ACTUALITZACIÓ EN EL TRACTAMENT DE LA MPOC

Presentación del tema: "ACTUALITZACIÓ EN EL TRACTAMENT DE LA MPOC"— Transcripción de la presentación:

1 ACTUALITZACIÓ EN EL TRACTAMENT DE LA MPOC
Sessió Servei Urgències Amalia Moreno 14 d’abril 2011

2 Concepte i definició MPOC
La MPOC es caracteritza per la presència d’obstrucció crònica i poc reversible al fluxe aeri associada a una reacció inflamatòria anòmala principalment en front al fum del tabac1,2. La MPOC s’associa a inflamació crònica amb remodelat que afecta a les vies aeries, parènquima i artèries pulmonars1,2. La MPOC és una malaltia prevenible, tractable i amb repercussió sistèmica1,2. 1Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD Updated Accessed June 22, 2010 2Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT,

3 Prevalència de la MPOC A Espanya, la prevalència de la MPOC és del 10,2%, amb edats entre els 40 i els 80 anys (> 2 milions persones) 15,1% homes / 5,7% dones Edat mitjana 51 anys Prevalència mundial de MPOC al 2002: * 11,6/1.000 en homes * 8,77/1.000 en dones Estudi EPISCAN 2009

4 Infradiagnòstic i infratractament
Infradiagnòstic MPOC 73% (només 1 de cada 4 estan diagnosticats). Infratractament MPOC 54% (només la meitat dels MPOC estan tractats) 10% MPOC greus no estan tractats Estudi EPISCAN 2009

5 Epidemiologia de la MPOC Tercera causa de mort al 2020
1990 2020 Cardiopatía isquèmica Malaltia cardiovascular Infecció respiratòria baixa Diarrea Trastorns perinatals MPOC Tuberculosis Xarampió Accident de trànsit Càncer de pulmó 1.a Cardiopatía isquèmica Malaltia cardiovascular MPOC Infecció respiratòria baixa Càncer de pulmó Accident de trànsit Tuberculosis Cáncer d’estómac VIH Suicidi 2.a 3.a 4.a 5.a Se prevé que la EPOC sea la tercera causa de muerte en 2020 Las tendencias de salud en los próximos años estarán determinadas por el envejecimiento de la población en todo el mundo, ya que más personas viven más tiempo y llegan a edades en las que normalmente se desarrolla la EPOC. El estudio “Global Burden of Disease Study” estimó los cambios previstos en la mortalidad y la discapacidad entre En 1990, la EPOC fue la sexta causa de muerte en todo el mundo. En 2020, se prevé que la EPOC habrá ascendido como tercera causa de muerte (4,5 millones de muertes al año). Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997;349:1498–1504. 6.a 7.a 8.a 9.a 10.a Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997;349: La ficha técnica se incluye al final de esta presentación y está disponible previa petición. Symbicort® y Turbuhaler® son marcas comerciales propiedad del grupo AstraZeneca. 5

6 Gravetat de la MPOC La obstrucció al fluxe aeri es defineix per la espirometria forçada quan el quocient FEV1/FVC posbroncodilatador es < 0,7 El valor del FEV1 és el millor indicador de la gravetat de la obstrucció Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT,

7 L’espiral de la MPOC MPOC MORT Inflamació pulmonar
Hipersecreció de moc Obstrucció vies aèries Exacerbació Alteració aclariment ciliar Hàbit tabàquic Exacerbació Hipertròfia glàndules submucoses Destrucció alveolar Exacerbació Hipoxèmia MORT 7

8 Causes de Mortalitat en la MPOC greu
203 pacients (HDPNE). FEV1 mig 31% Mortalitat (durant seguiment): 53,7% Superv. 1 any 80% 3 anys 53% 5 anys 26% Causa mortalitat: 81% causa resp. (50% exacerb. MPOC) 17% ingrés a UCI

9 Impacte de les exacerbacions a la MPOC
Pacients amb freqüents exacerbacions Decliu ràpid funció pulmonar Augment inflamació via aèria Speaker Notes Patients with frequent exacerbations of COPD result in higher mortality, poorer QOL, increased airway inflammation, and a more rapid decline in lung function versus those with less frequent exacerbations. COPD exacerbations are associated with increased airway and systemic inflammation and physiological changes, especially the development of hyperinflation. They are triggered mainly by respiratory viruses and bacteria, which infect the lower airway and increase airway inflammation. Some patients are particularly susceptible to exacerbations, and show worse health status and faster disease progression than those who have infrequent exacerbations. Reference Wedzicha JA, Seemungal TA. COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet. 2007;370: Pitjor qualitat de vida Alta mortalitat Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370: 9 9

