclina

Efectos Cardiovasculares. ECV Uso de GO dosis baja de estrógenos, mujeres no fumadoras, sin factores de riesgo de ECV, no aumenta riesgo de AVC

Efectos sobre la reproducción Luego de suspensión de GO hay prolongación variable de fase folicular Patrones de secreción y niveles hormonales no varían luego de la suspensión Intervalo variable pero casi siempre corto de supresión del eje Dosis mayores de estrógenos prolongan más el intervalo

Efectos sobre la reproducción No afecta retorno a la fertilidad el tiempo de uso de los GO 2 años después de interrupción de anticoncepción, el índice de retorno fertilidad es menor en exusuarias de GO en relación con otros métodos Finalmente % pacientes que concibe es el mismo

Efectos sobre la reproducción No aumento índice de abortos o anomalías cromosómicas en mujeres que conciben 1 mes luego de suspensión de GO No efecto teratogénico demostrado.

Efectos neoplásicos. Cáncer de mama Varios metanálisis no demuestran aumento riesgo de CA mama (RR 1,06) No aumento riesgo en pacientes con AHF + uso de GO Varios estudios han demostrado aumento de riesgo en menores de 45 años (RR 1,28) y aumenta más con duración de uso (RR 1,63)

Efectos neoplásicos. Cáncer de mama CA diagnosticados en usuarias de GO tienen estadíos menos avanzados Ni dosis, ni tipo de esteroide, ni duración de empleo de GO se relacionan con riesgo de CA mama Riesgo se da para enfermedad localizada Uso de GO permite aumentar Dx un 25%

Efectos neoplásicos. Cáncer cervical Tendencia a incremento de riesgo con duración de uso (RR a los años: 1,37-1,60-1,77) No relación causal entre el uso de AO y Ca epitelial. Posible riesgo de adenocarcinoma. Relación no parece ser causal

Efectos neoplásicos. Cáncer cervical Factores de confusión: Edad primer coito Número de compañeros sexuales Exposición HPV Rastreo citológico Tabaquismo Riesgo de adenocarcinoma se duplica (dependiente del tiempo de uso)

Efectos neoplásicos. Cáncer de endometrio Efecto protector relacionado con duración de uso Riesgo relativo 0,5 Mayor efecto protector se registra en nulíparas Efecto aparece desde el primer año de uso y tras 10 años, persiste 15 años luego de interrupción

Efectos neoplásicos. Cáncer de Ovario GO reducen riesgo de CA ovario epitelial, tanto invasivos como de bajo potencial maligno. En un 20% cada 5 años de uso . Magnitud reducción depende de tiempo Efecto protector se inicia en 10 años y continua por mas de 15 años Efecto es mayor en mujeres de baja paridad

Efectos neoplásicos. Adenoma y CA hepático Adenoma hepatocelular benigno se asocia a uso prolongado de GO dosis altas No se asocia con cáncer de hígado

Efectos neoplásicos. Adenoma hipofisiario GO enmascaran Sx de prolactinomas (amenorrea y galactorrea) Cuando se interrumpe administración aparecen Sx Incidencia de adenoma hipofisiario no aumenta en usuarias de GO

Efectos neoplásicos. Melanoma maligno Resultados de estudios ambiguos Se ha concluido que la usuaria de GO no tiene mayor riesgo de melanoma maligno

Contraindicaciones Historia de enfermedad vascular Tromboembolismo Tromboflebitis Aterosclerosis Ictus LES DM con retinopatía o nefropatía Tabaquismo Migraña con aura

Contraindicaciones HTA no controlada Cáncer de mama o endometrio Hepatopatía activa Macroadenomas hipofisiarios Cardiopatías funcionales (retención hídrica) Embarazo y lactancia TROMBOFILIA

Inicio de uso de GO Adolescentes Idealmente 3 ciclos regulares Después de embarazo Inmediatamente luego de aborto Luego de parto a las 6 semanas. Efecto trombótico

Seguimiento HxCx y ExFx inicial Citología cervical Seguimiento cada 6 meses No se recomienda uso sistemático de otras pruebas de laboratorio Perfil lipídico inicial si hay factores riesgo cardiovascular y luego cada 5 años Perfil hepático si hay datos de hepatopatía

Interacciones medicamentosas Muchos medicamentos son inductores enzimáticos: Barbitúricos Carbamacepina Sulfamidas Primidona Ciclofosfamida Modafilina Rifampicina Griseofulvina Fenitoina Antiretrovirales Fracaso GO Usar GO con dosis mayores de estrógenos