10 Objectius del tractament
Millorar símtpomes i qualitat de vida Prevenir la progressió de la malaltia Millorar la tolerància a l’exercici Millorar estat de salut La GOLD fija una serie de objetivos terapéuticos que son los que figuran en la diapositiva. NO sé si está premeditado, pero lo cierto es que fijense que el primer objetivo es el alivio de síntomas, … y el último reducir la mortalidad. Es como si se transmitiera la idea de que poco podemos hacer para prolongar la supervivencia… y esta percepción está basada en una idea que nos ha perseguido durante más de 35 años… (Fltecher) Prevenir i tractar les exacerbacions Reduïr la mortalitat 1Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD Updated Accessed June 22, 2010

11 Tractament MPOC MPOC fase estable Exacerbació MPOC

12 Tractament MPOC estable. Guia GOLD
I: Leve FEV1/FVC <0,70 FEV1 80% del predicho II: Moderada 50% FEV1 <80% del predicho III: Grave 30% FEV1 <50% del predicho IV: Muy grave FEV1 <30% del predicho o FEV1 <50% del predicho más IRC Reducción activa de factores de riesgo: vacunación contra la gripe Añadir un broncodilatador de acción corta (cuando sea necesario) Añadir un tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada Añadir rehabilitación Añadir corticoides inhalados si se producen exacerbaciones repetidas Añadir oxígeno a largo plazo si se padece insuficiencia respiratoria crónica Considerar tratamientos quirúrgicos

13 BRONCODILATADORS Tractament de rescat: Antagonistes colinèrgics
Acció curta: Bromur d’Ipratropi Agonistes β2 adrenèrgics Acció curta: Salbutamol; Terbutalina Tractament de Manteniment: Acció perllongada: Bromur de Tiotropi (Spiriva®) Acció llarga (LABA): Formoterol; Salmeterol Acció ultrallarga: Indacaterol (Onbrez®) Metilxantinas; Teofilina El tratamiento de la EPOC abarca tres objetivos básicos: detener o retrasar la evolución de la enfermedad, aliviar los síntomas, especialmente la disnea y tratar las complicaciones de la enfermedad. Los broncodilatadores son un elemento fundamental en el esquema del tratamiento de esta enfermedad. Son fármacos capaces de relajar el músculo liso de las vías respiratorias. Existen en la actualidad tres grupos de broncodilatadores con eficacia clínica demostrada: Los anticolinérgicos, los simpaticomiméticos estimulantes de los receptores beta2-adrenérgicos y las metilxantinas como la teofilina, esta última con margen terapéutico estrecho e importante variabilidad farmacocinética, lo que hace compleja su utilización. En el caso de los anticolinérgicos se distinguen dos grupos en función de la duración de sus efectos, los de acción corta como el ipratropio y los de acción larga como el tiotropio y en el caso de los agonistas beta2-adrenérgicos tres grupos, los de acción corta como el salbutamol, los de acción larga como formoterol y salmeterol y los recientemente introducidos en terapéutica, los de acción ultralarga como el indacaterol. 13

14 BRONCODILATADORS Broncodilatadors acció ràpida (Br. Ipratropi, salbutamol, terbutalina) Pacients amb símptomes ocasionals els BD acció ràpida redueixen símptomes i milloren tolerància a l’esforç. Broncodilatadors acció llarga (Salmeterol, Formoterol, Ipratropi, Tiotropi) Broncodilatadors d’acció ultrallarga (Indacaterol) S’han d’utilitzar en tots els pacients que precisen tractament regular perquè redueixen els símptomes i milloren qualitat de vida.

15 Formoterol vs Salmeterol
Importants millories del FEV1 des de l’inici es van observar als 5 i 30 minuts després de la dosi amb 12 µg FORMOTEROL en comparació amb 50 µg salmeterol després de 28 dies de tractament. C. Cote et al. / Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 22 (2009) 44–49.

16 Inici d’acció BUD/FOR vs SAL/FLU
Augment del FEV1 després de la primera dosi Partridge et al. Ther Adv Respir Dis 2009;3: 16 16

17 Tiotropi (Spiriva®) Estudi UPLIFT (Tiotropi vs Placebo)
No va millorar la veloc. descens del FEV1 però… Milloria sostinguda significativa a llarg plaç Funció Pulmonar : FEV1, FVC Qualitat de vida (SGRQ) Exacerbacions Gran eficàcia en estadi II de GOLD Reducció de la mortalitat per totes les causes Reducció morbilitat cardiaca i respiratòria Excel.lent perfil de seguretat.

18 Estadi II de GOLD. Funció Pulmonar
* * * * * Peak FEV1  Tio vs. control = 52 – 82 mL * * * * * * * * * * * * Trough FEV1  Tio vs. control = 100 – 119 mL * 1 6 12 18 24 30 36 42 48 Day 30 (steady state) Month *P< vs. control. Repeated measure ANOVA was used to estimate means. Estimated means are adjusted for baseline measurements. Month 0 values are observed means. Patients with ≥3 acceptable PFTs after day 30 were included in the analysis. Tiotropium: Month 0 n = 1196, Month 48 n = 923; Control: Month 0 n = 1140, Month 48 n = 853

19 Indacaterol (Onbrez®)
INDACATEROL nou agonista β2 de vida ultrallarga (un cop al dia): 1. Eficàcia broncodilatadora mantinguda durant 24 hores 2. Millores del FEV1 en front a placebo, tiotropi, salmeterol i formoterol 3. Ràpid inici d’acció 4. Control eficaç de símptomes (dispnea d’esforç) 5. Bon perfil de seguretat i tolerabilitat 6. Administració mitjançant un inhalador de dosi única de pols seca fiable i fàcil d’utilitzar.

20 Indacaterol redueix el risc d’exacerbacions en comparació amb placebo
Gràfica de Kaplan-Meier del temps que transcorre fins a la primera exacerbació de la MPOC Indacaterol 300 μg Placebo 100 80 60 40 20 Formoterol 12 μg Pacients sense exacerbacions (%) Indacaterol 300 μg Formoterol 12 μg Todo y que el estudio no estaba diseñado para obtener resultados en exacerbaciones, indacaterol reduce el tiempo hasta la primera exacerbación versus placebo con la misma tendencia que formoterol. Cociente de riesgos en comparación con placebo (IC del 95%) 0,77 (0,61–0,98) 0,77 (0,61–0,98) valor p 0,030 0,034 Temps fins la primera exacerbació (mesos) Buhl R et al. Indacaterol once-daily reduces COPD exacerbations over 52 weeks of treatment. Presentado en ATS Mayo 2009

21 CORTICOIDES INHALATS Indicats en MPOC moderada-greu.
El tractament amb glucocorticoides inhalats a la MPOC moderada i greu redueix el número d’exacerbacions, produeix un lleu increment en el FEV1 i millora la qualitat de vida. Estudis fets amb dosi no superiors a 800 mcg budesonida 1000 mcg/dia fluticasona. Millor sempre en combinació amb LABA. Milloria adicional de la funció pulmonar i els símptomes i una major reducció de les exacerbacions. También se observó un efecto sobre la función pulmonar, con menor descenso del FEV1. Formoterol + Budesonida. Salmeterol + Fluticasona. Formoterol + Beclometasona

22 62% Exacerbacions en MPOC greu Tiotropi + BUD/FOR vs tiotropi 0.4
TIO (18µg) + BUD/FORM (320/9µg) TIO (18µg) + placebo 0.3 Exacerbaciones/paciente 0.2 62% 0.1 0.0 15 30 45 60 75 90 Días desde la aleatorización Variable P-valor Exacerbaciones graves Eventos/paciente/3 meses < 0.001 62% Hospitalizaciones o tratamientos en Urgencias Eventos/paciente/3 meses 0.011 65% Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:A6188.

23 BUD/FOR allarga el temps fins a la primera exacerbació en comparació amb LABA en monoteràpia
1,0 Symbicort 320/9µg 0,9 Formoterol 9µg 0,8 Budesonida 400µg Placebo 0,7 96 días 154 días 254 días 178 días Fracción de pacientes sin una exacerbación durante el estudio 0,6 Symbicort® prolonga el tiempo hasta la primera exacerbación En este estudio doble ciego y controlado con placebo, se distribuyó aleatoriamente a pacientes con EPOC (n = 1.022; estadios III y IV de la GOLD) para recibir 12 meses de tratamiento con budesónida (2 x 200 µg dos veces al día), formoterol (2 x 4,5 µg dos veces al día), Symbicort (2 x 160/4,5 µg dos veces al día) o placebo, más terbutalina a demanda. El criterio de valoración principal, el tiempo hasta la primera exacerbación, se definió como una exacerbación que precisara intervención médica con antibióticos orales o con corticoides y la hospitalización del paciente. Symbicort prolongó el tiempo hasta la primera exacerbación en comparación con budesónida (P = 0,037), formoterol (P = 0,002) y placebo (P = 0,05). Symbicort prolongó el tiempo hasta la primera exacerbación en comparación con los demás tratamientos (P < 0,05 para todas las comparaciones) y redujo el riesgo de sufrir una primera exacerbación grave a los 100 días en comparación con el formoterol en monoterapia. El análisis de la tasa de riesgo mostró que Symbicort redujo el riesgo de sufrir una exacerbación en un 29,5% en comparación con el formoterol en monoterapia. Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003;22:912–919. 0,5 0,4 0,3 40 80 120 160 200 240 280 320 360 400 Tiempo en el estudio (días) P < 0,05, Symbicort frente a los demás grupos (prueba de rangos logarítmicos) Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003;22: La ficha técnica se incluye al final de esta presentación y está disponible previa petición. Symbicort® y Turbuhaler® son marcas comerciales propiedad del grupo AstraZeneca.