Efectos beneficiosos de los GO sobre la salud Reduce volumen de pérdida sanguínea menstrual Mejora ciclicidad menstrual Reducen incidencia de enfermedad mamaria benigna (disminuyen 85% incidencia de fibroadeomas y 50% MFQ) Mejoran dismenorrea y tensión premenstrual

Efectos beneficiosos de los GO sobre la salud Reduce riesgo y tamaño de quistes funcionales Disminuye riesgo de aparición de artritis reumatoidea Protección contra salpingitis y EPI (reducción de hasta 50%) Reducen riesgo de embarazo ectópico Reduce incidencia endometriosis

Desventajas Exigen toma diaria y cuidadosa Cefalea, nauseas, vómitos, mastalgia

Cuando interrumpir GO? Medición de FSH y estradiol el ultimo día del intervalo sin píldoras: Si FSH  y estradiol  se debe suspender inmediatamente GO y valorar inicio TRH

Anticoncepción

Esteroides de depósito
Dos tipos: Suspensiones inyectables Preparados de implantación subdérmica

Suspensiones inyectables
Tres tipos de preparados: 1. Acetato de medroxiprogesterona depot 2. Enantato de noretindrona 200 mg c/ 2 meses 3. Combinaciones mensuales Utilizados por el 3% mujeres en edad fértil

DPP compuesto de 17-acetoxiprogesterona Unico progestágeno anticonceptivo no 19-nortestosterona No tiene actividad androgénica No aumenta riesgo de CA de mama Metabolismo lento Anticonceptivo extremadamente eficaz Indice de embarazos en 1 año es 0,1%

Mecanismos de acción Inhibición de la ovulación. Más importante Disminución grosor endometrial y menor producción glucógeno Moco cervical espeso y viscoso

Farmacocinética Se detecta el fármaco 30 minutos luego de la aplicación Niveles se elevan de forma constante a las 24 horas Primeros meses, concentración de estrógenos son de fase folicular Luego de 6 meses, actividad folicular ocurre, pero no ovulación (niveles  progesterona) 3 meses después ocurre actividad luteínica

Supresión ovulatoria Se suprimen picos medioovulatorios de LH y FSH aunque aún hay secreción pulsátil Uso a largo plazo de DPP no provoca supresión del eje HH

Retorno de la fertilidad Recuperación de ovulación puede darse hasta 1 año después (aclaramiento) Indice de fertilidad recuperado es similar al de métodos de barrera Recuperación de fertilidad no se relaciona con número de aplicaciones Relación directa tiempo de fertilidad con peso

Cambios en el endometrio Tres tipos de patrones endometriales: Proliferativo Inactivo (Mayoría): Glándulas estrechas, espaciadas y con decidualización estromal Atrófico No se observa endometrio secretor

Efectos adversos Interrupción completa del ciclo menstrual 3 meses: 30% amenorrea y 30% SUA Luego de 2 años: 70% amenorrea Recuperación luego de suspensión: 50% a los 6 meses, 75% al año

Alteraciones en el peso Efecto de DPP en peso es dudoso Alteraciones en el humor Depresión y alteraciones en el estado de ánimo Incidencia es inferior al 5%

Cefalea Episodio médico más frecuentemente reportado con DPP Motivo habitual para interrumpir aplicación No demostrado que aumente incidencia o gravedad de cefaleas migrañosas Sí aumenta frecuencia episodios Migraña no es contraindicación absoluta

Efectos metabólicos No aumenta producción de globulinas hepáticas No altera niveles de factores de coagulación ni angiotensina Leve alteración tolerancia a CHO sin significado clínico. Reversible tras suspensión

Efectos metabólicos Cambios mínimos en triglicéridos y colesterol total. Disminuye HDL y aumenta LDL No efecto sobre arteriosclerosis Reducción densidad ósea

Efectos neoplásicos Riesgo relativo cáncer de mama en mayores de 35 años 1,00. Aumento del riesgo en menores de 35 Reduce riesgo de cáncer de endometrio (RR 0,21). Se mantiene por 8 años No se altera riesgo de cáncer ovario No aumenta riesgo de cáncer cervical (RR 1,1)

Efectos benéficos Reduce riesgo anemia perniciosa, EPI y cáncer de endometrio Reduce frecuencia de convulsiones en epilépticas Disminuye incidencia de dismenorrea primaria, dolor ovulatorio y quistes ováricos funcionales Disminuye Sx de endometriosis Disminuye candidiasis vaginal

Recomendaciones clínicas Educación sobre patrón menstrual Posible proscripción de fertilidad hasta por 1 año Idealmente aplicarla en primeros 5 días del ciclo No es teratogénica ni provoca efectos adversos en el embarazo

Enantato de noretindrona No utilizado en Estados Unidos Suspensión oleosa Se administra cada 60 días

Preparados de estroprogestágenos Administración mensual Mejor control del ciclo y previene spottings Varias combinaciones: 250 mg caproato de 17-hidroxiprogesterona + 5 mg valerato de estradiol 150 mg acetofenida de dihidroxiprogesterona + 10 mg enantato de estradiol 250 mg acetato de medroxiprogesterona + 5 mg cipionato de estradiol

Preparados de estroprogestágenos Disminuye índices de amenorrea 85% ciclos son regulares luego de la primera aplicación Indices de embarazo 0,4% Principales efectos secundarios son menometrorragias

Implantes Subdérmicos
Norplant Cápsulas de polidimetilsiloxano con levonorgestrel Tasa liberación de hormona es proporcional a la superficie de las cápsulas Duración de acción depende de cantidad de esteroide contenido Cada cápsula tiene 36 mg de levonorgestrel

Norplant Inserción se da en el brazo. Velocidad de difusión es constante Recambio se da cada 5 años Liberación 50 g/día Niveles de pg/ml levonorgestel inhiben ovulación 1/3 ciclos son ovulatorios

Norplant No se suprimen completamente niveles de gonadotropinas y hay actividad folicular Otros mecanismos de acción: Cambia patrón moco cervical Niveles sanguíneos varían con peso corporal Indices de embarazo 0,5% en primer año

Norplant 20% de los embarazos son ectópicos Tasa global de ectópicos es de 0,28 x 1000 mujeres/año Comportamiento de estradiol: 50% picos periódicos e irregulares (limites nls) 30% picos > 400 pg/ml 20% niveles constantemente bajos Sangrados irregulares (principal efecto sec)

Norplant Otros efectos: Infecciones Irritación local Reacción dolorosa en el sitio Expulsión de una cápsula Cefalea Aumento de peso Acné

Norplant Otros efectos: Mastalgia Alteraciones del humor Engrosamientos anexiales No se acelera arteriosclerosis.  triglicéridos,  colesterol total y LDL y  HDL Retorno de fertilidad no se retrasa. 50% 3 meses y 86% al año

Dispositivos Intrauterinos
Generalidades Principales ventajas: Nivel elevado de eficiencia Ausencia de efectos sistémicos metabólicos Unico acto de motivación para aplicación Menos del 1% mujeres casadas lo usan en EUA Indices de fracaso < 1% Efectos secundarios disminuyen al avanzar edad

Tipos de DIU Con cobre: T380A, T220C, Multiload CU 250, CU 375 DIU liberador de progesterona (progestasert): Difusión diaria de 65 mg Util en pacientes con menorragia Necesita ser cambiado cada año DIU liberador de levonorgestrel Duración 5 años Reduce sangrado menstrual

Mecanismo de acción Espermicida por reacción inflamatoria local, estéril. Aumenta un 1000% leucocitos Dificultad transporte de espermatozoides y blastocisto Altera condiciones del moco cervical Reacción inflamatoria desaparece rápido luego de retiro de DIU

Momento adecuado para la inserción Cualquier día del ciclo Se prefiere después de cese de menstruación para prevenir infección 6 semanas posparto

Efectos adversos Incidencia de embarazo en primer año 1% Indice de expulsión 10% Retiro de DIU por motivos médicos 15% (hemorragia y dolor) Incidencia disminuye en años posteriores de uso

Sangrado uterino Menorragia o metrorragia Liberación local de prostaglandinas Contracciones uterinas Sangrado menstrual 50 cc (con los de progesterona disminuye a 25 cc) Hemorragias suelen disminuir con el tiempo

Perforación Todos los casos ocurren durante inserción 1 de cada 3000 inserciones Casi siempre son asintomáticas Manejo conservador en la mayoría de los casos

Anomalías congénitas No aumenta incidencia ningún tipo de DIU Aborto Espontáneo Riesgo se triplica Incidencia 55% Riesgo disminuye si es retirado al inicio del embarazo

Aborto Séptico Riesgo aumenta si no se puede retirar al inicio de la gestación Bacterias alojadas en hilos ascienden. Generalmente ocurren a inicios del II trimestre Prematuridad Indice de prematuridad es 4 veces mayor si DIU permanece durante gestación

Embarazo Ectópico Embarazo con DIU in situ triplica riesgo de ectópico Disminuye la tasa global de embarazo ectópico (RR 0,1) DIU T 380 reducen 90% riesgo de ectópico DIU con progesterona aumenta riesgo de ectópico