24 Efecte de les combinacions fixes sobre els símptomes del matí
Salmeterol/Fluticasona front a Budesonida/Formoterol *p<0.05 +p<0.02 Partridge et al. Ther Adv Respir Dis 2009;3: 24 24

25 Corticoides inhalats ERJ 2009; 34: 10-12 25 25

26 Corticoides inhalats ERJ 2009; 34: 13-16 26 26

27 Corticoides inhalats ERJ 2009; 34: 10-12 27 27

28 Fenotips en la MPOC

29 Roflumilast (Daxas®) Inhibidor selectiu PDE IV. (augmenta nivells intracel. AMPc, i inhibició inflamació i remodelat tisul.lar). Millora funció pulmonar , redueix exacerbacions i millora qualitat de vida. Indicat en pacients amb MPOC greu associada a bronquitis crònica, principalment els exacerbadors associat a altres tractaments (LABA, anticolinèrgics, Cis,)

30 EXACERBACIÓ MPOC Definició:
Empitjorament de la funció respiratòria, més o menys aguda, en un pacient que, prèviament, es trobava en situació d’estabilitat clínica, i que obliga a fer canvis en el seu tractament. Exacerbacions: segons gravetat Extrahospitalàries Intrahospitalàries

31 Criteris de derivació hospitalària
Insuficiència respiratòria Taquipnea ( >25 respiracions per minut) Us de musculatura accessòria Signes de insuficiència cardiaca dreta Hipercàpnia Febre (>38,5ºC) Impossibilitat de control a domicili Comorbilitat associada greu Disminució del nivell de consciència Mala evolució Necessitat de descartar altres patologies: Pneumònia Pneumotórax Insuficiència cardiaca esquerre Tromboembolisme pulmonar Neoplàsia broncopulmonar Estenosi via aèria MPOC greu: FEV1< 50% MPOC qualsevol gravetat si:

32 Tractament extrahospitalari
Mantenir el tractament habitual. Optimitzar tractament per via inhalatòria amb BD acció curta: Anticolinèrgic (bromur ipratropi fins 0,12 mg cada 4-6 hores) i/o Agonista beta-2 d’acció curta (salbutamol fins 0,6 mg o terbutalina fins 1,0 mg, cada 4-6 horas). Antibioticoterapia, si a mes de dispnea hi ha augment de l’expectoració i/o esput purulent. Considerar els glucocorticoides (40 mg/dia de prednisona durant un màxim de 10 dies en dosi descendents). Valorar la evolución a las 72 h.

33 Tractament hospitalari
Optimitzar tractament broncodilatador per via inhalatòria: Augmentar dosi anticolinèrgic (br. ipratropi fins 1.0 mg o agonista beta-2 acció curta fins 10 mg), via inhalada o amb nebulitzador. Antibiòtics, si clínica d’augment de expectoració, augment dispnea i/o esput purulent (considerar Pseudomonas Aeruginosa). Glucocorticoides via sistèmica: 40 mg/dia metilPDN, un máxim de 10 dies en dosi descendent. (Mateixa biodisponib. vo o ev) Oxigenoteràpia, si insuficiència respiratòria. Diurètics, si signes de insuficiència cardiaca dreta. Valorar l’ingrés hospitalari quan no s’obtingui milloria en les 12 h. inmediates. Valorar VMNI en cas de IR hipercàpnica i/o encefalopatia.

34 Corticoides inhalats. Paper en les exacerbacions
Exacerbacions lleus: Budesonida + Formoterol poden ser alternatius als corticoides orals. Exacerbacions moderades-greus: No demostrat beneficis amb corticoides inhalats (no estudis). Quan milloria clínica canvi de BD acció curta a corticoides inhalats i BD acció llarga. En cas de portar-los de tractament de base mantenir quan estabilitat clínica

35 Antibiòtics Fàrmac Via administ General Amoxi-clav Levofloxacino
Moxifloxacino Cefditoren Telitromicina Azitromicina** Oral/Parenteral Oral Sospita P. aeruginosa Ciprofloxacino Piper-tazo Cefepime Meropenem Oral/parenteral Parenteral ** 30% soques Pneumococ resistents a macròlids i la majoria de les soques de H. influenzae .

36 Gràcies