Infección Desarrollo de EPI se asocia con inserción de DIU (primer mes) No se recomienda insertar DIU a pacientes con infecciones recientes por gonococo o clamydia DIU con hilos monofilamento no aumentan riesgo Retiro de DIU hasta alcanzar niveles sanguíneos ATB adecuados

Contraindicaciones Embarazo o sospecha EPI Endometritis posparto Aborto séptico 3 meses antes Neoplasia maligna cervical o uterina Hemorragia genital de etiología no definida Presencia de DIU no retirado

Contraindicaciones relativas Anomalías uterinas estructurales Antecedente de EPI Vaginitis y vaginosis Paciente o su pareja con múltiples compañeros sexuales Inmunosupresión Actinomicosis Enfermedad de Wilson

Diafragma Caucho delgado, con copa ancha poco profunda
Musculatura vaginal lo mantiene en su sitio Tamaños varían entre 50 y 150 mm Debe ser ajustado por el médico

Diafragma Debe usarse con espermicida
Mantenerlo por 8 horas postcoito y no más de 24 horas Indice de fracaso: 12,5 y 17,5% en primer año Fallo por uso típico: 18% Fallo por uso perfecto: 6%

Diafragma Ventajas No interfiere directamente con el coito, ya que se puede aplicar horas antes del mismo Provee lubricación adicional al coito

Diafragma Desventajas Requiere motivación
Entrenamiento del personal de salud Manipulación de genitales Requiere espermicida siempre Difícil de insertar y colocar correctamente Puede ser sentido por el hombre Aumenta incidencia de infección urinaria

Capuchón cervical Dispositivo de goma o plástico en forma de copa
Puede dejarse por más tiempo que el diafragma y es mas cómodo Máximo tiempo de colocación 48 horas Siempre se debe usar con espermicida Requisito de uso: citología cervical normal Fallo uso típico: 18% Fallo uso perfecto: 9%

Condón Funda de látex que se adapta al pene erecto Varios tipos
Método más eficaz para prevenir ETS Ideal en pacientes con múltiples parejas Su uso se da desde (Fallopio)

Condón Indicaciones Anticoncepción Eyaculación precoz Prevención ETS
Después de vasectomía hasta la azoospermia En esterilidad cuando la mujer produce AC contra el semen, aglutinándolo

Condón Efectos secundarios y desventajas Alergias
Insatisfacción sexual Efectividad Tasa teórica de fracaso 1-2 x 100 mujeres/año Tasa de uso 15 x 100 mujeres año

Espermicidas Sustancias químicas u orgánicas que inmovilizan y/o destruyen los espermatozoides Usados por los egipcios con miel, excremento de cocodrilo o elefante Nonoxinol 9 surfactante Proporciona barrera mecánica Diferentes presentaciones

Espermicidas Ventajas No necesitan prescripción medica
No requieren ajuste ni personal entrenado Lubricación No efecto teratogénico o abortivo Desventajas Alergias Lubricación excesiva Bajo punto de fusión (climas cálidos) Baja efectividad

Espermicidas Utilización Se aplican 15 minutos antes del coito
Se coloca profundamente alrededor de cuello Aplicar otra dosis si se repite coito en 2 horas No aplicar duchas 8 horas luego de coito Efectividad Falla 30-40/100 mujeres/año

Métodos naturales Abstinencia sexual durante la ovulación y cerca de ella Indices de Pearl en 100 años mujer Ovulo humano es susceptible a fecundación exitosa solo 12 a 24 horas luego de ovulación

Métodos naturales Ritmo o calendario
Ovulación ocurre 14 días antes del inicio del próximo ciclo menstrual Implica registro por 6 meses de ciclos menstruales Al ciclo mas largo se le restan 18 días y al mas corto 10 días. No relaciones sexuales durante ese periodo No se debe recomendar

Métodos naturales Temperatura Basal
Se basa en los cambios leves de temp. inducidos por la progesterona en la etapa secretora del ciclo menstrual Elevación 0,3 grados justo antes de la ovulación Registro por al menos 6 ciclos menstruales Medición en la mañana No relaciones desde el primer día hasta 3 días después del pico de temperatura

Métodos naturales Moco cervical o Billings
Se basa en los cambios del moco cervical inducidos por los estrógenos y la progesterona Abstinencia de relaciones desde el primer día de la menstruación hasta 4 días después de que se observa moco resbaladizo

Bibliografía Michelsen, J. Monografía Anticoncepción. Universidad Javeriana, Colombia, 1999 Michell, D. Tratado de Ginecología. 3 Ed, 1999 Speroff, L Clinical Gynecologyc Endocrinology and Infertility. 6 Ed., 2000

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